troubles de conduction auriculo
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Troubles de conduction auriculo-ventriculaire BAV Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT Propriétés générales du NAV Partie nodale du NAV – Conduction lente (témoin de l ’intervalle PR). – Conduction décrémentielle. Faisceau de His et ses branches – Conduction rapide. – Conduction non décrémentielle (loi du tout ou rien). Hôpital des peupliers Classification électrocardiographique des blocs auriculo-ventriculaires • BAV du premier dégré – PR fixe et constant supérieur à 200ms. • BAV du deuxième degré – BAV II type mobitz I = Lucchiani Wenckebach • Allongement progressif du PR jusqu’à une onde P bloquée. • Intervalle PP constant, plus d’ondes P que de QRS. – BAV II type Mobitz II • Onde P bloquée inopinée mais PR fixe quand il conduit. • Intervalle PP constant, plus d’ondes P que de QRS. • BAV du troisième degré – Dissociation auriculo-ventriculaire. – Intervalle PP et RR régulier, plus d’ondes P que de QRS. Hôpital des peupliers Orientation ECG en faveur de la localisation du bloc • En faveur d’un bloc nodal – PR long > 300ms. – Période de lucchiani Wenckebach. – En cas de BAV III échappement à QRS fins et > à 40/min. – Peu symptomatique. – Correction sous ATROPINE. – Majorer par médicaments bradycardisants. Hôpital des peupliers • En faveur d’un bloc infra-nodal. – Période de Mobitz II. – En cas de BAV III échappement à QRS large et < à 40/min. – Symptomatique : PC de type stock Addams. – Absence de correction sous atropine. – Existence préalable de trouble conductif ventriculaire. Troubles conductifs ventriculaires présomptifs de BAV infra hissien • Chez des patients symptomatiques, indication directe de PM : – Bloc de branche alternant. – PR long, BBD complet, et HPG. • Sont présomptifs de BAV mais nécessitent un His de contrôle : – PR long, BBD complet et HAG. – PR long, BBG complet et axe gauche (< -30°). Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT Bloc de branche alternant Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT BBD + HBPG Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT BBD + HBAG Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT BBG axe gauche Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT Moyens d’exploration de la conduction AV Exploration électrophysiologique Nœud sinusal P QRS Nœud AV His A H V Branche droite Hôpital des peupliers Branche gauche Hôpital BICHAT Moyens d’exploration de la conduction AV Exploration électrophysiologique Différents type de bloc AV Bloc nodal Bloc tronculaire Bloc infra-hissien Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT Autres moyens d’exploration de la conduction AV • Holter ECG – Intérêts : • Prend en compte le tonus neurovégétatif • Pertinent dans les bloc nodaux – Inconvénients beaucoup moins sensible et spécifique que l’EEP • Epreuve d’effort particulièrement pertinente dans les bloc nodaux et tronculaire Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT INDICATION DE STIMULATION DANS LES BAV • BAV II Mobitz II • BAV III en l’absence de causes réversibles • BAV tronculaire ou infra hissien quelque soit leur degré I, II ou III • BAV nodal de haut degré, symptomatique sans causes réversibles • Dans tous les cas choix du stimulateur DDD rarement VVI Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT BAV nocturne BAV nodal asymptomatique Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT BAV, ESV, torsade de pointe Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE Les dysfonctions sinusales Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT Dysfonctions sinusales • Mécanisme – Soit perte de l’automatisme sinusal, soit trouble de la conduction sino auriculaire – Le tout hautement modulé par le système neurovégétatif •Classification électrophysiologique –En BSA I II et III (sans grand intérêt étiologique) •S’intègre très souvent dans la maladie rythmique auriculaire (dégénérative ou médicamenteuse) –Alternance dysfonction sinusale et trouble du rythme auriculaire (FA, flutter, ou tachysystolie) Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT Prévalence de la FA en Bradycardie Evolution de la maladie BSA avec FA 57% 52% 31% BSA 57% An 1 FA An 6 An 10 BAV avec FA 26% BAV 26% 10% An 1 22% An 6 An 10 Feinberg WM. Arch Int Med 155:469; 1995 Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT Exploration de la fonction sinusale HOLTER ECG +++ • Examen le plus sensible et spécifique. • Test non invasif et physiologique. • Permet de rechercher : – Episodes de bradycardie, pause sinusale et pause post tachycardique. – Analyse de la variabilité sinusale, existence d ’une insuffisance chronotrope. – Recherche de troubles du rythme supra-ventriculaire dans le cadre d’une MRA Epreuve d’effort rythmique: A la recherche d’une insuffisance chronotrope associée Etude électrophysiologique Beaucoup moins sensible et spécifique que le holter Permet de distinguer trouble de l’automatisme et trouble de conduction Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT . INDICATION DE STIMULATION DANS LES DYSFONCTIONS SINUSALES • BSA 2 ou 3 symptomatique • Pause sinusale diurne > 3 sec ou nocturne > 5 sec • Choix du stimulateur – Si conduction AV intègre : PM AAI ou DDD – Si conduction AV altérée : PM DDD – Au mieux avec possibilité d’asservissement car insuffisance chronotrope souvent associée au BSA Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT INDICATION DE STIMULATION DANS LES MRA • Formelle si associé à un BSA symptomatique ou pause post tachycardique significative • En l’absence de BSA symptomatique dépend alors : – – – – Du caractère symptomatique de la FA Existence d’une cardiopathie associée De la nécessité d’un traitement antiarythmique Fait alors appel à des stimulateurs spécifiques avec algorithmes de prévention de la FA qui peuvent diminuer significativement l’incidence de la FA Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT Pause sinusale 8 sec Hôpital BICHAT Pause post tachycardie Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT AUTRES CAUSES RYTHMIQUES (CLASSIQUE) DE SYNCOPES FA chronique lente – Souvent dans FA ancienne ou bloc nodal associée – S’intègre souvent dans un sd brady-tachy avec gestion difficile des traitements bradycardisants – Exploration par holter et épreuve d’effort – Indication de stimulation (par PM VVIR) si pause symptomatique diurne > 3 sec ou nocturne > 5 sec Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT AUTRES CAUSES RYTHMIQUES (CLASSIQUE) DE SYNCOPES Hypersensibilité sino-carotidienne – Circonstance de survenue évocatrice – Exploration par MSC qui doit reproduire les symptomes – Indication de stimulation (par PM DDD) si pause symptomatique > 4 ou 5 sec Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT AUTRES CAUSES RYTHMIQUES (CLASSIQUE) DE SYNCOPES Troubles du rythme ventriculaire – Surviennent le plus souvent sur cardiopathie – 50 % des syncopes rythmiques chez le coronarien sont liées à un trouble du rythme ventriculaire – Exploration par Holter ECG, épreuve d’effort et stimulation ventriculaire (age < à 80 ans) Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT CONCLUSIONS Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT Conclusions sur les syncopes • Diagnostique difficile dans 20 à 30% des cas la cause reste inexpliquée. Intérêt du holter implantable • Importance de l ’interrogatoire minutieux. • Examen clinique et l’ECG sont de bon moyen d’orientation. • Les résultats des examens doivent toujours être confrontés à la clinique. Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT INDICATION DE PM Caractéristiques propres au sujet âgés • Etiologies domininées par la fibrose du tissus conjonctif • Etiologies iatrogène très fréquente • Sensibilité forte au traitement anti-arythmique et bradycardisant • Causes de syncopes plus diverses • Rentabilité diagnostic des syncopes environ 70 % (intérêt potentiel des holters implantables) • Faut –il se donner une limite d’age d’implantation Hôpital des peupliers Hôpital BICHAT Arbre décisionnel devant une syncope typique ECG normal ECG pathologique Cœur sain Cardiopathie (ETT, test ischémie) EEP Holter ECG +/- épreuve d’effort Tilt test Holter implantable Hôpital des peupliers EEP Holter ECG +/- épreuve d’effort Holter implantable Hôpital BICHAT
