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Le magazine
de l’Institut Paoli-Calmettes
Juillet 2012 - N° 3
l’ipc
www.institutpaolicalmettes.fr
SOINS
La radiothérapie
per-opératoire testée à l’IPC ...
VIE DE L’IPC
Le comité de patients
de l’Institut fête ses dix ans ...
08
DOSSIER
A l’IPC,
les preuves
des greffes
LE PARCOURS DU GREFFON ...
LA GREFFE, ET APRES ...
CHIMERE ET DON DE SOI ...
...
EDITO
Le magazine
de l’Institut Paoli-Calmettes
Juillet 2012 - N° 3
Sommaire
SOINS
z P:4 - Ethique et réflexion
Soins palliatifs
Irréductibles
paradoxes
Le paradoxe, avec le cancer, est que plus la recherche
et la connaissance avancent, plus elles se complexifient.
Avant, on parlait du « cancer » ; aujourd’hui, on sait que « le » cancer
n’existe pas, mais qu’une multitude de formes cancéreuses, des cancers,
existent. On sait que la nature ou la quantité d’une protéine en surface
ou à l’intérieur d’une cellule favorisent la prolifération de tumeurs,
ou que certaines cellules malignes parviennent à survivre, même privées
d’oxygène, même soumises au « stress » de chimiothérapies agressives
ou d’irradiations massives.
Avant, on disposait d’un triptyque limité : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie.
Schématiquement, on luttait contre le cancer avec des armes de destruction
massive, on bombardait tout, pour détruire un ennemi trop bien enfoui
pour être débusqué. Aujourd’hui, la chirurgie est de plus en plus préservatrice,
la radiothérapie permet des irradiations plus ciblées qui épargnent les tissus sains,
la chimiothérapie est moins hasardeuse grâce à l’analyse biologique de la tumeur.
Aujourd’hui, on envoie des éclaireurs (les techniques de ganglions-sentinelles),
on dissèque l’ADN des tumeurs et, grâce au développement des outils
de séquençage à haut débit du génome, on sait identifier quel segment
de quel gène comportant une anomalie il faut « réparer » ou reprogrammer.
Les armes sont plus nombreuses et précises, et surtout, la manière
de les employer ouvre considérablement le champ des possibles :
techniques de radiothérapie per-opératoire associant chirurgie et radiothérapie,
combinaison entre chimiothérapies et thérapie cellulaire, agrégation d’anticorps
monoclonaux aux chimiothérapies classiques, … Avec les traitements « ciblés »,
nous employons des stratégies basées sur la carte d’identité génétique
de la tumeur, et sa façon d’évoluer et de proliférer.
Mais on a aussi compris la sensibilité des cellules cancéreuses à leur environnement,
et l’importance qu’il y a à tenir compte de la personne malade dans sa globalité :
l’âge, le poids, les autres pathologies, la capacité à tolérer tel ou tel traitement,
mais aussi l’état psychologique et social … C’est cet ensemble que la « médecine
personnalisée » doit considérer pour ne pas seulement lutter contre la maladie
cancéreuse mais soigner les malades : proposer des traitements sur mesure
à des individus, par essence irréductibles, uniques, et en interdépendance
avec leur environnement.
Cette édition de la Revue de l’IPC illustre bien ces changements et montre que,
si elle rend difficiles les discours et les réponses simples, la prise en compte
de la complexité est l’avenir, prometteur, de la cancérologie.
PAR LE PROFESSEUR
PATRICE VIENS
Directeur général de l’IPC
z P:6 - Actu - Prévenir - Dépister
Cancer et environnement
z P:7 - Prendre en charge
La radiothérapie per-opératoire testée à l’IPC
z P:28 - La chirurgie ambulatoire :
nouveaux dispositifs, premiers bilans
z P:31 - Le retentissement social
de la maladie cancéreuse
DOSSIER
z P:8 - Une greffe par jour, des années de vie gagnées ...
z P:13 - Essai clinique
Essai sur les NK,cellule-médicament
Par le Docteur Boris Calmels, Responsable de la production
des préparations de thérapie cellulaire à l’IPC
z P:15 - Reportage
La cytaphérèse
z P:16 - Interview
Une chance sur un million de trouver un donneur compatible
Entretien avec le Docteur Christophe Picard, responsable du laboratoire
d’immunogénétique de l’EFS-AM à Marseille et du centre donneur PACA,
partenaire de l’IPC
z P:18 - Focus
Le parcours du greffon
z P:20 - « La greffe allogénique, une Chimère ? »
Directeur de la publication :
Professeur Patrice Viens
Rédaction en chef :
Anne Fouchard
Rédaction : Elisabeth Belarbi,
Sylviane Bourdiec, Valérie Depraetere-Ferrier,
Anne Fouchard, Leila Lecavorzin-Mille
z P:22 - La greffe, et après
Contributions : Yolande Arnault, Patrick Ben Soussan,
Didier Blaise, Boris Calmels, Christian Chabannon,
Monique Cohen, François Eisinger, Christophe Picard
EN IMAGES
Un grand merci aux médecins généralistes
qui ont accepté de commenter nos actualités.
z P:23 - Un défi collectif pour une unité de pointe
RECHERCHE
z P:26 - Essai clinique
Premier essai clinique d’un anticorps
monoclonal chez l’homme à l’IPC
z P:27 - In vitro / In vivo
Cancer du pancréas
VIE DE L’IPC
z P:34 - Focus
Le comité de patients de l’Institut fête ses dix ans
z P:36 - Réseau
L’IPC et ses partenaires dans la région PACA-Corse
z P:38 - AGENDA / BREVES
Secrétariat de rédaction : Elisabeth Belarbi, Anne Fouchard
Crédits photos : Jean-Michel Durey, Michel Gélabert
Conception graphique : Nicolas Guieu
Mise en page : Nicolas Guieu
Imprimerie : Pure Impression - SIRIS-ISSN en cours.
Dépôt légal à parution - Achevé d’imprimer juin 2012
Routage : Atout Mailing Services
Editeur : Institut Paoli-Calmettes,
Centre régional de lutte contre le cancer
232, Boulevard Sainte Marguerite - BP 156 - 13273 Marseille
Cedex 9 - Tél. : +33(0)4 91 22 33 33 - Fax : +33(0)4 91 22 35 12
Contact service communication :
Tél. : +33(0)4 91 22 37 48 - [email protected]
Aider les personnes malades
à réinvestir dans la dignité
SOINS
ETHIQUE ET REFLEXION
Les demandes d’euthanasie sont l’expression de la pire des souffrances.
Elles sont de plus en plus présentes à cause de la capacité de la médecine à prolonger
la vie et parfois dans des conditions douloureuses. Seulement la diminution de la qualité
de vie ne s’accompagne pas uniquement d’une douleur physique, et imaginer que des soins
pourraient empêcher la souffrance morale est une illusion.
PROFESSEUR
REGIS AUBRY
Cependant, la souffrance existentielle s’atténue lorsque les patients sont bien
accompagnés et lorsque leurs représentations sont prises en compte. Aider les individus
à se réinvestir dans la dignité et à réduire leur sensation d’être une charge pour leur famille
et pour la société permet l’allègement de la souffrance psychique.
La majorité des demandes d’euthanasie s’estompe donc avec la dispense de soins palliatifs
de qualité, mais ne disparaîtra peut-être pas pour autant.
Président de l’Observatoire
national de la fin de vie et
responsable de l’unité de soins
palliatifs à l’hôpital de Besançon
Les questions sur l’euthanasie ne doivent pas se limiter à une approche idéologique
de type pour ou contre. Tenter de comprendre les motivations qui favorisent la demande
a une portée plus significative.
DOCTEUR THERESE AURRAN-SCHLEINITZ
Hématologue à l’Institut Paoli-Calmettes
Soins palliatifs
Les soins palliatifs ne se limitent pas aux questions
de fin de vie et échappent à une définition simple.
Considérer les représentations des patients et
des soignants est nécessaire pour établir des soins
de qualité. Les soignants s’y confrontent et s’interrogent
sur l’information à transmettre aux patients.
Extraits de la conférence
du Professeur Régis Aubry
et du Docteur Thérèse Aurran-Schleinitz
le 2 février à l’IPC
04
Extrait
du premier rapport
de l’observatoire national
de la fin de vie
Le pr ogramme 2008/2012 sur la fin de vie,
dans le cadre de la loi Leonetti du 22 avril 2005
relative aux droits des malades et à la fin de vie
arrive à t erme e t c ’est l e m oment d u b ilan.
Le premier rapport de l’Observatoire national de
la fin de vie, dirigé par le Professeur Régis Aubry,
a été remis le 14 février à François Fillon.
Loin d’être dans une position idéologique,
l’Observatoire cherche à f ournir aux décideurs
des éléments susceptibles d’orienter les futures
politiques de développement de soins palliatifs.
Les principaux axes étudiés sont la per ception
des questions de fin de vie par la population,
les besoins et réponses apportés aux patients
et l’état des lieux de la r echerche et de l’enseignement en France.
La mort est un sujet de discussion difficile à appréhender. Voltaire affirmait que « L'espèce humaine
est la seule qui sa che qu'elle doit m ourir » .
Si, à la naissance chaque êtr e est déjà voué
à disparaître, vivre le plus longtemps possible
et dans les meilleur es conditions semble êtr e
l’objectif de l’espèce humaine. Au fil de l’évolution,
l’homme a tenté d’apprivoiser la nature, la santé
et la mort. La France est le pays où la fin de vie
est la plus médicalisée, mais selon le Professeur
Aubry « il reste encore beaucoup à faire
pour que notre société puisse aborder la question
de notre finitude ».
Une aide à bien vivre
ce qui reste à vivre
L’idée première de l’individu face à l’annonce
d’un cancer est la mort. Les soins palliatifs ne
se résument pas au contrôle de la souffrance
due à la maladie, ils englobent également
l’accompagnement des malades qui se confrontent
à la vision de leur propre décès.
Plutôt qu'une aide à « bien mourir » , les soins
palliatifs sont une aide à bien vivr e ce qui reste
à vivre, ils sont « la matérialisation de l’attention
portée au malade et à sa souffrance ».
Le Professeur Aubry estime que les questions
de fin de vie doivent être abordées assez tôt avec
le malade, afin de le préparer progressivement
à l’idée de sa prise en charge et à l’éventualité
de son décès. Nier que la mort est une possibilité
est un mauvais réflexe. Au cours de sa maladie,
le patient est émotionnellement dans l’espérance
et l’annonce directe de la mise en place de soins
palliatifs r ompt brutalement cette condition.
Il souligne, de plus, qu’une annonce brutale peut
ne pas être entendue, témoignant d’une réaction
de rejet et d’incompréhension.
« Il faut replacer l’humilité au cœur du dialogue
médecin/malade, en admettant qu’il existe
des incertitudes et que l’on ne connaît pas les
aboutissants de la maladie ». De cette manière,
les espoirs de l’individu perdurent, même pendant
les soins palliatifs.
Les formations du personnel soignant à ces problèmes éthiques sont insuffisantes (voir encadré).
Les médecins devraient être formés aux « techniques de communication », avoir une approche
de l’éthique médicale et apprendre le travail en
équipe. « Il faut faire travailler les étudiants
sur leurs propres représentations et développer
leurs champs de compétences ».
Le raisonnement éthique réside ici dans le conflit
entre le besoin de respecter l’autonomie du malade
et le devoir de non-malfaisance du personnel
soignant. Si le médecin aspir e à être sincère et
explicite par respect pour le patient, il est toutefois
tenté de le protéger d’une mauvaise nouvelle
supplémentaire et d’un vocabulaire qu’il pourrait
percevoir assez violemment.
Car l’un des enjeux actuels est de développer
une culture palliative intégrée à la pratique
de tous les professionnels de santé, et c’est dans
les domaines de la recherche et de la formation
qu’il reste le plus gros travail à faire.
De cette étude, il ressort que la représentation
des soins palliatifs ch ez les soign ants tour ne
autour de trois idées. S’ils sont synonymes d’une
meilleure qualité de vie, de douceur, de confort
et d’abolition de la souffrance, ils le sont aussi
de l a m ort e t de l ’échéance à c ourt t erme.
Ils soulèvent également un sentiment d’ échec
thérapeutique douloureux pour les soignants,
les renvoyant à leur propre défaite.
Mais peut-on informer
explicitement les patients ?
Thérèse Aurran-Schleinitz, hématologue à l’IPC,
affirme assister à l’évolution de la prise en charge
des patients en fin de vie et à l’am
élioration
de l’information qui leur est donnée.
Elle constate que si le dialogue était inexistant
auparavant, aujour d’hui les choses sont plus
claires. L’émergence des soins palliatifs l’inter roge sur la nécessité et le besoin d’informer
explicitement le patient. Cette question a fait
l’objet de recherches pour un Master, à l’espace
éthique Méditerranéen de Marseille , sous la
direction du philosophe Pierre Le Coz. L’opinion
de trente médecins et quinze infirmiers a été
assemblée et analysée.
Il existe un écart entr e la per ception par la population et l a réalité de la fin
de vie. La population estime que l’on meurt de plus en plus seul et de moins
en moins à l’hôpital. 70 % des Français ignorent l'existence d'une loi sur l'acharnement thérapeutique et les familles ont tendance à considérer que les médecins
ne poussent pas assez les ressorts de la médecine pour aller plus loin.
La cultur e palliative , très récente dans notr e pays , n’est pas encor e assez
développée. Seulement 2 % des médecins et 10 à 15 % des infirmiers ont été formés
aux questions de fin de vie depuis 2005.
Une approche plus littér aire, plus philosophique, plus épistémologique devr ait
être développée.
L’euthanasie est abordée par l’Observatoire via une question sémantique.
Doit-on discuter des demandes d’euthanasie ou de ce que l’on fait de ces demandes ?
Une analyse des décisions médicales permettra une comparaison des pays européens ayant légiféré sur l’euthanasie, comme les Pays-Bas et la Belgique.
La recherche sur la fin de vie est très en er tard en France, ce qui est probablement
dû à notre culture biomédicale. Une approche pluridisciplinaire et qualitative
est nécessaire.
« respecter
l’autonomie
du malade »
La grande majorité des interrogés se prononce
en faveur de l’annonce explicite du pr onostic,
avec des réserves toutefois sur le caractèr e violent qui peut être perçu par le patient. Le besoin
de transmettre cette information est prégnant,
mais le problème subsiste dans la forme du message. Selon Thérèse Aurran-Schleinitz, le terme
« annonce » serait alors mal choisi, il faudrait
plutôt parler d’ « information », qui lui semble
plus adapté. T enir compte des peurs et des
attentes des patients et r especter les bor nes
entre ce qu’ils peuvent entendre et ce qui doit
être dit est primordial pour une communication
efficace et soutenable.
05
Cancer et environnement
Les scientifiques sont divisés sur la part
environnementale des cancers. Selon les auteurs,
et selon la définition que l’on retient, elle est estimée
entre cinq et quatre-vingt-dix pour cent …
Comment résoudre cette apparente contradiction
sur les risques environnementaux ?
Dans un domaine où les enjeux sont cruciaux
et les décisions urgentes, la confiance qu’inspirent
les producteurs de connaissance est essentielle.
Or, ce que nous dit la science est plus ou moins
« audible » par des personnes en défiance vis-àvis des institutions, dans un climat de concurrence
entre une idéologie qui a pour elle l’avantage
des discours simples, et une science fragile,
car nuancée.
Quelles études permettent
de répondre à ce type de questions ?
Dans les études épidémiologiques cas versus
témoins, i l s’ agit d e c omparer l es p ersonnes
ayant eu un cancer à celles qui en sont indemnes,
en leur posant des questions sur leur vie : tabac
ou non, métier pratiqué, lieu de vie etc.
De cette façon, les études sur les migrants ont
mis en évidence que l’occurrence des événements
(cancer) était plus dépendante de la variation
du contexte que du « terrain génétique ».
06
Plus de 100 facteurs liés au mode de vie ou à
l’environnement, et plus de 500 gènes sont décrits
comme « facteurs de risque ». Ainsi, si dans le passé
d’une patiente atteinte d’un cancer du sein, trois
de c es f acteurs s ont p résents - p ar e xemple,
une i rradiation t horacique, u ne a limentation
riche en graisses animales et une
muta tion
d’un gène (l’hérédité) - son cancer sera-t-il qualifié
de génétique, de nutritionnel ou de radio-induit ?
Il faut également clarifier ce que l’on entend par
« cause » : la subjectivité façonnée par le cadre
de lecture culturel et l’histoire personnelle
de celui qui est amené à « juger » de la « cause »
du cancer prédétermine la qualification.
Et des éléments jugés non valides scientifiquement,
comme un choc af fectif par ex emple, peuvent
être r essentis par certains comme une cause
de leur maladie.
Comment savoir ?
Sur quoi s’appuyer donc pour déterminer la part
environnementale ? Trois modes de production de
connaissance peuvent être proposés : l’expertise,
l’expérience et l’expérimentation. Le modèle de
l’expert comme source du savoir légitime renvoie
à des temps anciens : « Aristote a dit ». Pourtant,
la question « comment sait-on » est plus importante que la question « qui sait ? ».
L’expérience est par cellaire et conjonctur elle.
Elle n’explique facilement que le passé, mais
est beaucoup moins performante pour prédir e
le f utur. S eule l’ expérimentation s cientifique
possède les caractéristiques permettant à la fois
la validation/confirmation et la généralisation
des résultats. Néanmoins, même la science ne peut
se p révaloir d e n eutralité, e t l ’expérimentation
est longue, coûteuse, et ne peut répondre
en temps réel aux questions posées. Elle produit
des connaissances solides, mais parcimonieuses
et décalées dans le temps.
LE POINT DE VUE DE MEDECINS GENERALISTES
Pour répondre, il faut clarifier ce que l’on entend
par « environnement » : s’agit-il de l’environnement non maitrisable par la personne (pollution
industrielle, radioactivité naturelle), ou d’une définition plus large incluant des facteurs comme
le tabagisme, relevant plutôt du « mode de vie » ?
Prenons l’exemple du cancer du sein.
Bientôt, de nouveaux outils, comme les systèmes
d’information géographique (SIG) permettr ont
de modéliser et de corréler sur une carte les lieux
d’exposition et la présence de l’événement étudié.
Ou encore le bio-monitoring, consistant à détecter
les polluants dans un milieu au travers de leurs
effets sur les organismes. Ou enfin, l’étude de
la toxicité sur le génome de substances suspectées
délétères.
Docteur
Jean-Marc Vernet,
Médecin généraliste à Marseille
« Trop de flou »
« Les médias nous alertent
beaucoup sur le sujet :
mais qu’y a-t-il de vrai, de faux ?
Avons-nous suffisamment
de bonnes informations ?
Certainement pas.
Comment avoir la bonne
information, c’est d’ailleurs
souvent une interrogation
des patients.
Par exemple, ils me demandent
si le téléphone portable peut
donner un cancer du cerveau,
ou pas … De même, que penser
des hautes fréquences ?
En réalité, nous sommes face
simultanément à beaucoup
d’informations et à un vrai flou. »
LE POINT DE VUE DE MEDECINS GENERALISTES
SOINS
ACTU - PREVENIR - DEPISTER
Docteur
Jean-Jacques Bardou,
Médecin Ostéopathe à Roquevaire
« Vu l’augmentation
du nombre de cancers,
le lien avec l’environnement
est évident »
« J’ai fini mes études
de médecine en 1985.
Depuis, par exemple en ce
qui concerne les lymphomes
et les leucémies, les courbes
sont vraiment ascendantes.
Je suis convaincu de l’impact
de l’environnement au sens large :
pollution de l’air, de l’eau,
de l’alimentation (pesticides,
colorants, conservateurs, etc.). »
Comment s’expriment
nos connaissances ?
Avec la notion de « risque relatif », il s’agit de savoir
si une personne exposée à un risque donné (tabac
ou pollution) a 2 fois, 3 fois ou 30 fois plus de risque
qu’une personne non exposée. Spectaculaire,
la notion a la faveur des jour nalistes. En ef fet,
le risque relatif est souvent artificiellement élevé.
Dire que les leucémies de l’enfance sont 2 fois
plus élevées en cas d’exposition aux radiations
revient à dire que le risque passe de 1/100 000
à 2/100 000, soit moins de 3 cas par an.
Tandis que parler de risque de cancer du sein
augmenté d e 1 % r evient à d ire q u’il p eut y
avoir 600 cas en plus chaque année. Une petite
augmentation d’une maladie fréquente a plus
d’impact qu’une augmentation importante
d’une maladie rare.
Le risque absolu est ce qui préoccupe les individus : quel est mon risque d’être atteint de cette
maladie (sans comparaison avec une population
jugée normale) ? La part attribuable relève
du langage des décideurs : combien de cas
pourrait-on prévenir chaque a nnée en évitant
le facteur de risque en question ? Le choix du langage, de l’outil de mesur e prédétermine donc
la perception par les personnes de l’importance
d’un risque.
PRENDRE EN CHARGE
La radiothérapie
per -opératoire testée
à l’IPC
Dans le cadre d’une étude pilote et depuis
le 8 février dernier, l’IPC offre une thérapeutique
nouvelle et prometteuse aux patientes atteintes
d’un cancer du sein.
La radiothérapie per-opératoire de contact est une innovation majeure qui consiste à irradier
le lit tumoral à la suite de l’ablation de la tumeur, lors de l’intervention chirurgicale. En ciblant
directement la zone tumorale, elle préserve mieux les tissus sains et comme la radiothérapie
externe, évite une ablation lourde d’organe.
70 % des femmes traitées conservent tout ou partie de leur sein. Cette méthode plus précise
et m oins t oxique r emplace l es 2 5 s éances d e r adiothérapie g énéralement p ratiquées
dans les semaines suivant la chirurgie. Le risque de récidives de 5 % r este le même que
pour les méthodes habituelles.
Avec plus de 50 000 cas par an en France, le cancer du sein est le plus fréquent des cancers
chez les femmes. Grâce aux progrès de la médecine ces vingt dernières années, le pronostic
de guérison augmente et les soins sont moins contraignants et invalidants, la chirurgie
de plus en plus conservatrice et de moins en moins douloureuse.
Que sait-on ?
Si l’environnement dans son acceptation la plus
large (englobant le mode de vie, l’alcool,
le tabac, l’alimentation et l’obésité) est beaucoup
plus déterminant pour les cancers que l’hérédité,
l’environnement au sens strict - la pollution a un impact faible à ce jour. Ce fait incontestable
mérite néanmoins deux nuances très importantes :
z Ce que l’on peut dire, aujourd’hui, c’est que l’environnement d’il y a 25 ans n’a pas sensiblement
modifié le risque de cancer. Or, personne ne peut,
aujourd’hui, prétendre savoir quels seront
les impacts de l’environnement actuel dans 25 ans.
Personne ne peut savoir si cet impact sera toujours
faible ou au contraire très important.
z Aux côtés de l’analyse quantitative des risques,
il faut faire la différence entre risques subis
et risques choisis. La recherche d’une équité environnementale repose grandement sur cette
différence. C’est, en soi, un enjeu majeur.
Une étude pilote nationale
La radiothérapie per-opératoire de contact est évaluée via une étude pilote nationale, à laquelle
l’IPC participe. Dirigée par l’Institut de Cancérologie de l’Ouest (ICO) qui a aussi mené
les premiers essais, elle fait suite à un appel à projet de l’INCa. Il s’agit d’une étude scientifique e t é conomique a yant p our b ut l a d éfinition des bonnes pratiques c hirurgicales
et de radiothérapie, des critèr es d’inclusions des patientes et la validation des pr otocoles
de traitements. L’ICO et l’IPC sont membres de la fédération UNICANCER.
Pour p articiper à ce tte é tude e t p roposer c ette n ouvelle t echnique, l’ IPC a d û i nvestir
240 0 00 Eu ros d e f onds p ropres a uxquels s ’ajoutent l es c ontributions d e l ’INCa et
de la Fondation du Crédit Agricole PACA de 150 000 Euros chacun. Cet investissement
a permis l’acquisition du matériel et l’aménagement d’une salle d’opération. A cela s’annexe
un budget de 150 000 Euros alloué par l’INCa pour le fonctionnement de l’étude pilote.
En 2014, après validation de l’étude, la radiothérapie per -opératoire pourrait s’étendr e
nationalement et couvrir une variété de tumeurs cancéreuses.
Coût total des équipements : 540 000 Euros
07
DOSSIER
Une greffe par jour,
des années de vie
gagnées …
AVEC 365 GREFFES EN 2011, SOIT UNE PAR JOUR,
L’IPC EST A LA POINTE DE LA THERAPIE CELLULAIRE.
EN TRAITANT DES CANCERS DU SANG PAR LE SYSTEME
IMMUNITAIRE DES CELLULES, LA GREFFE PERMET
A la différence des autres cancers, les cancers
qui affectent le sang ou les tissus lymphoïdes
ENFIN DE PARLER DE GUERISON …
ne se caractérisent pas comme les « tumeurs
Responsable de l’Unité de T ransplantation et
de Thérapie cellulaire à l’Institut Paoli-Calmettes
(IPC), le Professeur Didier Blaise précise :
« avant l’avènement de la chimiothérapie quand
on diagnostiquait une leucémie aiguë chez un
malade, cela signifiait que son espérance de vie
était d’une semaine, à peine. Parler de leucémie
« aiguë » était un euphémisme pour dire qu’il ne
lui restait que quelques jours à vivre. »
Aujourd’hui, un malade atteint de leucémie aiguë
n’est plus une personne en sursis ; les chances
de guérison sont estimées à 60 % ou 70 %.
08
La thérapie cellulair e a émergé dans le champ
de la cancérologie il y a une quarantaine d’années,
permettant une révolution dans le traitement de
cancers hématologiques aux pronostics sombres
qui mettaient en échec les approches classiques.
Les cancers hématologiques regroupent
les leucémies - classées en quatre grands types,
les l ymphomes - h odgkiniens o u n on - e t l es
myélomes. Premières indications pour les thérapies
cellulaires, les leucémies aiguës peuvent êtr e
lymphoblastiques, une forme qui atteint le plus
souvent les jeunes enfants, ou myéloblastiques,
une forme qui touche plutôt les adultes.
solides » que l’on peut extraire voire guérir par
la chirurgie. De fait, ils ne peuvent êtr e traités
que par chimiothérapies, ou radiothérapie.
Mais ces traitements puissants laminent les défenses immunitaires des malades, les r endant
très sensibles aux agressions notamment virales
ou bactériennes. Malgré cela, la plupart du temps,
des rechutes sont à craindre, du fait des cellules
leucémiques résiduelles.
Un rempart contre la maladie
Il existe deux types de greffe : autologue (autogreffe) et allogénique (allogreffe). Lors de la
première, des cellules souches hématopoïétiques
sont prélevées chez le patient entre deux chimiothérapies et congelées. Elles sont réinjectées au patient ap rès une chimioth érapie intensive a yant
pour but de traiter la maladie. Dans cette stratégie,
le traitement de la maladie est assuré par la
chimiothérapie, la greffe représentant un moyen
de sauvegarde hématologique pour éviter une
aplasie de trop longue durée liée à la chimiothérapie à forte dose. La greffe allogénique, forme
de thérapie cellulair e r epose sur un principe
aussi simple qu’ambitieux : au lieu de bombarder
ou d’irradier l’organisme pour détruire les cellules
cancéreuses, sans épargner, de fait, les cellules
saines et vitales, la gr effe de moelle osseuse
ou de sang dresse un rempart contre la maladie,
grâce au système immunitaire puisé chez un donneur. « Comme on va prélever un organe sain, un
foie ou un rein par exemple, sur une personne
pour remplacer un organe malade, o n prélève
de la moelle osseuse - qui est contenue dans
les os et non dans la moelle épini ère - d ans
un os du bassin d’un donneur compatible,
ou des cellules souches dans le sang d’un donneur
pour l’implanter chez le patient malade, explique
le Professeur Blaise. Parce qu’elle produit
les défenses immunitaires, la moelle osseuse
va combattre la maladie cancéreuse. » Dans cette
stratégie, c’est vraiment la gr effe qui assur e
le traitement de la maladie.
Si les hémopathies malignes (cancers du sang)
ont fourni les premiers exemples de guérison
par chimiothérapie, traitement auquel ces cancers
sont sensibles, l’allogreffe a permis la prise
en charge des formes résistantes ou rechutant
après chimiothérapie. Elle est un traitement
complémentaire - de consolidation - de la chimiothérapie qui va permettre d’obtenir une rémission
complète, c’est-à-dire l’absence de cellules
leucémiques résiduelles détectables.
La révolution des greffes
en cancérologie
Les cancers hématologiques étant plus rares que
les cancers à tumeurs solides, le champ d’application de la thérapie cellulair e et de la gr effe
allogénique concerne une minorité de patients,
en comparaison de l’ensemble des pathologies
cancéreuses traitées à l’IPC : 365 greffes en 2011,
sur plus de 6 000 nouveaux patients par an,
et une file active de 24 549 malades.
La majorité des cancers se manifestent pa r des
tumeurs solides pour lesquels il n'y a pas besoin
de chimiothérapies intensives parallèlement
à l a c hirurgie e t à l a r adiothérapie, e t d onc
il n’est pas besoin d'y associer une greffe.
Bien que s’adressant à une minorité de patients,
la thérapie cellulaire et les greffes sont une activité
majeure à l’IPC, activité qui a enregistré une croissance de 300 % en dix ans.
Car l’IPC a choisi de s’engager résolument dans
la thérapie cellulaire, une spécialité qui contribue
à la force et l'originalité de l'IPC aujourd’hui.
« un engagement
original de l’IPC »
En France, les pr emières tentatives de gr effes
de moelle commencent dans les années 1950.
En 1956, aux Etats-Unis, le Professeur E. Donnall
Thomas démontre que des cellules de la moelle
osseuse peuvent être injectées dans un organisme humain ; quelques années plus tard,
il réalise la pr emière greffe de moelle osseuse
chez un patient porteur de leucémie, au Fred
Hutchinson Cancer Research Center de Seattle
qu'il crée au début des années 1970.
Le Professeur Thomas verra ses travaux récompensés par le Prix Nobel de médecine en 1990.
Lire suite page 10
Les greffes à l’Institut Paoli-Calmettes en 2011
365 greffes de cellules souches hématopoïétiques
et de lymphocytes ont été réalisées à l’IPC en 2011.
Plus de 15 000 patients ont reçu des traitements
par cytokines en 20 ans.
Plus de 6 000 patients ont été traités par greffes
allogéniques ou autologues. L’activité de greffe
allogénique (par un donneur), a connu une croissance
de 300 % en 10 ans.
Activité à l’IPC
z Allogreffes
z Autogreffes
z Réinjection de lymphocytes du donneur
z Cytaphérèse : Nombre de patients et donneurs
z Cytaphérèse : Nombre de prélèvements
En 2011
126
210
30
290
475
Ressources : Sites : Agence de Biomédecine : http://www.agence-biomedecine.fr/professionnels/prelevement-et-greffe-1.html
Don de moelle osseuse : http://www.dondemoelleosseuse.fr - SFGM-TC : Société Française de Greffe de Moelle et de Thérapie Cellulaire : http://www.sfgm-tc.com
European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) http://www.ebmt.org
09
DOSSIER
Une greffe par jour, des années de vie gagnées
Quelques années plus tard, alors âgé de 86 ans,
le Professeur E. Donnall Thomas apporte son
soutien à deux de ses anciens élèves, les Professeurs Dominique Maraninchi et Didier Blaise,
en parrainant leur programme de greffe à l’IPC.
L’une des 5 unités pilotes
Le pari de la thérapie cellulaire remonte
aux années 1980 pour l’IPC, quand est créée
l’une des cinq unités pilotes en France de greffe
de moelle osseuse dans le t raitement des néoplasies hématologiques et plus largement
des maladies cancéreuses, sous l’autorité
du Professeur Yves Carcassonne, Directeur
général de l’IPC de 1979 à 1990, disparu en janvier
dernier, et du Professeur Dominique Maraninchi.
10
En 2000, une équipe est entièr ement dédiée
à ce traitement, et un laboratoir e de thérapie
cellulaire est construit su r le site de l’hôpita l.
Le laboratoire est aujourd’hui dirigé par le Professeur Christian Chabannon.
En 2003, le laboratoir e de thérapie cellulair e
fusionne avec l’unité de cytaphérèse pour créer
un plateau technique unique, original, car totalement intégré à l’hôpital, et qui ne dépend pas
des centres de transfusion pour les prélèvements
et l’ingénierie cellulaire.
Le choix, original, de l’IPC, en faveur de la thérapie
cellulaire es t c onfirmé q uand, en 2 008, l ’IPC
inaugure une Unité de transplantation et
de Thérapie cellulaire ; le projet est baptisé
« U2T » (lire la rubrique En images sur U2T).
Outre une unité dédiée, l'IPC est l’un des rares
hôpitaux français à avoir intégré en son sein
une unité de prélèvement et une unité de thérapie
cellulaire satisfaisant ses besoins pr opres et
les besoins des partenaires (les hôpitaux publics
de Marseille, et d’autres dans la région).
« domaine
d’excellence
de l’IPC »
La recherche est activement menée avec
les partenaires scientifiques, technologiques,
économiques, et des essais de recherche précoces
produisent des résultats utiles à la communauté
d’experts qui, en France, et dans le monde, explorent les voies de la thérapie cellulaire.
La présence sur site de tous les outils nécessaires
à la réalisation des greffes - à l'exception du laboratoire d'immunogénétique - fluidifie et facilite
considérablement la collaboration entre
les différents acteurs, et se traduit par exemple
par d es dé lais c ourts p our l 'identification d es
donneurs.
Le s uccès d u p rogramme d e gr effe d e l 'IPC
est celui de ses équipes cliniques, en particulier
d'U2T, mais aussi du Centre de Thérapie Cellulaire
qui reste sans doute l'unité de thérapie cellulaire
avec le plus important volume d'activité en Europe,
maîtrisant des technologies et une organisation
complexe et sophistiquée.
Le pari audacieux
d’une thérapie sophistiquée
Pari audacieux dans la lutte contr e le cancer ,
donc, sous l’impulsion de Dominique Maraninchi,
la thérapie cellulair e est un domaine d’excellence de l’IPC qui est encore aujourd’hui
en pointe sur les soins comme dans les travaux
de recherche pour faire progresser les possibilités
qu’offre l’immunothérapie.
Car l’histoire de la thérapie cellulaire est jalonnée
d’obstacles et de découvertes : des greffes
autologues avec la moelle osseuse aux gr effes
allogéniques dans les années 1980, puis les premières greffes de sang de cordon réalisées
par le Professeur Eliane Gluckman en 1989.
Enfin, d ans l es a nnées 1 990, l ’avènement d es
autogreffes de cellules souches périphé riques
(prélevées dans le sang). « La greffe était le seul
geste capable de sauver des patients condamnés,
raconte Didier Blaise. Mais, au début, elle était
soumise à des conditions très restrictives :
on la réservait à des personnes de moins de 50 ans,
car la toxicité et le risqu e é taient trop élevés
chez des malades plus âgés. »
Un rapport risque-bénéfice
Aux premières heures de la thérapie cellulair e,
le rapport risque-bénéfice de la greffe est encore
défavorable, les risques de rejet du greffon étant
d’autant plus élevé que le patient est âgé.
Or le risque de leucémie at teint son pic après
60 ans … Pratiquer une allogr effe (ou gr effe
allogénique), c'est-à-dire prélever des défenses
immunitaires chez un donneur pour soigner
une personne atteinte d’un cancer du sang
fonctionne sur le même principe que les greffes
d’organes, et pose donc les mêmes problèmes,
contrairement à l’autogreffe, qui consiste à prélever des cellules souches chez le malade
lui-même, pour les lui réinjecter.
L’autogreffe intervient en complément d’une
chimiothérapie intensive pour réparer les dommages causés, sur la fonction hématologique
médullaire. Ce qui lui permet de mieux résister
aux risques d’infections, mais aussi de lutter ,
avec son système de défense, contre les cellules
cancéreuses qui se propagent dans son organisme. Mais l’autogr effe n’est pas la solution
pour la majorité des cancers hématologiques,
notamment les leucémies.
Et pourtant … Après avoir poliment écouté
le médecin lui expliquer toutes ses bonnes raisons
de n e p as tenter l ’impossible, l a p atiente l ui
explique pourquoi elle sera, malgré tout, greffée.
La greffe est son seul espoir, et elle n’a pas
l’intention de le laisser passer.
« une année de plus
de gagnée ! »
Elle est un r ecours dans le cas de lymp homes
malins de haut grade, de leucémies aiguës myéloïdes ou de rechute de maladie de Hogdkin.
z L’aplasie désigne la diminution voire la disparition transitoire
des cellules sanguines matures dans le sang : globules
rouges, globules blancs et plaquettes, conséquence d’un
manque ou d’une absence de production dans la moelle
osseuse. Elle est objectivée par l’étude successive
des numérations sanguines. Elle expose le patient à des risques
infectieux, hémorragiques et anémiques, et impose une prise
en charge spécialisée (environnement protégé, médicaments
anti-infectieux et antifongiques, transfusions, …).
Quand le greffon attaque l’hôte
Autogreffe - ou greffe autologue
Faire des leucémies une maladie au pr onostic
moins sombre supposait donc de s’atteler aux
risques inhérents à l’allogreffe, notamment pour
être en mesure de soigner des patients plus âgés.
Didier Blaise n’est d’ailleurs pas près d’oublier
la très improbable candidate à une greffe qu’il reçut
en consultation : une dame âgée de plus de 70 ans,
souffrant, en outr e, d’insuf fisance car diaque.
« Je l’ai reçue, se souvient-il, pour l ui expliquer
que je ne pourrai pas la greffer, car, le traitement
était à haut risque de toxicité du fait de son âge
et de son état cardiaque et pulmonaire. »
« Lorsque nous avons commencé, le risque d e
complications engageant le pronostic vital après
une greffe allogénique dépassait 30 % », poursuit
Didier Blaise. Tout le travail de ces vingt à trente
dernières années a consist é à lutter contr e
les facteurs d’échec, qui sont alors de deux types :
le r ejet par l’organisme gr effé, de la moelle
reçue - c’est l’aspect le mieux connu des risques
des greffes. Mais surtout, il faut lutter contre un
autre risque beaucoup plus important, à savoir
la réaction exactement inverse, celle du greffon,
c’est-à-dire la moelle greffée, contre l’hôte,
donc le patient qui le reçoit.
L’IPC, centre de recueil
de dons de cellules hématopoïétiques
L’Institut Paoli-Calmettes prend en charge les donneurs apparentés le plus souvent des frères ou sœurs - qui donnent leurs cellules au profit
de patients qui reçoivent une allogreffe à l’IPC, dans l’unité U2T.
Les donneurs sont préalablement accueillis en consultation individuellement,
pour recevoir les informations pratiques sur les modalités du don,
et pour s’assurer, à l’aide d’un interrogatoire médical systématique,
d’un examen clinique et d’examens de biologie que le don est sans danger
pour eux-mêmes et pour le receveur. Après cette étape de recrutement
et de qualification pour le don, l’acte de prélèvement lui-même - prélèvement
d’un greffon de moelle osseuse sous anesthésie générale au bloc opératoire
ou le plus souvent maintenant prélèvement d’un greffon sanguin allogénique
par cytaphérèse - est réalisé par des équipes médicales et paramédicales
spécifiquement formées à ces activités.
Dans le cas d’un prélèvement par aphérèse le traitement de mobilisation
par un facteur de croissance de l’hématopoïèse : le G-CSF, est prescrit
et expliqué par le médecin qui reçoit le futur donneur en consultation.
Tout est mis en œuvre pour minimiser les contraintes associées à ce don
altruiste ; les actions des professionnels de santé sont complétées
par les actions du service social de l’IPC qui organise transport,
hébergement, compensation financière pour l’interruption d’activité
professionnelle.
Aplasie
Depuis, chaque année, le jour anniversaire de sa
greffe, la dame descend de son village des Alpes
de Haute-Provence pour r endre visite à Didier
Blaise, avec une bougie qu’elle allume en disant :
« voilà, une année de plus de gagnée ! ». Une histoire qui a de quoi galvaniser le service de thérapie
cellulaire de l’IPC, pour explorer les stratégies et
lever les obstacles, nombreux et délicats. Réduire
la toxicité, trouver des donneurs compatibles, …
Lire suite page 12
Centre de Lutte Contre le Cancer
pour la région PACA-Corse, l’IPC accueille
aussi un petit groupe de personnes
indemnes de ces pathologies : il s’agit
des donneurs volontaires qui sont sollicités
pour un don de cellules hématopoïétiques
allogéniques au profit d’un receveur
apparenté ou non apparenté.
Glossaire
Greffe
z Les autogreffes ou greffes autologues sont réalisées à
partir de cellules du malade. L'autogreffe répare les dommages infligés à la moelle osseuse par la chimiothérapie
intensive, dont l’objectif est de compléter et consolider
les effets de la chimiothérapie conventionnelle en augmentant
les doses de médicaments anticancéreux pour détruire un
plus grand nombre de cellules tumorales . Ces doses fortes
de médicaments anticancéreux o nt p our c onséquence
de réduire le nombre des globulesblancs, globules rouges
et plaquettes, provoquant une aplasie.
L'autogreffe aide à corriger l'aplasie et à réduire les risques
infectieux q ui y s ont a ssociés e n u tilisant le s p ropres
cellules du patient, qui ont été prélevées avant le traitement
intensif. Aujourd’hui, le prélèvement pour l’autogreffe ne
se fait plus par ponction de moelle osseuse, mais par cytaphérèse (c’est-à-dire par prélèvement sanguin, lire article).
Allogreffe - greffe allogénique
La prise en charge des donneurs et des receveurs apparentés est assurée
par des professionnels de santé et des équipes distinctes, de façon à autoriser
un donneur sollicité d’exercer son libre arbitre, et le cas échéant de refuser
de donner, comme la réglementation française l’y autorise ; tout accord
pour le don doit d’ailleurs être signifié par écrit devant le Tribunal
de Grande Instance.
L’IPC reçoit également des donneurs non apparentés qui sont prélevés
au profit d’un patient receveur d’allogreffe traité au sein d’un autre hôpital.
De la même façon, ces donneurs sont reçus en consultation, informés et prélevés
(prélèvement de moelle osseuse ou cytaphérèse), avec l’exigence supplémentaire
de maintenir l’anonymat entre donneur et receveur (de façon pratique les étiquettes
nominatives habituellement utilisées pour identifier toute personne prise en charge à l’IPC
sont remplacées par des étiquettes codées). Les produits cellulaires prélevés sont
remis à un coursier qui en assure le transport selon des procédures spécifiques
jusqu’au centre greffeur, en Europe ou dans le reste du monde
(lire aussi le parcours du greffon).
Préalablement à l’accueil physique de ces donneurs à l’IPC, un long travail
est réalisé par le Centre de Thérapie Cellulaire qui, dès la décision d’allogreffe
prise pour un malade, va chercher un donneur, d’abord en explorant les membres
de la famille, ensuite en interrogeant avec l’aide du Registre France Greffe
de Moelle à l’Agence de la Biomédecine les fichiers des registres de donneurs
volontaires non apparentés et des banques de sang placentaire.
z A la différence de l’autogreffe , l’allogreffe, ou greffe
allogénique suppose d’injecter au patient d es cellules
prélevées chez un donneur, apparenté ou non, ou dans
une banque de sang de cordon placentaire. Chez le donneur,
le prélèvement peut se faire par ponction de moelle
osseuse (au niveau des os du bassin) ou par cytaphérèse.
Le principe de cette thérapie est de doter des patients
souffrant d’un cancer du sang (essentiellement des leucémies
aiguës) d’un système immunitaire « neuf » qui aide à cibler
et éliminer la maladie. La complication principale de l’allogreffe est le rejet, par le greffon du donneur, de l’organisme
du patient (voir maladie du greffon contre l’hôte, GVHD).
Blastes
z L'origine des leucémies est située dans la moelle
osseuse qui est env ahie par des cellules cancéreuses
immatures appelées blastes. Le caractère « blastique »
de ces cellules cancéreuses est essentiel pour faire la différence entre les leucémies aiguës et chroniques , où les cellules cancéreuses sont habituellement plus matures.
Les cellules blastiques empêchent la production des cellules
normales.
Lire suite page 12
z Ces cellules dites « natural killer » font partie des premières lignes de défense parmi les cellules immunitaires
qui luttent contre les attaques d’une multitude de virus
ou de bactéries dans notre organisme. Elles peuvent tuer
sélectivement des cellules tumorales ou infectées par des
microbes en envoyant des cytokines, sortes de messagers
qui stimulent la réponse des lymphocytes B et T, soit
de l’immunité « adaptative ». Mais de nombreux mécanismes de régulation empêchent les NK de s'attaquer
aux cellules saines.
Cytaphérèse
z Sorte d’usine de traitement du sang, cette technique
consiste à collecter des cellules souches, triées dans le sang
du malade ou d’un donneur (lire article).
Groupes et typage HLA
z HLA pour « Human Leucocyte Antigen ». Chaque individu possède ses propres caractéristiques HLA, sorte de
« carte d’identité biologique ». Ces molécules sont exprimées s ur le s g lobules b lancs e t s ur t ous l es t issus.
Les gènes responsables du système HLA sont situés dans
le chromosome 6, dans une région appelée « Complexe
Majeur d’Histocompatibilité » ou CMH. Les chromosomes
sont présents par paire , dont un seul est tran smis lors
de la fécondation ; la proba bilité pour qu’un frère et
une sœur héritent des deux mêmes chromosomes et donc
des mêmes gènes du CMH codant pour des molécules
HLA identiques, et soient par conséquent « compatibles »
en vue d’une greffe allogénique est de 1 sur 4 (25 %).
GVHD - Graft Versus Host Disease
z La GVHD ou réaction du greffon contre l'hôte, reste
la principale complication de la greffe allogénique, malgré
les nets progrès enregistrés. Les lymphocytes T, contenues
dans les cellules souches du donneur , reconnaissent
les cellules du receveur (peau, muqueuses, foie, estomac
et/ou intestins) comme étant étrangères et les attaquent.
Hématopoïétiques (Cellules souches)
z L'hématopoïèse est l'ensemble des phénomènes qui
concourent à la fabrication et au remplacement con tinu
et régulé des cellules sanguines. L'hématopoïèse produit
chaque jour des milliards de cellules sanguines , plus de
2 milliards d'hématies (globules rouges) par seconde.
Cette considérable activité est assurée par une petite
population de cellules de la moelle osseuse , les cellules
souches hématopoïétiques. Chez l’adulte, l’hématopoïèse
prend place principalement dans les os plats (bassin,
sternum, côtes, vertèbres, …).
Leucémies
On distingue quatre types de leucémies qui se caractérisent toutes par la prolifération de cellules immatures
du sang, mais que l’on classe en deux familles, aiguës
ou chroniques :
Leucémie aiguë
z Les leucémies aigues sont dues à des proliférations
anormales et anarchi ques de cellu les hématopoïétiques
immatures (les blastes), b loquées d ans l eur p rocessus
de différenciation, qui envahissent la moelle osseuse puis
le sang périphérique et finalement de nombreux organes.
Elles sont qualifiées d’aiguës car elles se développent
rapidement. Elles peuvent être lymphoblastiques (LAL)
ou m yéloblastiques (LAM). La leucémie aiguë myéloïde
(LAM) est liée à la prolifération de blastes - c'est-à-dire
des cellules à l’origine de globules blancs qui sont devenus
tumorales, dans la moelle osseuse , qui ne peut alors plus
assurer la pr oduction d es c ellules s anguines n ormales.
La fréquence de la maladie augmente après 40 ans, l’âge
moyen étant de 65 ans. Les leucémies aiguës lymphoblasLire suite page 15
On assiste à deux types de réactions du greffon,
l’une bénéfique et l’autr e toxique. La réaction
bénéfique est celle où le greffon identifie la maladie, les cellules cancér euses, et les attaque :
c’est e xactement l e r ésultat q ue l ’on c herche
à atteindre, le système immunitaire du greffon
joue parfaitement le rôle qu’on attend de lui.
Mais l’autre réaction, elle, dangereuse, est celle
où le greffon perçoit comme étrangers les organes
et tissus du patient. En clair , le greffon essaie
de rejeter les organes du receveur : peau, foie,
tube digestif etc.
Cette réaction, communément appelée GVHD
pour G raft V ersus H ost D isease o u m aladie
du greffon contre l’hôte, risque d’entraîner le décès
du m alade. La G VHD i ntervient e ntre 2 e t 4
semaines après la greffe, et peut menacer
le résultat de la greffe pendant environ 3 mois.
Elle présente 4 stades de gravité, plus ou moins
faciles à combattre.
Les risques de réaction du greffon contre l’hôte
sont bien moindr es quand le donneur est issu
de la fratrie, car c’est entr e frèr es et sœurs
que le patrimoine génétique est le plus proche
et homogène. Les chances de trouver un donneur
compatible dans la fratrie sont de 25 %.
« avec l’âge
les cellules sont
moins adaptables »
Abaisser la barrière de la toxicité
pour relever l’âge des bénéficiaires
L’âge d u p atient e t l e d egré d e c ompatibilité
avec l e d onneur s ont d éterminants, c ar p lus
on avance en âge, plus les cellules sont différenciées et, d’une certaine façon, moins malléables
et adaptables. La compatibilité car, bien sûr, plus
le greffon est différent de l’hôte, plus il identifiera l’organisme comme étranger et l’agressera
en retour.
Recherche donneurs compatibles
La recherche se concentr e sur la compatibilité
et, à la faveur des avancées de la génétique,
les typages HLA (lire article page 22) permettent
de rappr ocher au maximum la compatibilité
entre le donneur et le receveur.
Mais, alors que les fratries sont moins importantes
que par le passé (avec en Fr ance une moyenne
de 1,8 enfants par famille) et que les patients
avancent en âge, les chances de trouver un donneur dans la famille du malade s’étiolent …
Il a fallu donc trouver d’autres moyens de réduire
la toxicité de la gr effe tout en s’af franchissant
des b arrières d u d onneur c ompatible f amilial,
avec le recours à des donneurs volontaires
ou à ce que l’on appelle le « sang de cordon »
par exemple, qui ouvre à d’autres donneurs possibles (lire article page 14).
Il a fallu des années de recherche et de protocoles
cliniques c onduits à l eur t erme p our p révenir
et diminuer la toxicité de ces effets pervers
de la greffe, et ainsi améliorer les chances
de guérison. La recherche actuelle vise à identifier
les mécanismes immunologiques r esponsables
des effets de rejet pour parvenir à maximaliser,
par une manipulation du gr effon, la réaction
positive du greffon tout en minimisant son effet
de rejet contre l’hôte.
Pour essayer de prévenir cette réaction, un traitement immunosuppresseur est administré après
la greffe. Mais, jouant logiquement leur rôle,
les immunosuppresseurs augmentent la fréquence
des risques infectieux puisqu’ils af faiblissent,
dans la durée, les capacités de défense
de la personne soignée.
Lire suite page 14
CryoStem :
une cohorte sur la maladie du greffon
contre l’hôte sélectionnée par l’ANR
Le projet CryoStem, coordonné par le Dr Régis Peffault de Latour
de l’Hôpital Saint-Louis pour la partie clinique, et par le Dr Boris
Calmels de l’Institut Paoli-Calmettes (IPC) pour la partie biologique
(CRB), a été r etenu parmi les 10 pr ojets sur 44 soumis à l'Agence
Nationale de la Recherche (ANR) dans le cadre de l'appel à projets
"Cohortes" financé par le grand emprunt national "Investissements d'Avenir", à hauteur de 3 430 000 Euros.
Elu parmi les projets en Cancérologie, CryoStem est centré sur la
maladie du greffon contre l’hôte (GvHD), complication responsable
d’un taux encore inacceptable de morbidité et de mortalité après
allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.
Il a pour vocation de constituer une collection de prélèvements
biologiques de patients allogr effés, afin de mieux compr endre
les facteurs génétiques et moléculaires impliqués dans la survenue
de la maladie du greffon contre l’hôte.
La physiopathologie de cette maladie est encore peu connue chez
l’homme, du fait du petit nombre de patients dans chaque centre.
ESSAI CLINIQUE
Cellules NK
Essai sur les NK,
cellule-médicament
L’équipe de transplantation et de thérapie
cellulaire de l’IPC a obtenu en 2010 et 2011
deux financements (Progamme Hospitalier
de Recherche Clinique, PHRC et ARC) pour mettre
en place un essai clinique dont le but est
d’optimiser les résultats des greffes allogéniques
en administrant aux malades des cellules NK
parfaitement caractérisées, en complément
des greffons cellulaires hétérogènes
classiquement utilisés.
Par le Docteur Boris Calmels,
Responsable de la production
des préparations de thérapie cellulaire à l’IPC
De même, les facteurs prédictifs associés à la survenue de la maladie,
à la réponse aux traitements ou au pronostic à long terme ne sont
pas élucidés.
Coordonné par un médecin de Saint Louis et un biologiste de l’IPC,
le projet CryoStem regroupe, sous l’égide de la Société Française
de Greffe de Moelle et de Thérapie Cellulaire (SFGM-TC) 21 Centres
français d’allogr effe (adulte et pédiatrique) et 15 CRB afin de
constituer une collection biologique nationale de grande envergure.
Ce programme de financement « Cohortes » a été initié par le Ministère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche qui a rappelé
l'importance des grandes cohortes de patients étudiés sur de nombreuses années, cohortes qui ont permis des avancées incontestables
dans la compréhension des pathologies.
C’est un essai de phase 1 qui démarr era dans les pr ochains
mois pour une durée de trois ans, et qui est mené en partenariat
avec le CIML de Luminy et la société Innate Pharma (voir article
Premier essai d’un anticorps monoclonal chez l’homme).
L’essai vise à amélior er l’ef ficacité des gr effes allogéniques
à partir d’un donneur issu de la fratrie, en s’appuyant sur les atouts
des cellules NK (voir glossaire), tueuses naturelles de tumeurs,
qui ont l’avantage d’épargner les autres cellules et tissus sains.
Ce projet tire parti de l’expertise de plusieurs équipes scientifiques
de la métropole marseillaise : l’équipe dirigée par le Pr Eric Vivier
au Centr e d’Immunologie de Marseille Lu miny, spécialiste
inter nationalement reconnu de l’exploration du rôle
et des fonctions des cellules NK en situation physiologique et
dans différents groupes de maladies dont les cancers, l’équipe
dirigée par le Pr Daniel Olive au sein du Ce ntre de Recherche
en Cancérologie de Marseille (UMR 1068) sur notr e site (voir
le der nier numér o d’IPC Info), l’expertise et le savoir -faire
du Centre de Thérapie Cellulaire de l’IPC, membre fondateur
du Centre d’Investigations Cliniques en Biothérapie, Inserm
CBT-510, en matière d’ingénierie cellulaire innovante, et la société
Innate Pharma, société de biotechnologie marseillaise qui travaille
à développer de nouveaux médicaments pour améliorer l’activité
anti-tumorale des cellules NK.
Comme pour l’essai mené par l’équipe de Norbert Vey avec un
anticorps monoclonal, le but de cet essai d’immunothérapie
est d e r enforcer l ’efficacité d es gr effes, t out e n p réservant
le capital gagné au fil des années, de moindr e toxicité liée
à la diminution du conditionnement (voir glossaire), qui permet
de greffer des patients plus âgés. Une « piqûr e de rappel »
post-greffe en quelque sorte, pour booster et consolider l’efficacité
immunothérapeutique de celle-ci, à l’aide d’une cellule-médicament dans la foulée de la greffe.
L’essai s’appuie sur une observation partagée par les scientifiques
travaillant sur l’immunothérapie selon laquelle les patients qui
reconstituent plus vite et en nombre plus important les cellules
NK dans leur sang suite à une allogreffe se rétablissent mieux.
Première ligne de nos défenses immunitair es, les cellules NK
ont en effet le double avantage de tuer les cellules cancéreuses
et d’être dépourvues d’ef fet toxique sur les autr es cellules.
Dans le cadre de la greffe allogénique, elles ne sont pas impliquées dans la maladie du greffon contre l’hôte.
Aujourd’hui, à partir d’un simple prélèvement de cytaphérèse
(voir glossaire et article cytaphérèse), contenant 5 à 1 5 %
de cellules NK, on peut isoler ces cellules du reste de la population
cellulaire pour obtenir un concentré contenant 85 % à 95 %
de cellules NK.
Responsable de la production des préparations de thérapie cellulaire à l’IPC et pharmacien, Boris Calmels explique le principe
de l’essai : « On prélève à nouveau le donneur familial qui a déjà
donné pour la greffe, par cytaphérèse, mais cette fois sans lui
injecter a u p réalable d e f acteurs d e c roissance. A u C entre
de Thérapie Cellulaire, on sélectionne les cellules NK à partir
du prélèvement de cytaphérèse, une opération très délicate,
qui mobilise 3 techniciens durant une journée, puis l’on active
les NK ainsi purifiées avec des facteurs de croissance pour les
rendre très réactives vis-à-vis des cellules tumorales. Une mise
en culture qui dure 7 jours. Ensuite on réinjecte ces cellules NK
purifiées et activées au patient greffé, 60 jours après la greffe
initiale. »
Si une cinquantaine d’essais cliniques d’immunothérapie sont
menés avec des cellules NK dans le monde - preuve de l’intérêt
considérable de ces défenses naturelles, c’est l’un des premiers
essais menés en allogreffe avec des donneurs issus de la fratrie.
Et s’il dif fère de l’essai précoce mené également à l’IPC avec
les anticorps monoclonaux, soit des médicaments, les deux essais
contribuent au même objectif : augmenter, encore, l’efficacité
des g reffes po ur l utter c ontre l es c ancers sa ns p our a utant
augmenter la toxicité.
13
DOSSIER
14
D’autres voies sont donc explorées, parmi
lesquelles celle, prometteuse, du recours aux anticorps monoclonaux. Ainsi, en cas de survenue
d’une G VHD a iguë, u ne c orticothérapie e st
prescrite ou, en cas de résistance, des globulines
antithymocytes, qui sont des anticorps poly
clonaux (lire aussi Rubrique Recherche).
Des tendances inversées
Autre progrès majeur accompli : l e recours,
rendu p ossible e t m ême d e p lus e n p lus f réquent, non plus à la moelle osseuse mais
au sang périphérique d’un donneur chez qui
on prélève les cellules souches pour les réinjecter
au malade, ou même avec le sang de cordon
placentaire. Prélevé dans les maternités et congelé
dans une banque de sang de cor don, juste
après la naissance, le sang de cor don contient
des cellules souches hématopoïétiques très immatures, donc susceptibles de s’adapter facilement
à l’organisme hôte.
Le programme de greffe allogénique a véritablement augmenté à partir de 2004-2005, et,
depuis, le nombr e des patients traités a triplé.
Une augmentation qui traduit la possibilité du
recours croissant aux donneurs non apparentés,
et l’inclusion de patients plus âgés. « Les tendances se sont inversées, résume Didier Blaise.
Et pourtant, nous prenons en charge des per sonnes qui sont plus âgées et plus gravement
malades qu’auparavant. »
Ainsi, grâce à la cytaphérèse - le pré lèvement
de cellules souches dans le sang (lir e article),
il n’est plus indispensable de pratiquer des ponctions de moelle osseuse. Grâce à un meilleur
contrôle de l’aplasie, le malade n’est plus confiné
sous bulle stérile qui le protégeait des risques
infectieux de l’environnement. Grâce au recul
de la toxicité, on peut greffer au-delà de soixante
ans, donc of frir une possibilité thérapeutique
au plus grand nombr e de patients, qui sont
dans cett e tranche d’âge. Grâce aux fichiers
de donneurs et aux banques de sang de cordon,
on peut réaliser des greffes même en l’absence
de donneurs dans la famille.
« Aujourd’hui, explique le Professeur Blaise,
l’âge n’est plus vraiment un problème et la barrière
de la toxicité, que nous avons considérablement
fait diminuer, a permis d’inverser les courbes
pour parvenir à environ 70 % de chances
de guérison. »
En quelques décennies, la thérapie cellulair e
a connu des pr ogrès qui sont des succès pour
les patients contre des maladies autrefois létales
dans l’immense majorité des cas. « La principale
source d’échec, aujourd’hui, commente Didier
Blaise, n’est ni le rejet ni la réaction du greffon,
mais le risque de récidive du cancer. »
Un r isque q ui e st l e r eflet d irect d u p rogrès
des greffes : les patients survivent à la gr effe,
revivent, et donc ils sont confr ontés au risque
inhérent à cette maladie. La durée de vie,
et le nombre des patients greffés augmentant,
on commence à étudier également l’effet à long
terme de ces stratégies thérapeutiques (lire l’article
sur la cohorte LEA).
Pour améliorer l’efficacité et réduire la toxicité,
la recherche s’intéresse à la piste, prometteuse,
des cellules NK (Natural Killers) que les chercheurs
explorent : la modification par manipulation,
sélection et démultiplication, des cellules NK
pour contrer les réactions hostiles du gr effon,
qui n’en est pas encor e au sta de de l’essai
sur l’homme.
« ajouter de la vie
aux années »
Les objectifs des équipes médicales sont d’améliorer l’efficacité, mais aussi la qualité de vie
après la greffe. « Nous avons aujourd’hui
des p atients q ui r evivent a près le t raitement,
qui ont gagné des années de vie, conclut Didier
Blaise. Il faut qu’ils les vivent le mieux possible.
Comme le disait John Fitzgerald Kennedy, après
avoir ajouté des années à la vie, i l faut maintenant ajouter de la vie aux années. »
Enfin, partant des maladies cancéreuses du sang,
la thérapie cellulaire est à l’étude pour d’autres
formes de cancers : avec les combinaisons alliant
les thérapies classiques (chirurgie, chimiothérapie,
radiothérapie, immunothérapie, greffe), on tente
d’appliquer les bénéfices de la greffe pour des
cancers à tumeurs solides, comme des formes
particulièrement g raves d e c ancer d u s ein o u
du rein. En la matière, la bataille n’est pas gagnée
encore, et le sujet réclame un travail qui se fait
aujourd’hui dans le cadre de protocoles de
recherches biomédicales.
Le sang de cordon
Le s ang d e c ordon - o u s ang p lacentaire - v ient d es v aisseaux o mbilicaux q ui r elient l ’enfant
au placenta. Prélevé une fois que le nourrisson est né et que le cor don est sectionné, il est riche en
cellules souches de l’hématopoïèse ; en outre, les lymphocytes également présents dans le prélèvement
sont immatures, ce qui permet de sélectionner une unité de sang placentaire qui ne soit pas totalement
compatible avec le patient en attente de greffe (ce qui n’est pas possible si un donneur volontaire adulte
non apparenté est sollicité) avec une probabilité diminuée de survenue de réactions d u greffon contre
l’organisme du patient (maladie du greffon contre l’hôte ou GVHD). En clair, les cellules issues de ce sang
sont plus facilement compatibles avec l’organisme du receveur.
Plaquette
d’informations
et de sensibilisation
pour les jeunes mères
La pr emière gr effe de sang de cor don a été réalisée à l’hôpital Saint-Louis à P aris en 1989,
par le Pr ofesseur Gluckmann. Depuis plus de 6 000 gr effes de sang placentair e ont été réalisées
dans le monde. Le principal problème du sang de cordon est le faible nombre de cellules contenues
dans le sang de cordon, qui limite le recours à ces greffons pour les patients adultes. La recherche
se concentre donc actuellement sur l’utilisation de plusieurs sangs de cordon, sur le développement
de méthodes de multiplication (d’amplification ou d’expansion par culture) des cellules contenues dans
une USP, ou sur des techniques plus efficaces de réimplantation par injection directe dans l’os plutôt
que dans la circulation intraveineuse.
Pour la constitution de banques de sang placentaire, des accords sont passés avec des maternités afin que ce sang, qui est normalement jeté,
soit prélevé et conservé en vue d’une gr effe ultérieure, avec le consentement de la mèr e. 32 banques de sang de cor don existent en France,
regroupées au sein du Réseau Fr ançais du Sang Placentair e : celle de Mar seille est localisée à l’IPC , qui tr availle en étr oite collaboration
avec la maternité de l’ hôpital de la Conception au CHU de Mar seille, maternité où le per sonnel médical est formé au prélèvement de sang
de cordon, et avec l’Etablissement Fr ançais du Sang Alpes-Méditerranée (EFS-AM) qui est centr e donneur de la région PACA, et qui héberge
le laboratoire d’immunogénétique chargé de la réalisation des typages HLA des USP, des donneurs et des potentiels receveurs.
REPORTAGE
Une greffe par jour, des années de vie gagnées
La cytaphérèse
La cytaphérèse consiste à prélever des cellules
souches, dans le sang, chez le patient
cancéreux pour une autogreffe ultérieure,
ou chez un donneur volontaire
en vue d’une allogreffe.
tiques (LAL) sont aussi une prolifération anormale , dans
la moelle osseuse, d’un clone cellulaire, issu de la lignée
lymphocytaire, et bloqué à un stade précis de différenciation.
Elles représentent 80 % des leucémies et plus d’un tiers
des cancers de l’enfant.
Les deux formes chroniques :
La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est une maladie
du sang qui se caractérise par un excès de globules blancs
dans le sang (« leucémie » pour globules blancs, « lymphoïde » pour qualifier les globules blancs impliqués dans
le système immunitaire) et qui se développe lentement
(chronique). En cas de l eucémie lymphoïde chr onique,
les lymphocytes B, produites par la moelle osseuse, au lieu
de mourir en quelques jours ou mois pour être remplacés
par d’autres, s’accumulent dans le sang, les ganglions ,
la rate et la moelle osseuse. Avec 3 300 nouveaux cas en
France en 2010, la LLC est la plus fréquente des leucémies
de l’adulte (30 %), mais représente moins de 1 % de l’ensemble des cancers.
Les leucémies myéloïdes chroniques (LMC) se développent
aussi lentement. Le terme « myéloïde » se rapporte à la moelle
osseuse q ui, d u f ait d ’une a nomalie c hromosomique,
produit en trop grand nombre les globules blancs essentiellement de type neutrophiles.
En évitant l’hospitalisation et l’anesthésie générale du donneur, la cytaphérèse est une bonne alternative au prélèvement de moelle osseuse. Cependant, les cellules souches siégeant dans la moelle
osseuse, il faut « mobiliser » ces cellules, c'est-à-dire entraîner leur passage dans le sang. Ces cellules
circulantes sont appelées ce llules hématopoïétiques sanguines (CHS), ou cel lules souches périphériques (CSP).
Pour le patient à autogreffer, la mobilisation a lieu « naturellement » une dizaine de jours après
une chimiothérapie, lors de la remontée du taux de leucocytes (globules blancs), ou est induite
par l’administration d’un facteur de croissance, le G-CSF, les deux approches pouvant être combinées.
De même, pour augmenter le nombre des cellules souches circulant dans son sang, un donneur
volontaire reçoit un traitement de facteur de croissance par injections sous-cutanées, durant quatre
jours avant le prélèvement, à raison d’une injection par jour.
« un kit de collecte stérile à usage unique
doit être installé avant chaque utilisation »
Le jour de la cytaphérèse, le patient - ou le donneur - se présente à l’hôpital de jour médical
où une prise de sang de contrôle est réalisée. Les cellules souches cir
culantes doivent êtr e
en nombre suffisant pour réaliser ef ficacement l’intervention. Si la numération sanguine n’est pas
satisfaisante, la cytaphérèse est reprogrammée, la stimulation poursuivie, et un nouveau contrôle
est effectué le lendemain.
L’appareil de cytaphérèse se compose d’une pompe qui fait circuler le sang et d’un système
de centrifugation qui sépare les différentes cellules en fonction de leur poids. Un kit de collecte
stérile à usage unique doit être installé avant chaque utilisation.
Après centrifugation, plusieurs couches cellulaires sont obtenues, celle correspondant aux cellules
souches est acheminée vers une poche dite « de collection », les autres retournent dans la circulation
sanguine du donneur. Cela suppose un circuit fermé et nécessite qu’une voie d’entrée et une voie
de sortie soient placées chez la personne prélevée, la plupart du temps aux creux des bras.
L’appareil est paramétré selon l’avis du médecin, en fonction de la taille et du poids de la personne,
ainsi que de son capital veineux. Généralement, deux volumes sanguins circulent pour une durée
de trois heures, le donneur reste allongé et peut regarder la télévision mise à sa disposition.
Une fois le prélèvement fini, la poche est soudée, placée dans une glacière et transmise au laboratoire
de thérapie cellulaire. Le patient - ou le donneur - est « déconnecté », et après la mise en place
de deux pansements compressifs il peut rentrer chez lui et reprendre ses activités.
Cette maladie représente l’un des premiers modèles dont
l’origine génétique a été élucidée , ce qui a conduit à la
mise à disposition de molécules ciblant efficacement ce mécanisme génétique. De fait, compte tenu de l’incroyable
efficacité de ces médicaments, cette maladie autrefois
fatale est devenue une maladie chronique compatible
avec une v ie personnelle et professionnelle normale ,
et qui n’est plus aujourd’hui et sauf exception justiciable
d’une allogreffe, alors qu’il s’agissait auparav ant d’une
indication « standard ».
Lymphomes
z Maladies du système lymphatique , les lymphomes
se caractérisent par la prolifération anormale des lymphocytes, et leur accumulation dans les ganglions lymphatiques
(souvent le cou, les aisselles, l’aine), finissant par former
une tumeur, et qui empêche le système immunitaire
de combattre efficacement les infections . On distingue
deux types de lymphocytes : les lymphocytes B qui fabriquent
les anticorps, et les lymphocytes T, qui mobilisent les cellules
permettant de lutter contre les corps étrangers. Avec plus
de 11 000 cas chaque année en France, ce type de cancer
touche environ 5 personnes sur 100 000.
Il existe deux grands types de lymphomes : le lymphome
hodgkinien (maladie de Hodgkin, plus rare, qui représente 15 %
des lymphomes, et qui porte le nom du médecin qui l’a découverte en 1832), et le lymphome non hodgkinien (LNH).
Selon son grade de gravité (indolent ou agressif), la maladie
de Hodgkin peut se propager à tout le système lymphatique
(rate, moelle osseuse) ou a u-delà, à d ’autres o rganes,
par le système lymphatique ou le système sanguin.
Moelle osseuse
z la moelle osseuse est un tissu mou garant de la fabrication
des éléments du sang : globules rouges (oxygénation
du sang), globules blancs (défenses immunitaires) et plaquettes
(coagulation). Le prélèvement de moelle osseuse se fait
en général dans les os du bassin.
Myélome
z Le myélome multiple ou maladie de Kahler est une prolifération maligne d’une variété de cellules qui se trouvent
dans la moelle osseuse et surtout dans la lymphe, les plasmocytes. Les plasmocytes sécrètent les immunoglobulines.
Dans le myélome, ils prolifèrent dans la moelle osseuse
et excrètent un type unique d'immunoglobuline (monoclonale).
DOSSIER
INTERVIEW
Une greffe par jour, des années de vie gagnées
Une chance sur un million
de trouver un donneur
compatible
Chaque année, en France,
1 800 personnes malades ont besoin
d’une greffe de moelle osseuse.
Certains trouvent un donneur compatible
dans leur famille.
L’IPC est l’un des rares hôpitaux français à avoir construit
en son sein une unité de prélèvement et une unité
de thérapie cellulair e satisfaisant ses besoins pr opres
et les besoins des partenaires (notamment l’AP-HM).
Alors que la plupart des programmes de greffe achètent
les prestations aux centres de l'EFS (centres de transfusion),
l’IPC bénéficie de la coexistence en interne de tous les outils
nécessaires à la réalisation des greffes - à l'exception
du laboratoire d'immunogénétique. Une présence qui fluidifie et facilite considérablement la collaboration
entre les dif férents acteurs, et se traduit, par exemple,
par des délais courts pour l'identification des donneurs.
La création de la banque de sang de cordon de Marseille
et la publicité faite autour du don ont permis de multiplier
par 3 ou 4 le nombre de donneurs marseillais.
Grâce à la proximité, on évite les longs transports et on
dispose de greffons moins chers présentant une meilleure
compatibilité génétique.
Une autre particularité est que la fréquence des antigènes HLA est dépendante de l’origine géographique de l’individu. Ainsi, les populations
de l ’Europe d e n ord n ’ont pa s l es m êmes c aractéristiques g énétiques
HLA que les populations d’origine africaine ou asiatique.
Qu’est-ce qui fait que l’on est ou non « compatible » ?
Pour trouver un donneur compatible - c'est-à-dire qui va avoir un patrimoine
génétique HLA le plus proche possible de celui du malade, on commence
par cher cher a u sein de la fratrie, car c’est avec ses f rères et sœurs
que l’on a plus de proximité génétique.
« on commence par chercher
au sein de la fratrie ... »
Entretien avec le Docteur Christophe Picard,
responsable du laboratoire d’immunogénétique
de l’EFS-AM à Marseille et du centre donneur PACA,
partenaire de l’IPC
L’originalité de l’IPC :
une unité de prélèvement
et de thérapie cellulaire
pour la région
Or, chaque individu possède un code HLA qui lui est propre et qui se retrouve
à la surface de ses cellules. Le typage permet d’identifier 12 antigènes
HLA importants, organisés en sous-gr oupes. On estime que 10 à 30 %
des personnes possèdent un code HLA qui leur est entièr ement propre
et qu'aucun autre être humain dans le monde ne partage !
Donc, pour qu’une greffe prenne, et éviter le rejet entre la moelle du donneur
et l’organisme du receveur, il est préférable de trouver la plus grande compatibilité HLA possible, bien que l’on soit de mieux en mieux en mesure
de s’affranchir de cette exigence de compatibilité.
Pour les autres, il faut identifier
un donneur dans le monde ...
16
Don de moelle don de soi
Le patient a alors 25 % de chance de trouver un donneur (que l’on appelle
« géno-identique »). S’il n’y a pas de donneur dans la fratrie, la recherche
s’effectue dans le Registre International de Donneurs de Moelle Osseuse.
Dès que l'on sort de la fratrie, les probabilités (mêmes entre cousins par
exemple) de deux individus d'êtr e compatibles peuvent êtr e de l'or dre
d'une sur quelques millions. Selon les sour ces, un patient d’origine eur opéenne a 30 % à 60 % de chance de trouver un donneur HLA-compatible
non apparenté (appelé « phéno-identique »). Ainsi, plus il y a de personnes
inscrites dans le registre, plus les chances de trouver un donneur augmentent.
Quelles sont les missions du laboratoire d’immunogénétique
et d’histocompabilité de l’EFS Alpes-Méditerranée ?
Notre travail est avant tout de déterminer la compatibilité HLA entre donneurs
et receveurs dans les greffes de cellules souches hématopoïétiques (GCSH),
les transplantations d’organes mais aussi dans les inefficacités plaquettaires
post-transfusionnelles. Ce qui suppose deux activités principales : le typage
des molécules HLA des patients et des donneurs, en particulier pour les greffes
de moelle osseuse et la recherche des allo-anticorps anti-HLA dans le cadre
des transplantations d’organes, rein, cœur, poumon, foie, …
« recrutement de donneurs,
basé sur l’anonymat ... »
Nous sommes aussi Centr e Donneur de la région P ACA-Corse (hormis
les Alpes-Maritimes), qui r ecrute des donneurs volontair es de moelle
osseuse, en collaboration avec les sites de prélèvements. Un plan national
de recrutement de donneurs, basé sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité
et encadré par des règles éthiques strictes, est fixé par l’agence de Biomédecine. En France, on compte 32 centr es donneurs dont 22 centr es
EFS répartis sur 11 régions.
Qu’est-ce que la compatibilité HLA ?
Le HLA (pour « human leukocyte antigen ») est le groupe de marqueurs
génétiques de la compatibilité tissulaire humaine. Il est distinct des groupes
sanguins, systèmes de molécules exprimées sur le s globules r ouges.
Le système HLA est ce qui permet au système immunitaire, c'est-à-dire
aux globules blancs, de reconnaître ses propres tissus de ce qu’il considère
comme étranger, c'est-à-dire les virus, bactéries, … Ainsi, tout corps étranger
ou cellule qui ne pré sente pas les « bo ns » codes HLA à sa surface est
attaqué par le système immunitaire.
Donc les donneurs ne sont pas suffisamment nombreux
dans le registre des volontaires au don de moelle ?
En France, les patients candidats à une greffe sont environ 1 800 par an,
un chiffre qui augmente à la faveur des évolutions des greffes, qui sont
une thérapie intéressante pour de nouvelles pathologies.
En 2012, dans le monde, 18 millions de donneurs sont inscrits sur le fichier.
L’Allemagne compte 5 millions d ’inscrits et les E tats-Unis 9 millions
de donneurs. En France, ils sont s eulement 187 000, et à M arseille,
un peu plus de 8 000. Ce chif fre permet de gr effer actuellement 20 %
des patients. La volonté actuelle est d’augmenter le nombre à 250 000
en 2015, afin que 50 % des greffes soient réalisées à partir de ces donneurs.
De plus, la richesse d’un fichier est dépendante de la diversité génétique
HLA apportée. Ainsi, les donneurs de la région P ACA et en particulier
de Marseille, carrefour de cultures différentes, apportent 45 % de nouvelles
caractéristiques HLA dans le registre français de greffe de moelle osseuse.
Cette spécificité rend prégnante l’augmentation du nombre de donneurs
dans le fichier afin de permettre l’accessibilité de tous les patients
à la greffe.
L’IPC, premier « consommateur »
de greffons pour ses patients
Années
2009 2010
Nombre d’inscriptions
82
107
Nombre de greffés
IPC : 53
IPC : 71
Timone : 19
Timone : 19
Soit 72
Soit 90
Vous avez entre 18 et 50 ans
et vous n’êtes pas encore inscrit sur le registre
français de greffe de moelle ?
Vous pouvez le faire sur le site
dédié (www.dondemoelle.fr)
ou remplir un engagement
sur papier qui est disponible
dans tous les centres de l’EFS.
Vous serez alors contacté
pour un entretien médical
dans un centre d’accueil de l’EFS
afin de vous expliquer
les modalités et les contraintes du don de moelle
osseuse et de détecter les contre-indications médicales
à ce type de prélèvement. A son issue, un prélèvement
sera réalisé permettant la détermination de votre code
HLA. Vous serez alors inscrit anonymement
sur le fichier du registre de France Greffe de Moelle
Osseuse et vous recevrez une carte de donneur.
Vous êtes libre à tout moment de vous retirer
du fichier. Ensuite, votre recrutement est dépendant
de la potentialité qu’un patient ait une compatibilité
avec votre code HLA. Ainsi, vous pourrez être contacté
dans les mois, les années suivantes, ou jamais.
Si vous êtes recruté, vous pouvez être prélevé
pour deux types de don, de moelle osseuse (MO)
ou de sang (cytaphérèse).
Les prélèvements de MO se font sous anesthésie
générale, dans les os du bassin, au niveau
des protubérances que l’on peut palper au bas du dos.
Les prélèvements de sang se réalisent par cytaphérèse
après injection d’un médicament :
un facteur de croissance, pendant 3 ou 4 jours.
Pour le don de MO, il faut compter une hospitalisation
de 24 à 48 heures, alors que le prélèvement
par cytaphérèse dure environ 4 heures et est réalisé
deux jours consécutivement. Dans les trois quarts
des cas, après le prélèvement de MO, les donneurs
ont constaté un hématome non douloureux.
Tous vos frais sont pris en charge par une assurance,
y compris votre perte de revenu pendant la durée
du prélèvement. Une fois que vous avez donné votre
MO, vous serez retiré du fichier, mais vous gardez
la possibilité de donner pour votre fratrie.
17
DOSSIER
FOCUS
Une greffe par jour, des années de vie gagnées
Anonymat et sécurité publique
L’arrivée du greffon
Les étiquet tes qui devr ont êtr e apposées sur
le colis sont préparées par l’Agence de la Biomédecine et transmises au centre préleveur ;
ces étiquettes permettent à la fois une identification sûre de la personne prélevée, mais aussi
le respect de l’anonymat e t de la confide ntialité
de cette dernière vis-à-vis du patient receveur.
Le colis est transporté par un coursier, qui dispose
également des documents destinés à la douane
et attestant qu’il s’agit d’un produit biologique
et des règles qui doivent être respectées.
Le colis arrive enfin au centre de thérapie cellulaire,
le jour de la greffe. La conformité du produit
cellulaire transporté est immédiatement vérifiée,
en particulier le centre valide la courbe de température enregistrée dans la glacière.
Par exemple, il est mentionné q ue le colis ne
doit pas passer aux rayons X et que le coursier
ne doit pas s’en séparer. Pour des raisons de sécurité, le coursier chargé du transport prévoit
plusieurs itinérair es possibles (train ou avion
selon l‘origine géographique du gr effon) pour
rejoindre l’IPC depuis le lieu du prélèvement.
18
Le parcours
du greffon
Utilisées en immunothérapie ou pour la reconstitution
hématopoïétique après chimiothérapie intensive,
les « préparations de thérapie cellulaire » contenant
des cellules souches hématopoïétiques sont
un « produit » de soin.
A ce titre, elles bénéficient d’une surveillance
particulière du don jusqu’à la greffe.
Les d onneurs a pparentés s ont gé néralement
prélevés dans le centr e traitant le r eceveur,
en l’occurrence l’IPC pour ce qui concerne les patients traités à l’IPC ou, parfois, dans la région.
Les autres, donneurs volontaires, sont identifiés
sur des registres informatisés nationaux connectés
aux régions des autres pays.
En France c’est l’Agence de la Biomédecine qui
gère le Registre France Greffe de Moelle (RFGM,
regroupant les donneurs volontair es français),
et q ui c oordonne l es r echerches a u n om d es
centres greffeurs. Les donneurs non apparentés
sollicités pour greffer des patients français
sont majoritairement étrangers.
En coor dination avec le s hôpitaux concer nés,
le RFGM supervise également l’organisation
du prélèveme nt d ’un donneur p ar le cen tre
préleveur, et le tra nsport des cellules prélevées
vers le centre greffeur.
Préalablement au don, une consultation de qualification est organisée par le centre de prélèvement.
Le donneur est convoqué pour un entr etien
et des examens dans les semaines précédant
la greffe pour vérifier son état clinique et pour
prélever les échantillons sanguins nécessaires au
dépistage d’affections transmissibles, en prenant
en compte les législations du pays du centre préleveur et de celui du centre greffeur, qui ne sont pas
toujours concordantes.
Les conditions réglementaires
pour l’expédition
Pour un prélèvement à l’étranger et quel que soit
le pays, l’établissement de soin français doit faire
une demande d’importation auprès de l’ANSM
(Agence Nationale de Sécurité du médicament
et des produits de santé) à l’aide d’un formulaire
adapté et du bilan sanitair e complété selon
la législation en vigueur et à jour (la validité
réglementaire des résultats n’excède pas quelques
jours, ce qui peut conduire à répéter les bilans
biologiques en cas de report de la date de greffe).
Une fois l’autorisation d’importation obtenue,
le centre de thérapie cellulaire organise le transport.
« Les conditions du transport doivent respecter
les obligations réglementaires nationales et internationales, explique Claude Lemarié, pharmacienne au centre de thérapie cellulaire » et ont
pour objectif de pr otéger la qualité du pr oduit
cellulaire transporté, donc la sécurité du patient
receveur, mais également la sécurité des personnels
assurant le transport (les éléments dérivés du corps
humain sont considérés comme des produits comportant un risque biologique pour autrui).
« transport de
produit biologique »
L’IPC fait appel à des sociétés travaillant sur la base
d’un cahier des charges intégrant les obligations
de formation des coursiers émises en particulier
par l’Agence de la Biomédecine, et régulièrement
auditées. L’IPC contacte la société d e transport
et four nit les détails logistiques nécessair es :
le lieu et l’heur e du prélèvement, l’adr esse de
livraison, la température de conservation.
Une fois que tout est prêt, le prélèvement peut
avoir lieu. Le coursier doit déjà être sur place
et attendre que le greffon soit mis à sa disposition.
Pour s’assurer que le transport n’a pas d’ef fet
délétère sur le greffon, il est indispensable
de d isposer d e c ontrôles b iologiques a vant
le départ du greffon du centre préleveur ; c’est
pourquoi les greffons passent par les unités de
thérapie cellulaire au départ - centr e préleveur
- et à l’arrivée - centr e greffeur, ce qui permet
« d’échantillonner » dans des conditions de sécurité et d’asepsie satisfaisantes.
Lorsqu’il e st d isponible, l e g reffon e st p lacé
à une température entre 4 et 8 °C dans une glacière dotée d’un système d’enregistrement continu
de la température. Sur le greffon et la glacière
sont collées les étiquettes standardisées préparées
par l’Agence de la Biomédecin e, avec le numéro
de code du donneur et celui du receveur.
A la douane, il est demandé au coursier l’autorisation d’importation et les divers documents
établis par France Greffe Moelle. Le coursier ne
devant pas se sépar er du colis, celui-ci voyage
avec les cellules souches en bagage à main.
JACIE,
standard de qualité pour les greffes
JACIE - acr onyme pour J oint Accreditation Committee for ISCT & EBMT est un système d’accréditation des activités de greffes de cellules souches
hématopoïétiques autologues et allogéniques . Le système a été établi
en Europe à la fin des années 2000 conjointement par deux sociétés savantes :
le Registre Européen de Greffe de Cellules Sanguines et Médullaires (EBMT)
et la Société Internationale deThérapie Cellulaire (ISCT) sur le modèle du dispositif FACT établi quelques années auparavant aux Etats-Unis et au Canada.
JACIE et FACT ont pour objectif de promouvoir la qualité et l’harmonisation
dans l es a ctivités d e g reffe d e c ellules h ématopoïétiques, e n v érifiant l a
conformité des pratiques des équipes de greffe à un référentiel : les standards
FACT-JACIE dont la 5° version vient d’être publiée. La conformité des pratiques
d’un programme de greffe par rapport à ce standard est mesurée par un audit
documentaire, suivi d’une inspection sur sit e par des in specteurs qui sont
Une fois arrivé au laboratoire de thérapie cellulaire,
un contrôle de qualité est réalisé, puis un traitement éventuel en vue de la greffe (par exemple
il peut être nécessaire d’en extraire les globules
rouges ou le plasma dans certaines situations
ou les groupes sanguins sont différents entre le
donneur et le receveur). Dans le cas où un excès
de cellules a été prélevé par rapport à la quantité
nécessaire pour la gr effe, la partie supplémentaire est congelée en azote liquide pour un éventuel usage ultérieur chez le même patient.
« un système
d’identification
unique ... »
Si le laboratoire est fermé, le produit est réceptionné par les cadres de nuit et placé dans une
chambre froide dont la température est surveillée
en continu. Dans ce cas, le contrôle de qualité,
les traitements sont réalisés à l’arr ivée du technicien le matin même. Une fois le produit traité,
le technicien appose une étiquette qui correspond
à un système d’identification adopté par l’IPC,
la n orme IS BT ( International S ociety o f B lood
Transfusion).
Ce système d’identification unique, de chaque
produit mais aussi de chaque laboratoire, permet
de générer sous forme de code-barres des informations précises. Le numér o de prélèvement,
l’année et le lieu du don, mais aussi la nature
des cellule s, les transformations r éalisées ou
les a dditifs é ventuellement aj outés s ont a lors
facilement accessibles.
Enfin prêtes et clairement identifiées, les cellules
souches sont injectées au patient par voie intraveineuse, en utilisant le cathéter implanté
déjà en place, et en r espectant soigneusement
une procédure précise à laquelle le personnel
infirmier et médical d’U2T est formé.
19
des professionnels des trois grands domaines (activités cliniques, prélèvement cellulaire, unité de thérapie cellulaire) préalablement formés à l’audit et à l’inspection.
Le programme de gr effe de l’Institut P aoli-Calmettes est accrédité J ACIE.
Le renouvellement de cette accréditation est prévu pour 2012.Il s’agit d’un gage
supplémentaire de qualité et de sécurité pour les patients qui sont pris en
charge dans l’établissement pour y recevoir une autogreffe ou une allogreffe.
La mise en place de JACIE a été financée par l’Union européenne, qui a salué
le succès de cette initiative et de ce financement. Les législations de plusieurs
pays, dont la France, incluent JACIE comme un critère à inclure pour l’obtention
de certaines autorisations d’activité.
Deux médecins de l’IPC (Catherine F aucher e t C hristian C habannon) sont
des inspecteurs JACIE depuis plusieurs années, et, à ce titre, ont contribué
à des inspections de programmes de greffe français et étrangers.
La présidence du comité exécutif de J ACIE est actuellement assurée par
le Pr Christian Chabannon, également r esponsable du Centr e de Thérapie
Cellulaire de l’IPC. Le Dr Faucher dirige le comité JACIE-FRANCE.
“
DOSSIER
FOCUS
Une greffe par jour, des années de vie gagnées
« La greffe allogénique,
une Chimère ? »
Particularité de la greffe
allogénique, le phénomène
de la « chimère » qui, en génétique,
est un organisme formé d’au moins
deux populations de cellules
génétiquement distinctes, évoque
la trouble dualité que suscite la greffe.
Yolande Arnault1 et Patrick Ben Soussan2
reviennent sur ces parcours de soins
qui ébranlent le sentiment identitaire.
20
Les journées
« patients greffés »
Chaque année depuis quatre ans, le département U2T unité de thérapie cellulaire et de transplantation, organise
conjointement avec le département de psychologie clinique
(Dr Ben Soussan) une journée « patients greffés ».
Résolument tournées vers les patients qui sont invités
à exprimer leur témoignage, leurs préoccupations
et leur vision, en présence des équipes médicales
et de spécialistes des greffes venant de partout en France,
ces journées sont riches en enseignement
comme en émotions. L’équipe de l’IPC s’est inspirée
des premières « journées patients » européennes
sur la greffe en cancérologie organisées en 2007 à Lyon.
En modifiant le format de cette première rencontre des topos scientifiques délivrés en anglais - Didier Blaise
et Patrick Ben Soussan ont souhaité en reprendre le principe,
mais en mettant les patients au cœur de ces rencontres.
Les greffeurs ont emprunté au monde foisonnant de la mythologie le terme
de « Chimérisme » issu lui-même du mot Chimère, faisant ainsi directement référence non seulement à l’aspect médical de la prise de gr effe
mais également à l’aspect symbolique et fabuleux que constitue la figure
de la Chimèr e. En ef fet, dans la mythologie gr ecque, la Chimèr e est une
créature fantastique ayant une tête de lion, un corps de chèvre et une queue
de dragon, qui crache du feu et dévore les humains. Au figuré, elle désigne
un projet vain, impossible à réaliser , une utopie, une figur e imaginaire ;
en génétique, un organisme possédant deux ou plusieurs génotypes distincts.
Ainsi, dans le champ de l’allogreffe, il s’agit comme la chimère de la légende,
d’un e ffet « d’ assemblage » , l es c ellules h ématopoïétiques d u receveur
coexistant avec celles du donneur. Mais il s’agit bien d’autre chose aussi,
cette « chimère », comme le monstre et l'illusion du même nom, ne diraitelle pas aussi d’autres mélanges et métissages, d’autres utopies et prolifération, et par là-même, ne parle-t-elle pas de cette clinique originale issue
de ces lieux spécifiques que constituent les unités d’Onco-hématologie
et de greffes allogéniques ?
Des psys au pays des greffeurs
En effet, dans ce contexte de médecine hautement spécialisée, avec ces
unités de greffe considérées comme des lieux de soins intensifs, de haute
expertise et d’excellence thérapeutique, la collaboration des « psys »
avec les équipes médicales et soignantes ne constitue-t-elle pas à elle seule
une Chimère, un pari un peu fou où il serait question de « réanimer »
la vie psychique, la par ole, les liens et le désir chez les sujets greffés
mais aussi de veiller à l’impact de ces parcours au long cours sur les familles
et les proches trop souvent hyper investis et épuisés au fil du temps ?
Comment les « psys », ces « p raticiens de la par ole », se débr ouillent,
au quotidien, avec les demandes qui leur sont adr essées par les équipes
de greffe qui suivent durant de longs mois ces patients et pour qui des liens
si particuliers se tissent au fil du temps ? Ont-elles quelque spécificité,
ces demandes, et si oui, lesquelles ? Quelles réponses leur sont apportées,
qui nécessitent de résister à l’illusion de toute-puissance, autant qu’à son
opposé dépressif ?
“ TEMOIGNAGE ”
“Me ré-apprivoiser”
Après avoir vaincu une leucémie myéloïde, Laurence Pierrefeu témoigne de son parcours
et de son quotidien. Ses angoisses passées ont laissé place à la joie de vivre et à l’envie
de transmettre son expérience.
« L’annonce de ma leucémie a été un moment très difficile. Même si j’avais un mauvais
pressentiment d’être si fatiguée, me dire que j’avais une défaillance qui pouvait mener
à la mort m’assommait. Je ne pouvais pas me faire à l’idée de laisser mon mari et de ne pas voir grandir mes trois enfants. Je me suis battue
pour eux, c’est eux qui m’ont donné la force de me battre et jamais je n’aurais pensé être si combative.
Mon parcours thérapeutique a été très éprouvant. Deux greffes et plus d’un an de chimio, d‘asepsie, d’antibiotiques ... Refusant l’appartement
thérapeutique, j’ai dû porter un masque, mon mari désinfectait régulièrement toute la maison, je ne devais pas manger d’aliments crus ni
de laitages. La douleur et la fatigue étaient là aussi, mais le soutien de mes proches a été d’un grand secours.
Après ma greffe allogénique, il a fallu que j’apprenne à me ré-apprivoiser, à m’aimer à nouveau. Car au début j'avais l'impression
que mon corps ne m'appartenait plus, que j'étais quelqu'un d'autre.
Je suis consciente que mon frère m'a sauvée, que grâce à lui je peux voir grandir mes enfants auprès de mon mari. Il est une partie de moi.
Mon aspect général ne reflétait plus l’image que je me faisais de moi. J'avais grossi, mes cheveux, autrefois raides, repoussaient bouclés,
et ma silhouette avait changé, transformant ma petite tablette d'abdominaux en pot de Nutella ! J'ai donc repris une activité sportive,
le travail, et tout est rentré dans l'ordre petit à petit.
Aujourd’hui, je vis ma vie pleinement, toutes les années qui passent sont du bonus. Les petits chagrins qui autrefois me pesaient sont
relativisés. Je n'ai pas de contraintes au quotidien, si ce n'est une visite de contrôle annuelle et un bilan sanguin tous les trois mois.
A l’annonce de ma rémission, je me suis dit que j’avais eu la chance d’avoir un donneur intrafamilial et de m’en sortir, et qu’il fallait alors que
je fasse quelque chose de bien. Depuis, je fais partie d’une association, les veilleurs de vie, dont l’objectif est de recruter de nouveaux donneurs.
Je fais aussi publier des articles dans la presse afin de mobiliser et informer la population sur le réel besoin de moelle osseuse.
Aux malades, je souhaite dire qu’il ne faut pas baisser les bras, qu’il faut se battre car la vie est belle et vaut la peine d’être vécue.
Que des associations aident au recrutement de donneurs universels et que le moral joue fortement sur la guérison. Sortir vivant
d’une telle maladie est une renaissance. C'est pour cela que maintenant je croque la vie à pleines dents … sans faire d'excès ! ».
Du point de vue psychique, les temps dans lesquels naviguent les malades
dans leur parcours, constitueront toujours une véritable aventure.
Ainsi, le caractère imprévisible est bien l’une des caractéristiques de ces thérapeutiques spécifiques que sont les allogreffes, où tous les repères sont sans
cesse à reconstruire selon l’évolution de la situation médicale, ce qui nécessite une énergie considérable de la part du patient qui pourtant souvent
en manque.
La temporalité dès lors soumise aux aléas de la gr effe et de ses sui tes,
pourra être tout autant source de souffrances durables que d’espoir tant
du côté des patients que de l’entourage.
Méandres identitaires
En quoi ces parcours viennent-ils ébranler le sentiment identitaire des patients ?
Que font vivre ces différentes étapes de traitements ? Comment psychiquement
peut-on s'organiser dans ces méandres incertains ? Quels en sont les effets
dans le temps, dans l’ici et maintenant et dans l’après-coup ? En quoi la parole,
au travers de sa temporalité discursive, vient-elle restaurer les fractures
vécues au décours du chemin et aider le malade à se sentir « différemment
le même » ? Et dès lors, comment aider les sujets que nous rencontrons
au quotidien à comprendre ce qui se joue pour eux, à retrouver un sentiment
de continuité d’être malgré l’expérience déstructurante de rupture radicale
due à la maladie, ses traitements et ses conséquences ?
Voilà b ien de s q uestions q ui sont a bordées l ors de t oute r encontre
avec les malades, avec leurs familles et puis tout autant avec les équipes
de soins. Elles sont aussi déclinées lors des maintenant habituelles journées
des patients gr effés qui chaque année, au mois de janvier , réunissent
les malades et leurs familles autour des équipes de soins de l’IPC et de grands
experts de la greffe, reconnus au niveau national et international.
Ces temps de retrouvailles, d’échange, de dialogue et d’informations
sont essentiels pour tous , utiles et conviviaux. Quelle alchim ie secrète
s’y opère qui fait qu’à chaque nouvelle f ois, patients et familles s’y pressent en nombre ? Quelle chimère, là encore, se réalise, en cette occasion
bienvenue de se revoir, de se rappeler, de se raconter et de trouver, auprès
”
des autres, de l’espoir parfois, des recettes et des petits trucs pour rendre
le quotidien plus ser ein, d es liens et ta nt d’autr e chose qui se vivent
plus que se disent.
Les psys mettent aussi à profit ces rencontres pour y « greffer » des journées
de réflexion qui r egroupent psychologues, psychiatres et psychanalystes
des unités d’Onco-hématologie et de greffe de toute la France : occasion
d’échanges mobilisateurs et fructueux, qui se veulent pérennes et intenses
et qui se renouvellent à Marseille chaque année depuis 2009.
Chimère, un livre, une empreinte
Un ouvrage collectif, témoignage et trace laissée de ces jour nées par les
différents intervenants qu’ils soient psys ou médecins, qu’ils pratiquent
en pédiatrie ou dans des unités adultes a déjà été publié, avec le concours
du Canceropôle PACA et de l’INCa, prolongeant ainsi et faisant partager
les débats initiés au plus près des malades et de leurs familles dans l’unité
de transplantation et de thérapie cellulaire de l’Institut. Un projet de revue
spécialisée est en outre actuellement à l’étude pour pérenniser recherches et
transfert de connaissances en ce champ où s’articulent psychisme et cancers.
Au total, cette figure mythologique de la Chimère, ne nous engage-t-elle
pas tous, malades, proches, professionnels du soin, à donner plus de sens
à nos actes, plus d’ardeurs à nos recherches, plus d’énergies à nos projets.
Pour que, le moins possible, cette chimère ne rime avec illusion et mirage
et qu’au contraire, elle féconde notre capacité de penser, d’agir et pourquoi pas, de rêver , ensemble, à de nouvelles perspectives pr ometteuses
pour les greffes de demain !
1 Psychologue Clinicienne
au Département de Psychologie Clinique et
2 Médecin Psychiatre, Responsable du Département
de Psychologie Clinique de Institut Paoli-Calmettes.
21
DOSSIER
La greffe,et après ?
Quels sont les effets à long terme d’une greffe ?
C’est l’objet de l’étude d’une cohorte de patients traités
pour une leucémie aiguë de l’enfance.
Les résultats démontrent pour la première fois que
les patients transplantés sont plus fréquemment
atteints de séquelles physiques, mais qu’ils
déclarent pourtant avoir une qualité de vie
proche de celle des non greffés.
Tout se passe comme s’il y avait un phénomène
propre à l’homme d’adaptation à un handicap,
pour peu que cet handicap soit modéré. Pour les
domaines psychosociaux, la qualité de vie déclarée est identique dans les deux populations, bien
qu’inférieure à celle de la population générale.
Avoir une maladie grave dans l’enfance est probablement responsable d’une altération de la qualité
de vie, indépendamment de la greffe.
« étudier les effets
à long terme
de la greffe ... »
LEA, pour leucémie de l’enfance et de l’adolescence. C’est une cohorte prospective de patients
traités pour cette pathologie, dirigée par Gérard
Michel et Pascal Auquier, respectivement chefs
des services hématologie et oncologie pédiatrique
et santé publique à Marseille. Initiée par un partenariat entre Marseille et Nancy, l’étude a bénéficié
du soutien du Cancéropôle PACA dès le début,
puis de bien d’autres, en particulier dans le programme « Cohortes » d’Investissements d’Avenir
(Grand Emprunt). Dix CHU français participent
aujourd’hui à cette étude nationale.
22
La structuration de cette cohorte permet de mesurer la survenue d’ef fets secondair es tar difs
et de les analyser , le but étant d’étudier l’état
de santé, la qualité de vie, l’insertion sociale et
professionnelle de ces patients.
Si une telle cohorte est possible c’est par ce
qu’aujourd’hui l’enfant survit dans la majorité
des cas. La rémission est estimée à quatre-vingt
pour cent des leucémies myéloïdes lymphoblastiques e t ci nquante p our c ent d es le ucémies
myéloblastiques. Actuellement, cinq cent cas de
leucémies aiguës de l’enfance sont diagnostiqués
en France chaque année, et plus de la moitié sont
engagés dans la cohorte. La leucémie aiguë
est traitée par chimiothérapie seule ou associée
à une allogreffe et/ou à une irradiation du corps
entier. Les cas les plus sérieux bénéficient d’une
allogreffe et r eprésentent un tiers des patients
de la cohorte.
Première analyse, premiers résultats
La première analyse de LEA consistait à comparer
deux populations de patients, avec ou sans
transplantation de cellules souches hématopoïétiques, les patients gr effés étant individualisés
car plus à risque de séquelles.
Ainsi en 2007, 430 patients ont été questionnés
sur leur lieu de vie, leur structure familiale,
leur activité pr ofessionnelle, leurs r essources
et le soutien social dont ils disposaient.
Les conséquences physiques de leur maladie
et de leur traitement ont également fait l’objet
de questions.
Les séquelles physiques observées chez les greffés
sont diverses. On constate un retard de taille
d’environ 1,5 SD, particulièrement quand il y a
irradiation du corps entier, mais on peut parfois
y remédier par un traitement par hormones de
croissance. On r emarque aussi l’augmentation
de la fréquence des insuffisances thyroïdiennes,
des opacifications du cristallin et des hypogonadismes entraînant une diminution de la densité
osseuse fémorale.
Plusieurs facteurs fréquemment obser vés chez
les greffés comme l’hypertension artérielle,
et l’hypertriglycéridémie, favorisent la survenue
d’un syndrome métabolique. Ce qui prédispose
aux infarctus du myocarde, aux coronaropathies
et aux accidents vasculaires cérébraux. Bien que
l’augmentation de l’incidence du syndrome métaboliquechez les greffés fût suspectée,
la première publication sur la cohorte a permis
de documenter objectivement ce phénomène.
23
EN IMAGES
FOCUS
Une greffe par jour, des années de vie gagnées
Un défi collectif
pour une unité
de pointe
Poursuivre la cohorte
le plus longtemps possible
Débutée en 2004, la cohorte LEA devrait êtr e
maintenue encore de nombr euses années afin
de suivre les patients le plus longtemps possible,
idéalement jusqu’à la fin de leur vie.
Quarante ans, c’est l’âge du plus ancien patient
de l’étude, ce qui laisse envisager encor e une
longue période d’observation. Le but d’un suivi
à long terme, c’est l’amélioration des connaissances et de la santé publique. Le patient contribue
à l’amélioration de la prise en charge des futurs
malades, et à sa prope santé. Une hypertension
artérielle asymptomatique pourra par exemple
être diagnostiquée et traitée.
Le budget pour la structuration et l’analyse
de la cohorte s’élève à envir on 400 000 Eur os
par an. 3 000 patients sont prévus dans l’étude
en 2013. Les subventions de l’Institut national
du cancer (INCa) et du Cancéropôle PACA s’additionnent à celles de programmes hospitaliers de
recherche clinique (PHRC) et du grand emprunt
investis dans la recherche.
Aujourd’hui référence internationalement reconnue,
« U2T », unité pilote en matière de thérapie cellulaire,
est née de l’engagement d’un collectif dans la région PACA.
Une originalité qui trouve sa genèse à l’aube des années
1980, quand l’IPC crée l’une des cinq unités pilotes
en France de greffe de moelle osseuse
pour le traitement de cancers.
En 2000, un laboratoire de thérapie cellulaire
est construit. En 2003, il fusionne avec l’unité de cytaphérèse
pour créer un plateau technique intégré à l’hôpital.
En 2007, l’IPC crée une Unité de transplantation et
de Thérapie cellulaire, baptisée « U2T » qui ouvre en 2008.
EN IMAGES
u2T, UN DÉFI COLLECTIF
POUR UNE UNITÉ DE POINTE
25
4
3 - Améliorer le confort supposait aussi de créer
des salles de bains avec douche attenantes aux chambres,
un pari difficile, car l’eau est le vecteur de nombreuses
maladies dangereuses pour les patients qui ont
un système de défense très affaibli …
Grâce à des techniques d’hygiène pour l’eau
et au filtrage de l’air, ce confort est pourtant possible,
favorisant une approche humanisée, moins anxiogène,
pour les patients.
4 - Il ne s’agit pas seulement d’ajouter des lits
pour augmenter la capacité à soigner des malades,
mais de créer un environnement qui favorise
la guérison de personnes qui restent, de quatre
semaines à trois mois, à l’IPC.
5 - D’où des espaces de convivialité, où les familles
peuvent se reposer, se ressourcer, des salons
où l’on se sent comme chez soi, avec un canapé
et une télévision, car regarder un film, lire ou répondre
à des emails permet de reprendre des forces avant
de revenir auprès du malade.
6 - 20 chambres individuelles d’une vingtaine
de mètres carrés chacune avec salles de douche
attenante, des salons de convivialité, …
U2T allie les contraintes drastiques imposées
par la thérapie cellulaire et le confort des malades.
1
3
2
5
6
1 - La création de l’unité est proposée comme un défi
aux quatre banques mutualistes régionales - le Crédit Agricole
Alpes-Provence, la Caisse d’Epargne Provence-Alpes-Corse,
le Crédit Mutuel Méditerranéen et la Banque Populaire
Provençale Corse - qui se mobilisent pour contribuer
aux 4,9 millions que coûte le projet avec leurs propres deniers
et une collecte, active, auprès de leurs clients.
24
2 - Le confort, la possibilité de voir ses proches, de maintenir
le lien familial que la maladie attaque avec virulence,
sont cruciaux pour que le patient « adhère » à son traitement.
Or, à l’étroit dans une chambre regorgeant d’un matériel
médical sophistiqué, ou dans le couloir, les proches et le patient
ne peuvent pas retrouver les liens si fondamentaux qui les unissent.
RECHERCHE
IN VITRO / IN VIVO
ESSAI CLINIQUE
Premier essai clinique
d’un anticorps monoclonal
chez l’homme à l’IPC
L’équipe de Norbert Vey à l’IPC vient de réaliser le premier essai clinique
d’utilisation d’un anticorps monoclonal pour une immunothérapie
du cancer chez l’homme. Dans cet essai, les équipes de l’IPC utilisent
un anticorps monoclonal pour moduler l’activité des cellules
Natural Killer (NK), ces cellules du système immunitaire dit “inné”,
pour renforcer l’effet immuno-thérapeutique …
Dans la greffe allogénique, les cellules NK (lire aussi le dossier) occupent une
place particulière, en tant que première ligne de défense de l’organisme,et,
à ce titre, elles sont capables de tuer sélectivement les cellules tumorales
en secrétant des messagers chimiques, les cytokines.
En collaboration avec la société Innate Pharma (une société développant
des médicaments d’immunothérapie innovants basée à Luminy), l’équipe
de Norbert Vey vient de réaliser le premier essai clinique de phase 1 chez
des patients porteurs de leucémies aiguës.
26
L’essai porte sur un anticorps monoclonal visant à lever l’inhibition de ces
cellules. Les résultats encourageants en termes de sécurité permettent
d’envisager de nouveaux développements : ainsi, l’équipe de Didier Blaise,
en c ollaboration a vec l ’équipe d ’Eric V ivier a u C entre d ’Immunologie
de Marseille-Luminy (CIML), va utiliser cet anticorps dans les suites
d’une greffe allogénique pour renforcer l’effet immuno-thérapique
de cette procédure. Il s’agit d’une nouvelle utilisation d’anticorps dans le
traitement du cancer.
De nombreux anticorps ont déjà atteint le statut de médicament pour le traitement du cancer, ouvrant de nombreuses perspectives en thérapies ciblées.
Cependant, c es a nticorps - p as p lus q ue l es m édicaments d isponibles
aujourd’hui - ne ciblent pas directement les cellules NK pour moduler
leur activité.
Le retour en force des anticorps
Souris
Humanisé
Chimère
Humain
Les anticorps humanisés
Les anticorps monoclonaux fonctionnent selon trois modes :
z En bloquant l’action de molécules ou de récepteurs spécifiques, la fonction
de facteurs solubles tels que les facteurs de croissance. Ce blocage se fait
par liaison directe au facteur lui-même ou à son récepteur. Par exemple,
le bevacizumab, utilisé pour le traitement de cancers colorectaux, se fixe
au VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) qui intervient normalement
dans le processus de vascularisation, nécessaire à la croissance de tumeurs
solides. Ainsi, il empêche son action cancérigène.
z En ciblant des cellules tumorales spécifiques. On identifie une molécule
exprimée de façon spécifique et en forte quantité par les cellules tumorales.
Des anticorps spécifiques de cette molécule sont ensuite produits. L’anticorps
sert ici d’agent de pontage - ou de liaison, qui permet le rapprochement
de la cellule tumorale ciblée de l’agent qui va provoquer sa destruction,
soit grâce au fonctionnement naturel du système immunitaire (la partie
constante des anticorps a la propriété de se fixer à des cellules ou à des molécules solubles du système immunitaire), soit en produisant par génie génétique
des a nticorps a uxquels a uront é té c ouplés u n r adioélément, u ne t oxine,
un médicament ou une enzyme provoquant la mort de la cellule. Les anticorps
monoclonaux servent ici de vecteurs permettant une délivrance ciblée de
ces molécules directement sur leurs sites d’action.
Déjà en usage à la fin du XIX e siècle, les anticorps s’imposent à nouveau
au XXI e siècle. Les pr ogrès des biotechnologies permett ent de passer
de mélanges d’anticorps issus de sérums ou de plasmas (anticorps polyclonaux) à des entités biochimiquement et pharmacologiquement pures
(anticorps monoclonaux), puis à les rendre les plus humains possible grâce
au génie génétique, minimisant ainsi leurs effets secondaires et optimisant
leur action spécifique.
z Enfin, en fonctionnant comme des molécules de signalisation. La liaison
de récepteurs membranaires par les anticorps monoclonaux de signalisation
génère des signaux transmembranaires permettant de contrôler la croissance
et l’apoptose (mort cellulaire programmée) des cellules tumorales.
Alternativement, e n s e l iant au r écepteur, c ertains a nticorps m iment
efficacement le ligand naturel, et inhibent les fonctions de transmission
de signal associées.
Abandonnée au XX ème siècle, suite aux découve rtes et aux pr ogrès de
la vaccination et de l’antibiothérapie, vers 1960, la piste des anticorps
trouve u ne no uvelle a pplication d ans l a p révention e t l e t raitement
du rejet de greffe.
L’utilisation d’anticorps de signalisation peut également induire la dérégulation de l’expr ession ciblée. Les anticorps tels qu e le cetuximab
(anti-EGFR), le trastuzumab (anti-HER2) et le bevacizumab (anti-VEGF)
inhibent certaines voies de transmission de signaux qui jouent un rôle dans
le développement de dif férents types de ca rcinomes. Le cetuximab
et surtout le bevacizumab sont ainsi ef ficaces dans diverses tumeurs,
notamment le cancer colorectal, le cancer bronchique, l’hypernéphrome
et le car cinome du sein. De tels anticorps administrés en com plément
de pr oduits immunosuppr esseurs sont aussi utilisés pour supprimer
la réponse immune après transplantation.
Quand il détecte un agent infectieux ou un autre corps étranger, le système
immunitaire produit des substances pour le combattre. On parle d’ ‘anticorps’,
et chaque anticorps r econnaît un ‘antigène’, une structur e spécifique
du corps étranger . L’anticorps joue un rôle essentiel dans la réponse
immunitaire : c’est le récepteur, à la surface des lymphocytes B ou en solution
dans le sérum, qui permet la reconnaissance spécifique du corps étranger,
et c’est le transmetteur ou l’activateur de signaux physiologiques.
Ces deux rôles sont tenus par des domaines distincts, au sein de la molécule
d’immunoglobuline, la partie ‘variable’ pour la reconnaissance de l’antigène,
et la partie ‘constante’ pour la fonction effectrice.
Anticorps monoclonaux hybrides ?
La production
d’anticorps
chimériques
humain), puis d'anticorps humanisés (en réduisant la par tie murine au
minimum) et enfin d’anticorps totalement humains. Ces chimères peuvent
interagir avec les cellules humaines. La chimérisation et l'humanisation
permettent é galement d e v arier l es r égions c onstantes d es a nticorps
et donc de manipuler leurs fonctions potentielles. Depuis, le développement et l'utilisation clinique de ces anticorps monoclonaux connaissent
un essor spectaculaire.
En 1975, Cesar Milstein et George Köhler découvrent la possibilité de produire, p ar hy bridation c ellulaire, d es a nticorps d 'une se ule s pécificité,
par immortalisation de lymphocytes B de souris immunisées avec un antigène
donné : les anticorps monoclonaux murins (de souris). Cette découverte
leur vaudra le prix Nobel de médecine en 1984. Les anticorps monoclonaux
trouvent leur première application thérapeutique en 1981 avec le Muromonab, utilisé dans le traitement des épisodes de rejet aigu en transplantation
d'organes. Mais, alors produits par des hybridomes murins, les anticorps
provoquent u ne r éaction i mmunitaire n éfaste q uand i ls s ont ut ilisés
chez l’homme.
Au cours des années 1980, les progrès de la biologie moléculaire permettent
la production d'abord d'anticorps chimériques (la partie variable d’un anticorps monoclonal de souris fusionné à la partie constante d’un anticorps
L’avenir de l’ingénierie d’anticorps
On peut également pr oduire des fragments d’anticorps, plus petits,
plus diffusibles, qui pénètrent mieux les tumeurs ; ils sont d’une efficacité
plus rapide, avec un risque plus faible de réactions secondaires immunitaires.
Un anticorps naturel possède deux régions variables de même spécificité.
On peut construire, par voie chimique ou par génie génétique, un anticorps
possédant une partie variable de spécificité A et une autre de spécificité B.
Ainsi modifié, l'anticorps pourra se fixer sur 2 molécules distinctes
et les ponter. En réalisant un anticorps possédant une double spécificité,
on peut ponter une cellule tueuse du système immunitaire à une cellule
tumorale pour la détruire.
Les anticorps agissent normalement dans le milieu extracellulaire ou restent
liés à la surface des cellules B qui les p roduisent. Récemment des gènes
codant des anticorps pouvant fonctionner à l’intérieur des cellules ont été
conçus par génie génétique. Ceci permet d'utiliser ces anticorps pour bloquer
la construction de pr otéines qui pr ovoquent la formation de tumeurs.
La difficulté de fair e pénétrer spécifiquement l’anticorps dans la cellule
cible reste à résoudre.
Cancer du pancréas
27
Dans un tr avail publié dans le J ournal of Clinical Investigation, le Dr J uan Iovanna
et ses collègues du Centr e de Rec herche en Cancér ologie de Mar seille (CRCM),
qui regroupe le CNRS, l’Inserm, Aix-Marseille Université et l’IPC dissèquent les premières
étapes du processus de cancérogénèse du pancréas.
Ils identifient un mécanisme qui implique de façon séquentielle les protéines Nupr1,
RelB et IER3, ouvrant la voie à de nouvelles str atégies thérapeutiques pour cibler
ces protéines et interférer avec leur fonction. Ces protéines pourraient être des marqueurs de mauvais pronostic chez les patients atteints d’un cancer du pancréas.
Avec moins de 4 % à 5 ans, le cancer du pancréas présente le plus faible taux de survie
de tous les cancers. A ce jour, la chirurgie reste le meilleur traitement possible quand
la tumeur est opérable, mais des métastasesmalignes apparaissent fréquemment après
l’opération. La chimiothérapie et la radiothérapie ne sont que faiblement efficaces.
Pour m ettre a u p oint d es t hérapies ef ficaces c ontre c es c ancers, i l f aut p rendre
en compte la forte résist ance de ce type de cancer au s tress, acquise au cours de son
développement. En effet, les cellules cancéreuses pancréatiques parviennent à survivre
dans ces conditions très hostiles, avec un accès limité aux nutriments et à l’oxygène,
par sélection des cellules les plus résistantes . Ainsi, le défrichage des mécani smes
de résistance cellulaire au stress peut être une clé d’entrée pour de nouvelles stratégies
thérapeutiques.
Labellisée par la Ligue Nationale Contre le Cancer, l’équipe qui travaille sur les mécanismes r esponsables d e l a r ésistance a u s tress, a dé jà d émontré dans des études
précédentes que la protéine Nupr1 est active dans le pancréas dans des conditions
de stress, et que l’inactivation expérimentale de cette protéine accroît la sensibilité
au stress en facilitant la mort cellulaire.
L’expression de la protéine de stress Nupr1 augmente donc la résistance cellulaire.
Or, la pr otéine Nupr1 est a normalement présente dans plusieur s types de tumeur s
humaines, et l’équipe Iovanna a montré qu’elle pr otège les tumeurs pancréatiques
des effets de la gemcitabine , qui est la molécule la plus cour amment utilisée
en chimiothér apie pour le cancer du pancréas . Ainsi, l’équipe a mené une série
d’expériences basées sur l’inactivation du gène Nupr1 dans des cellules de cancer
du pancréas en utilisant un modèle animal qui reproduit toutes les étapes précoces
du cancer du pancréas chez l’homme . Cette étude montr e que l’ablation du gène
Nupr1 prévient totalement la formation de lésions précancéreuses. Ainsi, la protéine
Nupr1 est essentielle à la formation des lésions et par conséquent au développement
du cancer pancréatique. Elle démontre également que le gène Nupr1 est nécessaire
à la survie des cellules du cancer du pancréas qui sont privées de nutriments.
L’équipe Iovanna a ensuite exploré comment la protéine Nupr1 protège les cellules du
cancer du pancréas de la mort cellulaire normalement causée par un stress métabolique.
Ils ont montré que Nupr1 contribue à la formation des lésions précancér euses en
convertissant les signaux de stress en un programme d’activation de gènes pro-survie,
qui confère aux cellules malignes une résistance au stress provoquée par une altération
de leur environnement local. Si l’on savai t déjà que le Nupr1 es t un régulate ur
de la structure de l’ADN et de l’activation de certains gènes, ce mécanisme de survie
par l’intermédiaire de Nupr1, mis à jour par l’équipe Iovanna, et activé dans les cellules
du cancer du pancréas, est nouveau.
En effet, ce mécanisme n’emprunte pas la voie classique du complexe protéique NF-kB1
connue pour ses effets pr o-survie dans de nombr eux cancers et dans un contexte
inflammatoire, mais Nupr1 active ici une voie NF-kB non-conventionnelle : le gène
RelB. RelB est un autre gène de la famille NF-kB, activé par Nupr1 dans les cellules
pancréatiques soumises à un stress métabolique, qui à son tour provoque l’activation
de l’expression du gène IER3, qui protège les cellules malignes. Le Dr Iovanna et ses
collègues montrent que les pr otéines Nupr1, RelB et IER3 peuvent être détectées
ensemble dans un groupe de patients atteints d’un cancer du pancréas, ce qui établit
une corrélation entre leur présence et un mauvais pronostic des patients. Cette étude
a donc permis l’identification de Nupr1, RelB et IER3 comme biomarqueurs indicatifs
d’un mauvais pronostic pour les tumeurs pancréatiques ouvrant la porte à de nouvelles
stratégies thérapeutiques contre le cancer du pancréas e n ciblant ces protéines pour
interférer sur leur fonction.
SOINS
LE POINT DE VUE DE MEDECINS GENERALISTES
PRENDRE EN CHARGE
28
La chirurgie ambulatoire :
nouveaux dispositifs, premiers bilans
Avec, en 2011, 157 patientes opérées et rentrées
chez elles dans la journée, la chirurgie mammaire passe le cap de l’ambulatoire
à l’IPC. Un développement inéluctable qui, en coulisse,
réclame une organisation complexe.
Alors que jusqu’à présent les patientes
entraient la veille de l’opération et r essortaient
quelques jours plus tard, elles peuvent désormais
arriver le matin et repartir le soir même,
pour une tumor ectomie. « Avant de proposer
à une patiente ce type de prise en charge,
explique le Docteur Monique Cohen, chirurgienne
à l’IPC, il faut comprendre son ressenti, bien savoir
comment e lle v it. » Car, si aux Etats-Unis et
au Canada, en cancérologie, la prise en charge
en ambulatoire des chirurgies mammair es est
la norme, c’est encore loin d’être le cas en France.
Sur le bassin marseillais, la démar che, lancée
par l’IPC en 2011 est donc totalement novatrice.
« P our l a p remière a nnée, n ous a vions p révu
d’opérer ainsi 100 patientes. Or nous sommes
allés au-delà, car l’ambulatoire a séduit de très
nombreuses patientes», ajoute le Docteur Cohen.
Et ce malgré des conditions d’accueil en hôpital
de jour qui ne sont pas encore optimales
en attendant la mise en service du nouveau
bâtiment d’IPC3.
Docteur
Danielle Muntaner,
Médecin généraliste à Marseille
« C’est beaucoup
moins lourd à supporter
pour les patientes »
« Deux de mes patientes
ont été prises en charge
en ambulatoire. Même si l’acte
en lui-même reste une tumorectomie, psychologiquement,
l’intervention est beaucoup
mieux vécue. Je sais que
les patientes apprécient
de retrouver rapidement
leur environnement familial.
De mon côté, je fais confiance
au sérieux des équipes de l’IPC :
ce sont les mêmes personnes qui
opèrent en chirurgie ambulatoire
et dans le cadre d’une prise
en charge traditionnelle. »
« Bien organisé et sécurisé, l’ambulatoire permet
aux patientes de retrouver leur environnement
familier dès le soir, à condition de ne pas vivre
seule et d’être correctement logée. Et, contrairement aux idées reçues, les risques d’infections
nosocomiales sont plus limités », affirme
Bernard Guigou, adjoint au dir ecteur des soins
et chargé du plateau médico-technique.
Un axe prioritaire de politique
de santé publique
Aujourd’hui, autant pour amélior er la prise
en charge que pour répondr e aux évolutions
sociales, le développement de la chirurgie
ambulatoire est un pivot de tous les pr ojets
régionaux de santé publique, y compris en
région PACA.
Autre avantage : « parce qu’il ne faut pas attendre
qu’un lit se libère, l’ambulatoire permet une prise
en charge chirurgicale plus précoce et rapide »,
ajoute le Docteur Cohen.
Première étape à l’IPC : un par cours sé curisé
de l’activité ambulatoire interventionnelle, dédié
à la sénologie, a été mis en œuvre. L’organisation
a é té d éfinie, ét ape p ar é tape ( cf. e ncadré)
avec tous les intervenants. Et alors qu’en 2010,
seulement 5 chirurgies mammaires avaient
été prises en charge en ambulatoir e, en 2011,
ce sont 157 sur un total de 800 chirurgies
mammaires réalisées. D’ici 2015, l’objectif
consisterait à proposer cette prestation à 30 %
des patientes.
29
Une organisation huilée
Le point-clef de l’ambulatoire est l’organisation
parfaitement huilée qu’il exige : « c’est un enjeu
d’excellence », commente le Docteur Cohen.
D’autant que la chirurgie mammaire s’accompagne souvent de gestes complexes, comme
le repérage des ganglions sentinelles ou
le repérage radiologique des petites lésions
sous échographie ».
« un “timing”
très serré »
Avant leur opération, un grand nombr e de patientes so nt d onc r eçues s oit e n r adiologie,
soit à la médecine nucléair e, voir e les deux.
Ainsi, leur prise en charge en ambulatoire ne
se résume pas à un seul passage au bloc.
« Pour les équipes, le « timing » est extrêmement
contraint. Pour quitter l’IPC à 18 h, compte tenu
du temps de sur veillance incompressible après
l’opération et de la durée de l’intervention
(2 h à 2 h 30), une patiente doit entrer au bloc
au plus tard vers 12 h ou 13 h.
Nous démarrons dès 8 h avec les femmes qui
ne font aucun autre examen, puis nous opérons
celles qui ont dû effectuer des examens préliminaires », ajoute le docteur Jean-Louis Blache,
sous directeur de l’IPC, chef du département
anesthésie-réanimation.
« C ’est un e o rganisation qu i n e t olère a ucun
maillon faible » confirme le Docteur Cohen.
Lire suite page 30
UNE ORGANISATION DEDIEE ET SECURISEE
z Avant l’intervention
z Le jour de l’opération
z Le lendemain
La patiente rencontre le chirurgien qui, si les conditions
sont réunies, propose la chirurgie ambulatoire. Elle voit ensuite
le médecin anesthésiste qui valide, ou non, la possibilité
de réaliser l’acte en ambulatoire.
La patiente est accueillie à l’hôpital de jour chirurgical.
Soit elle part directement pour le bloc, soit elle est aiguillée
vers les plateaux techniques, si des gestes pré-opératoires
sont nécessaires. Après l’intervention et un temps en salle
de réveil, un lit est mis à sa disposition.
Chaque patiente est systématiquement contactée
par téléphone. Sur la base d’un questionnaire,
à distance, l’équipe soignante apprécie si la patiente va bien.
Un troisième rendez-vous est pris avec l’infirmier(e)
coordonnateur qui explique le déroulement de la prise en
charge et fournit les ordonnances nécessaires, une autorisation
de stationner le jour J, un courrier pour le médecin généraliste.
La visite d’une infirmière libérale au domicile, le lendemain
de l’intervention, est également programmée.
En fin d’après-midi, sa sortie est validée par le chirurgien
ou l’anesthésiste ; l’infirmière vérifie que les documents
nécessaires à son retour à domicile lui ont été donnés
et que la visite d’une infirmière libérale est bien confirmée.
Au moindre doute, un autre appel est programmé l’après-midi
ou le deuxième jour et, si nécessaire, un retour est organisé.
BILAN 2011
z 157 chirurgies mammaires
sur 800 ont été réalisées en ambulatoire.
z 100 % des patientes contactées
par téléphone le lendemain.
z La quasi-totalité se sont déclarées
globalement satisfaites.
Principal bémol : le délai d’attente
pour valider la sortie.
z Un seul cas de retour à l’IPC, lié à
des douleurs post-interventionnelles.
z Des axes d’amélioration se dessinent déjà :
travailler à l’organisation de la sortie, de manière
à ce que la plupart des patientes partent bien
avec le courrier de sortie, les protocoles
opératoires et d’anesthésie.
Tenir compte des freins
Au préalable, les consultations permettent aux
médecins e t a u p ersonnel s oignant d ’évaluer
si toutes les conditions, sociales et cliniques,
sont réunies pour réaliser l’intervention en ambulatoire et si l’avis de la patiente est favorable.
30
Car toute femme peut avoir des raisons de préférer rester à l’hôpital que de r entrer chez elle
dès l e s oir. P ar e xemple, c ertaines, q ui n ’ont
pas de personnes sur qui se r eposer chez elles,
préfèrent « souffler » à l’hôpital. S’il séduit
la plupart des patientes, le souhait de rentrer plus
vite à la maison n’est pas un anime. Ainsi, il faut
entendre les raisons
pour lesqu elles cer tains patients hésitent,
e n s ’ a ppuy a nt s ur
un dispositif qui per mette une continuité
des so ins e ntre l ’hôpital e t l a m aison e t q ui
réclame des liens étr oits avec les médecins
de ville, plus impliqués auprès de leurs patientes.
Malgré tout, au vu des bénéfices indéniables
et fort de son expérience innovante en matière
de traitements anti-douleurs après une mastectomie, d e l a q ualité d u s uivi p ost-opératoire,
et e n a yant m ené u ne é tude a uprès d e s es
patientes, l’Institut va pouvoir le proposer à de
plus en plus de femmes. Un premier pas avant,
comme le souligne Bernard Guigou, « l’élargissement à d’autres indications ».
« Liens étroits
avec les médecins
de ville »
LE POINT DE VUE
DE MEDECINS GENERALISTES
Docteur Jean-Marc Vernet,
Médecin généraliste à Marseille
« Une évolution géniale pour les femmes »
« Selon moi, à condition de savoir s’adapter
à chaque situation, de prendre en compte chaque
femme dans son individualité, de ne pas entrer
dans une démarche rigide et systématique,
c’est un énorme plus. »
“
“ TEMOIGNAGE ”
« Loin de l’hôpital,
on se sent moins malade »
Opérée en novembre dernier, Corinne Di Nota,
50 ans, a choisi la prise en charge en ambulatoire.
Une démarche qu’elle ne regrette pas.
Le retentissement social
de la maladie cancéreuse
LE POINT DE VUE DE MEDECINS GENERALISTES
SOINS
PRENDRE
EN CHARGE
Docteur
Jean-Marc Vernet,
Médecin généraliste à Marseille
« Un facteur
qui m’échappe… »
« Je le reconnais,
je ne m’occupe pas beaucoup
de ces sujets. C’est un volet
de la pratique qui m’échappe,
je passe à côté. Il est vrai
que personne n’a jamais soulevé
la question dans mon cabinet.
Pourtant, cette problématique
existe, j’en suis certain. »
« Tout a basculé très vite. Suite à une mammographie du sein gauche,
j’ai a ppris q ue j ’avais un ca ncer, a vec d éjà p lusieurs t umeurs e t
des métastases osseuses. Six jours plus tard, j’avais ma première
consultation à l’IPC.
On m’a tout d’abor d proposé un protocole particulier et 8 séances
de chimiothérapie. Je me suis moralement armée, j’ai opté pour une
hygiène de vie différ ente, j’ai fait de la r elaxation. À mi-par cours,
les métastases osseuses avaient disparu et ce résultat a été confirmé
quelques mois plus tard !
Dès le départ, le Dr Eric Lambaudie m’avait prévenue qu’il ne sauverait
pas mon sein. De mon côté, j’avais lu des témoignages sur internet,
et je savais que l’ambulatoir e se pr atique beaucoup au Canada
par exemple. Autour de moi, on me disait : tu es folle ! Mais à l’IPC,
j’ai toujours ressenti un sérieux, une cohésion dans le travail,
et j’étais en confiance.
Sans poser dir ectement l a question, j’ai insisté s ur l’idée d’êtr e
hospitalisée l e m oins l ongtemps p ossible. L orsque l e c hirurgien
m’a pr oposé une prise en char ge en ambulatoir e, j’ai accepté.
Sans banaliser l’opération pour autant, arriver le matin et r epartir
le soir rendait les choses plus légères à mes yeux.
Mon compagnon m’a déposée en voitur e, j’ai été opérée à 8h
et je suis sortie à 16h30. J’ai été prise en charge dès mon arrivée.
Le Dr Lambaudie est venu me parler et me rassurer. Après l’opération
et la salle de réveil, j’ai passé un moment dans un box, où ma mère
m’attendait.
Après ma sortie, tout avait été organisé pour le suivi. Je suis partie
avec des anti-douleurs, avec le drain. Le rendez-vous avec une infirmière avait été pr ogrammé pour le lendemain matin à 7h et,
dans la matinée, j’ai reçu un appel téléphonique de l’IPC afin de faire
le point et de vérifier que tout allait bien.
Ensuite, j’ai eu plusieur s séances de r ayons, mais ce n’est vr aiment
rien du tout. Maintenant, je pense à l a reconstruction, pour ma vie
de femme, pour mon compagnon … »
« Longue maladie », le cancer s’accompagne souvent,
pour les patients, de difficultés financières, familiales, sociales.
À l’IPC, une équipe d’assistantes socio-éducatives aident les patients
qui en ont besoin. Quelles aides, quelles solutions, quels soutiens ?
Le point sur cette prise en charge sociale intégrée au parcours de soins.
Le service social accueille les patients et/ou leurs proches résidant dans la région
PACA, et Corse. Chaque jour, les assistantes sociales rencontrent des patients de tous âges, de très jeunes ad ultes comme d es personnes âg ées,
ou les familles, dans leur bureau et dans les chambres. Il arrive également
que les entretiens s’effectuent au téléphone. La plupart du temps, le premier
rendez-vous a lieu suite à la consultation d’annonce, à la demande du patient,
ou sur les conseils d’un soignant ou du généraliste. Mais pour certains,
le premier contact découle de l’inscription au bureau des entrées, lorsque
la couverture sociale de la prise en charge médicale pose problème.
Au cas par cas, les assistantes sociales aident à surmonter les dif ficultés
rencontrées - familiales, pr ofessionnelles ou financièr es, quel que soit
le moment où elles surgissent. « Nous n’avons pas de baguette magique.
En revanche, nous savons où et comment chercher une réponse », nuance
Anne-Lise Lainé, responsable du service social.
Lire suite page 32
31
“
Interview croisée
Catherine Tinel et Alice Chaix,
assistantes socio-éducatives à l’IPC :
Existe-t-il une hiérarchie dans les demandes formulées ?
Alice Chaix
Non, il n’y a pas de hiérarchie dans les préoccupations des patients et des familles.
Les difficultés sont familiales, économiques,
professionnelles, dans un contexte psychosocial douloureux, … en fait, tout est lié.
Nous les aidons à gérer le quotidien dans toutes
ses dimensions et à continuer à se projeter, en
vue de la réinsertion socio-professionnelle.
« Il y a toujours des solutions,
à nous de les trouver »
CHIFFRES-CLES
z 5 assistantes socio-éducatives sont dédiées
à la prise en charge sociale des patients et
de leurs proches, dans le cadre de l’activité
hospitalière du service social.
z En 2010, elles ont rencontré
plus de 2 600 patients, dont 930 nouveaux venus.
Catherine Tinel
La maladie a toujours un retentissement social.
Mais les demandes vont de préoccupations
d’ordre pratique (carte d’invalidité, aide à domicile durant l‘hospitalisation ou à la sortie)
plus faciles à résoudre, à l’effondrement total
de la situation sociale parce que la maladie
est venue aggraver des dif ficultés préex istantes.
Parfois encore, la demande première exprimée n e co rrespond p as a ux b esoins r éels
du moment, il existe un décalage entre la situation présente et la faisabilité immédiate
de leurs projets , par exemple l’obtention
d’un prêt.
Accès aux soins « du patient sans aucune couverture sociale, au professionnel indépendant qui n’est pas à jour de ses cotisations, au retraité
sans mutuelle, nous rencontrons toutes les situations. Nous essayons
de trouver une solution, pour que la personne puisse bénéficier
d’une prise en charge couvrant l’ensemble des frais médicaux », affirme
Anne-Lise Lainé.
« demander n’est pas
un réflexe ... »
z Toujours en 2010, 5 220 entretiens
ont été réalisés au total.
Aller so lliciter de l’aide au service socia l n’est pas un r éflexe pour tous
les patients. « Certaines personnes sont plus en demande que d’autres. L’évaluation est le cœur de notre métier , car chaque situat ion est différente »,
précise Anne-Lise Lainé.
z En 2011, environ 1 000 nouveaux patients
ont été suivis.
Faire face au quotidien
« Souvent, les pr emières difficultés concernent des questions pr atiques
de la vie quotidienne. S’il y a de jeunes enfants à la maison pendant l’hospitalisation de la mère, le service social peut faire appel à une aide de la CAF,
dont la rémunération horaire pourra, sous conditions, être en partie prise en
charge pour s’occuper des enfants, préparer le repas, les emmener à l’école.
Soutenir les aidants naturels
32
Les p roblèmes q uotidiens s ont d ifférents p our u n c ouple d e retraités,
dont l’un des 2 a été hospitalisé et revient au domicile. La perte d’autonomie
et l ’environnement d oivent ê tre p ris e n c ompte p ar l e s ervice s ocial
qui mettra en œuvre les dispositifs pour également soulager l’aidant.
Mais, précise Anne-Lise Lainé, se faire aider est parfois difficile pour certaines
personnes soucieuses de leur indépendance. Certaines personnes âgées
« ne veulent pas d’inconnues à la maison ! » ou refusent qu’on leur livre
les repas parce que « cela fait 60 ans qu’elles cuisinent ! » , il faut savoir
convaincre, tout en respectant leur rythme.
Comment définissez-vous votre mission ?
Alice Chaix
Comme un accompagnement plutôt qu’une
assistance. Notre rôle consiste à apporter
du soutien, dans le respect de l’au tonomie :
c’est le sens de l’accompagnement social.
Les personnes viennent nous parler de leur
vie avec la maladie et des problèmes qui en
découlent.
A nous d’appréhender la situation dans sa globalité, de bien les orienter, au bon moment.
Catherine Tinel
Nous leur proposons des solutions à court,moyen
et long terme. Nous définissons un plan d’actions
pour leur faciliter le parcours de soins,
pour qu’ils puissent conserver une bonne qualité
de vie, pour que les difficultés ne deviennent pas
des obstacles, pour que cet état de vulnérabilité
n’entraîne pas une incapacité sociale.
L’idéal est d’intervenir le plus tôt possible ,
pour éviter un enchaînement de difficultés .
Or l es pa tients, e ux, v ivent u n t raumatisme
psychologique. Ils pensent à leur traitement, à
leur survie, et de ce fait ils tardent à prendre
en compte les problèmes matériels . Beaucoup
de situations de détresse proviennent du fait que
l’intervention n’a pas été effectuée assez tôt.
Quand rester chez soi devient plus un pr oblème qu’un confort, il s’agit
de proposer une alter native à l ’hospitalisation : un appartement thérapeutique, une place dans un établissement de soins de suite …
Finances : éviter la « double peine »
L’autre catégorie de pr oblèmes sociaux r encontrés tient aux r essources
financières. La maladie fragilise le budget familial. Comment fair e face
aux dépenses courantes, en arrêt maladie, avec des indemnités journalières
couvrant la moitié du salaire, voire une perte complète de salaire ?
Que faire une fois les économies épuisées, ou lorsque la solidarité familiale
atteint ses limites ? Sécurité sociale, assurances privées, caisses de prévoyance, CAF, Conseil géné ral, associations de soutien telles la Ligue
contre le cancer, etc., les assistantes sociales savent qui solliciter et comment argumenter.
« La maladie génère
des difficultés, quotidiennes
et financières ... »
Souvent, elles aident les patients à jongler avec leur(s) dossier(s) de crédit.
« Certaines personnes ne savent pas si, pour le crédit voiture, elles ont
pris l’option assurance. Et le cas échéant, à quel moment celle-ci
peut prendre le relais », évoque Anne-Lise Lainé. Fréquente aussi, la difficulté à obtenir un crédit lorsque l’on déclare un cancer.
La maladie génère des difficultés, quotidiennes et financières, plus ou
moins lourdes. L’assistante sociale écoute, informe, accompagne, chaque
patient et sa famille afin de les aider à faire face.
La relation de confiance et l’appui technique vont de pair pour une prise
en charge de qualité. L’assistante sociale n’intervient jamais seule,
le partenariat extérieur constitue un r elais indispensable pour une prise
en charge globale.
LE POINT DE VUE DE MEDECINS GENERALISTES
SOINS
PRENDRE
EN CHARGE
Docteur
Danielle Muntaner,
Médecin généraliste à Marseille
«Ce n’est pas facile
de conseiller les patients »
« Quand le cancer génère
de vrais soucis économiques,
il arrive que les patients
m’en parlent. Mais je ne pose
pas la question spontanément.
Au cours de la consultation,
au fur et à mesure des rendezvous, ils évoquent leurs problèmes, tous leurs problèmes.
Je les oriente vers le médecin
du travail s’il y a un souci avec
l’employeur, vers une assistante
sociale si nécessaire. Sur ces sujets,
nous n’avons aucune formation,
nous nous formons sur le tas. »
”
PREPARER
« L’APRES-CANCER » :
LA REINSERTION
PROFESSIONNELLE
Le service social fait partie intégrante
du dispositif pilote d’après-cancer
mis en place à l’IPC. La préparation
du retour à l’emploi, est anticipée
de même que le retour à une vie
« ordinaire ».
Un rendez-vous dans le cadre
de la consultation de fin de traitement
est désormais proposé. Selon l’activité
professionnelle, un réaménagement
de poste peut être proposé : formation,
adaptation du poste, temps partiel
thérapeutique.
Enfin, si le problème de santé compromet
l’aptitude au travail, le service social
prend contact avec les services sociaux
spécialisés : MDPH, CARSAT, CPAM,
services de santé au travail.
33
Michelle Mattalia
“
Jean-Louis Vidalenc
Au comité depuis 10 ans
Au comité depuis 10 ans
Claude Karsenty
Catherine Mazza
Au comité depuis 7 ans
Au comité depuis 1 an
“ Chaque fois que je viens
en réunion du comité,
je crains d’apprendre une
disparition. C ’est a rrivé
deux fois depuis que
j’y suis, mais j’ai choisi
d’y rester quand même
car on apprend beaucoup
de choses utiles pour résoudre des problèm es
sérieux et nos remarques sont prises en compte. “
“ Une fois sortie de la maladie, je me suis demandé
comment aider les patients
qui t raversent l a m ême
épreuve. J'avais envie de
donner en retour à tout
ce qui m'avait été donné,
et intégrer le comité était
une façon de le faire. “
Corinne Delaugère
Philip Bloom
Sylvia Achin
Au comité depuis six mois
Au comité depuis 3 ans
Au comité depuis 4 ans
“ Le patient est souvent
abasourdi et comprend
difficilement les informations données.
Avec ce comité, j’apporte
ma contribution pour qu’il
soit davantage pris en
considération et que l’information lui soit facilement interprétable. ”
“ J’étais déjà impliqué
dans la vie associative car
je suis membre fondateur
de l’association française
des malades des myélomes multiples.
Le comité représente
les souhaits des patients,
car tous ont leurs besoins et leurs désirs. “
“ J’ai fait partie du premier
comité de patients en
France en 1998. Je voulais
que le malade soit honoré
par le médecin qui respecte son intelligence.
Participer au comité
de patients de l’IPC entre
dans mon créneau d’ancienne enseignante
en école d’infirmière. ”
Marie Semidei
Jean-Louis Durand
Arièle Billat
Au comité depuis six mois
Au comité depuis 10 ans
Au comité depuis 4 ans
“TEMOIGNAGES
DU COMITE”
VIE DE L’IPC
FOCUS
“ J’ai tenu à faire partie
du c omité d ès le d épart
pour être utile à d’autres
malades.
Mes nombreuses activités
familiales ne m’autorisent
plus un investissement
important, mais j’y reste
par amitié pour ceux qui s’y investissent depuis
longtemps et par un certain attachement envers
cet hôpital. “
Le comité de patients
de l’Institut fête ses dix ans
Juin 2002, l’Institut Paoli-Calmettes créait
son comité de patients. Dix ans d’existence
et une rétrospective jugée très positive par ses
membres. Car en plus des actions concrètes
engagées, une relation affective les unit.
34
Michelle et les deux Jean-Louis ont fait partie
de l a v ague f ondatrice e t, c omme a u p remier
jour, restent persuadés de l’importance d’un tel
engagement. « U ne s tructure i nstitutionnelle
permet des échanges non conflictuels entre
soignants et personnes touchées par le cancer
non focalisées sur elles-mêmes ».
Chacun apprécie « la mixité du comité », composé
de patients actuels ou anciens. Les anciens apportent l’expérience et les nouveaux d’autr es idées
et un certain dynamisme. Mais tous mettent leur
vécu de patients au service de la prise en charge
et du confort des malades à venir. « La réflexion
collective de personnes passées par la maladie,
par des douleurs diverses et variées permet
un regard de l’intérieur qui fait ressortir des choses
intéressantes et utiles ».
Les missions du comité portent sur l’information
et l’accueil des patients, tr op souvent seuls et
désarmés, comme sur l’amélioration de la relation
soigné/soignant. « On veille à ce que les discours
soient c ompréhensibles p ar l e g rand p ublic,
on développe les notices d’information. La consultation du comité pour la rénovation du bâtiment
principal a permis d’équiper les douches de sièges,
alors que l’architecte n’y avait pas pensé ».
Tous s ’accordent à d ire q ue « c’est une belle
réussite de l’établissement que d’avoir fait vivre
ce comité ».
“ On ne guérit pas obligatoirement, mais si on s’en
remet il y a des choses
que l’on peut accomplir
en se basant sur cette
maladie et en positivant
ce que l’on a vécu, en
apportant quelque chose
aux autres. Je suis très honorée de faire partie
de ce comité. “
“ A l’IPC les soignants
ne v ivent p as s ur l eurs
acquis, l a c onfrontation
avec la mort les amène à
un sentiment d’humilité.
J’ai eu envie de les aider
en participant à ce comité
dès sa création et j’en suis
très satisfait. ”
35
“ La réflexion collective
de personnes passées par
la maladie permet d’améliorer les choses pour les
suivants, car il y a certains
problèmes dont seuls les
patients peuvent se rendre
compte. “
“ On arrive tous d’horizons
différents, et plusieurs avis
donnent une idée commune dans l’intérêt de
tous les patients qui n’ont
pas la liberté de s’exprimer.
On est une petite g outte
d’expérience, un petit bout
d’une grande réflexion. “
VIE DE L’IPC
Partage de temps médicaux et consultations
RESEAU
Partage de temps médicaux :
z Centre Hospitalier de Castelluccio, Ajaccio
z CH de Martigues
L’IPC et ses partenaires
dans la région PACA-Corse
L’IPC soutient des structures hospitalières de la région pour leur
permettre d’of frir et de maintenir une activité dans certains
domaines de la cancérologie : en plus des temps de consultations,
les médecins et chirurgiens délégués régulièrement dans
ces s tructures f ont d es p rescriptions, s uivent d es t raitements
et pratiquent des interventions, évitant ainsi aux patients de
se déplacer à Marseille.
Briançon
Hôpital de Briançon
05
HAUTES-ALPES
Gap
Chigas
Les consultations d’oncogénétique
O
Consultations :
z Centre Hospitalier de Castelluccio, Ajaccio
z CH de Bastia
z Centre Hospitalier d’Arles
z Hôpital de la Ciotat
z CH de Martigues
z CHIGAS, Gap
z Centre Hospitalier de Salon-de-Provence
Certains cancers, chez certaines personnes, peuvent être liés à une prédisposition
génétique. Connaître son statut et cet héritage génétique permet de prendre
des mesures de prévention ou de surveillance adaptées au risque de développer
un cancer.
Outre son département d’oncogénétique, l’IPC propose donc les consultations avancées d’oncologues spécialistes de ces détections précoces,
dans des centres hospitaliers de la région PACA-Corse
04
ALPES-DE-HAUTE-PROVENCE
84
VAUCLUSE
z CH d’Aix-en-Provence
z La Miséricorde, Ajaccio
z CH de Bastia
z CH de Draguignan
z Clinique de La Casamance, Aubagne
06
ALPES-MARITIMES
Avignon
Institut Sainte Catherine
Centre Hospitalier Henri Duffaut
Des oncologues, spécialistes, de l’IPC, se déplacent pour des
consultations dans ces structures hospitalières de la région,
pour venir en appui aux équipes médicales. En général,
ces accords pour des consultations hors de l’IPC s’accompagnent également d’un appui à la formation, de RCP (lire cidessous) et de la mise à disposition des plateaux techniques
et d’analyses médicales dont dispose l’IPC.
Nice
Centre Antoine
Lacassagne
Membres de la fédération UNICANCER
Arles
Centre
Hospitalier
d’Arles
z UNICANCER
13
BOUCHES-DU-RHÔNE
La région compte deux centres membres
de la fédération nationale UNICANCER :
l’IPC à Marseille et le Centre Antoine Lacassagne
à Nice. Unicancer fédère les 18 centres français
de cancérologie, établissements de droit privé
assurant les missions du service public hospitalier
en cancérologie. Le statut des centres de lutte
contre le cancer avait été officiellement créé en
1945 par Ordonnance. UNICANCER est la 4 ème
fédération hospitalière de France, avec 20 centres,
16 000 salariés, plus de 100 000 patients hospitalisés par an, plus de 200 essais cliniques
et 10 % de l’activité de cancérologie en France.
En savoir plus : www.unicancer.fr
36
O
83
VAR
Aix-en-Provence
O
Draguignan
CH de Draguignan
RCP communes
O
CH d’Aix-en-Provence
Aubagne
Bastia
La Casamance
CH
de Bastia
Martigues
CH de Martigues
Toulon
La Ciotat
Marseille
Hôpital
de la Ciotat
12
3
4
C.H.I.T.S
Hôpital
d’Instruction
des Armées
Sainte-Anne
Montolivet
Corse
Hyères
Centre
Hospitalier
de Hyères
Ajaccio
Centre Hospitalier
de Castelluccio
1
2
La Timone
6
5
O
11
z Hôpital de Briançon
z CHIGAS de Gap
z Centre Hospitalier de Castelluccio, Ajaccio
z CH de Bastia
z Centre Hospitalier d’Arles
z Hôpital de la Ciotat
z CH de Martigues
z Centre Hospitalier de Hyères
z Clinique La Casamance, Aubagne
z Centre hospitalier de Salon-de-Provence
Toulon :
10
z Centre Antoine Lacassagne (CAL)
Etablissement de Santé de droit privé à but non
lucratif participant au Service Public Hospitalier,
le CAL est le centre de Cancérologie pour la partie
est de la région PACA de Menton à St Tropez,
et de la Corse. Avec 164 lits et places, 610 salariés,
le Cal enregistre 39 439 consultations médicales
en 2011.
507 patients sont inclus dans les essais interventionnels. En plus des soins, le CAL a une activité
d’enseignement, de formation et de recherche.
Le CAL fait partie de la Fédération UNICANCER.
O
Salon-de-Provence
Centre hospitalier
de Salon-de-Provence
z Hôpital d’Instruction
des Armées Sainte-Anne
7
Hôpital
Saint-Joseph
8
IPC
Gap
Clinique Clairval
9
Coopération
Avignon
z Institut Sainte-Catherine
z Centre Hospitalier Henri Duffaut
En janvier 2012, l’IPC et l’Institut Sainte-Catherine
d’Avignon, établissement de santé privé spécialisé
en cancérologie, d'intérêt collectif (ESPIC) de 88 lits
(dont 22 d'hospitalisation de semaine) et 38 places
d'hospitalisation de jour, 310 salariés, 29 000 consultations, 55 000 séances de radiothérapie et 15 000
de chimiothérapie en 2011, ont conclu une alliance
bilatérale innovante couvrant les champs phares
de leurs savoir-faire : offre de soins, expertise en radiothérapie, accès des patients éligibles aux nouvelles perspectives thérapeutiques dans le cadre de la recherche
clinique, sécurité et qualité de la prise en charge
globale, formation des professionnels de santé.
Une convention qui vient couronner plus de 20 ans
de coopération entre les praticiens des deux instituts.
z CHIGAS
Pour améliorer l’égalité de prise en charge des patients atteints de cancer en région PACA et optimiser
leur accès aux soins, l’IPC et le Centre Hospitalier
Intercommunal des Alpes du Sud (CHIGAS) ont
accentué leur collaboration en cancérologie début
2012 à travers un accord - cadre de coopération.
Le CHIGAS, né de la fusion en 2006 des centres
hospitaliers généraux de Gap et de Sisteron, compte
aujourd’hui un site à Gap et le site de Sisteron.
Il est le centre de référence en cancérologie pour
les Hautes-Alpes.
Renforçant un partenariat existant depuis des années,
la convention concerne la prise en charge des pathologies cancéreuses, l’amélioration de la qualité
des pratiques en cancérologie et la formation
des professionnels de santé : elle cible en particulier
l’hématologie, l’accès aux techniques d’échoendoscopie et à la chirurgie mammaire reconstructive.
En général, ces coopérations comprennent également du partage de temps médical avec des consultations de médecins de l’IPC sur le site, et des RCP
communes (lire plus loin).
z C.H.I.T.S. (Centre hospitalier
Intercommunal de Toulon et la Seyne-sur-Mer)
A Marseille :
z La Timone
z Clinique de Clairval
z Hôpital Saint-Joseph
z Montolivet
Pour soutenir des structures hospitalières de la région, l’IPC
apporte la compétence en oncologie de ses équipes aux centres
avec qui des accords ont été conclus, dans des Réunions
de concertation pluridisciplinaires (RCP) communes.
Les RCP sont un élément-clef de la qualité et de la sécurité
des soins pour les malades : elles réunissent, autour d’une
même table ou par visioconférence, tous les professionnels
amenés à prendre en charge un patient : médecin, chirurgien,
radiologue etc. afin d’échanger, avec un maximum de compétences, sur les meilleures stratégies pour le patienten question.
37
VIE DE L’IPC
38
AGENDA DE L’IPC
Septembre
z Journée mondiale de la LMC
A l’occasion de la journée mondiale
de sensibilisation à la Leucémie
Myéloïde Chronique le
22 septembre 2012, LMC France
organise plusieurs manifestations.
Entre autres, le 23 septembre
aura lieu la deuxième édition de
la course « Tous unis, tous uniques ».
Une course de 6 Km au parc Borely,
dont l’IPC est partenaire,
ainsi que l’Inserm, ONCOPACA,
le Cancéropôle PACA et l’EFS
(Etablissement Français du Sang).
Pour plus d’informations,
consulter le site
www.lmc-france.fr
BREVES ...
Octobre
z Séminaire
Prise en charge des syndromes
myéloprolifératifs
V e nd red i 5 o c to b re 2012
z Soirée Ville-Hôpital
Nos patients ont du talent
L’IPC expose les œuvres de patients. Depuis mars dernier, dans le couloir
de l'hôpital de jour médical, l’IPC propose des expositions, les œuvres
de patients qui, pris en charge à l’IPC, ont accepté de nous faire partager
leur talent.
De gauche à droite : Professeur Yves Carcassonne et le Professeur Gérard Guérinel
Décès
Professeur Yves Carcassonne
Le Pr Yves Carcassonne s’est éteint le 2 janvier 2012. Il fut l’un des cancérologues les plus réputés de sa génération. Professeur émérite
de médecine à la Faculté de Médecine de Marseille, il dirigea l’IPC de 1979
à 1990. Ce spécialiste en hématologie contribua au développement
du département d’hématologie et oeuvra pendant des années pour soutenir la recherche. On lui doit de nombreux ouvrages scientifiques
sur la maladie de Hodgkin, les lymphomes malins, les leucémies, la greffe
de moelle osseuse.
z Séminaire
La première édition du séminaire
« Femme jeune et cancer »
aura lieu jeudi 20 septembre 2012.
Il aura pour objectif de mettre
en lumière la prise en charge
du cancer du sein chez la femme jeune
au vu des dernières techniques
de sénologie.
z Séminaire
La recherche clinique
sur le médicament
pour les investigateurs
Mard i 2 5 s ept embre 2012
Des créations où se mêlent des figures géométriques, symboles du corps,
de l’esprit et de l’âme et des pétales coquelicots sauvages libres et fragiles.
Tout sur la programmation à venir sur le site internet de l’IPC :
www.institutpaolicalmettes.fr
Vice-président de la Ligue nationale contre le cancer et président honoraire
du comité des BDR de la Ligue contre le cancer, il garda des liens étroits avec
l’IPC. En 2006, il reçut la cravate de commandeur de la Légion d’Honneur.
Décès
Professeur Gérard Guérinel
Nous déplorons également le décès du Pr Gérard Guérinel survenu
le 14 janvier 2012. Chirurgien, professeur en médecine, Doyen honoraire
de la Faculté de Médecine de Marseille de 1989 à 1998, Gérard Guérinel
choisit l’IPC en 1975 pour exercer l’essentiel de son activité chirurgicale.
Il y occupera la fonction de chef de département de chirurgie
jusqu’en 1998.
Enseignant passionné, pédagogue hors pair, il savait tirer le meilleur
de ses étudiants. Son combat pour faire évoluer le numerus clausus marquera
son mandat de doyen.
« Booster » la recherche et mettre en place son évaluation, c’est l’objectif
qu’il atteignit avec le Pr Didier Raoult, président du Conseil scientifique
de la Faculté de Médecine.
Ce grand humaniste a formé des centaines de médecins.
z Octobre rose
Octobre, c’est le mois dédié
à la prévention et au dépistage
du cancer du sein. Et comme chaque
année, l’IPC se mobilisera avec
des événements, des publications
et une exposition dans le but
de sensibiliser le plus grand nombre
de femmes concernées dans la région
et proposer un accès à un dépistage
précoce, rapide et précis.
Nos partenaires institutionnels
se feront l’écho de cette campagne
de sensibilisation.
Parmi les événements marquants :
le Récital de l’Opéra de Marseille.
Une trentaine de choristes viendront
se produire à l’IPC, mardi 16 octobre,
à partir de 15h30.
L’agenda des manifestations
sera diffusé ultérieurement.
Aider les malades était au cœur des pr éoccupations de ce pratic ien
qui s’était imposé pour règle de « ne pas recevoir plus de six patients
par jour pour avoir le temps de les écouter ».
z Colloque
5ème table ronde
« Biologie et clinique »
samed i 15 sept embre 2012
Ainsi, nous avons eu le plaisir d’accueillir pendant un mois les lumineuses
peintures pointillistes de M. Ber nard Camba, des créations où se mêlent
les bleus des îles et les turquoise de la Méditerranée, puis en mai et juin,
M. Patrick Mer cier a exposé son travail phot ographique, « l’œuvr e au
rouge », qui retrace son cheminement dans son traitement de la leucémie.
Lymphomes
J e ud i 18 o c to b re 2012
AJA
Depuis octobre 2011, l’IPC a mis en place u n Comité AJA (Ad olescents
et Jeunes Adultes) qui se réunit 1 fois par mois, pour optimiser la prise
en charge des patients de moins de 30 ans, dans le cadre des recommandations du nouveau plan cancer qui prévoit la mise en œuvre de « programmes d’actions spécifiques pour mieux pr endre en compte les dif ficultés
particulières des adolescents et jeunes adultes conf rontés au cancer »
(mesure 23.5).
Parmi les mesures récemment mises en place pour un accueil différencié
des 16-18/30 ans à l’IPC :
z Une consultation « psychologique » systématique en début de traitement/
annonce pour le patient et sa famille,
z une consultation sociale pr oposée en début de traitement/annonce
pour le patient et sa famille,
z des prestations hôtelières telles « Le snaking jeune » et « Le repas différé »,
z une mise à disposition d’un accès WIFI gratuit par le service social ainsi
que des jeux de société dorénavant disponibles au 4ème étage.
z La page Facebook de l’IPC se dév eloppe également afin de créer une
communauté de liens et de mettre les AJA qui le souhaitent en réseau ;
elle permettra aussi de les informer au mieux de certains événements
qui leur seront dédiés à l’IPC (un chat mensuel avec médecins, psys et autres
intervenants ; d es p rojections d e f ilms, d es i nterventions c ulturelles,
des ateliers, …) et à l’EMA.
L’IPC est en effet aussi partenaire de l’Espace Méditerranéen de l’Adolescent
(EMA), dirigé par le Pr Marcel Rufo (AP-HM) et qui ouvre cette année
sur un hôpital dédié aux AJA ; nos patients pourront bénéficier des prises
en charge, en particulier culturelles, sur ce site.
Décembre
z Séminaire
La recherche clinique
sur le médicament pour
les investigateurs - Module 4
M ard i 11 d éc emb re 2012
z Colloque
Les recours non-conventionnels
dans le cancer : soin alternatif
ou parallèle
V e nd red i 7 d éc emb re 2012
z Soirée Ville-Hôpital
Soins palliatifs
j e ud i 6 d éc emb re 2012
39
Un programme
d’activités sportives adaptées,
pour stimuler son bien-être,
après l’épreuve d’un cancer
MARCHER ...
NAVIGUER
...
NAGER ...
BOUGER ...
Proposé par l’Institut Paoli-Calmettes
et la Ligue départementale contre le cancer des Bouches-du-Rhône
C’est pourquoi l’Institut Paoli-Calmettes, La Ligue départementale contre le cancer et des associations
de sports et loisirs ont décidé de développer, pour les patients de l’IPC, une offre d’activités sportives adaptée.
Des activités qui peuvent également se faire en famille (randonnées douces, balades en voilier)
pour retrouver des moments de plaisir partagés.
Pour toute activité, un certificat médical sera demandé.
Afin de permettre à tous d’accéder à ces activités favorisant le bien-être, la Ligue contre le Cancer,
Comité des Bouches du Rhône, propose aux patients rencontrant des difficultés financières de bénéficier
d’une aide couvrant les frais d’adhésion pour mener à bien ces activités.
S'adresser à la Ligue contre le Cancer, pour l’instruction du dossier
Contacts - Tél. : 04 91 41 00 20 - Fax : 04 91 41 68 41 - email : [email protected]
NAGER ….
MARCHER ….
NAVIGUER …. BOUGER …
à la piscine de Cap
Provence Cassis et
l’association
“Que la vie est belle ”
avec
Les Excursionnistes
Marseillais® et le
Club Alpin Français
des Calanques
Marseille-Cassis
avec l’association
Cap Marseille
Piscine Cap Provence Cassis
Renseignements : 04 42 71 64 43
Association sur Marseille
“Que la vie est belle”
Renseignements : 06 18 99 32 58
Excursionnistes Marseillais®
Renseignements : 04 91 84 75 52
Club Alpin Français
des Calanques Marseille-Cassis
Renseignements : 04 91 76 19 35
Renseignements :
04 91 95 70 57
Skipper : 06 82 21 30 39
avec
GYM’APRES
de la Ligue
Renseignements :
04 91 41 00 20
Direction de la communication - Institut Paoli-Calmettes - 6/12
Les activités sportives, adaptées, sont de plus en plus reconnues comme bénéfiques
pour les patients atteints de cancer pendant et après l’épreuve de la maladie.
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