la revue de Le magazine de l’Institut Paoli-Calmettes Juillet 2012 - N° 3 l’ipc www.institutpaolicalmettes.fr SOINS La radiothérapie per-opératoire testée à l’IPC ... VIE DE L’IPC Le comité de patients de l’Institut fête ses dix ans ... 08 DOSSIER A l’IPC, les preuves des greffes LE PARCOURS DU GREFFON ... LA GREFFE, ET APRES ... CHIMERE ET DON DE SOI ... ... EDITO Le magazine de l’Institut Paoli-Calmettes Juillet 2012 - N° 3 Sommaire SOINS z P:4 - Ethique et réflexion Soins palliatifs Irréductibles paradoxes Le paradoxe, avec le cancer, est que plus la recherche et la connaissance avancent, plus elles se complexifient. Avant, on parlait du « cancer » ; aujourd’hui, on sait que « le » cancer n’existe pas, mais qu’une multitude de formes cancéreuses, des cancers, existent. On sait que la nature ou la quantité d’une protéine en surface ou à l’intérieur d’une cellule favorisent la prolifération de tumeurs, ou que certaines cellules malignes parviennent à survivre, même privées d’oxygène, même soumises au « stress » de chimiothérapies agressives ou d’irradiations massives. Avant, on disposait d’un triptyque limité : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie. Schématiquement, on luttait contre le cancer avec des armes de destruction massive, on bombardait tout, pour détruire un ennemi trop bien enfoui pour être débusqué. Aujourd’hui, la chirurgie est de plus en plus préservatrice, la radiothérapie permet des irradiations plus ciblées qui épargnent les tissus sains, la chimiothérapie est moins hasardeuse grâce à l’analyse biologique de la tumeur. Aujourd’hui, on envoie des éclaireurs (les techniques de ganglions-sentinelles), on dissèque l’ADN des tumeurs et, grâce au développement des outils de séquençage à haut débit du génome, on sait identifier quel segment de quel gène comportant une anomalie il faut « réparer » ou reprogrammer. Les armes sont plus nombreuses et précises, et surtout, la manière de les employer ouvre considérablement le champ des possibles : techniques de radiothérapie per-opératoire associant chirurgie et radiothérapie, combinaison entre chimiothérapies et thérapie cellulaire, agrégation d’anticorps monoclonaux aux chimiothérapies classiques, … Avec les traitements « ciblés », nous employons des stratégies basées sur la carte d’identité génétique de la tumeur, et sa façon d’évoluer et de proliférer. Mais on a aussi compris la sensibilité des cellules cancéreuses à leur environnement, et l’importance qu’il y a à tenir compte de la personne malade dans sa globalité : l’âge, le poids, les autres pathologies, la capacité à tolérer tel ou tel traitement, mais aussi l’état psychologique et social … C’est cet ensemble que la « médecine personnalisée » doit considérer pour ne pas seulement lutter contre la maladie cancéreuse mais soigner les malades : proposer des traitements sur mesure à des individus, par essence irréductibles, uniques, et en interdépendance avec leur environnement. Cette édition de la Revue de l’IPC illustre bien ces changements et montre que, si elle rend difficiles les discours et les réponses simples, la prise en compte de la complexité est l’avenir, prometteur, de la cancérologie. PAR LE PROFESSEUR PATRICE VIENS Directeur général de l’IPC z P:6 - Actu - Prévenir - Dépister Cancer et environnement z P:7 - Prendre en charge La radiothérapie per-opératoire testée à l’IPC z P:28 - La chirurgie ambulatoire : nouveaux dispositifs, premiers bilans z P:31 - Le retentissement social de la maladie cancéreuse DOSSIER z P:8 - Une greffe par jour, des années de vie gagnées ... z P:13 - Essai clinique Essai sur les NK,cellule-médicament Par le Docteur Boris Calmels, Responsable de la production des préparations de thérapie cellulaire à l’IPC z P:15 - Reportage La cytaphérèse z P:16 - Interview Une chance sur un million de trouver un donneur compatible Entretien avec le Docteur Christophe Picard, responsable du laboratoire d’immunogénétique de l’EFS-AM à Marseille et du centre donneur PACA, partenaire de l’IPC z P:18 - Focus Le parcours du greffon z P:20 - « La greffe allogénique, une Chimère ? » Directeur de la publication : Professeur Patrice Viens Rédaction en chef : Anne Fouchard Rédaction : Elisabeth Belarbi, Sylviane Bourdiec, Valérie Depraetere-Ferrier, Anne Fouchard, Leila Lecavorzin-Mille z P:22 - La greffe, et après Contributions : Yolande Arnault, Patrick Ben Soussan, Didier Blaise, Boris Calmels, Christian Chabannon, Monique Cohen, François Eisinger, Christophe Picard EN IMAGES Un grand merci aux médecins généralistes qui ont accepté de commenter nos actualités. z P:23 - Un défi collectif pour une unité de pointe RECHERCHE z P:26 - Essai clinique Premier essai clinique d’un anticorps monoclonal chez l’homme à l’IPC z P:27 - In vitro / In vivo Cancer du pancréas VIE DE L’IPC z P:34 - Focus Le comité de patients de l’Institut fête ses dix ans z P:36 - Réseau L’IPC et ses partenaires dans la région PACA-Corse z P:38 - AGENDA / BREVES Secrétariat de rédaction : Elisabeth Belarbi, Anne Fouchard Crédits photos : Jean-Michel Durey, Michel Gélabert Conception graphique : Nicolas Guieu Mise en page : Nicolas Guieu Imprimerie : Pure Impression - SIRIS-ISSN en cours. Dépôt légal à parution - Achevé d’imprimer juin 2012 Routage : Atout Mailing Services Editeur : Institut Paoli-Calmettes, Centre régional de lutte contre le cancer 232, Boulevard Sainte Marguerite - BP 156 - 13273 Marseille Cedex 9 - Tél. : +33(0)4 91 22 33 33 - Fax : +33(0)4 91 22 35 12 Contact service communication : Tél. : +33(0)4 91 22 37 48 - [email protected] Aider les personnes malades à réinvestir dans la dignité SOINS ETHIQUE ET REFLEXION Les demandes d’euthanasie sont l’expression de la pire des souffrances. Elles sont de plus en plus présentes à cause de la capacité de la médecine à prolonger la vie et parfois dans des conditions douloureuses. Seulement la diminution de la qualité de vie ne s’accompagne pas uniquement d’une douleur physique, et imaginer que des soins pourraient empêcher la souffrance morale est une illusion. PROFESSEUR REGIS AUBRY Cependant, la souffrance existentielle s’atténue lorsque les patients sont bien accompagnés et lorsque leurs représentations sont prises en compte. Aider les individus à se réinvestir dans la dignité et à réduire leur sensation d’être une charge pour leur famille et pour la société permet l’allègement de la souffrance psychique. La majorité des demandes d’euthanasie s’estompe donc avec la dispense de soins palliatifs de qualité, mais ne disparaîtra peut-être pas pour autant. Président de l’Observatoire national de la fin de vie et responsable de l’unité de soins palliatifs à l’hôpital de Besançon Les questions sur l’euthanasie ne doivent pas se limiter à une approche idéologique de type pour ou contre. Tenter de comprendre les motivations qui favorisent la demande a une portée plus significative. DOCTEUR THERESE AURRAN-SCHLEINITZ Hématologue à l’Institut Paoli-Calmettes Soins palliatifs Les soins palliatifs ne se limitent pas aux questions de fin de vie et échappent à une définition simple. Considérer les représentations des patients et des soignants est nécessaire pour établir des soins de qualité. Les soignants s’y confrontent et s’interrogent sur l’information à transmettre aux patients. Extraits de la conférence du Professeur Régis Aubry et du Docteur Thérèse Aurran-Schleinitz le 2 février à l’IPC 04 Extrait du premier rapport de l’observatoire national de la fin de vie Le pr ogramme 2008/2012 sur la fin de vie, dans le cadre de la loi Leonetti du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie arrive à t erme e t c ’est l e m oment d u b ilan. Le premier rapport de l’Observatoire national de la fin de vie, dirigé par le Professeur Régis Aubry, a été remis le 14 février à François Fillon. Loin d’être dans une position idéologique, l’Observatoire cherche à f ournir aux décideurs des éléments susceptibles d’orienter les futures politiques de développement de soins palliatifs. Les principaux axes étudiés sont la per ception des questions de fin de vie par la population, les besoins et réponses apportés aux patients et l’état des lieux de la r echerche et de l’enseignement en France. La mort est un sujet de discussion difficile à appréhender. Voltaire affirmait que « L'espèce humaine est la seule qui sa che qu'elle doit m ourir » . Si, à la naissance chaque êtr e est déjà voué à disparaître, vivre le plus longtemps possible et dans les meilleur es conditions semble êtr e l’objectif de l’espèce humaine. Au fil de l’évolution, l’homme a tenté d’apprivoiser la nature, la santé et la mort. La France est le pays où la fin de vie est la plus médicalisée, mais selon le Professeur Aubry « il reste encore beaucoup à faire pour que notre société puisse aborder la question de notre finitude ». Une aide à bien vivre ce qui reste à vivre L’idée première de l’individu face à l’annonce d’un cancer est la mort. Les soins palliatifs ne se résument pas au contrôle de la souffrance due à la maladie, ils englobent également l’accompagnement des malades qui se confrontent à la vision de leur propre décès. Plutôt qu'une aide à « bien mourir » , les soins palliatifs sont une aide à bien vivr e ce qui reste à vivre, ils sont « la matérialisation de l’attention portée au malade et à sa souffrance ». Le Professeur Aubry estime que les questions de fin de vie doivent être abordées assez tôt avec le malade, afin de le préparer progressivement à l’idée de sa prise en charge et à l’éventualité de son décès. Nier que la mort est une possibilité est un mauvais réflexe. Au cours de sa maladie, le patient est émotionnellement dans l’espérance et l’annonce directe de la mise en place de soins palliatifs r ompt brutalement cette condition. Il souligne, de plus, qu’une annonce brutale peut ne pas être entendue, témoignant d’une réaction de rejet et d’incompréhension. « Il faut replacer l’humilité au cœur du dialogue médecin/malade, en admettant qu’il existe des incertitudes et que l’on ne connaît pas les aboutissants de la maladie ». De cette manière, les espoirs de l’individu perdurent, même pendant les soins palliatifs. Les formations du personnel soignant à ces problèmes éthiques sont insuffisantes (voir encadré). Les médecins devraient être formés aux « techniques de communication », avoir une approche de l’éthique médicale et apprendre le travail en équipe. « Il faut faire travailler les étudiants sur leurs propres représentations et développer leurs champs de compétences ». Le raisonnement éthique réside ici dans le conflit entre le besoin de respecter l’autonomie du malade et le devoir de non-malfaisance du personnel soignant. Si le médecin aspir e à être sincère et explicite par respect pour le patient, il est toutefois tenté de le protéger d’une mauvaise nouvelle supplémentaire et d’un vocabulaire qu’il pourrait percevoir assez violemment. Car l’un des enjeux actuels est de développer une culture palliative intégrée à la pratique de tous les professionnels de santé, et c’est dans les domaines de la recherche et de la formation qu’il reste le plus gros travail à faire. De cette étude, il ressort que la représentation des soins palliatifs ch ez les soign ants tour ne autour de trois idées. S’ils sont synonymes d’une meilleure qualité de vie, de douceur, de confort et d’abolition de la souffrance, ils le sont aussi de l a m ort e t de l ’échéance à c ourt t erme. Ils soulèvent également un sentiment d’ échec thérapeutique douloureux pour les soignants, les renvoyant à leur propre défaite. Mais peut-on informer explicitement les patients ? Thérèse Aurran-Schleinitz, hématologue à l’IPC, affirme assister à l’évolution de la prise en charge des patients en fin de vie et à l’am élioration de l’information qui leur est donnée. Elle constate que si le dialogue était inexistant auparavant, aujour d’hui les choses sont plus claires. L’émergence des soins palliatifs l’inter roge sur la nécessité et le besoin d’informer explicitement le patient. Cette question a fait l’objet de recherches pour un Master, à l’espace éthique Méditerranéen de Marseille , sous la direction du philosophe Pierre Le Coz. L’opinion de trente médecins et quinze infirmiers a été assemblée et analysée. Il existe un écart entr e la per ception par la population et l a réalité de la fin de vie. La population estime que l’on meurt de plus en plus seul et de moins en moins à l’hôpital. 70 % des Français ignorent l'existence d'une loi sur l'acharnement thérapeutique et les familles ont tendance à considérer que les médecins ne poussent pas assez les ressorts de la médecine pour aller plus loin. La cultur e palliative , très récente dans notr e pays , n’est pas encor e assez développée. Seulement 2 % des médecins et 10 à 15 % des infirmiers ont été formés aux questions de fin de vie depuis 2005. Une approche plus littér aire, plus philosophique, plus épistémologique devr ait être développée. L’euthanasie est abordée par l’Observatoire via une question sémantique. Doit-on discuter des demandes d’euthanasie ou de ce que l’on fait de ces demandes ? Une analyse des décisions médicales permettra une comparaison des pays européens ayant légiféré sur l’euthanasie, comme les Pays-Bas et la Belgique. La recherche sur la fin de vie est très en er tard en France, ce qui est probablement dû à notre culture biomédicale. Une approche pluridisciplinaire et qualitative est nécessaire. « respecter l’autonomie du malade » La grande majorité des interrogés se prononce en faveur de l’annonce explicite du pr onostic, avec des réserves toutefois sur le caractèr e violent qui peut être perçu par le patient. Le besoin de transmettre cette information est prégnant, mais le problème subsiste dans la forme du message. Selon Thérèse Aurran-Schleinitz, le terme « annonce » serait alors mal choisi, il faudrait plutôt parler d’ « information », qui lui semble plus adapté. T enir compte des peurs et des attentes des patients et r especter les bor nes entre ce qu’ils peuvent entendre et ce qui doit être dit est primordial pour une communication efficace et soutenable. 05 Cancer et environnement Les scientifiques sont divisés sur la part environnementale des cancers. Selon les auteurs, et selon la définition que l’on retient, elle est estimée entre cinq et quatre-vingt-dix pour cent … Comment résoudre cette apparente contradiction sur les risques environnementaux ? Dans un domaine où les enjeux sont cruciaux et les décisions urgentes, la confiance qu’inspirent les producteurs de connaissance est essentielle. Or, ce que nous dit la science est plus ou moins « audible » par des personnes en défiance vis-àvis des institutions, dans un climat de concurrence entre une idéologie qui a pour elle l’avantage des discours simples, et une science fragile, car nuancée. Quelles études permettent de répondre à ce type de questions ? Dans les études épidémiologiques cas versus témoins, i l s’ agit d e c omparer l es p ersonnes ayant eu un cancer à celles qui en sont indemnes, en leur posant des questions sur leur vie : tabac ou non, métier pratiqué, lieu de vie etc. De cette façon, les études sur les migrants ont mis en évidence que l’occurrence des événements (cancer) était plus dépendante de la variation du contexte que du « terrain génétique ». 06 Plus de 100 facteurs liés au mode de vie ou à l’environnement, et plus de 500 gènes sont décrits comme « facteurs de risque ». Ainsi, si dans le passé d’une patiente atteinte d’un cancer du sein, trois de c es f acteurs s ont p résents - p ar e xemple, une i rradiation t horacique, u ne a limentation riche en graisses animales et une muta tion d’un gène (l’hérédité) - son cancer sera-t-il qualifié de génétique, de nutritionnel ou de radio-induit ? Il faut également clarifier ce que l’on entend par « cause » : la subjectivité façonnée par le cadre de lecture culturel et l’histoire personnelle de celui qui est amené à « juger » de la « cause » du cancer prédétermine la qualification. Et des éléments jugés non valides scientifiquement, comme un choc af fectif par ex emple, peuvent être r essentis par certains comme une cause de leur maladie. Comment savoir ? Sur quoi s’appuyer donc pour déterminer la part environnementale ? Trois modes de production de connaissance peuvent être proposés : l’expertise, l’expérience et l’expérimentation. Le modèle de l’expert comme source du savoir légitime renvoie à des temps anciens : « Aristote a dit ». Pourtant, la question « comment sait-on » est plus importante que la question « qui sait ? ». L’expérience est par cellaire et conjonctur elle. Elle n’explique facilement que le passé, mais est beaucoup moins performante pour prédir e le f utur. S eule l’ expérimentation s cientifique possède les caractéristiques permettant à la fois la validation/confirmation et la généralisation des résultats. Néanmoins, même la science ne peut se p révaloir d e n eutralité, e t l ’expérimentation est longue, coûteuse, et ne peut répondre en temps réel aux questions posées. Elle produit des connaissances solides, mais parcimonieuses et décalées dans le temps. LE POINT DE VUE DE MEDECINS GENERALISTES Pour répondre, il faut clarifier ce que l’on entend par « environnement » : s’agit-il de l’environnement non maitrisable par la personne (pollution industrielle, radioactivité naturelle), ou d’une définition plus large incluant des facteurs comme le tabagisme, relevant plutôt du « mode de vie » ? Prenons l’exemple du cancer du sein. Bientôt, de nouveaux outils, comme les systèmes d’information géographique (SIG) permettr ont de modéliser et de corréler sur une carte les lieux d’exposition et la présence de l’événement étudié. Ou encore le bio-monitoring, consistant à détecter les polluants dans un milieu au travers de leurs effets sur les organismes. Ou enfin, l’étude de la toxicité sur le génome de substances suspectées délétères. Docteur Jean-Marc Vernet, Médecin généraliste à Marseille « Trop de flou » « Les médias nous alertent beaucoup sur le sujet : mais qu’y a-t-il de vrai, de faux ? Avons-nous suffisamment de bonnes informations ? Certainement pas. Comment avoir la bonne information, c’est d’ailleurs souvent une interrogation des patients. Par exemple, ils me demandent si le téléphone portable peut donner un cancer du cerveau, ou pas … De même, que penser des hautes fréquences ? En réalité, nous sommes face simultanément à beaucoup d’informations et à un vrai flou. » LE POINT DE VUE DE MEDECINS GENERALISTES SOINS ACTU - PREVENIR - DEPISTER Docteur Jean-Jacques Bardou, Médecin Ostéopathe à Roquevaire « Vu l’augmentation du nombre de cancers, le lien avec l’environnement est évident » « J’ai fini mes études de médecine en 1985. Depuis, par exemple en ce qui concerne les lymphomes et les leucémies, les courbes sont vraiment ascendantes. Je suis convaincu de l’impact de l’environnement au sens large : pollution de l’air, de l’eau, de l’alimentation (pesticides, colorants, conservateurs, etc.). » Comment s’expriment nos connaissances ? Avec la notion de « risque relatif », il s’agit de savoir si une personne exposée à un risque donné (tabac ou pollution) a 2 fois, 3 fois ou 30 fois plus de risque qu’une personne non exposée. Spectaculaire, la notion a la faveur des jour nalistes. En ef fet, le risque relatif est souvent artificiellement élevé. Dire que les leucémies de l’enfance sont 2 fois plus élevées en cas d’exposition aux radiations revient à dire que le risque passe de 1/100 000 à 2/100 000, soit moins de 3 cas par an. Tandis que parler de risque de cancer du sein augmenté d e 1 % r evient à d ire q u’il p eut y avoir 600 cas en plus chaque année. Une petite augmentation d’une maladie fréquente a plus d’impact qu’une augmentation importante d’une maladie rare. Le risque absolu est ce qui préoccupe les individus : quel est mon risque d’être atteint de cette maladie (sans comparaison avec une population jugée normale) ? La part attribuable relève du langage des décideurs : combien de cas pourrait-on prévenir chaque a nnée en évitant le facteur de risque en question ? Le choix du langage, de l’outil de mesur e prédétermine donc la perception par les personnes de l’importance d’un risque. PRENDRE EN CHARGE La radiothérapie per -opératoire testée à l’IPC Dans le cadre d’une étude pilote et depuis le 8 février dernier, l’IPC offre une thérapeutique nouvelle et prometteuse aux patientes atteintes d’un cancer du sein. La radiothérapie per-opératoire de contact est une innovation majeure qui consiste à irradier le lit tumoral à la suite de l’ablation de la tumeur, lors de l’intervention chirurgicale. En ciblant directement la zone tumorale, elle préserve mieux les tissus sains et comme la radiothérapie externe, évite une ablation lourde d’organe. 70 % des femmes traitées conservent tout ou partie de leur sein. Cette méthode plus précise et m oins t oxique r emplace l es 2 5 s éances d e r adiothérapie g énéralement p ratiquées dans les semaines suivant la chirurgie. Le risque de récidives de 5 % r este le même que pour les méthodes habituelles. Avec plus de 50 000 cas par an en France, le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez les femmes. Grâce aux progrès de la médecine ces vingt dernières années, le pronostic de guérison augmente et les soins sont moins contraignants et invalidants, la chirurgie de plus en plus conservatrice et de moins en moins douloureuse. Que sait-on ? Si l’environnement dans son acceptation la plus large (englobant le mode de vie, l’alcool, le tabac, l’alimentation et l’obésité) est beaucoup plus déterminant pour les cancers que l’hérédité, l’environnement au sens strict - la pollution a un impact faible à ce jour. Ce fait incontestable mérite néanmoins deux nuances très importantes : z Ce que l’on peut dire, aujourd’hui, c’est que l’environnement d’il y a 25 ans n’a pas sensiblement modifié le risque de cancer. Or, personne ne peut, aujourd’hui, prétendre savoir quels seront les impacts de l’environnement actuel dans 25 ans. Personne ne peut savoir si cet impact sera toujours faible ou au contraire très important. z Aux côtés de l’analyse quantitative des risques, il faut faire la différence entre risques subis et risques choisis. La recherche d’une équité environnementale repose grandement sur cette différence. C’est, en soi, un enjeu majeur. Une étude pilote nationale La radiothérapie per-opératoire de contact est évaluée via une étude pilote nationale, à laquelle l’IPC participe. Dirigée par l’Institut de Cancérologie de l’Ouest (ICO) qui a aussi mené les premiers essais, elle fait suite à un appel à projet de l’INCa. Il s’agit d’une étude scientifique e t é conomique a yant p our b ut l a d éfinition des bonnes pratiques c hirurgicales et de radiothérapie, des critèr es d’inclusions des patientes et la validation des pr otocoles de traitements. L’ICO et l’IPC sont membres de la fédération UNICANCER. Pour p articiper à ce tte é tude e t p roposer c ette n ouvelle t echnique, l’ IPC a d û i nvestir 240 0 00 Eu ros d e f onds p ropres a uxquels s ’ajoutent l es c ontributions d e l ’INCa et de la Fondation du Crédit Agricole PACA de 150 000 Euros chacun. Cet investissement a permis l’acquisition du matériel et l’aménagement d’une salle d’opération. A cela s’annexe un budget de 150 000 Euros alloué par l’INCa pour le fonctionnement de l’étude pilote. En 2014, après validation de l’étude, la radiothérapie per -opératoire pourrait s’étendr e nationalement et couvrir une variété de tumeurs cancéreuses. Coût total des équipements : 540 000 Euros 07 DOSSIER Une greffe par jour, des années de vie gagnées … AVEC 365 GREFFES EN 2011, SOIT UNE PAR JOUR, L’IPC EST A LA POINTE DE LA THERAPIE CELLULAIRE. EN TRAITANT DES CANCERS DU SANG PAR LE SYSTEME IMMUNITAIRE DES CELLULES, LA GREFFE PERMET A la différence des autres cancers, les cancers qui affectent le sang ou les tissus lymphoïdes ENFIN DE PARLER DE GUERISON … ne se caractérisent pas comme les « tumeurs Responsable de l’Unité de T ransplantation et de Thérapie cellulaire à l’Institut Paoli-Calmettes (IPC), le Professeur Didier Blaise précise : « avant l’avènement de la chimiothérapie quand on diagnostiquait une leucémie aiguë chez un malade, cela signifiait que son espérance de vie était d’une semaine, à peine. Parler de leucémie « aiguë » était un euphémisme pour dire qu’il ne lui restait que quelques jours à vivre. » Aujourd’hui, un malade atteint de leucémie aiguë n’est plus une personne en sursis ; les chances de guérison sont estimées à 60 % ou 70 %. 08 La thérapie cellulair e a émergé dans le champ de la cancérologie il y a une quarantaine d’années, permettant une révolution dans le traitement de cancers hématologiques aux pronostics sombres qui mettaient en échec les approches classiques. Les cancers hématologiques regroupent les leucémies - classées en quatre grands types, les l ymphomes - h odgkiniens o u n on - e t l es myélomes. Premières indications pour les thérapies cellulaires, les leucémies aiguës peuvent êtr e lymphoblastiques, une forme qui atteint le plus souvent les jeunes enfants, ou myéloblastiques, une forme qui touche plutôt les adultes. solides » que l’on peut extraire voire guérir par la chirurgie. De fait, ils ne peuvent êtr e traités que par chimiothérapies, ou radiothérapie. Mais ces traitements puissants laminent les défenses immunitaires des malades, les r endant très sensibles aux agressions notamment virales ou bactériennes. Malgré cela, la plupart du temps, des rechutes sont à craindre, du fait des cellules leucémiques résiduelles. Un rempart contre la maladie Il existe deux types de greffe : autologue (autogreffe) et allogénique (allogreffe). Lors de la première, des cellules souches hématopoïétiques sont prélevées chez le patient entre deux chimiothérapies et congelées. Elles sont réinjectées au patient ap rès une chimioth érapie intensive a yant pour but de traiter la maladie. Dans cette stratégie, le traitement de la maladie est assuré par la chimiothérapie, la greffe représentant un moyen de sauvegarde hématologique pour éviter une aplasie de trop longue durée liée à la chimiothérapie à forte dose. La greffe allogénique, forme de thérapie cellulair e r epose sur un principe aussi simple qu’ambitieux : au lieu de bombarder ou d’irradier l’organisme pour détruire les cellules cancéreuses, sans épargner, de fait, les cellules saines et vitales, la gr effe de moelle osseuse ou de sang dresse un rempart contre la maladie, grâce au système immunitaire puisé chez un donneur. « Comme on va prélever un organe sain, un foie ou un rein par exemple, sur une personne pour remplacer un organe malade, o n prélève de la moelle osseuse - qui est contenue dans les os et non dans la moelle épini ère - d ans un os du bassin d’un donneur compatible, ou des cellules souches dans le sang d’un donneur pour l’implanter chez le patient malade, explique le Professeur Blaise. Parce qu’elle produit les défenses immunitaires, la moelle osseuse va combattre la maladie cancéreuse. » Dans cette stratégie, c’est vraiment la gr effe qui assur e le traitement de la maladie. Si les hémopathies malignes (cancers du sang) ont fourni les premiers exemples de guérison par chimiothérapie, traitement auquel ces cancers sont sensibles, l’allogreffe a permis la prise en charge des formes résistantes ou rechutant après chimiothérapie. Elle est un traitement complémentaire - de consolidation - de la chimiothérapie qui va permettre d’obtenir une rémission complète, c’est-à-dire l’absence de cellules leucémiques résiduelles détectables. La révolution des greffes en cancérologie Les cancers hématologiques étant plus rares que les cancers à tumeurs solides, le champ d’application de la thérapie cellulair e et de la gr effe allogénique concerne une minorité de patients, en comparaison de l’ensemble des pathologies cancéreuses traitées à l’IPC : 365 greffes en 2011, sur plus de 6 000 nouveaux patients par an, et une file active de 24 549 malades. La majorité des cancers se manifestent pa r des tumeurs solides pour lesquels il n'y a pas besoin de chimiothérapies intensives parallèlement à l a c hirurgie e t à l a r adiothérapie, e t d onc il n’est pas besoin d'y associer une greffe. Bien que s’adressant à une minorité de patients, la thérapie cellulaire et les greffes sont une activité majeure à l’IPC, activité qui a enregistré une croissance de 300 % en dix ans. Car l’IPC a choisi de s’engager résolument dans la thérapie cellulaire, une spécialité qui contribue à la force et l'originalité de l'IPC aujourd’hui. « un engagement original de l’IPC » En France, les pr emières tentatives de gr effes de moelle commencent dans les années 1950. En 1956, aux Etats-Unis, le Professeur E. Donnall Thomas démontre que des cellules de la moelle osseuse peuvent être injectées dans un organisme humain ; quelques années plus tard, il réalise la pr emière greffe de moelle osseuse chez un patient porteur de leucémie, au Fred Hutchinson Cancer Research Center de Seattle qu'il crée au début des années 1970. Le Professeur Thomas verra ses travaux récompensés par le Prix Nobel de médecine en 1990. Lire suite page 10 Les greffes à l’Institut Paoli-Calmettes en 2011 365 greffes de cellules souches hématopoïétiques et de lymphocytes ont été réalisées à l’IPC en 2011. Plus de 15 000 patients ont reçu des traitements par cytokines en 20 ans. Plus de 6 000 patients ont été traités par greffes allogéniques ou autologues. L’activité de greffe allogénique (par un donneur), a connu une croissance de 300 % en 10 ans. Activité à l’IPC z Allogreffes z Autogreffes z Réinjection de lymphocytes du donneur z Cytaphérèse : Nombre de patients et donneurs z Cytaphérèse : Nombre de prélèvements En 2011 126 210 30 290 475 Ressources : Sites : Agence de Biomédecine : http://www.agence-biomedecine.fr/professionnels/prelevement-et-greffe-1.html Don de moelle osseuse : http://www.dondemoelleosseuse.fr - SFGM-TC : Société Française de Greffe de Moelle et de Thérapie Cellulaire : http://www.sfgm-tc.com European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) http://www.ebmt.org 09 DOSSIER Une greffe par jour, des années de vie gagnées Quelques années plus tard, alors âgé de 86 ans, le Professeur E. Donnall Thomas apporte son soutien à deux de ses anciens élèves, les Professeurs Dominique Maraninchi et Didier Blaise, en parrainant leur programme de greffe à l’IPC. L’une des 5 unités pilotes Le pari de la thérapie cellulaire remonte aux années 1980 pour l’IPC, quand est créée l’une des cinq unités pilotes en France de greffe de moelle osseuse dans le t raitement des néoplasies hématologiques et plus largement des maladies cancéreuses, sous l’autorité du Professeur Yves Carcassonne, Directeur général de l’IPC de 1979 à 1990, disparu en janvier dernier, et du Professeur Dominique Maraninchi. 10 En 2000, une équipe est entièr ement dédiée à ce traitement, et un laboratoir e de thérapie cellulaire est construit su r le site de l’hôpita l. Le laboratoire est aujourd’hui dirigé par le Professeur Christian Chabannon. En 2003, le laboratoir e de thérapie cellulair e fusionne avec l’unité de cytaphérèse pour créer un plateau technique unique, original, car totalement intégré à l’hôpital, et qui ne dépend pas des centres de transfusion pour les prélèvements et l’ingénierie cellulaire. Le choix, original, de l’IPC, en faveur de la thérapie cellulaire es t c onfirmé q uand, en 2 008, l ’IPC inaugure une Unité de transplantation et de Thérapie cellulaire ; le projet est baptisé « U2T » (lire la rubrique En images sur U2T). Outre une unité dédiée, l'IPC est l’un des rares hôpitaux français à avoir intégré en son sein une unité de prélèvement et une unité de thérapie cellulaire satisfaisant ses besoins pr opres et les besoins des partenaires (les hôpitaux publics de Marseille, et d’autres dans la région). « domaine d’excellence de l’IPC » La recherche est activement menée avec les partenaires scientifiques, technologiques, économiques, et des essais de recherche précoces produisent des résultats utiles à la communauté d’experts qui, en France, et dans le monde, explorent les voies de la thérapie cellulaire. La présence sur site de tous les outils nécessaires à la réalisation des greffes - à l'exception du laboratoire d'immunogénétique - fluidifie et facilite considérablement la collaboration entre les différents acteurs, et se traduit par exemple par d es dé lais c ourts p our l 'identification d es donneurs. Le s uccès d u p rogramme d e gr effe d e l 'IPC est celui de ses équipes cliniques, en particulier d'U2T, mais aussi du Centre de Thérapie Cellulaire qui reste sans doute l'unité de thérapie cellulaire avec le plus important volume d'activité en Europe, maîtrisant des technologies et une organisation complexe et sophistiquée. Le pari audacieux d’une thérapie sophistiquée Pari audacieux dans la lutte contr e le cancer , donc, sous l’impulsion de Dominique Maraninchi, la thérapie cellulair e est un domaine d’excellence de l’IPC qui est encore aujourd’hui en pointe sur les soins comme dans les travaux de recherche pour faire progresser les possibilités qu’offre l’immunothérapie. Car l’histoire de la thérapie cellulaire est jalonnée d’obstacles et de découvertes : des greffes autologues avec la moelle osseuse aux gr effes allogéniques dans les années 1980, puis les premières greffes de sang de cordon réalisées par le Professeur Eliane Gluckman en 1989. Enfin, d ans l es a nnées 1 990, l ’avènement d es autogreffes de cellules souches périphé riques (prélevées dans le sang). « La greffe était le seul geste capable de sauver des patients condamnés, raconte Didier Blaise. Mais, au début, elle était soumise à des conditions très restrictives : on la réservait à des personnes de moins de 50 ans, car la toxicité et le risqu e é taient trop élevés chez des malades plus âgés. » Un rapport risque-bénéfice Aux premières heures de la thérapie cellulair e, le rapport risque-bénéfice de la greffe est encore défavorable, les risques de rejet du greffon étant d’autant plus élevé que le patient est âgé. Or le risque de leucémie at teint son pic après 60 ans … Pratiquer une allogr effe (ou gr effe allogénique), c'est-à-dire prélever des défenses immunitaires chez un donneur pour soigner une personne atteinte d’un cancer du sang fonctionne sur le même principe que les greffes d’organes, et pose donc les mêmes problèmes, contrairement à l’autogreffe, qui consiste à prélever des cellules souches chez le malade lui-même, pour les lui réinjecter. L’autogreffe intervient en complément d’une chimiothérapie intensive pour réparer les dommages causés, sur la fonction hématologique médullaire. Ce qui lui permet de mieux résister aux risques d’infections, mais aussi de lutter , avec son système de défense, contre les cellules cancéreuses qui se propagent dans son organisme. Mais l’autogr effe n’est pas la solution pour la majorité des cancers hématologiques, notamment les leucémies. Et pourtant … Après avoir poliment écouté le médecin lui expliquer toutes ses bonnes raisons de n e p as tenter l ’impossible, l a p atiente l ui explique pourquoi elle sera, malgré tout, greffée. La greffe est son seul espoir, et elle n’a pas l’intention de le laisser passer. « une année de plus de gagnée ! » Elle est un r ecours dans le cas de lymp homes malins de haut grade, de leucémies aiguës myéloïdes ou de rechute de maladie de Hogdkin. z L’aplasie désigne la diminution voire la disparition transitoire des cellules sanguines matures dans le sang : globules rouges, globules blancs et plaquettes, conséquence d’un manque ou d’une absence de production dans la moelle osseuse. Elle est objectivée par l’étude successive des numérations sanguines. Elle expose le patient à des risques infectieux, hémorragiques et anémiques, et impose une prise en charge spécialisée (environnement protégé, médicaments anti-infectieux et antifongiques, transfusions, …). Quand le greffon attaque l’hôte Autogreffe - ou greffe autologue Faire des leucémies une maladie au pr onostic moins sombre supposait donc de s’atteler aux risques inhérents à l’allogreffe, notamment pour être en mesure de soigner des patients plus âgés. Didier Blaise n’est d’ailleurs pas près d’oublier la très improbable candidate à une greffe qu’il reçut en consultation : une dame âgée de plus de 70 ans, souffrant, en outr e, d’insuf fisance car diaque. « Je l’ai reçue, se souvient-il, pour l ui expliquer que je ne pourrai pas la greffer, car, le traitement était à haut risque de toxicité du fait de son âge et de son état cardiaque et pulmonaire. » « Lorsque nous avons commencé, le risque d e complications engageant le pronostic vital après une greffe allogénique dépassait 30 % », poursuit Didier Blaise. Tout le travail de ces vingt à trente dernières années a consist é à lutter contr e les facteurs d’échec, qui sont alors de deux types : le r ejet par l’organisme gr effé, de la moelle reçue - c’est l’aspect le mieux connu des risques des greffes. Mais surtout, il faut lutter contre un autre risque beaucoup plus important, à savoir la réaction exactement inverse, celle du greffon, c’est-à-dire la moelle greffée, contre l’hôte, donc le patient qui le reçoit. L’IPC, centre de recueil de dons de cellules hématopoïétiques L’Institut Paoli-Calmettes prend en charge les donneurs apparentés le plus souvent des frères ou sœurs - qui donnent leurs cellules au profit de patients qui reçoivent une allogreffe à l’IPC, dans l’unité U2T. Les donneurs sont préalablement accueillis en consultation individuellement, pour recevoir les informations pratiques sur les modalités du don, et pour s’assurer, à l’aide d’un interrogatoire médical systématique, d’un examen clinique et d’examens de biologie que le don est sans danger pour eux-mêmes et pour le receveur. Après cette étape de recrutement et de qualification pour le don, l’acte de prélèvement lui-même - prélèvement d’un greffon de moelle osseuse sous anesthésie générale au bloc opératoire ou le plus souvent maintenant prélèvement d’un greffon sanguin allogénique par cytaphérèse - est réalisé par des équipes médicales et paramédicales spécifiquement formées à ces activités. Dans le cas d’un prélèvement par aphérèse le traitement de mobilisation par un facteur de croissance de l’hématopoïèse : le G-CSF, est prescrit et expliqué par le médecin qui reçoit le futur donneur en consultation. Tout est mis en œuvre pour minimiser les contraintes associées à ce don altruiste ; les actions des professionnels de santé sont complétées par les actions du service social de l’IPC qui organise transport, hébergement, compensation financière pour l’interruption d’activité professionnelle. Aplasie Depuis, chaque année, le jour anniversaire de sa greffe, la dame descend de son village des Alpes de Haute-Provence pour r endre visite à Didier Blaise, avec une bougie qu’elle allume en disant : « voilà, une année de plus de gagnée ! ». Une histoire qui a de quoi galvaniser le service de thérapie cellulaire de l’IPC, pour explorer les stratégies et lever les obstacles, nombreux et délicats. Réduire la toxicité, trouver des donneurs compatibles, … Lire suite page 12 Centre de Lutte Contre le Cancer pour la région PACA-Corse, l’IPC accueille aussi un petit groupe de personnes indemnes de ces pathologies : il s’agit des donneurs volontaires qui sont sollicités pour un don de cellules hématopoïétiques allogéniques au profit d’un receveur apparenté ou non apparenté. Glossaire Greffe z Les autogreffes ou greffes autologues sont réalisées à partir de cellules du malade. L'autogreffe répare les dommages infligés à la moelle osseuse par la chimiothérapie intensive, dont l’objectif est de compléter et consolider les effets de la chimiothérapie conventionnelle en augmentant les doses de médicaments anticancéreux pour détruire un plus grand nombre de cellules tumorales . Ces doses fortes de médicaments anticancéreux o nt p our c onséquence de réduire le nombre des globulesblancs, globules rouges et plaquettes, provoquant une aplasie. L'autogreffe aide à corriger l'aplasie et à réduire les risques infectieux q ui y s ont a ssociés e n u tilisant le s p ropres cellules du patient, qui ont été prélevées avant le traitement intensif. Aujourd’hui, le prélèvement pour l’autogreffe ne se fait plus par ponction de moelle osseuse, mais par cytaphérèse (c’est-à-dire par prélèvement sanguin, lire article). Allogreffe - greffe allogénique La prise en charge des donneurs et des receveurs apparentés est assurée par des professionnels de santé et des équipes distinctes, de façon à autoriser un donneur sollicité d’exercer son libre arbitre, et le cas échéant de refuser de donner, comme la réglementation française l’y autorise ; tout accord pour le don doit d’ailleurs être signifié par écrit devant le Tribunal de Grande Instance. L’IPC reçoit également des donneurs non apparentés qui sont prélevés au profit d’un patient receveur d’allogreffe traité au sein d’un autre hôpital. De la même façon, ces donneurs sont reçus en consultation, informés et prélevés (prélèvement de moelle osseuse ou cytaphérèse), avec l’exigence supplémentaire de maintenir l’anonymat entre donneur et receveur (de façon pratique les étiquettes nominatives habituellement utilisées pour identifier toute personne prise en charge à l’IPC sont remplacées par des étiquettes codées). Les produits cellulaires prélevés sont remis à un coursier qui en assure le transport selon des procédures spécifiques jusqu’au centre greffeur, en Europe ou dans le reste du monde (lire aussi le parcours du greffon). Préalablement à l’accueil physique de ces donneurs à l’IPC, un long travail est réalisé par le Centre de Thérapie Cellulaire qui, dès la décision d’allogreffe prise pour un malade, va chercher un donneur, d’abord en explorant les membres de la famille, ensuite en interrogeant avec l’aide du Registre France Greffe de Moelle à l’Agence de la Biomédecine les fichiers des registres de donneurs volontaires non apparentés et des banques de sang placentaire. z A la différence de l’autogreffe , l’allogreffe, ou greffe allogénique suppose d’injecter au patient d es cellules prélevées chez un donneur, apparenté ou non, ou dans une banque de sang de cordon placentaire. Chez le donneur, le prélèvement peut se faire par ponction de moelle osseuse (au niveau des os du bassin) ou par cytaphérèse. Le principe de cette thérapie est de doter des patients souffrant d’un cancer du sang (essentiellement des leucémies aiguës) d’un système immunitaire « neuf » qui aide à cibler et éliminer la maladie. La complication principale de l’allogreffe est le rejet, par le greffon du donneur, de l’organisme du patient (voir maladie du greffon contre l’hôte, GVHD). Blastes z L'origine des leucémies est située dans la moelle osseuse qui est env ahie par des cellules cancéreuses immatures appelées blastes. Le caractère « blastique » de ces cellules cancéreuses est essentiel pour faire la différence entre les leucémies aiguës et chroniques , où les cellules cancéreuses sont habituellement plus matures. Les cellules blastiques empêchent la production des cellules normales. Lire suite page 12 z Ces cellules dites « natural killer » font partie des premières lignes de défense parmi les cellules immunitaires qui luttent contre les attaques d’une multitude de virus ou de bactéries dans notre organisme. Elles peuvent tuer sélectivement des cellules tumorales ou infectées par des microbes en envoyant des cytokines, sortes de messagers qui stimulent la réponse des lymphocytes B et T, soit de l’immunité « adaptative ». Mais de nombreux mécanismes de régulation empêchent les NK de s'attaquer aux cellules saines. Cytaphérèse z Sorte d’usine de traitement du sang, cette technique consiste à collecter des cellules souches, triées dans le sang du malade ou d’un donneur (lire article). Groupes et typage HLA z HLA pour « Human Leucocyte Antigen ». Chaque individu possède ses propres caractéristiques HLA, sorte de « carte d’identité biologique ». Ces molécules sont exprimées s ur le s g lobules b lancs e t s ur t ous l es t issus. Les gènes responsables du système HLA sont situés dans le chromosome 6, dans une région appelée « Complexe Majeur d’Histocompatibilité » ou CMH. Les chromosomes sont présents par paire , dont un seul est tran smis lors de la fécondation ; la proba bilité pour qu’un frère et une sœur héritent des deux mêmes chromosomes et donc des mêmes gènes du CMH codant pour des molécules HLA identiques, et soient par conséquent « compatibles » en vue d’une greffe allogénique est de 1 sur 4 (25 %). GVHD - Graft Versus Host Disease z La GVHD ou réaction du greffon contre l'hôte, reste la principale complication de la greffe allogénique, malgré les nets progrès enregistrés. Les lymphocytes T, contenues dans les cellules souches du donneur , reconnaissent les cellules du receveur (peau, muqueuses, foie, estomac et/ou intestins) comme étant étrangères et les attaquent. Hématopoïétiques (Cellules souches) z L'hématopoïèse est l'ensemble des phénomènes qui concourent à la fabrication et au remplacement con tinu et régulé des cellules sanguines. L'hématopoïèse produit chaque jour des milliards de cellules sanguines , plus de 2 milliards d'hématies (globules rouges) par seconde. Cette considérable activité est assurée par une petite population de cellules de la moelle osseuse , les cellules souches hématopoïétiques. Chez l’adulte, l’hématopoïèse prend place principalement dans les os plats (bassin, sternum, côtes, vertèbres, …). Leucémies On distingue quatre types de leucémies qui se caractérisent toutes par la prolifération de cellules immatures du sang, mais que l’on classe en deux familles, aiguës ou chroniques : Leucémie aiguë z Les leucémies aigues sont dues à des proliférations anormales et anarchi ques de cellu les hématopoïétiques immatures (les blastes), b loquées d ans l eur p rocessus de différenciation, qui envahissent la moelle osseuse puis le sang périphérique et finalement de nombreux organes. Elles sont qualifiées d’aiguës car elles se développent rapidement. Elles peuvent être lymphoblastiques (LAL) ou m yéloblastiques (LAM). La leucémie aiguë myéloïde (LAM) est liée à la prolifération de blastes - c'est-à-dire des cellules à l’origine de globules blancs qui sont devenus tumorales, dans la moelle osseuse , qui ne peut alors plus assurer la pr oduction d es c ellules s anguines n ormales. La fréquence de la maladie augmente après 40 ans, l’âge moyen étant de 65 ans. Les leucémies aiguës lymphoblasLire suite page 15 On assiste à deux types de réactions du greffon, l’une bénéfique et l’autr e toxique. La réaction bénéfique est celle où le greffon identifie la maladie, les cellules cancér euses, et les attaque : c’est e xactement l e r ésultat q ue l ’on c herche à atteindre, le système immunitaire du greffon joue parfaitement le rôle qu’on attend de lui. Mais l’autre réaction, elle, dangereuse, est celle où le greffon perçoit comme étrangers les organes et tissus du patient. En clair , le greffon essaie de rejeter les organes du receveur : peau, foie, tube digestif etc. Cette réaction, communément appelée GVHD pour G raft V ersus H ost D isease o u m aladie du greffon contre l’hôte, risque d’entraîner le décès du m alade. La G VHD i ntervient e ntre 2 e t 4 semaines après la greffe, et peut menacer le résultat de la greffe pendant environ 3 mois. Elle présente 4 stades de gravité, plus ou moins faciles à combattre. Les risques de réaction du greffon contre l’hôte sont bien moindr es quand le donneur est issu de la fratrie, car c’est entr e frèr es et sœurs que le patrimoine génétique est le plus proche et homogène. Les chances de trouver un donneur compatible dans la fratrie sont de 25 %. « avec l’âge les cellules sont moins adaptables » Abaisser la barrière de la toxicité pour relever l’âge des bénéficiaires L’âge d u p atient e t l e d egré d e c ompatibilité avec l e d onneur s ont d éterminants, c ar p lus on avance en âge, plus les cellules sont différenciées et, d’une certaine façon, moins malléables et adaptables. La compatibilité car, bien sûr, plus le greffon est différent de l’hôte, plus il identifiera l’organisme comme étranger et l’agressera en retour. Recherche donneurs compatibles La recherche se concentr e sur la compatibilité et, à la faveur des avancées de la génétique, les typages HLA (lire article page 22) permettent de rappr ocher au maximum la compatibilité entre le donneur et le receveur. Mais, alors que les fratries sont moins importantes que par le passé (avec en Fr ance une moyenne de 1,8 enfants par famille) et que les patients avancent en âge, les chances de trouver un donneur dans la famille du malade s’étiolent … Il a fallu donc trouver d’autres moyens de réduire la toxicité de la gr effe tout en s’af franchissant des b arrières d u d onneur c ompatible f amilial, avec le recours à des donneurs volontaires ou à ce que l’on appelle le « sang de cordon » par exemple, qui ouvre à d’autres donneurs possibles (lire article page 14). Il a fallu des années de recherche et de protocoles cliniques c onduits à l eur t erme p our p révenir et diminuer la toxicité de ces effets pervers de la greffe, et ainsi améliorer les chances de guérison. La recherche actuelle vise à identifier les mécanismes immunologiques r esponsables des effets de rejet pour parvenir à maximaliser, par une manipulation du gr effon, la réaction positive du greffon tout en minimisant son effet de rejet contre l’hôte. Pour essayer de prévenir cette réaction, un traitement immunosuppresseur est administré après la greffe. Mais, jouant logiquement leur rôle, les immunosuppresseurs augmentent la fréquence des risques infectieux puisqu’ils af faiblissent, dans la durée, les capacités de défense de la personne soignée. Lire suite page 14 CryoStem : une cohorte sur la maladie du greffon contre l’hôte sélectionnée par l’ANR Le projet CryoStem, coordonné par le Dr Régis Peffault de Latour de l’Hôpital Saint-Louis pour la partie clinique, et par le Dr Boris Calmels de l’Institut Paoli-Calmettes (IPC) pour la partie biologique (CRB), a été r etenu parmi les 10 pr ojets sur 44 soumis à l'Agence Nationale de la Recherche (ANR) dans le cadre de l'appel à projets "Cohortes" financé par le grand emprunt national "Investissements d'Avenir", à hauteur de 3 430 000 Euros. Elu parmi les projets en Cancérologie, CryoStem est centré sur la maladie du greffon contre l’hôte (GvHD), complication responsable d’un taux encore inacceptable de morbidité et de mortalité après allogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Il a pour vocation de constituer une collection de prélèvements biologiques de patients allogr effés, afin de mieux compr endre les facteurs génétiques et moléculaires impliqués dans la survenue de la maladie du greffon contre l’hôte. La physiopathologie de cette maladie est encore peu connue chez l’homme, du fait du petit nombre de patients dans chaque centre. ESSAI CLINIQUE Cellules NK Essai sur les NK, cellule-médicament L’équipe de transplantation et de thérapie cellulaire de l’IPC a obtenu en 2010 et 2011 deux financements (Progamme Hospitalier de Recherche Clinique, PHRC et ARC) pour mettre en place un essai clinique dont le but est d’optimiser les résultats des greffes allogéniques en administrant aux malades des cellules NK parfaitement caractérisées, en complément des greffons cellulaires hétérogènes classiquement utilisés. Par le Docteur Boris Calmels, Responsable de la production des préparations de thérapie cellulaire à l’IPC De même, les facteurs prédictifs associés à la survenue de la maladie, à la réponse aux traitements ou au pronostic à long terme ne sont pas élucidés. Coordonné par un médecin de Saint Louis et un biologiste de l’IPC, le projet CryoStem regroupe, sous l’égide de la Société Française de Greffe de Moelle et de Thérapie Cellulaire (SFGM-TC) 21 Centres français d’allogr effe (adulte et pédiatrique) et 15 CRB afin de constituer une collection biologique nationale de grande envergure. Ce programme de financement « Cohortes » a été initié par le Ministère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche qui a rappelé l'importance des grandes cohortes de patients étudiés sur de nombreuses années, cohortes qui ont permis des avancées incontestables dans la compréhension des pathologies. C’est un essai de phase 1 qui démarr era dans les pr ochains mois pour une durée de trois ans, et qui est mené en partenariat avec le CIML de Luminy et la société Innate Pharma (voir article Premier essai d’un anticorps monoclonal chez l’homme). L’essai vise à amélior er l’ef ficacité des gr effes allogéniques à partir d’un donneur issu de la fratrie, en s’appuyant sur les atouts des cellules NK (voir glossaire), tueuses naturelles de tumeurs, qui ont l’avantage d’épargner les autres cellules et tissus sains. Ce projet tire parti de l’expertise de plusieurs équipes scientifiques de la métropole marseillaise : l’équipe dirigée par le Pr Eric Vivier au Centr e d’Immunologie de Marseille Lu miny, spécialiste inter nationalement reconnu de l’exploration du rôle et des fonctions des cellules NK en situation physiologique et dans différents groupes de maladies dont les cancers, l’équipe dirigée par le Pr Daniel Olive au sein du Ce ntre de Recherche en Cancérologie de Marseille (UMR 1068) sur notr e site (voir le der nier numér o d’IPC Info), l’expertise et le savoir -faire du Centre de Thérapie Cellulaire de l’IPC, membre fondateur du Centre d’Investigations Cliniques en Biothérapie, Inserm CBT-510, en matière d’ingénierie cellulaire innovante, et la société Innate Pharma, société de biotechnologie marseillaise qui travaille à développer de nouveaux médicaments pour améliorer l’activité anti-tumorale des cellules NK. Comme pour l’essai mené par l’équipe de Norbert Vey avec un anticorps monoclonal, le but de cet essai d’immunothérapie est d e r enforcer l ’efficacité d es gr effes, t out e n p réservant le capital gagné au fil des années, de moindr e toxicité liée à la diminution du conditionnement (voir glossaire), qui permet de greffer des patients plus âgés. Une « piqûr e de rappel » post-greffe en quelque sorte, pour booster et consolider l’efficacité immunothérapeutique de celle-ci, à l’aide d’une cellule-médicament dans la foulée de la greffe. L’essai s’appuie sur une observation partagée par les scientifiques travaillant sur l’immunothérapie selon laquelle les patients qui reconstituent plus vite et en nombre plus important les cellules NK dans leur sang suite à une allogreffe se rétablissent mieux. Première ligne de nos défenses immunitair es, les cellules NK ont en effet le double avantage de tuer les cellules cancéreuses et d’être dépourvues d’ef fet toxique sur les autr es cellules. Dans le cadre de la greffe allogénique, elles ne sont pas impliquées dans la maladie du greffon contre l’hôte. Aujourd’hui, à partir d’un simple prélèvement de cytaphérèse (voir glossaire et article cytaphérèse), contenant 5 à 1 5 % de cellules NK, on peut isoler ces cellules du reste de la population cellulaire pour obtenir un concentré contenant 85 % à 95 % de cellules NK. Responsable de la production des préparations de thérapie cellulaire à l’IPC et pharmacien, Boris Calmels explique le principe de l’essai : « On prélève à nouveau le donneur familial qui a déjà donné pour la greffe, par cytaphérèse, mais cette fois sans lui injecter a u p réalable d e f acteurs d e c roissance. A u C entre de Thérapie Cellulaire, on sélectionne les cellules NK à partir du prélèvement de cytaphérèse, une opération très délicate, qui mobilise 3 techniciens durant une journée, puis l’on active les NK ainsi purifiées avec des facteurs de croissance pour les rendre très réactives vis-à-vis des cellules tumorales. Une mise en culture qui dure 7 jours. Ensuite on réinjecte ces cellules NK purifiées et activées au patient greffé, 60 jours après la greffe initiale. » Si une cinquantaine d’essais cliniques d’immunothérapie sont menés avec des cellules NK dans le monde - preuve de l’intérêt considérable de ces défenses naturelles, c’est l’un des premiers essais menés en allogreffe avec des donneurs issus de la fratrie. Et s’il dif fère de l’essai précoce mené également à l’IPC avec les anticorps monoclonaux, soit des médicaments, les deux essais contribuent au même objectif : augmenter, encore, l’efficacité des g reffes po ur l utter c ontre l es c ancers sa ns p our a utant augmenter la toxicité. 13 DOSSIER 14 D’autres voies sont donc explorées, parmi lesquelles celle, prometteuse, du recours aux anticorps monoclonaux. Ainsi, en cas de survenue d’une G VHD a iguë, u ne c orticothérapie e st prescrite ou, en cas de résistance, des globulines antithymocytes, qui sont des anticorps poly clonaux (lire aussi Rubrique Recherche). Des tendances inversées Autre progrès majeur accompli : l e recours, rendu p ossible e t m ême d e p lus e n p lus f réquent, non plus à la moelle osseuse mais au sang périphérique d’un donneur chez qui on prélève les cellules souches pour les réinjecter au malade, ou même avec le sang de cordon placentaire. Prélevé dans les maternités et congelé dans une banque de sang de cor don, juste après la naissance, le sang de cor don contient des cellules souches hématopoïétiques très immatures, donc susceptibles de s’adapter facilement à l’organisme hôte. Le programme de greffe allogénique a véritablement augmenté à partir de 2004-2005, et, depuis, le nombr e des patients traités a triplé. Une augmentation qui traduit la possibilité du recours croissant aux donneurs non apparentés, et l’inclusion de patients plus âgés. « Les tendances se sont inversées, résume Didier Blaise. Et pourtant, nous prenons en charge des per sonnes qui sont plus âgées et plus gravement malades qu’auparavant. » Ainsi, grâce à la cytaphérèse - le pré lèvement de cellules souches dans le sang (lir e article), il n’est plus indispensable de pratiquer des ponctions de moelle osseuse. Grâce à un meilleur contrôle de l’aplasie, le malade n’est plus confiné sous bulle stérile qui le protégeait des risques infectieux de l’environnement. Grâce au recul de la toxicité, on peut greffer au-delà de soixante ans, donc of frir une possibilité thérapeutique au plus grand nombr e de patients, qui sont dans cett e tranche d’âge. Grâce aux fichiers de donneurs et aux banques de sang de cordon, on peut réaliser des greffes même en l’absence de donneurs dans la famille. « Aujourd’hui, explique le Professeur Blaise, l’âge n’est plus vraiment un problème et la barrière de la toxicité, que nous avons considérablement fait diminuer, a permis d’inverser les courbes pour parvenir à environ 70 % de chances de guérison. » En quelques décennies, la thérapie cellulair e a connu des pr ogrès qui sont des succès pour les patients contre des maladies autrefois létales dans l’immense majorité des cas. « La principale source d’échec, aujourd’hui, commente Didier Blaise, n’est ni le rejet ni la réaction du greffon, mais le risque de récidive du cancer. » Un r isque q ui e st l e r eflet d irect d u p rogrès des greffes : les patients survivent à la gr effe, revivent, et donc ils sont confr ontés au risque inhérent à cette maladie. La durée de vie, et le nombre des patients greffés augmentant, on commence à étudier également l’effet à long terme de ces stratégies thérapeutiques (lire l’article sur la cohorte LEA). Pour améliorer l’efficacité et réduire la toxicité, la recherche s’intéresse à la piste, prometteuse, des cellules NK (Natural Killers) que les chercheurs explorent : la modification par manipulation, sélection et démultiplication, des cellules NK pour contrer les réactions hostiles du gr effon, qui n’en est pas encor e au sta de de l’essai sur l’homme. « ajouter de la vie aux années » Les objectifs des équipes médicales sont d’améliorer l’efficacité, mais aussi la qualité de vie après la greffe. « Nous avons aujourd’hui des p atients q ui r evivent a près le t raitement, qui ont gagné des années de vie, conclut Didier Blaise. Il faut qu’ils les vivent le mieux possible. Comme le disait John Fitzgerald Kennedy, après avoir ajouté des années à la vie, i l faut maintenant ajouter de la vie aux années. » Enfin, partant des maladies cancéreuses du sang, la thérapie cellulaire est à l’étude pour d’autres formes de cancers : avec les combinaisons alliant les thérapies classiques (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, immunothérapie, greffe), on tente d’appliquer les bénéfices de la greffe pour des cancers à tumeurs solides, comme des formes particulièrement g raves d e c ancer d u s ein o u du rein. En la matière, la bataille n’est pas gagnée encore, et le sujet réclame un travail qui se fait aujourd’hui dans le cadre de protocoles de recherches biomédicales. Le sang de cordon Le s ang d e c ordon - o u s ang p lacentaire - v ient d es v aisseaux o mbilicaux q ui r elient l ’enfant au placenta. Prélevé une fois que le nourrisson est né et que le cor don est sectionné, il est riche en cellules souches de l’hématopoïèse ; en outre, les lymphocytes également présents dans le prélèvement sont immatures, ce qui permet de sélectionner une unité de sang placentaire qui ne soit pas totalement compatible avec le patient en attente de greffe (ce qui n’est pas possible si un donneur volontaire adulte non apparenté est sollicité) avec une probabilité diminuée de survenue de réactions d u greffon contre l’organisme du patient (maladie du greffon contre l’hôte ou GVHD). En clair, les cellules issues de ce sang sont plus facilement compatibles avec l’organisme du receveur. Plaquette d’informations et de sensibilisation pour les jeunes mères La pr emière gr effe de sang de cor don a été réalisée à l’hôpital Saint-Louis à P aris en 1989, par le Pr ofesseur Gluckmann. Depuis plus de 6 000 gr effes de sang placentair e ont été réalisées dans le monde. Le principal problème du sang de cordon est le faible nombre de cellules contenues dans le sang de cordon, qui limite le recours à ces greffons pour les patients adultes. La recherche se concentre donc actuellement sur l’utilisation de plusieurs sangs de cordon, sur le développement de méthodes de multiplication (d’amplification ou d’expansion par culture) des cellules contenues dans une USP, ou sur des techniques plus efficaces de réimplantation par injection directe dans l’os plutôt que dans la circulation intraveineuse. Pour la constitution de banques de sang placentaire, des accords sont passés avec des maternités afin que ce sang, qui est normalement jeté, soit prélevé et conservé en vue d’une gr effe ultérieure, avec le consentement de la mèr e. 32 banques de sang de cor don existent en France, regroupées au sein du Réseau Fr ançais du Sang Placentair e : celle de Mar seille est localisée à l’IPC , qui tr availle en étr oite collaboration avec la maternité de l’ hôpital de la Conception au CHU de Mar seille, maternité où le per sonnel médical est formé au prélèvement de sang de cordon, et avec l’Etablissement Fr ançais du Sang Alpes-Méditerranée (EFS-AM) qui est centr e donneur de la région PACA, et qui héberge le laboratoire d’immunogénétique chargé de la réalisation des typages HLA des USP, des donneurs et des potentiels receveurs. REPORTAGE Une greffe par jour, des années de vie gagnées La cytaphérèse La cytaphérèse consiste à prélever des cellules souches, dans le sang, chez le patient cancéreux pour une autogreffe ultérieure, ou chez un donneur volontaire en vue d’une allogreffe. tiques (LAL) sont aussi une prolifération anormale , dans la moelle osseuse, d’un clone cellulaire, issu de la lignée lymphocytaire, et bloqué à un stade précis de différenciation. Elles représentent 80 % des leucémies et plus d’un tiers des cancers de l’enfant. Les deux formes chroniques : La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est une maladie du sang qui se caractérise par un excès de globules blancs dans le sang (« leucémie » pour globules blancs, « lymphoïde » pour qualifier les globules blancs impliqués dans le système immunitaire) et qui se développe lentement (chronique). En cas de l eucémie lymphoïde chr onique, les lymphocytes B, produites par la moelle osseuse, au lieu de mourir en quelques jours ou mois pour être remplacés par d’autres, s’accumulent dans le sang, les ganglions , la rate et la moelle osseuse. Avec 3 300 nouveaux cas en France en 2010, la LLC est la plus fréquente des leucémies de l’adulte (30 %), mais représente moins de 1 % de l’ensemble des cancers. Les leucémies myéloïdes chroniques (LMC) se développent aussi lentement. Le terme « myéloïde » se rapporte à la moelle osseuse q ui, d u f ait d ’une a nomalie c hromosomique, produit en trop grand nombre les globules blancs essentiellement de type neutrophiles. En évitant l’hospitalisation et l’anesthésie générale du donneur, la cytaphérèse est une bonne alternative au prélèvement de moelle osseuse. Cependant, les cellules souches siégeant dans la moelle osseuse, il faut « mobiliser » ces cellules, c'est-à-dire entraîner leur passage dans le sang. Ces cellules circulantes sont appelées ce llules hématopoïétiques sanguines (CHS), ou cel lules souches périphériques (CSP). Pour le patient à autogreffer, la mobilisation a lieu « naturellement » une dizaine de jours après une chimiothérapie, lors de la remontée du taux de leucocytes (globules blancs), ou est induite par l’administration d’un facteur de croissance, le G-CSF, les deux approches pouvant être combinées. De même, pour augmenter le nombre des cellules souches circulant dans son sang, un donneur volontaire reçoit un traitement de facteur de croissance par injections sous-cutanées, durant quatre jours avant le prélèvement, à raison d’une injection par jour. « un kit de collecte stérile à usage unique doit être installé avant chaque utilisation » Le jour de la cytaphérèse, le patient - ou le donneur - se présente à l’hôpital de jour médical où une prise de sang de contrôle est réalisée. Les cellules souches cir culantes doivent êtr e en nombre suffisant pour réaliser ef ficacement l’intervention. Si la numération sanguine n’est pas satisfaisante, la cytaphérèse est reprogrammée, la stimulation poursuivie, et un nouveau contrôle est effectué le lendemain. L’appareil de cytaphérèse se compose d’une pompe qui fait circuler le sang et d’un système de centrifugation qui sépare les différentes cellules en fonction de leur poids. Un kit de collecte stérile à usage unique doit être installé avant chaque utilisation. Après centrifugation, plusieurs couches cellulaires sont obtenues, celle correspondant aux cellules souches est acheminée vers une poche dite « de collection », les autres retournent dans la circulation sanguine du donneur. Cela suppose un circuit fermé et nécessite qu’une voie d’entrée et une voie de sortie soient placées chez la personne prélevée, la plupart du temps aux creux des bras. L’appareil est paramétré selon l’avis du médecin, en fonction de la taille et du poids de la personne, ainsi que de son capital veineux. Généralement, deux volumes sanguins circulent pour une durée de trois heures, le donneur reste allongé et peut regarder la télévision mise à sa disposition. Une fois le prélèvement fini, la poche est soudée, placée dans une glacière et transmise au laboratoire de thérapie cellulaire. Le patient - ou le donneur - est « déconnecté », et après la mise en place de deux pansements compressifs il peut rentrer chez lui et reprendre ses activités. Cette maladie représente l’un des premiers modèles dont l’origine génétique a été élucidée , ce qui a conduit à la mise à disposition de molécules ciblant efficacement ce mécanisme génétique. De fait, compte tenu de l’incroyable efficacité de ces médicaments, cette maladie autrefois fatale est devenue une maladie chronique compatible avec une v ie personnelle et professionnelle normale , et qui n’est plus aujourd’hui et sauf exception justiciable d’une allogreffe, alors qu’il s’agissait auparav ant d’une indication « standard ». Lymphomes z Maladies du système lymphatique , les lymphomes se caractérisent par la prolifération anormale des lymphocytes, et leur accumulation dans les ganglions lymphatiques (souvent le cou, les aisselles, l’aine), finissant par former une tumeur, et qui empêche le système immunitaire de combattre efficacement les infections . On distingue deux types de lymphocytes : les lymphocytes B qui fabriquent les anticorps, et les lymphocytes T, qui mobilisent les cellules permettant de lutter contre les corps étrangers. Avec plus de 11 000 cas chaque année en France, ce type de cancer touche environ 5 personnes sur 100 000. Il existe deux grands types de lymphomes : le lymphome hodgkinien (maladie de Hodgkin, plus rare, qui représente 15 % des lymphomes, et qui porte le nom du médecin qui l’a découverte en 1832), et le lymphome non hodgkinien (LNH). Selon son grade de gravité (indolent ou agressif), la maladie de Hodgkin peut se propager à tout le système lymphatique (rate, moelle osseuse) ou a u-delà, à d ’autres o rganes, par le système lymphatique ou le système sanguin. Moelle osseuse z la moelle osseuse est un tissu mou garant de la fabrication des éléments du sang : globules rouges (oxygénation du sang), globules blancs (défenses immunitaires) et plaquettes (coagulation). Le prélèvement de moelle osseuse se fait en général dans les os du bassin. Myélome z Le myélome multiple ou maladie de Kahler est une prolifération maligne d’une variété de cellules qui se trouvent dans la moelle osseuse et surtout dans la lymphe, les plasmocytes. Les plasmocytes sécrètent les immunoglobulines. Dans le myélome, ils prolifèrent dans la moelle osseuse et excrètent un type unique d'immunoglobuline (monoclonale). DOSSIER INTERVIEW Une greffe par jour, des années de vie gagnées Une chance sur un million de trouver un donneur compatible Chaque année, en France, 1 800 personnes malades ont besoin d’une greffe de moelle osseuse. Certains trouvent un donneur compatible dans leur famille. L’IPC est l’un des rares hôpitaux français à avoir construit en son sein une unité de prélèvement et une unité de thérapie cellulair e satisfaisant ses besoins pr opres et les besoins des partenaires (notamment l’AP-HM). Alors que la plupart des programmes de greffe achètent les prestations aux centres de l'EFS (centres de transfusion), l’IPC bénéficie de la coexistence en interne de tous les outils nécessaires à la réalisation des greffes - à l'exception du laboratoire d'immunogénétique. Une présence qui fluidifie et facilite considérablement la collaboration entre les dif férents acteurs, et se traduit, par exemple, par des délais courts pour l'identification des donneurs. La création de la banque de sang de cordon de Marseille et la publicité faite autour du don ont permis de multiplier par 3 ou 4 le nombre de donneurs marseillais. Grâce à la proximité, on évite les longs transports et on dispose de greffons moins chers présentant une meilleure compatibilité génétique. Une autre particularité est que la fréquence des antigènes HLA est dépendante de l’origine géographique de l’individu. Ainsi, les populations de l ’Europe d e n ord n ’ont pa s l es m êmes c aractéristiques g énétiques HLA que les populations d’origine africaine ou asiatique. Qu’est-ce qui fait que l’on est ou non « compatible » ? Pour trouver un donneur compatible - c'est-à-dire qui va avoir un patrimoine génétique HLA le plus proche possible de celui du malade, on commence par cher cher a u sein de la fratrie, car c’est avec ses f rères et sœurs que l’on a plus de proximité génétique. « on commence par chercher au sein de la fratrie ... » Entretien avec le Docteur Christophe Picard, responsable du laboratoire d’immunogénétique de l’EFS-AM à Marseille et du centre donneur PACA, partenaire de l’IPC L’originalité de l’IPC : une unité de prélèvement et de thérapie cellulaire pour la région Or, chaque individu possède un code HLA qui lui est propre et qui se retrouve à la surface de ses cellules. Le typage permet d’identifier 12 antigènes HLA importants, organisés en sous-gr oupes. On estime que 10 à 30 % des personnes possèdent un code HLA qui leur est entièr ement propre et qu'aucun autre être humain dans le monde ne partage ! Donc, pour qu’une greffe prenne, et éviter le rejet entre la moelle du donneur et l’organisme du receveur, il est préférable de trouver la plus grande compatibilité HLA possible, bien que l’on soit de mieux en mieux en mesure de s’affranchir de cette exigence de compatibilité. Pour les autres, il faut identifier un donneur dans le monde ... 16 Don de moelle don de soi Le patient a alors 25 % de chance de trouver un donneur (que l’on appelle « géno-identique »). S’il n’y a pas de donneur dans la fratrie, la recherche s’effectue dans le Registre International de Donneurs de Moelle Osseuse. Dès que l'on sort de la fratrie, les probabilités (mêmes entre cousins par exemple) de deux individus d'êtr e compatibles peuvent êtr e de l'or dre d'une sur quelques millions. Selon les sour ces, un patient d’origine eur opéenne a 30 % à 60 % de chance de trouver un donneur HLA-compatible non apparenté (appelé « phéno-identique »). Ainsi, plus il y a de personnes inscrites dans le registre, plus les chances de trouver un donneur augmentent. Quelles sont les missions du laboratoire d’immunogénétique et d’histocompabilité de l’EFS Alpes-Méditerranée ? Notre travail est avant tout de déterminer la compatibilité HLA entre donneurs et receveurs dans les greffes de cellules souches hématopoïétiques (GCSH), les transplantations d’organes mais aussi dans les inefficacités plaquettaires post-transfusionnelles. Ce qui suppose deux activités principales : le typage des molécules HLA des patients et des donneurs, en particulier pour les greffes de moelle osseuse et la recherche des allo-anticorps anti-HLA dans le cadre des transplantations d’organes, rein, cœur, poumon, foie, … « recrutement de donneurs, basé sur l’anonymat ... » Nous sommes aussi Centr e Donneur de la région P ACA-Corse (hormis les Alpes-Maritimes), qui r ecrute des donneurs volontair es de moelle osseuse, en collaboration avec les sites de prélèvements. Un plan national de recrutement de donneurs, basé sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité et encadré par des règles éthiques strictes, est fixé par l’agence de Biomédecine. En France, on compte 32 centr es donneurs dont 22 centr es EFS répartis sur 11 régions. Qu’est-ce que la compatibilité HLA ? Le HLA (pour « human leukocyte antigen ») est le groupe de marqueurs génétiques de la compatibilité tissulaire humaine. Il est distinct des groupes sanguins, systèmes de molécules exprimées sur le s globules r ouges. Le système HLA est ce qui permet au système immunitaire, c'est-à-dire aux globules blancs, de reconnaître ses propres tissus de ce qu’il considère comme étranger, c'est-à-dire les virus, bactéries, … Ainsi, tout corps étranger ou cellule qui ne pré sente pas les « bo ns » codes HLA à sa surface est attaqué par le système immunitaire. Donc les donneurs ne sont pas suffisamment nombreux dans le registre des volontaires au don de moelle ? En France, les patients candidats à une greffe sont environ 1 800 par an, un chiffre qui augmente à la faveur des évolutions des greffes, qui sont une thérapie intéressante pour de nouvelles pathologies. En 2012, dans le monde, 18 millions de donneurs sont inscrits sur le fichier. L’Allemagne compte 5 millions d ’inscrits et les E tats-Unis 9 millions de donneurs. En France, ils sont s eulement 187 000, et à M arseille, un peu plus de 8 000. Ce chif fre permet de gr effer actuellement 20 % des patients. La volonté actuelle est d’augmenter le nombre à 250 000 en 2015, afin que 50 % des greffes soient réalisées à partir de ces donneurs. De plus, la richesse d’un fichier est dépendante de la diversité génétique HLA apportée. Ainsi, les donneurs de la région P ACA et en particulier de Marseille, carrefour de cultures différentes, apportent 45 % de nouvelles caractéristiques HLA dans le registre français de greffe de moelle osseuse. Cette spécificité rend prégnante l’augmentation du nombre de donneurs dans le fichier afin de permettre l’accessibilité de tous les patients à la greffe. L’IPC, premier « consommateur » de greffons pour ses patients Années 2009 2010 Nombre d’inscriptions 82 107 Nombre de greffés IPC : 53 IPC : 71 Timone : 19 Timone : 19 Soit 72 Soit 90 Vous avez entre 18 et 50 ans et vous n’êtes pas encore inscrit sur le registre français de greffe de moelle ? Vous pouvez le faire sur le site dédié (www.dondemoelle.fr) ou remplir un engagement sur papier qui est disponible dans tous les centres de l’EFS. Vous serez alors contacté pour un entretien médical dans un centre d’accueil de l’EFS afin de vous expliquer les modalités et les contraintes du don de moelle osseuse et de détecter les contre-indications médicales à ce type de prélèvement. A son issue, un prélèvement sera réalisé permettant la détermination de votre code HLA. Vous serez alors inscrit anonymement sur le fichier du registre de France Greffe de Moelle Osseuse et vous recevrez une carte de donneur. Vous êtes libre à tout moment de vous retirer du fichier. Ensuite, votre recrutement est dépendant de la potentialité qu’un patient ait une compatibilité avec votre code HLA. Ainsi, vous pourrez être contacté dans les mois, les années suivantes, ou jamais. Si vous êtes recruté, vous pouvez être prélevé pour deux types de don, de moelle osseuse (MO) ou de sang (cytaphérèse). Les prélèvements de MO se font sous anesthésie générale, dans les os du bassin, au niveau des protubérances que l’on peut palper au bas du dos. Les prélèvements de sang se réalisent par cytaphérèse après injection d’un médicament : un facteur de croissance, pendant 3 ou 4 jours. Pour le don de MO, il faut compter une hospitalisation de 24 à 48 heures, alors que le prélèvement par cytaphérèse dure environ 4 heures et est réalisé deux jours consécutivement. Dans les trois quarts des cas, après le prélèvement de MO, les donneurs ont constaté un hématome non douloureux. Tous vos frais sont pris en charge par une assurance, y compris votre perte de revenu pendant la durée du prélèvement. Une fois que vous avez donné votre MO, vous serez retiré du fichier, mais vous gardez la possibilité de donner pour votre fratrie. 17 DOSSIER FOCUS Une greffe par jour, des années de vie gagnées Anonymat et sécurité publique L’arrivée du greffon Les étiquet tes qui devr ont êtr e apposées sur le colis sont préparées par l’Agence de la Biomédecine et transmises au centre préleveur ; ces étiquettes permettent à la fois une identification sûre de la personne prélevée, mais aussi le respect de l’anonymat e t de la confide ntialité de cette dernière vis-à-vis du patient receveur. Le colis est transporté par un coursier, qui dispose également des documents destinés à la douane et attestant qu’il s’agit d’un produit biologique et des règles qui doivent être respectées. Le colis arrive enfin au centre de thérapie cellulaire, le jour de la greffe. La conformité du produit cellulaire transporté est immédiatement vérifiée, en particulier le centre valide la courbe de température enregistrée dans la glacière. Par exemple, il est mentionné q ue le colis ne doit pas passer aux rayons X et que le coursier ne doit pas s’en séparer. Pour des raisons de sécurité, le coursier chargé du transport prévoit plusieurs itinérair es possibles (train ou avion selon l‘origine géographique du gr effon) pour rejoindre l’IPC depuis le lieu du prélèvement. 18 Le parcours du greffon Utilisées en immunothérapie ou pour la reconstitution hématopoïétique après chimiothérapie intensive, les « préparations de thérapie cellulaire » contenant des cellules souches hématopoïétiques sont un « produit » de soin. A ce titre, elles bénéficient d’une surveillance particulière du don jusqu’à la greffe. Les d onneurs a pparentés s ont gé néralement prélevés dans le centr e traitant le r eceveur, en l’occurrence l’IPC pour ce qui concerne les patients traités à l’IPC ou, parfois, dans la région. Les autres, donneurs volontaires, sont identifiés sur des registres informatisés nationaux connectés aux régions des autres pays. En France c’est l’Agence de la Biomédecine qui gère le Registre France Greffe de Moelle (RFGM, regroupant les donneurs volontair es français), et q ui c oordonne l es r echerches a u n om d es centres greffeurs. Les donneurs non apparentés sollicités pour greffer des patients français sont majoritairement étrangers. En coor dination avec le s hôpitaux concer nés, le RFGM supervise également l’organisation du prélèveme nt d ’un donneur p ar le cen tre préleveur, et le tra nsport des cellules prélevées vers le centre greffeur. Préalablement au don, une consultation de qualification est organisée par le centre de prélèvement. Le donneur est convoqué pour un entr etien et des examens dans les semaines précédant la greffe pour vérifier son état clinique et pour prélever les échantillons sanguins nécessaires au dépistage d’affections transmissibles, en prenant en compte les législations du pays du centre préleveur et de celui du centre greffeur, qui ne sont pas toujours concordantes. Les conditions réglementaires pour l’expédition Pour un prélèvement à l’étranger et quel que soit le pays, l’établissement de soin français doit faire une demande d’importation auprès de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du médicament et des produits de santé) à l’aide d’un formulaire adapté et du bilan sanitair e complété selon la législation en vigueur et à jour (la validité réglementaire des résultats n’excède pas quelques jours, ce qui peut conduire à répéter les bilans biologiques en cas de report de la date de greffe). Une fois l’autorisation d’importation obtenue, le centre de thérapie cellulaire organise le transport. « Les conditions du transport doivent respecter les obligations réglementaires nationales et internationales, explique Claude Lemarié, pharmacienne au centre de thérapie cellulaire » et ont pour objectif de pr otéger la qualité du pr oduit cellulaire transporté, donc la sécurité du patient receveur, mais également la sécurité des personnels assurant le transport (les éléments dérivés du corps humain sont considérés comme des produits comportant un risque biologique pour autrui). « transport de produit biologique » L’IPC fait appel à des sociétés travaillant sur la base d’un cahier des charges intégrant les obligations de formation des coursiers émises en particulier par l’Agence de la Biomédecine, et régulièrement auditées. L’IPC contacte la société d e transport et four nit les détails logistiques nécessair es : le lieu et l’heur e du prélèvement, l’adr esse de livraison, la température de conservation. Une fois que tout est prêt, le prélèvement peut avoir lieu. Le coursier doit déjà être sur place et attendre que le greffon soit mis à sa disposition. Pour s’assurer que le transport n’a pas d’ef fet délétère sur le greffon, il est indispensable de d isposer d e c ontrôles b iologiques a vant le départ du greffon du centre préleveur ; c’est pourquoi les greffons passent par les unités de thérapie cellulaire au départ - centr e préleveur - et à l’arrivée - centr e greffeur, ce qui permet « d’échantillonner » dans des conditions de sécurité et d’asepsie satisfaisantes. Lorsqu’il e st d isponible, l e g reffon e st p lacé à une température entre 4 et 8 °C dans une glacière dotée d’un système d’enregistrement continu de la température. Sur le greffon et la glacière sont collées les étiquettes standardisées préparées par l’Agence de la Biomédecin e, avec le numéro de code du donneur et celui du receveur. A la douane, il est demandé au coursier l’autorisation d’importation et les divers documents établis par France Greffe Moelle. Le coursier ne devant pas se sépar er du colis, celui-ci voyage avec les cellules souches en bagage à main. JACIE, standard de qualité pour les greffes JACIE - acr onyme pour J oint Accreditation Committee for ISCT & EBMT est un système d’accréditation des activités de greffes de cellules souches hématopoïétiques autologues et allogéniques . Le système a été établi en Europe à la fin des années 2000 conjointement par deux sociétés savantes : le Registre Européen de Greffe de Cellules Sanguines et Médullaires (EBMT) et la Société Internationale deThérapie Cellulaire (ISCT) sur le modèle du dispositif FACT établi quelques années auparavant aux Etats-Unis et au Canada. JACIE et FACT ont pour objectif de promouvoir la qualité et l’harmonisation dans l es a ctivités d e g reffe d e c ellules h ématopoïétiques, e n v érifiant l a conformité des pratiques des équipes de greffe à un référentiel : les standards FACT-JACIE dont la 5° version vient d’être publiée. La conformité des pratiques d’un programme de greffe par rapport à ce standard est mesurée par un audit documentaire, suivi d’une inspection sur sit e par des in specteurs qui sont Une fois arrivé au laboratoire de thérapie cellulaire, un contrôle de qualité est réalisé, puis un traitement éventuel en vue de la greffe (par exemple il peut être nécessaire d’en extraire les globules rouges ou le plasma dans certaines situations ou les groupes sanguins sont différents entre le donneur et le receveur). Dans le cas où un excès de cellules a été prélevé par rapport à la quantité nécessaire pour la gr effe, la partie supplémentaire est congelée en azote liquide pour un éventuel usage ultérieur chez le même patient. « un système d’identification unique ... » Si le laboratoire est fermé, le produit est réceptionné par les cadres de nuit et placé dans une chambre froide dont la température est surveillée en continu. Dans ce cas, le contrôle de qualité, les traitements sont réalisés à l’arr ivée du technicien le matin même. Une fois le produit traité, le technicien appose une étiquette qui correspond à un système d’identification adopté par l’IPC, la n orme IS BT ( International S ociety o f B lood Transfusion). Ce système d’identification unique, de chaque produit mais aussi de chaque laboratoire, permet de générer sous forme de code-barres des informations précises. Le numér o de prélèvement, l’année et le lieu du don, mais aussi la nature des cellule s, les transformations r éalisées ou les a dditifs é ventuellement aj outés s ont a lors facilement accessibles. Enfin prêtes et clairement identifiées, les cellules souches sont injectées au patient par voie intraveineuse, en utilisant le cathéter implanté déjà en place, et en r espectant soigneusement une procédure précise à laquelle le personnel infirmier et médical d’U2T est formé. 19 des professionnels des trois grands domaines (activités cliniques, prélèvement cellulaire, unité de thérapie cellulaire) préalablement formés à l’audit et à l’inspection. Le programme de gr effe de l’Institut P aoli-Calmettes est accrédité J ACIE. Le renouvellement de cette accréditation est prévu pour 2012.Il s’agit d’un gage supplémentaire de qualité et de sécurité pour les patients qui sont pris en charge dans l’établissement pour y recevoir une autogreffe ou une allogreffe. La mise en place de JACIE a été financée par l’Union européenne, qui a salué le succès de cette initiative et de ce financement. Les législations de plusieurs pays, dont la France, incluent JACIE comme un critère à inclure pour l’obtention de certaines autorisations d’activité. Deux médecins de l’IPC (Catherine F aucher e t C hristian C habannon) sont des inspecteurs JACIE depuis plusieurs années, et, à ce titre, ont contribué à des inspections de programmes de greffe français et étrangers. La présidence du comité exécutif de J ACIE est actuellement assurée par le Pr Christian Chabannon, également r esponsable du Centr e de Thérapie Cellulaire de l’IPC. Le Dr Faucher dirige le comité JACIE-FRANCE. “ DOSSIER FOCUS Une greffe par jour, des années de vie gagnées « La greffe allogénique, une Chimère ? » Particularité de la greffe allogénique, le phénomène de la « chimère » qui, en génétique, est un organisme formé d’au moins deux populations de cellules génétiquement distinctes, évoque la trouble dualité que suscite la greffe. Yolande Arnault1 et Patrick Ben Soussan2 reviennent sur ces parcours de soins qui ébranlent le sentiment identitaire. 20 Les journées « patients greffés » Chaque année depuis quatre ans, le département U2T unité de thérapie cellulaire et de transplantation, organise conjointement avec le département de psychologie clinique (Dr Ben Soussan) une journée « patients greffés ». Résolument tournées vers les patients qui sont invités à exprimer leur témoignage, leurs préoccupations et leur vision, en présence des équipes médicales et de spécialistes des greffes venant de partout en France, ces journées sont riches en enseignement comme en émotions. L’équipe de l’IPC s’est inspirée des premières « journées patients » européennes sur la greffe en cancérologie organisées en 2007 à Lyon. En modifiant le format de cette première rencontre des topos scientifiques délivrés en anglais - Didier Blaise et Patrick Ben Soussan ont souhaité en reprendre le principe, mais en mettant les patients au cœur de ces rencontres. Les greffeurs ont emprunté au monde foisonnant de la mythologie le terme de « Chimérisme » issu lui-même du mot Chimère, faisant ainsi directement référence non seulement à l’aspect médical de la prise de gr effe mais également à l’aspect symbolique et fabuleux que constitue la figure de la Chimèr e. En ef fet, dans la mythologie gr ecque, la Chimèr e est une créature fantastique ayant une tête de lion, un corps de chèvre et une queue de dragon, qui crache du feu et dévore les humains. Au figuré, elle désigne un projet vain, impossible à réaliser , une utopie, une figur e imaginaire ; en génétique, un organisme possédant deux ou plusieurs génotypes distincts. Ainsi, dans le champ de l’allogreffe, il s’agit comme la chimère de la légende, d’un e ffet « d’ assemblage » , l es c ellules h ématopoïétiques d u receveur coexistant avec celles du donneur. Mais il s’agit bien d’autre chose aussi, cette « chimère », comme le monstre et l'illusion du même nom, ne diraitelle pas aussi d’autres mélanges et métissages, d’autres utopies et prolifération, et par là-même, ne parle-t-elle pas de cette clinique originale issue de ces lieux spécifiques que constituent les unités d’Onco-hématologie et de greffes allogéniques ? Des psys au pays des greffeurs En effet, dans ce contexte de médecine hautement spécialisée, avec ces unités de greffe considérées comme des lieux de soins intensifs, de haute expertise et d’excellence thérapeutique, la collaboration des « psys » avec les équipes médicales et soignantes ne constitue-t-elle pas à elle seule une Chimère, un pari un peu fou où il serait question de « réanimer » la vie psychique, la par ole, les liens et le désir chez les sujets greffés mais aussi de veiller à l’impact de ces parcours au long cours sur les familles et les proches trop souvent hyper investis et épuisés au fil du temps ? Comment les « psys », ces « p raticiens de la par ole », se débr ouillent, au quotidien, avec les demandes qui leur sont adr essées par les équipes de greffe qui suivent durant de longs mois ces patients et pour qui des liens si particuliers se tissent au fil du temps ? Ont-elles quelque spécificité, ces demandes, et si oui, lesquelles ? Quelles réponses leur sont apportées, qui nécessitent de résister à l’illusion de toute-puissance, autant qu’à son opposé dépressif ? “ TEMOIGNAGE ” “Me ré-apprivoiser” Après avoir vaincu une leucémie myéloïde, Laurence Pierrefeu témoigne de son parcours et de son quotidien. Ses angoisses passées ont laissé place à la joie de vivre et à l’envie de transmettre son expérience. « L’annonce de ma leucémie a été un moment très difficile. Même si j’avais un mauvais pressentiment d’être si fatiguée, me dire que j’avais une défaillance qui pouvait mener à la mort m’assommait. Je ne pouvais pas me faire à l’idée de laisser mon mari et de ne pas voir grandir mes trois enfants. Je me suis battue pour eux, c’est eux qui m’ont donné la force de me battre et jamais je n’aurais pensé être si combative. Mon parcours thérapeutique a été très éprouvant. Deux greffes et plus d’un an de chimio, d‘asepsie, d’antibiotiques ... Refusant l’appartement thérapeutique, j’ai dû porter un masque, mon mari désinfectait régulièrement toute la maison, je ne devais pas manger d’aliments crus ni de laitages. La douleur et la fatigue étaient là aussi, mais le soutien de mes proches a été d’un grand secours. Après ma greffe allogénique, il a fallu que j’apprenne à me ré-apprivoiser, à m’aimer à nouveau. Car au début j'avais l'impression que mon corps ne m'appartenait plus, que j'étais quelqu'un d'autre. Je suis consciente que mon frère m'a sauvée, que grâce à lui je peux voir grandir mes enfants auprès de mon mari. Il est une partie de moi. Mon aspect général ne reflétait plus l’image que je me faisais de moi. J'avais grossi, mes cheveux, autrefois raides, repoussaient bouclés, et ma silhouette avait changé, transformant ma petite tablette d'abdominaux en pot de Nutella ! J'ai donc repris une activité sportive, le travail, et tout est rentré dans l'ordre petit à petit. Aujourd’hui, je vis ma vie pleinement, toutes les années qui passent sont du bonus. Les petits chagrins qui autrefois me pesaient sont relativisés. Je n'ai pas de contraintes au quotidien, si ce n'est une visite de contrôle annuelle et un bilan sanguin tous les trois mois. A l’annonce de ma rémission, je me suis dit que j’avais eu la chance d’avoir un donneur intrafamilial et de m’en sortir, et qu’il fallait alors que je fasse quelque chose de bien. Depuis, je fais partie d’une association, les veilleurs de vie, dont l’objectif est de recruter de nouveaux donneurs. Je fais aussi publier des articles dans la presse afin de mobiliser et informer la population sur le réel besoin de moelle osseuse. Aux malades, je souhaite dire qu’il ne faut pas baisser les bras, qu’il faut se battre car la vie est belle et vaut la peine d’être vécue. Que des associations aident au recrutement de donneurs universels et que le moral joue fortement sur la guérison. Sortir vivant d’une telle maladie est une renaissance. C'est pour cela que maintenant je croque la vie à pleines dents … sans faire d'excès ! ». Du point de vue psychique, les temps dans lesquels naviguent les malades dans leur parcours, constitueront toujours une véritable aventure. Ainsi, le caractère imprévisible est bien l’une des caractéristiques de ces thérapeutiques spécifiques que sont les allogreffes, où tous les repères sont sans cesse à reconstruire selon l’évolution de la situation médicale, ce qui nécessite une énergie considérable de la part du patient qui pourtant souvent en manque. La temporalité dès lors soumise aux aléas de la gr effe et de ses sui tes, pourra être tout autant source de souffrances durables que d’espoir tant du côté des patients que de l’entourage. Méandres identitaires En quoi ces parcours viennent-ils ébranler le sentiment identitaire des patients ? Que font vivre ces différentes étapes de traitements ? Comment psychiquement peut-on s'organiser dans ces méandres incertains ? Quels en sont les effets dans le temps, dans l’ici et maintenant et dans l’après-coup ? En quoi la parole, au travers de sa temporalité discursive, vient-elle restaurer les fractures vécues au décours du chemin et aider le malade à se sentir « différemment le même » ? Et dès lors, comment aider les sujets que nous rencontrons au quotidien à comprendre ce qui se joue pour eux, à retrouver un sentiment de continuité d’être malgré l’expérience déstructurante de rupture radicale due à la maladie, ses traitements et ses conséquences ? Voilà b ien de s q uestions q ui sont a bordées l ors de t oute r encontre avec les malades, avec leurs familles et puis tout autant avec les équipes de soins. Elles sont aussi déclinées lors des maintenant habituelles journées des patients gr effés qui chaque année, au mois de janvier , réunissent les malades et leurs familles autour des équipes de soins de l’IPC et de grands experts de la greffe, reconnus au niveau national et international. Ces temps de retrouvailles, d’échange, de dialogue et d’informations sont essentiels pour tous , utiles et conviviaux. Quelle alchim ie secrète s’y opère qui fait qu’à chaque nouvelle f ois, patients et familles s’y pressent en nombre ? Quelle chimère, là encore, se réalise, en cette occasion bienvenue de se revoir, de se rappeler, de se raconter et de trouver, auprès ” des autres, de l’espoir parfois, des recettes et des petits trucs pour rendre le quotidien plus ser ein, d es liens et ta nt d’autr e chose qui se vivent plus que se disent. Les psys mettent aussi à profit ces rencontres pour y « greffer » des journées de réflexion qui r egroupent psychologues, psychiatres et psychanalystes des unités d’Onco-hématologie et de greffe de toute la France : occasion d’échanges mobilisateurs et fructueux, qui se veulent pérennes et intenses et qui se renouvellent à Marseille chaque année depuis 2009. Chimère, un livre, une empreinte Un ouvrage collectif, témoignage et trace laissée de ces jour nées par les différents intervenants qu’ils soient psys ou médecins, qu’ils pratiquent en pédiatrie ou dans des unités adultes a déjà été publié, avec le concours du Canceropôle PACA et de l’INCa, prolongeant ainsi et faisant partager les débats initiés au plus près des malades et de leurs familles dans l’unité de transplantation et de thérapie cellulaire de l’Institut. Un projet de revue spécialisée est en outre actuellement à l’étude pour pérenniser recherches et transfert de connaissances en ce champ où s’articulent psychisme et cancers. Au total, cette figure mythologique de la Chimère, ne nous engage-t-elle pas tous, malades, proches, professionnels du soin, à donner plus de sens à nos actes, plus d’ardeurs à nos recherches, plus d’énergies à nos projets. Pour que, le moins possible, cette chimère ne rime avec illusion et mirage et qu’au contraire, elle féconde notre capacité de penser, d’agir et pourquoi pas, de rêver , ensemble, à de nouvelles perspectives pr ometteuses pour les greffes de demain ! 1 Psychologue Clinicienne au Département de Psychologie Clinique et 2 Médecin Psychiatre, Responsable du Département de Psychologie Clinique de Institut Paoli-Calmettes. 21 DOSSIER La greffe,et après ? Quels sont les effets à long terme d’une greffe ? C’est l’objet de l’étude d’une cohorte de patients traités pour une leucémie aiguë de l’enfance. Les résultats démontrent pour la première fois que les patients transplantés sont plus fréquemment atteints de séquelles physiques, mais qu’ils déclarent pourtant avoir une qualité de vie proche de celle des non greffés. Tout se passe comme s’il y avait un phénomène propre à l’homme d’adaptation à un handicap, pour peu que cet handicap soit modéré. Pour les domaines psychosociaux, la qualité de vie déclarée est identique dans les deux populations, bien qu’inférieure à celle de la population générale. Avoir une maladie grave dans l’enfance est probablement responsable d’une altération de la qualité de vie, indépendamment de la greffe. « étudier les effets à long terme de la greffe ... » LEA, pour leucémie de l’enfance et de l’adolescence. C’est une cohorte prospective de patients traités pour cette pathologie, dirigée par Gérard Michel et Pascal Auquier, respectivement chefs des services hématologie et oncologie pédiatrique et santé publique à Marseille. Initiée par un partenariat entre Marseille et Nancy, l’étude a bénéficié du soutien du Cancéropôle PACA dès le début, puis de bien d’autres, en particulier dans le programme « Cohortes » d’Investissements d’Avenir (Grand Emprunt). Dix CHU français participent aujourd’hui à cette étude nationale. 22 La structuration de cette cohorte permet de mesurer la survenue d’ef fets secondair es tar difs et de les analyser , le but étant d’étudier l’état de santé, la qualité de vie, l’insertion sociale et professionnelle de ces patients. Si une telle cohorte est possible c’est par ce qu’aujourd’hui l’enfant survit dans la majorité des cas. La rémission est estimée à quatre-vingt pour cent des leucémies myéloïdes lymphoblastiques e t ci nquante p our c ent d es le ucémies myéloblastiques. Actuellement, cinq cent cas de leucémies aiguës de l’enfance sont diagnostiqués en France chaque année, et plus de la moitié sont engagés dans la cohorte. La leucémie aiguë est traitée par chimiothérapie seule ou associée à une allogreffe et/ou à une irradiation du corps entier. Les cas les plus sérieux bénéficient d’une allogreffe et r eprésentent un tiers des patients de la cohorte. Première analyse, premiers résultats La première analyse de LEA consistait à comparer deux populations de patients, avec ou sans transplantation de cellules souches hématopoïétiques, les patients gr effés étant individualisés car plus à risque de séquelles. Ainsi en 2007, 430 patients ont été questionnés sur leur lieu de vie, leur structure familiale, leur activité pr ofessionnelle, leurs r essources et le soutien social dont ils disposaient. Les conséquences physiques de leur maladie et de leur traitement ont également fait l’objet de questions. Les séquelles physiques observées chez les greffés sont diverses. On constate un retard de taille d’environ 1,5 SD, particulièrement quand il y a irradiation du corps entier, mais on peut parfois y remédier par un traitement par hormones de croissance. On r emarque aussi l’augmentation de la fréquence des insuffisances thyroïdiennes, des opacifications du cristallin et des hypogonadismes entraînant une diminution de la densité osseuse fémorale. Plusieurs facteurs fréquemment obser vés chez les greffés comme l’hypertension artérielle, et l’hypertriglycéridémie, favorisent la survenue d’un syndrome métabolique. Ce qui prédispose aux infarctus du myocarde, aux coronaropathies et aux accidents vasculaires cérébraux. Bien que l’augmentation de l’incidence du syndrome métaboliquechez les greffés fût suspectée, la première publication sur la cohorte a permis de documenter objectivement ce phénomène. 23 EN IMAGES FOCUS Une greffe par jour, des années de vie gagnées Un défi collectif pour une unité de pointe Poursuivre la cohorte le plus longtemps possible Débutée en 2004, la cohorte LEA devrait êtr e maintenue encore de nombr euses années afin de suivre les patients le plus longtemps possible, idéalement jusqu’à la fin de leur vie. Quarante ans, c’est l’âge du plus ancien patient de l’étude, ce qui laisse envisager encor e une longue période d’observation. Le but d’un suivi à long terme, c’est l’amélioration des connaissances et de la santé publique. Le patient contribue à l’amélioration de la prise en charge des futurs malades, et à sa prope santé. Une hypertension artérielle asymptomatique pourra par exemple être diagnostiquée et traitée. Le budget pour la structuration et l’analyse de la cohorte s’élève à envir on 400 000 Eur os par an. 3 000 patients sont prévus dans l’étude en 2013. Les subventions de l’Institut national du cancer (INCa) et du Cancéropôle PACA s’additionnent à celles de programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC) et du grand emprunt investis dans la recherche. Aujourd’hui référence internationalement reconnue, « U2T », unité pilote en matière de thérapie cellulaire, est née de l’engagement d’un collectif dans la région PACA. Une originalité qui trouve sa genèse à l’aube des années 1980, quand l’IPC crée l’une des cinq unités pilotes en France de greffe de moelle osseuse pour le traitement de cancers. En 2000, un laboratoire de thérapie cellulaire est construit. En 2003, il fusionne avec l’unité de cytaphérèse pour créer un plateau technique intégré à l’hôpital. En 2007, l’IPC crée une Unité de transplantation et de Thérapie cellulaire, baptisée « U2T » qui ouvre en 2008. EN IMAGES u2T, UN DÉFI COLLECTIF POUR UNE UNITÉ DE POINTE 25 4 3 - Améliorer le confort supposait aussi de créer des salles de bains avec douche attenantes aux chambres, un pari difficile, car l’eau est le vecteur de nombreuses maladies dangereuses pour les patients qui ont un système de défense très affaibli … Grâce à des techniques d’hygiène pour l’eau et au filtrage de l’air, ce confort est pourtant possible, favorisant une approche humanisée, moins anxiogène, pour les patients. 4 - Il ne s’agit pas seulement d’ajouter des lits pour augmenter la capacité à soigner des malades, mais de créer un environnement qui favorise la guérison de personnes qui restent, de quatre semaines à trois mois, à l’IPC. 5 - D’où des espaces de convivialité, où les familles peuvent se reposer, se ressourcer, des salons où l’on se sent comme chez soi, avec un canapé et une télévision, car regarder un film, lire ou répondre à des emails permet de reprendre des forces avant de revenir auprès du malade. 6 - 20 chambres individuelles d’une vingtaine de mètres carrés chacune avec salles de douche attenante, des salons de convivialité, … U2T allie les contraintes drastiques imposées par la thérapie cellulaire et le confort des malades. 1 3 2 5 6 1 - La création de l’unité est proposée comme un défi aux quatre banques mutualistes régionales - le Crédit Agricole Alpes-Provence, la Caisse d’Epargne Provence-Alpes-Corse, le Crédit Mutuel Méditerranéen et la Banque Populaire Provençale Corse - qui se mobilisent pour contribuer aux 4,9 millions que coûte le projet avec leurs propres deniers et une collecte, active, auprès de leurs clients. 24 2 - Le confort, la possibilité de voir ses proches, de maintenir le lien familial que la maladie attaque avec virulence, sont cruciaux pour que le patient « adhère » à son traitement. Or, à l’étroit dans une chambre regorgeant d’un matériel médical sophistiqué, ou dans le couloir, les proches et le patient ne peuvent pas retrouver les liens si fondamentaux qui les unissent. RECHERCHE IN VITRO / IN VIVO ESSAI CLINIQUE Premier essai clinique d’un anticorps monoclonal chez l’homme à l’IPC L’équipe de Norbert Vey à l’IPC vient de réaliser le premier essai clinique d’utilisation d’un anticorps monoclonal pour une immunothérapie du cancer chez l’homme. Dans cet essai, les équipes de l’IPC utilisent un anticorps monoclonal pour moduler l’activité des cellules Natural Killer (NK), ces cellules du système immunitaire dit “inné”, pour renforcer l’effet immuno-thérapeutique … Dans la greffe allogénique, les cellules NK (lire aussi le dossier) occupent une place particulière, en tant que première ligne de défense de l’organisme,et, à ce titre, elles sont capables de tuer sélectivement les cellules tumorales en secrétant des messagers chimiques, les cytokines. En collaboration avec la société Innate Pharma (une société développant des médicaments d’immunothérapie innovants basée à Luminy), l’équipe de Norbert Vey vient de réaliser le premier essai clinique de phase 1 chez des patients porteurs de leucémies aiguës. 26 L’essai porte sur un anticorps monoclonal visant à lever l’inhibition de ces cellules. Les résultats encourageants en termes de sécurité permettent d’envisager de nouveaux développements : ainsi, l’équipe de Didier Blaise, en c ollaboration a vec l ’équipe d ’Eric V ivier a u C entre d ’Immunologie de Marseille-Luminy (CIML), va utiliser cet anticorps dans les suites d’une greffe allogénique pour renforcer l’effet immuno-thérapique de cette procédure. Il s’agit d’une nouvelle utilisation d’anticorps dans le traitement du cancer. De nombreux anticorps ont déjà atteint le statut de médicament pour le traitement du cancer, ouvrant de nombreuses perspectives en thérapies ciblées. Cependant, c es a nticorps - p as p lus q ue l es m édicaments d isponibles aujourd’hui - ne ciblent pas directement les cellules NK pour moduler leur activité. Le retour en force des anticorps Souris Humanisé Chimère Humain Les anticorps humanisés Les anticorps monoclonaux fonctionnent selon trois modes : z En bloquant l’action de molécules ou de récepteurs spécifiques, la fonction de facteurs solubles tels que les facteurs de croissance. Ce blocage se fait par liaison directe au facteur lui-même ou à son récepteur. Par exemple, le bevacizumab, utilisé pour le traitement de cancers colorectaux, se fixe au VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) qui intervient normalement dans le processus de vascularisation, nécessaire à la croissance de tumeurs solides. Ainsi, il empêche son action cancérigène. z En ciblant des cellules tumorales spécifiques. On identifie une molécule exprimée de façon spécifique et en forte quantité par les cellules tumorales. Des anticorps spécifiques de cette molécule sont ensuite produits. L’anticorps sert ici d’agent de pontage - ou de liaison, qui permet le rapprochement de la cellule tumorale ciblée de l’agent qui va provoquer sa destruction, soit grâce au fonctionnement naturel du système immunitaire (la partie constante des anticorps a la propriété de se fixer à des cellules ou à des molécules solubles du système immunitaire), soit en produisant par génie génétique des a nticorps a uxquels a uront é té c ouplés u n r adioélément, u ne t oxine, un médicament ou une enzyme provoquant la mort de la cellule. Les anticorps monoclonaux servent ici de vecteurs permettant une délivrance ciblée de ces molécules directement sur leurs sites d’action. Déjà en usage à la fin du XIX e siècle, les anticorps s’imposent à nouveau au XXI e siècle. Les pr ogrès des biotechnologies permett ent de passer de mélanges d’anticorps issus de sérums ou de plasmas (anticorps polyclonaux) à des entités biochimiquement et pharmacologiquement pures (anticorps monoclonaux), puis à les rendre les plus humains possible grâce au génie génétique, minimisant ainsi leurs effets secondaires et optimisant leur action spécifique. z Enfin, en fonctionnant comme des molécules de signalisation. La liaison de récepteurs membranaires par les anticorps monoclonaux de signalisation génère des signaux transmembranaires permettant de contrôler la croissance et l’apoptose (mort cellulaire programmée) des cellules tumorales. Alternativement, e n s e l iant au r écepteur, c ertains a nticorps m iment efficacement le ligand naturel, et inhibent les fonctions de transmission de signal associées. Abandonnée au XX ème siècle, suite aux découve rtes et aux pr ogrès de la vaccination et de l’antibiothérapie, vers 1960, la piste des anticorps trouve u ne no uvelle a pplication d ans l a p révention e t l e t raitement du rejet de greffe. L’utilisation d’anticorps de signalisation peut également induire la dérégulation de l’expr ession ciblée. Les anticorps tels qu e le cetuximab (anti-EGFR), le trastuzumab (anti-HER2) et le bevacizumab (anti-VEGF) inhibent certaines voies de transmission de signaux qui jouent un rôle dans le développement de dif férents types de ca rcinomes. Le cetuximab et surtout le bevacizumab sont ainsi ef ficaces dans diverses tumeurs, notamment le cancer colorectal, le cancer bronchique, l’hypernéphrome et le car cinome du sein. De tels anticorps administrés en com plément de pr oduits immunosuppr esseurs sont aussi utilisés pour supprimer la réponse immune après transplantation. Quand il détecte un agent infectieux ou un autre corps étranger, le système immunitaire produit des substances pour le combattre. On parle d’ ‘anticorps’, et chaque anticorps r econnaît un ‘antigène’, une structur e spécifique du corps étranger . L’anticorps joue un rôle essentiel dans la réponse immunitaire : c’est le récepteur, à la surface des lymphocytes B ou en solution dans le sérum, qui permet la reconnaissance spécifique du corps étranger, et c’est le transmetteur ou l’activateur de signaux physiologiques. Ces deux rôles sont tenus par des domaines distincts, au sein de la molécule d’immunoglobuline, la partie ‘variable’ pour la reconnaissance de l’antigène, et la partie ‘constante’ pour la fonction effectrice. Anticorps monoclonaux hybrides ? La production d’anticorps chimériques humain), puis d'anticorps humanisés (en réduisant la par tie murine au minimum) et enfin d’anticorps totalement humains. Ces chimères peuvent interagir avec les cellules humaines. La chimérisation et l'humanisation permettent é galement d e v arier l es r égions c onstantes d es a nticorps et donc de manipuler leurs fonctions potentielles. Depuis, le développement et l'utilisation clinique de ces anticorps monoclonaux connaissent un essor spectaculaire. En 1975, Cesar Milstein et George Köhler découvrent la possibilité de produire, p ar hy bridation c ellulaire, d es a nticorps d 'une se ule s pécificité, par immortalisation de lymphocytes B de souris immunisées avec un antigène donné : les anticorps monoclonaux murins (de souris). Cette découverte leur vaudra le prix Nobel de médecine en 1984. Les anticorps monoclonaux trouvent leur première application thérapeutique en 1981 avec le Muromonab, utilisé dans le traitement des épisodes de rejet aigu en transplantation d'organes. Mais, alors produits par des hybridomes murins, les anticorps provoquent u ne r éaction i mmunitaire n éfaste q uand i ls s ont ut ilisés chez l’homme. Au cours des années 1980, les progrès de la biologie moléculaire permettent la production d'abord d'anticorps chimériques (la partie variable d’un anticorps monoclonal de souris fusionné à la partie constante d’un anticorps L’avenir de l’ingénierie d’anticorps On peut également pr oduire des fragments d’anticorps, plus petits, plus diffusibles, qui pénètrent mieux les tumeurs ; ils sont d’une efficacité plus rapide, avec un risque plus faible de réactions secondaires immunitaires. Un anticorps naturel possède deux régions variables de même spécificité. On peut construire, par voie chimique ou par génie génétique, un anticorps possédant une partie variable de spécificité A et une autre de spécificité B. Ainsi modifié, l'anticorps pourra se fixer sur 2 molécules distinctes et les ponter. En réalisant un anticorps possédant une double spécificité, on peut ponter une cellule tueuse du système immunitaire à une cellule tumorale pour la détruire. Les anticorps agissent normalement dans le milieu extracellulaire ou restent liés à la surface des cellules B qui les p roduisent. Récemment des gènes codant des anticorps pouvant fonctionner à l’intérieur des cellules ont été conçus par génie génétique. Ceci permet d'utiliser ces anticorps pour bloquer la construction de pr otéines qui pr ovoquent la formation de tumeurs. La difficulté de fair e pénétrer spécifiquement l’anticorps dans la cellule cible reste à résoudre. Cancer du pancréas 27 Dans un tr avail publié dans le J ournal of Clinical Investigation, le Dr J uan Iovanna et ses collègues du Centr e de Rec herche en Cancér ologie de Mar seille (CRCM), qui regroupe le CNRS, l’Inserm, Aix-Marseille Université et l’IPC dissèquent les premières étapes du processus de cancérogénèse du pancréas. Ils identifient un mécanisme qui implique de façon séquentielle les protéines Nupr1, RelB et IER3, ouvrant la voie à de nouvelles str atégies thérapeutiques pour cibler ces protéines et interférer avec leur fonction. Ces protéines pourraient être des marqueurs de mauvais pronostic chez les patients atteints d’un cancer du pancréas. Avec moins de 4 % à 5 ans, le cancer du pancréas présente le plus faible taux de survie de tous les cancers. A ce jour, la chirurgie reste le meilleur traitement possible quand la tumeur est opérable, mais des métastasesmalignes apparaissent fréquemment après l’opération. La chimiothérapie et la radiothérapie ne sont que faiblement efficaces. Pour m ettre a u p oint d es t hérapies ef ficaces c ontre c es c ancers, i l f aut p rendre en compte la forte résist ance de ce type de cancer au s tress, acquise au cours de son développement. En effet, les cellules cancéreuses pancréatiques parviennent à survivre dans ces conditions très hostiles, avec un accès limité aux nutriments et à l’oxygène, par sélection des cellules les plus résistantes . Ainsi, le défrichage des mécani smes de résistance cellulaire au stress peut être une clé d’entrée pour de nouvelles stratégies thérapeutiques. Labellisée par la Ligue Nationale Contre le Cancer, l’équipe qui travaille sur les mécanismes r esponsables d e l a r ésistance a u s tress, a dé jà d émontré dans des études précédentes que la protéine Nupr1 est active dans le pancréas dans des conditions de stress, et que l’inactivation expérimentale de cette protéine accroît la sensibilité au stress en facilitant la mort cellulaire. L’expression de la protéine de stress Nupr1 augmente donc la résistance cellulaire. Or, la pr otéine Nupr1 est a normalement présente dans plusieur s types de tumeur s humaines, et l’équipe Iovanna a montré qu’elle pr otège les tumeurs pancréatiques des effets de la gemcitabine , qui est la molécule la plus cour amment utilisée en chimiothér apie pour le cancer du pancréas . Ainsi, l’équipe a mené une série d’expériences basées sur l’inactivation du gène Nupr1 dans des cellules de cancer du pancréas en utilisant un modèle animal qui reproduit toutes les étapes précoces du cancer du pancréas chez l’homme . Cette étude montr e que l’ablation du gène Nupr1 prévient totalement la formation de lésions précancéreuses. Ainsi, la protéine Nupr1 est essentielle à la formation des lésions et par conséquent au développement du cancer pancréatique. Elle démontre également que le gène Nupr1 est nécessaire à la survie des cellules du cancer du pancréas qui sont privées de nutriments. L’équipe Iovanna a ensuite exploré comment la protéine Nupr1 protège les cellules du cancer du pancréas de la mort cellulaire normalement causée par un stress métabolique. Ils ont montré que Nupr1 contribue à la formation des lésions précancér euses en convertissant les signaux de stress en un programme d’activation de gènes pro-survie, qui confère aux cellules malignes une résistance au stress provoquée par une altération de leur environnement local. Si l’on savai t déjà que le Nupr1 es t un régulate ur de la structure de l’ADN et de l’activation de certains gènes, ce mécanisme de survie par l’intermédiaire de Nupr1, mis à jour par l’équipe Iovanna, et activé dans les cellules du cancer du pancréas, est nouveau. En effet, ce mécanisme n’emprunte pas la voie classique du complexe protéique NF-kB1 connue pour ses effets pr o-survie dans de nombr eux cancers et dans un contexte inflammatoire, mais Nupr1 active ici une voie NF-kB non-conventionnelle : le gène RelB. RelB est un autre gène de la famille NF-kB, activé par Nupr1 dans les cellules pancréatiques soumises à un stress métabolique, qui à son tour provoque l’activation de l’expression du gène IER3, qui protège les cellules malignes. Le Dr Iovanna et ses collègues montrent que les pr otéines Nupr1, RelB et IER3 peuvent être détectées ensemble dans un groupe de patients atteints d’un cancer du pancréas, ce qui établit une corrélation entre leur présence et un mauvais pronostic des patients. Cette étude a donc permis l’identification de Nupr1, RelB et IER3 comme biomarqueurs indicatifs d’un mauvais pronostic pour les tumeurs pancréatiques ouvrant la porte à de nouvelles stratégies thérapeutiques contre le cancer du pancréas e n ciblant ces protéines pour interférer sur leur fonction. SOINS LE POINT DE VUE DE MEDECINS GENERALISTES PRENDRE EN CHARGE 28 La chirurgie ambulatoire : nouveaux dispositifs, premiers bilans Avec, en 2011, 157 patientes opérées et rentrées chez elles dans la journée, la chirurgie mammaire passe le cap de l’ambulatoire à l’IPC. Un développement inéluctable qui, en coulisse, réclame une organisation complexe. Alors que jusqu’à présent les patientes entraient la veille de l’opération et r essortaient quelques jours plus tard, elles peuvent désormais arriver le matin et repartir le soir même, pour une tumor ectomie. « Avant de proposer à une patiente ce type de prise en charge, explique le Docteur Monique Cohen, chirurgienne à l’IPC, il faut comprendre son ressenti, bien savoir comment e lle v it. » Car, si aux Etats-Unis et au Canada, en cancérologie, la prise en charge en ambulatoire des chirurgies mammair es est la norme, c’est encore loin d’être le cas en France. Sur le bassin marseillais, la démar che, lancée par l’IPC en 2011 est donc totalement novatrice. « P our l a p remière a nnée, n ous a vions p révu d’opérer ainsi 100 patientes. Or nous sommes allés au-delà, car l’ambulatoire a séduit de très nombreuses patientes», ajoute le Docteur Cohen. Et ce malgré des conditions d’accueil en hôpital de jour qui ne sont pas encore optimales en attendant la mise en service du nouveau bâtiment d’IPC3. Docteur Danielle Muntaner, Médecin généraliste à Marseille « C’est beaucoup moins lourd à supporter pour les patientes » « Deux de mes patientes ont été prises en charge en ambulatoire. Même si l’acte en lui-même reste une tumorectomie, psychologiquement, l’intervention est beaucoup mieux vécue. Je sais que les patientes apprécient de retrouver rapidement leur environnement familial. De mon côté, je fais confiance au sérieux des équipes de l’IPC : ce sont les mêmes personnes qui opèrent en chirurgie ambulatoire et dans le cadre d’une prise en charge traditionnelle. » « Bien organisé et sécurisé, l’ambulatoire permet aux patientes de retrouver leur environnement familier dès le soir, à condition de ne pas vivre seule et d’être correctement logée. Et, contrairement aux idées reçues, les risques d’infections nosocomiales sont plus limités », affirme Bernard Guigou, adjoint au dir ecteur des soins et chargé du plateau médico-technique. Un axe prioritaire de politique de santé publique Aujourd’hui, autant pour amélior er la prise en charge que pour répondr e aux évolutions sociales, le développement de la chirurgie ambulatoire est un pivot de tous les pr ojets régionaux de santé publique, y compris en région PACA. Autre avantage : « parce qu’il ne faut pas attendre qu’un lit se libère, l’ambulatoire permet une prise en charge chirurgicale plus précoce et rapide », ajoute le Docteur Cohen. Première étape à l’IPC : un par cours sé curisé de l’activité ambulatoire interventionnelle, dédié à la sénologie, a été mis en œuvre. L’organisation a é té d éfinie, ét ape p ar é tape ( cf. e ncadré) avec tous les intervenants. Et alors qu’en 2010, seulement 5 chirurgies mammaires avaient été prises en charge en ambulatoir e, en 2011, ce sont 157 sur un total de 800 chirurgies mammaires réalisées. D’ici 2015, l’objectif consisterait à proposer cette prestation à 30 % des patientes. 29 Une organisation huilée Le point-clef de l’ambulatoire est l’organisation parfaitement huilée qu’il exige : « c’est un enjeu d’excellence », commente le Docteur Cohen. D’autant que la chirurgie mammaire s’accompagne souvent de gestes complexes, comme le repérage des ganglions sentinelles ou le repérage radiologique des petites lésions sous échographie ». « un “timing” très serré » Avant leur opération, un grand nombr e de patientes so nt d onc r eçues s oit e n r adiologie, soit à la médecine nucléair e, voir e les deux. Ainsi, leur prise en charge en ambulatoire ne se résume pas à un seul passage au bloc. « Pour les équipes, le « timing » est extrêmement contraint. Pour quitter l’IPC à 18 h, compte tenu du temps de sur veillance incompressible après l’opération et de la durée de l’intervention (2 h à 2 h 30), une patiente doit entrer au bloc au plus tard vers 12 h ou 13 h. Nous démarrons dès 8 h avec les femmes qui ne font aucun autre examen, puis nous opérons celles qui ont dû effectuer des examens préliminaires », ajoute le docteur Jean-Louis Blache, sous directeur de l’IPC, chef du département anesthésie-réanimation. « C ’est un e o rganisation qu i n e t olère a ucun maillon faible » confirme le Docteur Cohen. Lire suite page 30 UNE ORGANISATION DEDIEE ET SECURISEE z Avant l’intervention z Le jour de l’opération z Le lendemain La patiente rencontre le chirurgien qui, si les conditions sont réunies, propose la chirurgie ambulatoire. Elle voit ensuite le médecin anesthésiste qui valide, ou non, la possibilité de réaliser l’acte en ambulatoire. La patiente est accueillie à l’hôpital de jour chirurgical. Soit elle part directement pour le bloc, soit elle est aiguillée vers les plateaux techniques, si des gestes pré-opératoires sont nécessaires. Après l’intervention et un temps en salle de réveil, un lit est mis à sa disposition. Chaque patiente est systématiquement contactée par téléphone. Sur la base d’un questionnaire, à distance, l’équipe soignante apprécie si la patiente va bien. Un troisième rendez-vous est pris avec l’infirmier(e) coordonnateur qui explique le déroulement de la prise en charge et fournit les ordonnances nécessaires, une autorisation de stationner le jour J, un courrier pour le médecin généraliste. La visite d’une infirmière libérale au domicile, le lendemain de l’intervention, est également programmée. En fin d’après-midi, sa sortie est validée par le chirurgien ou l’anesthésiste ; l’infirmière vérifie que les documents nécessaires à son retour à domicile lui ont été donnés et que la visite d’une infirmière libérale est bien confirmée. Au moindre doute, un autre appel est programmé l’après-midi ou le deuxième jour et, si nécessaire, un retour est organisé. BILAN 2011 z 157 chirurgies mammaires sur 800 ont été réalisées en ambulatoire. z 100 % des patientes contactées par téléphone le lendemain. z La quasi-totalité se sont déclarées globalement satisfaites. Principal bémol : le délai d’attente pour valider la sortie. z Un seul cas de retour à l’IPC, lié à des douleurs post-interventionnelles. z Des axes d’amélioration se dessinent déjà : travailler à l’organisation de la sortie, de manière à ce que la plupart des patientes partent bien avec le courrier de sortie, les protocoles opératoires et d’anesthésie. Tenir compte des freins Au préalable, les consultations permettent aux médecins e t a u p ersonnel s oignant d ’évaluer si toutes les conditions, sociales et cliniques, sont réunies pour réaliser l’intervention en ambulatoire et si l’avis de la patiente est favorable. 30 Car toute femme peut avoir des raisons de préférer rester à l’hôpital que de r entrer chez elle dès l e s oir. P ar e xemple, c ertaines, q ui n ’ont pas de personnes sur qui se r eposer chez elles, préfèrent « souffler » à l’hôpital. S’il séduit la plupart des patientes, le souhait de rentrer plus vite à la maison n’est pas un anime. Ainsi, il faut entendre les raisons pour lesqu elles cer tains patients hésitent, e n s ’ a ppuy a nt s ur un dispositif qui per mette une continuité des so ins e ntre l ’hôpital e t l a m aison e t q ui réclame des liens étr oits avec les médecins de ville, plus impliqués auprès de leurs patientes. Malgré tout, au vu des bénéfices indéniables et fort de son expérience innovante en matière de traitements anti-douleurs après une mastectomie, d e l a q ualité d u s uivi p ost-opératoire, et e n a yant m ené u ne é tude a uprès d e s es patientes, l’Institut va pouvoir le proposer à de plus en plus de femmes. Un premier pas avant, comme le souligne Bernard Guigou, « l’élargissement à d’autres indications ». « Liens étroits avec les médecins de ville » LE POINT DE VUE DE MEDECINS GENERALISTES Docteur Jean-Marc Vernet, Médecin généraliste à Marseille « Une évolution géniale pour les femmes » « Selon moi, à condition de savoir s’adapter à chaque situation, de prendre en compte chaque femme dans son individualité, de ne pas entrer dans une démarche rigide et systématique, c’est un énorme plus. » “ “ TEMOIGNAGE ” « Loin de l’hôpital, on se sent moins malade » Opérée en novembre dernier, Corinne Di Nota, 50 ans, a choisi la prise en charge en ambulatoire. Une démarche qu’elle ne regrette pas. Le retentissement social de la maladie cancéreuse LE POINT DE VUE DE MEDECINS GENERALISTES SOINS PRENDRE EN CHARGE Docteur Jean-Marc Vernet, Médecin généraliste à Marseille « Un facteur qui m’échappe… » « Je le reconnais, je ne m’occupe pas beaucoup de ces sujets. C’est un volet de la pratique qui m’échappe, je passe à côté. Il est vrai que personne n’a jamais soulevé la question dans mon cabinet. Pourtant, cette problématique existe, j’en suis certain. » « Tout a basculé très vite. Suite à une mammographie du sein gauche, j’ai a ppris q ue j ’avais un ca ncer, a vec d éjà p lusieurs t umeurs e t des métastases osseuses. Six jours plus tard, j’avais ma première consultation à l’IPC. On m’a tout d’abor d proposé un protocole particulier et 8 séances de chimiothérapie. Je me suis moralement armée, j’ai opté pour une hygiène de vie différ ente, j’ai fait de la r elaxation. À mi-par cours, les métastases osseuses avaient disparu et ce résultat a été confirmé quelques mois plus tard ! Dès le départ, le Dr Eric Lambaudie m’avait prévenue qu’il ne sauverait pas mon sein. De mon côté, j’avais lu des témoignages sur internet, et je savais que l’ambulatoir e se pr atique beaucoup au Canada par exemple. Autour de moi, on me disait : tu es folle ! Mais à l’IPC, j’ai toujours ressenti un sérieux, une cohésion dans le travail, et j’étais en confiance. Sans poser dir ectement l a question, j’ai insisté s ur l’idée d’êtr e hospitalisée l e m oins l ongtemps p ossible. L orsque l e c hirurgien m’a pr oposé une prise en char ge en ambulatoir e, j’ai accepté. Sans banaliser l’opération pour autant, arriver le matin et r epartir le soir rendait les choses plus légères à mes yeux. Mon compagnon m’a déposée en voitur e, j’ai été opérée à 8h et je suis sortie à 16h30. J’ai été prise en charge dès mon arrivée. Le Dr Lambaudie est venu me parler et me rassurer. Après l’opération et la salle de réveil, j’ai passé un moment dans un box, où ma mère m’attendait. Après ma sortie, tout avait été organisé pour le suivi. Je suis partie avec des anti-douleurs, avec le drain. Le rendez-vous avec une infirmière avait été pr ogrammé pour le lendemain matin à 7h et, dans la matinée, j’ai reçu un appel téléphonique de l’IPC afin de faire le point et de vérifier que tout allait bien. Ensuite, j’ai eu plusieur s séances de r ayons, mais ce n’est vr aiment rien du tout. Maintenant, je pense à l a reconstruction, pour ma vie de femme, pour mon compagnon … » « Longue maladie », le cancer s’accompagne souvent, pour les patients, de difficultés financières, familiales, sociales. À l’IPC, une équipe d’assistantes socio-éducatives aident les patients qui en ont besoin. Quelles aides, quelles solutions, quels soutiens ? Le point sur cette prise en charge sociale intégrée au parcours de soins. Le service social accueille les patients et/ou leurs proches résidant dans la région PACA, et Corse. Chaque jour, les assistantes sociales rencontrent des patients de tous âges, de très jeunes ad ultes comme d es personnes âg ées, ou les familles, dans leur bureau et dans les chambres. Il arrive également que les entretiens s’effectuent au téléphone. La plupart du temps, le premier rendez-vous a lieu suite à la consultation d’annonce, à la demande du patient, ou sur les conseils d’un soignant ou du généraliste. Mais pour certains, le premier contact découle de l’inscription au bureau des entrées, lorsque la couverture sociale de la prise en charge médicale pose problème. Au cas par cas, les assistantes sociales aident à surmonter les dif ficultés rencontrées - familiales, pr ofessionnelles ou financièr es, quel que soit le moment où elles surgissent. « Nous n’avons pas de baguette magique. En revanche, nous savons où et comment chercher une réponse », nuance Anne-Lise Lainé, responsable du service social. Lire suite page 32 31 “ Interview croisée Catherine Tinel et Alice Chaix, assistantes socio-éducatives à l’IPC : Existe-t-il une hiérarchie dans les demandes formulées ? Alice Chaix Non, il n’y a pas de hiérarchie dans les préoccupations des patients et des familles. Les difficultés sont familiales, économiques, professionnelles, dans un contexte psychosocial douloureux, … en fait, tout est lié. Nous les aidons à gérer le quotidien dans toutes ses dimensions et à continuer à se projeter, en vue de la réinsertion socio-professionnelle. « Il y a toujours des solutions, à nous de les trouver » CHIFFRES-CLES z 5 assistantes socio-éducatives sont dédiées à la prise en charge sociale des patients et de leurs proches, dans le cadre de l’activité hospitalière du service social. z En 2010, elles ont rencontré plus de 2 600 patients, dont 930 nouveaux venus. Catherine Tinel La maladie a toujours un retentissement social. Mais les demandes vont de préoccupations d’ordre pratique (carte d’invalidité, aide à domicile durant l‘hospitalisation ou à la sortie) plus faciles à résoudre, à l’effondrement total de la situation sociale parce que la maladie est venue aggraver des dif ficultés préex istantes. Parfois encore, la demande première exprimée n e co rrespond p as a ux b esoins r éels du moment, il existe un décalage entre la situation présente et la faisabilité immédiate de leurs projets , par exemple l’obtention d’un prêt. Accès aux soins « du patient sans aucune couverture sociale, au professionnel indépendant qui n’est pas à jour de ses cotisations, au retraité sans mutuelle, nous rencontrons toutes les situations. Nous essayons de trouver une solution, pour que la personne puisse bénéficier d’une prise en charge couvrant l’ensemble des frais médicaux », affirme Anne-Lise Lainé. « demander n’est pas un réflexe ... » z Toujours en 2010, 5 220 entretiens ont été réalisés au total. Aller so lliciter de l’aide au service socia l n’est pas un r éflexe pour tous les patients. « Certaines personnes sont plus en demande que d’autres. L’évaluation est le cœur de notre métier , car chaque situat ion est différente », précise Anne-Lise Lainé. z En 2011, environ 1 000 nouveaux patients ont été suivis. Faire face au quotidien « Souvent, les pr emières difficultés concernent des questions pr atiques de la vie quotidienne. S’il y a de jeunes enfants à la maison pendant l’hospitalisation de la mère, le service social peut faire appel à une aide de la CAF, dont la rémunération horaire pourra, sous conditions, être en partie prise en charge pour s’occuper des enfants, préparer le repas, les emmener à l’école. Soutenir les aidants naturels 32 Les p roblèmes q uotidiens s ont d ifférents p our u n c ouple d e retraités, dont l’un des 2 a été hospitalisé et revient au domicile. La perte d’autonomie et l ’environnement d oivent ê tre p ris e n c ompte p ar l e s ervice s ocial qui mettra en œuvre les dispositifs pour également soulager l’aidant. Mais, précise Anne-Lise Lainé, se faire aider est parfois difficile pour certaines personnes soucieuses de leur indépendance. Certaines personnes âgées « ne veulent pas d’inconnues à la maison ! » ou refusent qu’on leur livre les repas parce que « cela fait 60 ans qu’elles cuisinent ! » , il faut savoir convaincre, tout en respectant leur rythme. Comment définissez-vous votre mission ? Alice Chaix Comme un accompagnement plutôt qu’une assistance. Notre rôle consiste à apporter du soutien, dans le respect de l’au tonomie : c’est le sens de l’accompagnement social. Les personnes viennent nous parler de leur vie avec la maladie et des problèmes qui en découlent. A nous d’appréhender la situation dans sa globalité, de bien les orienter, au bon moment. Catherine Tinel Nous leur proposons des solutions à court,moyen et long terme. Nous définissons un plan d’actions pour leur faciliter le parcours de soins, pour qu’ils puissent conserver une bonne qualité de vie, pour que les difficultés ne deviennent pas des obstacles, pour que cet état de vulnérabilité n’entraîne pas une incapacité sociale. L’idéal est d’intervenir le plus tôt possible , pour éviter un enchaînement de difficultés . Or l es pa tients, e ux, v ivent u n t raumatisme psychologique. Ils pensent à leur traitement, à leur survie, et de ce fait ils tardent à prendre en compte les problèmes matériels . Beaucoup de situations de détresse proviennent du fait que l’intervention n’a pas été effectuée assez tôt. Quand rester chez soi devient plus un pr oblème qu’un confort, il s’agit de proposer une alter native à l ’hospitalisation : un appartement thérapeutique, une place dans un établissement de soins de suite … Finances : éviter la « double peine » L’autre catégorie de pr oblèmes sociaux r encontrés tient aux r essources financières. La maladie fragilise le budget familial. Comment fair e face aux dépenses courantes, en arrêt maladie, avec des indemnités journalières couvrant la moitié du salaire, voire une perte complète de salaire ? Que faire une fois les économies épuisées, ou lorsque la solidarité familiale atteint ses limites ? Sécurité sociale, assurances privées, caisses de prévoyance, CAF, Conseil géné ral, associations de soutien telles la Ligue contre le cancer, etc., les assistantes sociales savent qui solliciter et comment argumenter. « La maladie génère des difficultés, quotidiennes et financières ... » Souvent, elles aident les patients à jongler avec leur(s) dossier(s) de crédit. « Certaines personnes ne savent pas si, pour le crédit voiture, elles ont pris l’option assurance. Et le cas échéant, à quel moment celle-ci peut prendre le relais », évoque Anne-Lise Lainé. Fréquente aussi, la difficulté à obtenir un crédit lorsque l’on déclare un cancer. La maladie génère des difficultés, quotidiennes et financières, plus ou moins lourdes. L’assistante sociale écoute, informe, accompagne, chaque patient et sa famille afin de les aider à faire face. La relation de confiance et l’appui technique vont de pair pour une prise en charge de qualité. L’assistante sociale n’intervient jamais seule, le partenariat extérieur constitue un r elais indispensable pour une prise en charge globale. LE POINT DE VUE DE MEDECINS GENERALISTES SOINS PRENDRE EN CHARGE Docteur Danielle Muntaner, Médecin généraliste à Marseille «Ce n’est pas facile de conseiller les patients » « Quand le cancer génère de vrais soucis économiques, il arrive que les patients m’en parlent. Mais je ne pose pas la question spontanément. Au cours de la consultation, au fur et à mesure des rendezvous, ils évoquent leurs problèmes, tous leurs problèmes. Je les oriente vers le médecin du travail s’il y a un souci avec l’employeur, vers une assistante sociale si nécessaire. Sur ces sujets, nous n’avons aucune formation, nous nous formons sur le tas. » ” PREPARER « L’APRES-CANCER » : LA REINSERTION PROFESSIONNELLE Le service social fait partie intégrante du dispositif pilote d’après-cancer mis en place à l’IPC. La préparation du retour à l’emploi, est anticipée de même que le retour à une vie « ordinaire ». Un rendez-vous dans le cadre de la consultation de fin de traitement est désormais proposé. Selon l’activité professionnelle, un réaménagement de poste peut être proposé : formation, adaptation du poste, temps partiel thérapeutique. Enfin, si le problème de santé compromet l’aptitude au travail, le service social prend contact avec les services sociaux spécialisés : MDPH, CARSAT, CPAM, services de santé au travail. 33 Michelle Mattalia “ Jean-Louis Vidalenc Au comité depuis 10 ans Au comité depuis 10 ans Claude Karsenty Catherine Mazza Au comité depuis 7 ans Au comité depuis 1 an “ Chaque fois que je viens en réunion du comité, je crains d’apprendre une disparition. C ’est a rrivé deux fois depuis que j’y suis, mais j’ai choisi d’y rester quand même car on apprend beaucoup de choses utiles pour résoudre des problèm es sérieux et nos remarques sont prises en compte. “ “ Une fois sortie de la maladie, je me suis demandé comment aider les patients qui t raversent l a m ême épreuve. J'avais envie de donner en retour à tout ce qui m'avait été donné, et intégrer le comité était une façon de le faire. “ Corinne Delaugère Philip Bloom Sylvia Achin Au comité depuis six mois Au comité depuis 3 ans Au comité depuis 4 ans “ Le patient est souvent abasourdi et comprend difficilement les informations données. Avec ce comité, j’apporte ma contribution pour qu’il soit davantage pris en considération et que l’information lui soit facilement interprétable. ” “ J’étais déjà impliqué dans la vie associative car je suis membre fondateur de l’association française des malades des myélomes multiples. Le comité représente les souhaits des patients, car tous ont leurs besoins et leurs désirs. “ “ J’ai fait partie du premier comité de patients en France en 1998. Je voulais que le malade soit honoré par le médecin qui respecte son intelligence. Participer au comité de patients de l’IPC entre dans mon créneau d’ancienne enseignante en école d’infirmière. ” Marie Semidei Jean-Louis Durand Arièle Billat Au comité depuis six mois Au comité depuis 10 ans Au comité depuis 4 ans “TEMOIGNAGES DU COMITE” VIE DE L’IPC FOCUS “ J’ai tenu à faire partie du c omité d ès le d épart pour être utile à d’autres malades. Mes nombreuses activités familiales ne m’autorisent plus un investissement important, mais j’y reste par amitié pour ceux qui s’y investissent depuis longtemps et par un certain attachement envers cet hôpital. “ Le comité de patients de l’Institut fête ses dix ans Juin 2002, l’Institut Paoli-Calmettes créait son comité de patients. Dix ans d’existence et une rétrospective jugée très positive par ses membres. Car en plus des actions concrètes engagées, une relation affective les unit. 34 Michelle et les deux Jean-Louis ont fait partie de l a v ague f ondatrice e t, c omme a u p remier jour, restent persuadés de l’importance d’un tel engagement. « U ne s tructure i nstitutionnelle permet des échanges non conflictuels entre soignants et personnes touchées par le cancer non focalisées sur elles-mêmes ». Chacun apprécie « la mixité du comité », composé de patients actuels ou anciens. Les anciens apportent l’expérience et les nouveaux d’autr es idées et un certain dynamisme. Mais tous mettent leur vécu de patients au service de la prise en charge et du confort des malades à venir. « La réflexion collective de personnes passées par la maladie, par des douleurs diverses et variées permet un regard de l’intérieur qui fait ressortir des choses intéressantes et utiles ». Les missions du comité portent sur l’information et l’accueil des patients, tr op souvent seuls et désarmés, comme sur l’amélioration de la relation soigné/soignant. « On veille à ce que les discours soient c ompréhensibles p ar l e g rand p ublic, on développe les notices d’information. La consultation du comité pour la rénovation du bâtiment principal a permis d’équiper les douches de sièges, alors que l’architecte n’y avait pas pensé ». Tous s ’accordent à d ire q ue « c’est une belle réussite de l’établissement que d’avoir fait vivre ce comité ». “ On ne guérit pas obligatoirement, mais si on s’en remet il y a des choses que l’on peut accomplir en se basant sur cette maladie et en positivant ce que l’on a vécu, en apportant quelque chose aux autres. Je suis très honorée de faire partie de ce comité. “ “ A l’IPC les soignants ne v ivent p as s ur l eurs acquis, l a c onfrontation avec la mort les amène à un sentiment d’humilité. J’ai eu envie de les aider en participant à ce comité dès sa création et j’en suis très satisfait. ” 35 “ La réflexion collective de personnes passées par la maladie permet d’améliorer les choses pour les suivants, car il y a certains problèmes dont seuls les patients peuvent se rendre compte. “ “ On arrive tous d’horizons différents, et plusieurs avis donnent une idée commune dans l’intérêt de tous les patients qui n’ont pas la liberté de s’exprimer. On est une petite g outte d’expérience, un petit bout d’une grande réflexion. “ VIE DE L’IPC Partage de temps médicaux et consultations RESEAU Partage de temps médicaux : z Centre Hospitalier de Castelluccio, Ajaccio z CH de Martigues L’IPC et ses partenaires dans la région PACA-Corse L’IPC soutient des structures hospitalières de la région pour leur permettre d’of frir et de maintenir une activité dans certains domaines de la cancérologie : en plus des temps de consultations, les médecins et chirurgiens délégués régulièrement dans ces s tructures f ont d es p rescriptions, s uivent d es t raitements et pratiquent des interventions, évitant ainsi aux patients de se déplacer à Marseille. Briançon Hôpital de Briançon 05 HAUTES-ALPES Gap Chigas Les consultations d’oncogénétique O Consultations : z Centre Hospitalier de Castelluccio, Ajaccio z CH de Bastia z Centre Hospitalier d’Arles z Hôpital de la Ciotat z CH de Martigues z CHIGAS, Gap z Centre Hospitalier de Salon-de-Provence Certains cancers, chez certaines personnes, peuvent être liés à une prédisposition génétique. Connaître son statut et cet héritage génétique permet de prendre des mesures de prévention ou de surveillance adaptées au risque de développer un cancer. Outre son département d’oncogénétique, l’IPC propose donc les consultations avancées d’oncologues spécialistes de ces détections précoces, dans des centres hospitaliers de la région PACA-Corse 04 ALPES-DE-HAUTE-PROVENCE 84 VAUCLUSE z CH d’Aix-en-Provence z La Miséricorde, Ajaccio z CH de Bastia z CH de Draguignan z Clinique de La Casamance, Aubagne 06 ALPES-MARITIMES Avignon Institut Sainte Catherine Centre Hospitalier Henri Duffaut Des oncologues, spécialistes, de l’IPC, se déplacent pour des consultations dans ces structures hospitalières de la région, pour venir en appui aux équipes médicales. En général, ces accords pour des consultations hors de l’IPC s’accompagnent également d’un appui à la formation, de RCP (lire cidessous) et de la mise à disposition des plateaux techniques et d’analyses médicales dont dispose l’IPC. Nice Centre Antoine Lacassagne Membres de la fédération UNICANCER Arles Centre Hospitalier d’Arles z UNICANCER 13 BOUCHES-DU-RHÔNE La région compte deux centres membres de la fédération nationale UNICANCER : l’IPC à Marseille et le Centre Antoine Lacassagne à Nice. Unicancer fédère les 18 centres français de cancérologie, établissements de droit privé assurant les missions du service public hospitalier en cancérologie. Le statut des centres de lutte contre le cancer avait été officiellement créé en 1945 par Ordonnance. UNICANCER est la 4 ème fédération hospitalière de France, avec 20 centres, 16 000 salariés, plus de 100 000 patients hospitalisés par an, plus de 200 essais cliniques et 10 % de l’activité de cancérologie en France. En savoir plus : www.unicancer.fr 36 O 83 VAR Aix-en-Provence O Draguignan CH de Draguignan RCP communes O CH d’Aix-en-Provence Aubagne Bastia La Casamance CH de Bastia Martigues CH de Martigues Toulon La Ciotat Marseille Hôpital de la Ciotat 12 3 4 C.H.I.T.S Hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne Montolivet Corse Hyères Centre Hospitalier de Hyères Ajaccio Centre Hospitalier de Castelluccio 1 2 La Timone 6 5 O 11 z Hôpital de Briançon z CHIGAS de Gap z Centre Hospitalier de Castelluccio, Ajaccio z CH de Bastia z Centre Hospitalier d’Arles z Hôpital de la Ciotat z CH de Martigues z Centre Hospitalier de Hyères z Clinique La Casamance, Aubagne z Centre hospitalier de Salon-de-Provence Toulon : 10 z Centre Antoine Lacassagne (CAL) Etablissement de Santé de droit privé à but non lucratif participant au Service Public Hospitalier, le CAL est le centre de Cancérologie pour la partie est de la région PACA de Menton à St Tropez, et de la Corse. Avec 164 lits et places, 610 salariés, le Cal enregistre 39 439 consultations médicales en 2011. 507 patients sont inclus dans les essais interventionnels. En plus des soins, le CAL a une activité d’enseignement, de formation et de recherche. Le CAL fait partie de la Fédération UNICANCER. O Salon-de-Provence Centre hospitalier de Salon-de-Provence z Hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne 7 Hôpital Saint-Joseph 8 IPC Gap Clinique Clairval 9 Coopération Avignon z Institut Sainte-Catherine z Centre Hospitalier Henri Duffaut En janvier 2012, l’IPC et l’Institut Sainte-Catherine d’Avignon, établissement de santé privé spécialisé en cancérologie, d'intérêt collectif (ESPIC) de 88 lits (dont 22 d'hospitalisation de semaine) et 38 places d'hospitalisation de jour, 310 salariés, 29 000 consultations, 55 000 séances de radiothérapie et 15 000 de chimiothérapie en 2011, ont conclu une alliance bilatérale innovante couvrant les champs phares de leurs savoir-faire : offre de soins, expertise en radiothérapie, accès des patients éligibles aux nouvelles perspectives thérapeutiques dans le cadre de la recherche clinique, sécurité et qualité de la prise en charge globale, formation des professionnels de santé. Une convention qui vient couronner plus de 20 ans de coopération entre les praticiens des deux instituts. z CHIGAS Pour améliorer l’égalité de prise en charge des patients atteints de cancer en région PACA et optimiser leur accès aux soins, l’IPC et le Centre Hospitalier Intercommunal des Alpes du Sud (CHIGAS) ont accentué leur collaboration en cancérologie début 2012 à travers un accord - cadre de coopération. Le CHIGAS, né de la fusion en 2006 des centres hospitaliers généraux de Gap et de Sisteron, compte aujourd’hui un site à Gap et le site de Sisteron. Il est le centre de référence en cancérologie pour les Hautes-Alpes. Renforçant un partenariat existant depuis des années, la convention concerne la prise en charge des pathologies cancéreuses, l’amélioration de la qualité des pratiques en cancérologie et la formation des professionnels de santé : elle cible en particulier l’hématologie, l’accès aux techniques d’échoendoscopie et à la chirurgie mammaire reconstructive. En général, ces coopérations comprennent également du partage de temps médical avec des consultations de médecins de l’IPC sur le site, et des RCP communes (lire plus loin). z C.H.I.T.S. (Centre hospitalier Intercommunal de Toulon et la Seyne-sur-Mer) A Marseille : z La Timone z Clinique de Clairval z Hôpital Saint-Joseph z Montolivet Pour soutenir des structures hospitalières de la région, l’IPC apporte la compétence en oncologie de ses équipes aux centres avec qui des accords ont été conclus, dans des Réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) communes. Les RCP sont un élément-clef de la qualité et de la sécurité des soins pour les malades : elles réunissent, autour d’une même table ou par visioconférence, tous les professionnels amenés à prendre en charge un patient : médecin, chirurgien, radiologue etc. afin d’échanger, avec un maximum de compétences, sur les meilleures stratégies pour le patienten question. 37 VIE DE L’IPC 38 AGENDA DE L’IPC Septembre z Journée mondiale de la LMC A l’occasion de la journée mondiale de sensibilisation à la Leucémie Myéloïde Chronique le 22 septembre 2012, LMC France organise plusieurs manifestations. Entre autres, le 23 septembre aura lieu la deuxième édition de la course « Tous unis, tous uniques ». Une course de 6 Km au parc Borely, dont l’IPC est partenaire, ainsi que l’Inserm, ONCOPACA, le Cancéropôle PACA et l’EFS (Etablissement Français du Sang). Pour plus d’informations, consulter le site www.lmc-france.fr BREVES ... Octobre z Séminaire Prise en charge des syndromes myéloprolifératifs V e nd red i 5 o c to b re 2012 z Soirée Ville-Hôpital Nos patients ont du talent L’IPC expose les œuvres de patients. Depuis mars dernier, dans le couloir de l'hôpital de jour médical, l’IPC propose des expositions, les œuvres de patients qui, pris en charge à l’IPC, ont accepté de nous faire partager leur talent. De gauche à droite : Professeur Yves Carcassonne et le Professeur Gérard Guérinel Décès Professeur Yves Carcassonne Le Pr Yves Carcassonne s’est éteint le 2 janvier 2012. Il fut l’un des cancérologues les plus réputés de sa génération. Professeur émérite de médecine à la Faculté de Médecine de Marseille, il dirigea l’IPC de 1979 à 1990. Ce spécialiste en hématologie contribua au développement du département d’hématologie et oeuvra pendant des années pour soutenir la recherche. On lui doit de nombreux ouvrages scientifiques sur la maladie de Hodgkin, les lymphomes malins, les leucémies, la greffe de moelle osseuse. z Séminaire La première édition du séminaire « Femme jeune et cancer » aura lieu jeudi 20 septembre 2012. Il aura pour objectif de mettre en lumière la prise en charge du cancer du sein chez la femme jeune au vu des dernières techniques de sénologie. z Séminaire La recherche clinique sur le médicament pour les investigateurs Mard i 2 5 s ept embre 2012 Des créations où se mêlent des figures géométriques, symboles du corps, de l’esprit et de l’âme et des pétales coquelicots sauvages libres et fragiles. Tout sur la programmation à venir sur le site internet de l’IPC : www.institutpaolicalmettes.fr Vice-président de la Ligue nationale contre le cancer et président honoraire du comité des BDR de la Ligue contre le cancer, il garda des liens étroits avec l’IPC. En 2006, il reçut la cravate de commandeur de la Légion d’Honneur. Décès Professeur Gérard Guérinel Nous déplorons également le décès du Pr Gérard Guérinel survenu le 14 janvier 2012. Chirurgien, professeur en médecine, Doyen honoraire de la Faculté de Médecine de Marseille de 1989 à 1998, Gérard Guérinel choisit l’IPC en 1975 pour exercer l’essentiel de son activité chirurgicale. Il y occupera la fonction de chef de département de chirurgie jusqu’en 1998. Enseignant passionné, pédagogue hors pair, il savait tirer le meilleur de ses étudiants. Son combat pour faire évoluer le numerus clausus marquera son mandat de doyen. « Booster » la recherche et mettre en place son évaluation, c’est l’objectif qu’il atteignit avec le Pr Didier Raoult, président du Conseil scientifique de la Faculté de Médecine. Ce grand humaniste a formé des centaines de médecins. z Octobre rose Octobre, c’est le mois dédié à la prévention et au dépistage du cancer du sein. Et comme chaque année, l’IPC se mobilisera avec des événements, des publications et une exposition dans le but de sensibiliser le plus grand nombre de femmes concernées dans la région et proposer un accès à un dépistage précoce, rapide et précis. Nos partenaires institutionnels se feront l’écho de cette campagne de sensibilisation. Parmi les événements marquants : le Récital de l’Opéra de Marseille. Une trentaine de choristes viendront se produire à l’IPC, mardi 16 octobre, à partir de 15h30. L’agenda des manifestations sera diffusé ultérieurement. Aider les malades était au cœur des pr éoccupations de ce pratic ien qui s’était imposé pour règle de « ne pas recevoir plus de six patients par jour pour avoir le temps de les écouter ». z Colloque 5ème table ronde « Biologie et clinique » samed i 15 sept embre 2012 Ainsi, nous avons eu le plaisir d’accueillir pendant un mois les lumineuses peintures pointillistes de M. Ber nard Camba, des créations où se mêlent les bleus des îles et les turquoise de la Méditerranée, puis en mai et juin, M. Patrick Mer cier a exposé son travail phot ographique, « l’œuvr e au rouge », qui retrace son cheminement dans son traitement de la leucémie. Lymphomes J e ud i 18 o c to b re 2012 AJA Depuis octobre 2011, l’IPC a mis en place u n Comité AJA (Ad olescents et Jeunes Adultes) qui se réunit 1 fois par mois, pour optimiser la prise en charge des patients de moins de 30 ans, dans le cadre des recommandations du nouveau plan cancer qui prévoit la mise en œuvre de « programmes d’actions spécifiques pour mieux pr endre en compte les dif ficultés particulières des adolescents et jeunes adultes conf rontés au cancer » (mesure 23.5). Parmi les mesures récemment mises en place pour un accueil différencié des 16-18/30 ans à l’IPC : z Une consultation « psychologique » systématique en début de traitement/ annonce pour le patient et sa famille, z une consultation sociale pr oposée en début de traitement/annonce pour le patient et sa famille, z des prestations hôtelières telles « Le snaking jeune » et « Le repas différé », z une mise à disposition d’un accès WIFI gratuit par le service social ainsi que des jeux de société dorénavant disponibles au 4ème étage. z La page Facebook de l’IPC se dév eloppe également afin de créer une communauté de liens et de mettre les AJA qui le souhaitent en réseau ; elle permettra aussi de les informer au mieux de certains événements qui leur seront dédiés à l’IPC (un chat mensuel avec médecins, psys et autres intervenants ; d es p rojections d e f ilms, d es i nterventions c ulturelles, des ateliers, …) et à l’EMA. L’IPC est en effet aussi partenaire de l’Espace Méditerranéen de l’Adolescent (EMA), dirigé par le Pr Marcel Rufo (AP-HM) et qui ouvre cette année sur un hôpital dédié aux AJA ; nos patients pourront bénéficier des prises en charge, en particulier culturelles, sur ce site. Décembre z Séminaire La recherche clinique sur le médicament pour les investigateurs - Module 4 M ard i 11 d éc emb re 2012 z Colloque Les recours non-conventionnels dans le cancer : soin alternatif ou parallèle V e nd red i 7 d éc emb re 2012 z Soirée Ville-Hôpital Soins palliatifs j e ud i 6 d éc emb re 2012 39 Un programme d’activités sportives adaptées, pour stimuler son bien-être, après l’épreuve d’un cancer MARCHER ... NAVIGUER ... NAGER ... BOUGER ... Proposé par l’Institut Paoli-Calmettes et la Ligue départementale contre le cancer des Bouches-du-Rhône C’est pourquoi l’Institut Paoli-Calmettes, La Ligue départementale contre le cancer et des associations de sports et loisirs ont décidé de développer, pour les patients de l’IPC, une offre d’activités sportives adaptée. Des activités qui peuvent également se faire en famille (randonnées douces, balades en voilier) pour retrouver des moments de plaisir partagés. Pour toute activité, un certificat médical sera demandé. Afin de permettre à tous d’accéder à ces activités favorisant le bien-être, la Ligue contre le Cancer, Comité des Bouches du Rhône, propose aux patients rencontrant des difficultés financières de bénéficier d’une aide couvrant les frais d’adhésion pour mener à bien ces activités. S'adresser à la Ligue contre le Cancer, pour l’instruction du dossier Contacts - Tél. : 04 91 41 00 20 - Fax : 04 91 41 68 41 - email : [email protected] NAGER …. MARCHER …. NAVIGUER …. BOUGER … à la piscine de Cap Provence Cassis et l’association “Que la vie est belle ” avec Les Excursionnistes Marseillais® et le Club Alpin Français des Calanques Marseille-Cassis avec l’association Cap Marseille Piscine Cap Provence Cassis Renseignements : 04 42 71 64 43 Association sur Marseille “Que la vie est belle” Renseignements : 06 18 99 32 58 Excursionnistes Marseillais® Renseignements : 04 91 84 75 52 Club Alpin Français des Calanques Marseille-Cassis Renseignements : 04 91 76 19 35 Renseignements : 04 91 95 70 57 Skipper : 06 82 21 30 39 avec GYM’APRES de la Ligue Renseignements : 04 91 41 00 20 Direction de la communication - Institut Paoli-Calmettes - 6/12 Les activités sportives, adaptées, sont de plus en plus reconnues comme bénéfiques pour les patients atteints de cancer pendant et après l’épreuve de la maladie.