dossier d`inscription tournoi inter
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DOSSIER D’INSCRIPTION TOURNOI INTER-REGIONAL HAND ENSEMBLE LES 10/11/12 MAI 2013 AUX PONTS DE CE (49) Ligue de Handball des Pays de la Loire 2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00 @ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 Z PROGRAMME JEUDI 9 VENDREDI 10 SAMEDI 11 DIMANCHE 12 MATIN Accueil des équipes Libre (avec possibilités de visiter Angers et ses alentours) finales MIDI Repas à Pouillé Buffet à Athlétis Plateaux repas APRES MIDI Tournoi sur le stade de la Chesnaie (1 poule HA* + 1 poule HF**) et sur Athlétis (1 poule HA + 1 poule HF) : matchs de poule Tournoi sur les 2 sites : matchs de poule + matchs de ½ finale Repas à Pouillé soirée avec repas amélioré à Athlétis SOIR Possibilité d’hébergement HA* : Hand Adapté HF** : Hand Fauteuil COUT PAR PERSONNE = 110 € COMPRENANT HEBERGEMENT ET RESTAURATION DU VENDREDI MIDI AU DIMANCHE MIDI Ligue de Handball des Pays de la Loire 2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00 @ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 Z CONTACTS ORGANISATION Technicienne HANDENSEMBLE à la Ligue Dorothée MERIAU 06.78.96.99.39 [email protected] HAND FAUTEUIL Patricia SEGUREL 06.81.32.91.99 [email protected] HAND ADAPTE Gérard GALLO 06.13.40.89.20 [email protected] Sébastien BRUN 06.08.17.05.80 [email protected] PARTENAIRES COMITE DEPARTEMENTAL DE HANDBALL DU MAINE ET LOIRE AAEEC HANDBALL DES PONTS DE CE LA MUNICIPALITE DES PONTS DE CE ANJOU MOBILITE Etant encore dans des démarches de recherche de partenaires, Nous ne pouvons afficher sur ce document l’ensemble des partenaires qui contribueront à l’organisation de cette manifestation. Ligue de Handball des Pays de la Loire 2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00 @ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 Z PLAN DES PONTS DE CE Complexe Sportif Athlétis Stade de la Chesnaie 50 avenue de l’Europe 30 avenue Galliéni, 49130 Les Ponts de Cé 49130 Les Ponts de Cé Ligue de Handball des Pays de la Loire 2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00 @ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 Z SITE HEBERGEMENT Lycée agricole et horticole de Pouillé Route de Pouillé, 49130 Les Ponts de Cé Tél. 02 41 44 87 11 www.lycee-de-pouille.com Ligue de Handball des Pays de la Loire 2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00 @ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 Z FICHE MEDICALE (Informations médicales concernant le sportif) Important : les accompagnateurs doivent en conserver une copie et nous renvoyer l’originale Nom et prénom de l’athlète : Date de naissance : …/…/… Sexe : Masculin Féminin Association sportive : Informations médicales : 1. Type de handicap : Déficience intellectuelle légère obsessionnels Anxiété, émotivité, troubles Déficience intellectuelle moyenne Syndrome dépressif Maladie génétique ou chromosomique Trouble de l’alimentation Trouble délirant Trouble du sommeil Schizophrénie ou troubles schizotypiques Trouble de la personnalité Troubles de l’humeur, ou troubles affectifs bipolaires autistique Troubles du comportement, accès d’agitations trouble de conduite,tics Autisme ou syndrome Trouble hyperkinétique, Autres à préciser ………………………………………………………………………………………….. 2. Déficit sensoriel Visuel : Port de lunette Port de lentille Auditif : Appareillage Sans appareillage Ligue de Handball des Pays de la Loire 2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00 @ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 Z 3. Antécédent médicaux Epilepsie Maladie rénale Maladie cardiovasculaires ……………………………………... Allergies : Asthmes ou autres infections respiratoires ……………….. Affections dermatologiques : HTA Hernies Trouble de la coagulation Prothèse dentaire Maladie neurologique Problème orthopédique 4. Antécédents chirurgicaux : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… 5. Antécédents de traumatismes sportifs : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… 6. Médication en cours (les accompagnateurs devront se munir de la photocopie de l’ordonnance en cours) Nom du médicament Posologie Heures Date de prescription 7. Allergies médicamenteuses connues : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Ligue de Handball des Pays de la Loire 2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00 @ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 Z Autres allergies : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… 8. Vaccination tétanos : Date du dernier rappel : ……………………………………………………………………………………. Joindre une photocopie : De la carte de sécurité sociale De la mutuelle complémentaire Ligue de Handball des Pays de la Loire 2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00 @ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 Z AUTORISATION POUR PARTICIPATION Nom de la manifestation : …………………………………………………………………………………. Date de la manifestation : …………………………………………………………………………………. Lieu de la manifestation : …………………………………………………………………………………. Madame ou Monsieur : …………………………………………………………………………………….. Donne l’autorisation pour participer à la manifestation citée ci-dessus à Monsieur / Madame / Mademoiselle : Nom - Prénom : Date : Signature : Ligue de Handball des Pays de la Loire 2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00 @ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 Z AUTORISATION POUR INTERVENTION MEDICALE Nom de la manifestation : …………………………………………………………………………………. Date de la manifestation : …………………………………………………………………………………. Madame ou Monsieur : …………………………………………………………………………………….. Autorise la Ligue de handball des Pays de la Loire à faire procéder, en cas d’urgence, à toute intervention chirurgicale ou à tout autre soin jugé nécessaire sur : Nom - Prénom : ……………………………………………………………………………………………… Personne à prévenir : Nom : Téléphone : Date : Signature : Ligue de Handball des Pays de la Loire 2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00 @ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 Z AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE Concernant une manifestation organisée par la Ligue de Handball des Pays de la Loire Madame, Monsieur : …………………………………………………………………………………………. Donne l’autorisation de droit à l’image pour toutes photographies, ou reportages télévisés concernant : Nom - Prénom : ………………………………………………………………………………………………. Nom de la manifestation : Date : Signatures des Parents ou représentant légal de l’intéressé(e) (si mineur ou sous tutelle) Ligue de Handball des Pays de la Loire 2 Rue Guynemer – BP 30146 – 49501 Segré Cedex Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00 @ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr N° Siret : 316.316.678.000.28 – N° APE : 9312 Z
