Hernies du pli de l`aine

HERNIES DU PLI DE L’AINE:
QUELLE TECHNIQUE
CHIRURGICALE?
V Ott,
Colloque ASTRA, 13 octobre 2009
jeudi, 5 novembre 2009
Anatomie
• Une parfaite connaissance de l’anatomie est
indispensable à:
• La COMPREHENSION des mécanismes
de formation des hernies
• La REALISATION des différentes
techniques chirurgicales disponibles
jeudi, 5 novembre 2009
Anatomie
Epine iliaque antéro-supérieure
Anneau inguinal profond
Epine du pubis
jeudi, 5 novembre 2009
Anatomie (antérieure, gauche)
aponévrose m. oblique externe
m. droit abdomen
nerf ilio-inguinal
anneau inguinal superficiel
cordon spermatique
jeudi, 5 novembre 2009
Anatomie (antérieure, gauche)
nerf ilio-hypogastrique
nerf ilio-inguinal
m. oblique interne
fibres cremaster
jeudi, 5 novembre 2009
Anatomie (antérieure, gauche)
gaine antérieure du m. droit
m. oblique interne
br. genitale du
n.genitofémoral
«tendon conjoint»
jeudi, 5 novembre 2009
Anatomie (antérieure, gauche)
m. transverse
fascia transversalis
jeudi, 5 novembre 2009
Anatomie (antérieure, gauche)
fascia transversalis
hernie indirecte
hernie directe
hernie crurale
jeudi, 5 novembre 2009
Anatomie (antérieure, gauche)
péritoine
vx épigastriques
hernie indirecte
hernie directe
jeudi, 5 novembre 2009
Anatomie (antérieure gauche)
vx spermatiques
n. ilio-inguinal
vx iliaques
n. genitofemoral
lig.
inguinal
vessie
lig. Cooper
vx épigastriques
n. cutané lat
de la cuisse
lig. ombilical
canal déférent
jeudi, 5 novembre 2009
Anatomie (postérieure gauche)
espace prépéritonéal
péritoine
anneau inguinal profond
jeudi, 5 novembre 2009
Anatomie (postérieure gauche)
hernie directe
hernie indirecte
canal fémoral
jeudi, 5 novembre 2009
Anatomie
vx épigastriques
vx spermatiques
uretère
hernie indirecte
hernie directe
lig. ombilical
hernie crurale
vx iliaques ext.
canal déférent
jeudi, 5 novembre 2009
Anatomie (postérieure gauche)
anneau inguinal profond
fascia transversalis
lig. de Cooper
lig. inguinal
canal fémoral
jeudi, 5 novembre 2009
Hernies du pli de l’aine
• Hernie indirecte (65%)
•
Position externe par rapport aux vx épigastriques
•
Position interne par rapport aux vx épigastriques
•
Sous le ligament inguinal, en-dedans du passage des
vx fémoraux
• Hernie directe
• Hernie crurale
jeudi, 5 novembre 2009
Hernies inguinales
• Hernies indirectes (65%)
•
Sac «en doigt de gant» sur persistance
du canal peritoneo-vaginal
• Hernies directes
•
jeudi, 5 novembre 2009
Le sac est plus large, sur relâchement du
fascia transversalis
Anatomie pathologique
• Hernies indirectes (65%):
•
Pas d’altération des fascia
•
Altération des fascias avec modification
du collagène et anomalie des fibrilles
• Hernies directes:
jeudi, 5 novembre 2009
Anatomie (postérieure droite)
hernie directe
fascia transversalis
muscle droit
hernie crurale
lig. de Cooper
hernie obturatrice
jeudi, 5 novembre 2009
hernie indirecte
Plan musculo-aponévrotique
anneau inguinal superficiel
m . oblique ext.
antérieure gauche
jeudi, 5 novembre 2009
Plan musculo-aponévrotique
«tendon conjoint»
jeudi, 5 novembre 2009
m. oblique interne
Plan musculo-aponévrotique
muscle transverse
«tendon conjoint»
= m. ob. int. - m. transv.
jeudi, 5 novembre 2009
Plan musculo-aponévrotique
anneau inguinal profond
cannal fémoral
jeudi, 5 novembre 2009
fascia transversalis
Plan musculo-aponévrotique
m. oblique int.
m. transverse
m. transverse
«tendon conjoint»
fascia transveraslis
m. iliopsoas
lig. inguinal
lig. de Cooper
m. pectiné
jeudi, 5 novembre 2009
antérieure gauche
Nerfs inguino-cruraux
n. iliohypogastrique
antérieure droite
n. ilio-inguinal
jeudi, 5 novembre 2009
Nerfs inguino-cruraux
antérieure droite
m. oblique interne
n. ilio-hypogastrique
ap. m. oblique externe
m. transverse
ap. m. oblique externe
branche génitale du n.
genitofemoral
ligament inguinal
jeudi, 5 novembre 2009
fascia transversalis
n. ilio-inguinal
Territoires sensitifs
n. ilio-hypogastrique
n. ilio-inguinal
n. genitofemoral
n. cutané latéral de la
cuisse
jeudi, 5 novembre 2009
«corona mortis»
Anastomose entre
vx épigastriques et
obturateurs
postérieure gauche
jeudi, 5 novembre 2009
Classification EHS
P= hernie primaire
R=récidive
0 = Pas de hernie
1 = < 1,5 cm
2 = < 3 cm (un doigt)
3 = > 3 cm (plus que un doigt)
x = pas relevé
L = Hernie indirecte
M = Hernie directe
H = Hernie fémorale
P
0
L
M
F
jeudi, 5 novembre 2009
R
1
2
3
x
Types de cures
• Sans « prothèse », avec tension:
•
Voie antérieure, ouverte
•
•
Voie antérieure, ouverte
• Avec « prothèse », sans tension:
jeudi, 5 novembre 2009
Voie postérieure, laparoscopique
Cures sans prothèses
• Technique de BASSINI
• Technique de SHOULDICE
• Technique de McVAY
jeudi, 5 novembre 2009
Technique de BASSINI
• Procédé décrit par Bassini en 1887
• Premier procédé moderne du
traitement de la hernie inguinale
• Le plus utilisé en Europe pendant un
siècle
jeudi, 5 novembre 2009
BASSINI
antérieure gauche
jeudi, 5 novembre 2009
BASSINI
«triple couche»
m. oblique interne
m. transverse
fascia transversalis
lig. inguinal
lig. inguinal
jeudi, 5 novembre 2009
antérieure gauche
Technique de BASSINI
• Avantages:
•
Pas de matériel prothétique
•
•
Dissection extensive et difficile
•
Ne ferme que les orifices inguinaux
• Désavantages:
jeudi, 5 novembre 2009
Cure sous tension = risque de récidives et douleurs
post-opératoires
Technique de SHOULDICE
• Procédé mis au point au point au
«Shouldice Hospital» à Toronto =
Bassini amélioré
• Est devenu le PROCEDE DE
REFERENCE des cures herniaire non
prothétiques dès 1979
jeudi, 5 novembre 2009
SHOULDICE
n. ilio-inguinal
ap. m. oblique ext.
cordon spermatique
Incision ap. m.
oblique ext.
antérieure droite
jeudi, 5 novembre 2009
SHOULDICE
n. ilio-inguinal
ap. m. oblique ext.
n. ilio-hypogastrique
m. oblique int.
lig. inguinal
cordon spermatique
jeudi, 5 novembre 2009
SHOULDICE
gaine crémastérienne
moignon du crémaster
sac
moignon du crémaster
jeudi, 5 novembre 2009
Résection du
crémaster
SHOULDICE
Résection du
sac
vx épigastriques
fascia transversalis
lig. inguinal
jeudi, 5 novembre 2009
SHOULDICE
Incision du fascia
transversalis
moignon du sac
moignon du crémaster
vx épigastriques
fascia transversalis
fascia transversalis
jeudi, 5 novembre 2009
espace prépéritonéal
SHOULDICE
Surjet «aller» du
premier plan
m. oblique interne
moignon du crémaster
Départ sur
l’épine du pubis
Fil non
résorbable
lig. inguinal
antérieure droite
jeudi, 5 novembre 2009
SHOULDICE
Surjet «retour»
du premier plan
antérieure droite
jeudi, 5 novembre 2009
SHOULDICE
Surjet «aller» du
deuxième plan
jeudi, 5 novembre 2009
SHOULDICE
Surjet «retour»
du deuxième plan
jeudi, 5 novembre 2009
SHOULDICE
troisième plan
jeudi, 5 novembre 2009
SHOULDICE
Incision du fascia
transversalis
antérieure gauche
jeudi, 5 novembre 2009
SHOULDICE
«Tendon conjoint»
lig. inguinal
antérieure gauche
jeudi, 5 novembre 2009
Technique de SHOULDICE
• Avantage:
•
Pas de matériel prothétique
•
•
Dissection difficile
•
Ne ferme que les orifices inguinaux
• Désavantages:
jeudi, 5 novembre 2009
Cure sous tension = risque de récidives et douleurs
post-opératoires
Technique de Mc VAY
• Procédé décrit et publié en 1948
• A longtemps été l’opération de
référence aux USA
jeudi, 5 novembre 2009
Mc VAY
m. oblique interne
v. fémorale
incision de décharge
gaine ant. m. droit
lig. inguinal
lig. de Cooper
espace prépéritonéal
antérieure droite
jeudi, 5 novembre 2009
Mc VAY
ferme l’orifice
crural
jeudi, 5 novembre 2009
Mc VAY
«Tendon conjoint»
lig. de Cooper
antérieure gauche
jeudi, 5 novembre 2009
Technique de Mc VAY
• Avantages:
•
•
Pas de matériel prothétique
•
•
Dissection extensive et difficile
Ferme l’orifice crural
• Désavantages:
jeudi, 5 novembre 2009
Cure avec tension majeure, peu solide et
douloureuse
Cures avec prothèses
• Voie antérieure:
•
Cure selon «LICHTENSTEIN
•
•
TEP (voie prépéritonéales exclusive)
• Voie postérieure, laparoscopique:
jeudi, 5 novembre 2009
TAPP (voie transpéritonéale, puis prépéritonéale)
Types de prothèses
• Macroporeux (pores >75um) = polypropylene
•
•
Prolène, Ultrapro, Bard-mesh ....
Naturellement rigides, nécessité d’allégement
• Macroporeux avec composante microporeuse
(pores <10 um)= polyester
•
•
jeudi, 5 novembre 2009
Parietex, Mersilène
Naturellement souples
LICHTENSTEIN
• Technique décrite et publiée en 1989
• A introduit le concept de procédé
« tension free »
• Est actuellement LE PROCEDE DE
REFERENCE des cures prothétiques
dans le monde entier
jeudi, 5 novembre 2009
LICHTENSTEIN
Résection du
sac
vx épigastriques
fascia transversalis
lig. inguinal
jeudi, 5 novembre 2009
LICHTENSTEIN
Fixation du filet
au lig. inguinal
antérieure droite
jeudi, 5 novembre 2009
LICHTENSTEIN
Fixation du filet
au m. oblique int.
jeudi, 5 novembre 2009
LICHTENSTEIN
Calibrage de
l’orifice profond
jeudi, 5 novembre 2009
LICHTENSTEIN
«Cravatage» du
cordon
jeudi, 5 novembre 2009
LICHTENSTEIN
• Avantages:
•
•
•
Très simple d’exécution (apprentissage rapide)
Excellents résultats (<1% de récidive)
Pas de tension (Peu de douleurs postopératoires)
• Désavantages:
•
•
jeudi, 5 novembre 2009
Prothèse synthétique, en position superficielle
Ne ferme pas l’orifice crural
TEP
• Procédé moderne (technique mini-
invasive) de la mise en place d’une
prothèse en position prépéritonéale
• Technique de STOPPA & RIVES revue
et améliorée
jeudi, 5 novembre 2009
TEP
gaine antérieure
des mm droits
gaine postérieure
des mm droits
péritoine
mm droits
Arcade de Douglas
vessie
pubis
sagittale
jeudi, 5 novembre 2009
fascia transversalis
lig. de Cooper
hernie
vx iliaques
jeudi, 5 novembre 2009
!
hernie
«corona mortis»
!
jeudi, 5 novembre 2009
vx iliaques
!
vx épigastriques
!
vx spermatiques
!
jeudi, 5 novembre 2009
canal déférent
péritoine
!
v. iliaque
!
jeudi, 5 novembre 2009
lig. de Cooper
n. obturateur
!
jeudi, 5 novembre 2009
Mise en place d’un filet qui couvre
TOUS les orifices herniaires!
jeudi, 5 novembre 2009
«Triangle funeste»
lig. inguinal
br. fémorale du
n. genitofemoral
n. cutané latéral
de la cuisse
m. psoas
canal déférent
jeudi, 5 novembre 2009
vx
iliaques
vx
spermatiques
TEP
• Avantages:
•
•
•
Couvre tous les orifices herniaires
Mini-invasive, se fait de manière ambulatoire
Excellents résultats en terme de douleurs,
d’invalidité et de résultat esthétique
• Désavantages:
•
•
jeudi, 5 novembre 2009
TRES difficile d’exécution (apprentissage long)
Complications rares, mais graves
TAPP
• Procédé moderne (technique mini-
invasive) de la mise en place d’une
prothèse en position prépéritonéale
par voie transabdomino-prépéritonéale
jeudi, 5 novembre 2009
TAPP
postérieure droite
jeudi, 5 novembre 2009
TAPP
jeudi, 5 novembre 2009
TAPP
jeudi, 5 novembre 2009
TAPP
jeudi, 5 novembre 2009
TAPP
• Avantages:
•
Couvre tous les orifices herniaires, excellente
visibilité de la région abdomino-pelvienne
•
Mini-invasive
•
•
Difficile d’exécution (apprentissage long)
• Désavantages:
jeudi, 5 novembre 2009
Ouverture du péritoine qui est source de
complications occlusives
Hernie crurale
• On peut l’aborder aussi bien par voie crurale,
inguinale, prépéritonéale, ou abdominale
• Chez la femme, elle est pure
• Chez l’homme, elle est associée dans la moitié
des cas à une hernie inguinale
• Indication opératoire systématique pour toute
hernie crurale diagnostiquée
jeudi, 5 novembre 2009
Hernie crurale
• Abord inguinal:
•
Mc Vay (SEULE VALABLE EN URGENCE !!)
•
TEP (prépéritonéal) et TAPP (abdominal)
•
Mise en place d’un « mesh plug » dans l’orifice crural
• Abord laparoscopique:
• Abord crural:
jeudi, 5 novembre 2009
Hernie crurale
jeudi, 5 novembre 2009
Hernie crurale
jeudi, 5 novembre 2009
Hernie crurale
Abord inguinal
Fermeture de
l’orifice crural
jeudi, 5 novembre 2009
Hernie crurale
v. fémorale
aponévrose m. oblique ext.
cordon spermatique
fascia cribriforme
sac herniaire
Abord crural
jeudi, 5 novembre 2009
Hernie crurale
Abord crural
lig. inguinal
muscle pectiné
jeudi, 5 novembre 2009
«Mesh plug»
Arguments en faveur de
la prothèse
• Manque de résistance des tissus
• Précarité des sutures sous tension
• Réduction de la douleur post-opératoire
jeudi, 5 novembre 2009
Taille de la prothèse
• La taille de la prothèse est exposée au
rétrécissement, qui peut atteindre 20% à 75%
de sa taille originale à 10 mois
• Il est capital de la prévoir suffisamment large
• Il est préconisé un débord des orifices
herniaires d’au moins 3 cm
Surg Endosc, 1999
jeudi, 5 novembre 2009
Objectifs
• Pratiquer une cure de hernie avec le moins de
douleurs post-opératoires et complications
possibles
• Veiller à une hospitalisation et durée de soin la
plus courte possible
• Obtenir de bons résultats à long terme en ce
qui concerne la récidive et la douleur
chronique
jeudi, 5 novembre 2009
Conclusions
• Le «GOLD STANDARD» actuel en terme de
récidives et douleurs post-opératoires est la
cure de hernie avec renforcement prothétique
• Une cure non prothétique n’est pas une erreur
médicale
• Le chirurgien doit pratiquer une cure de hernie
en fonction du patient, du type de hernie et de
son expérience
jeudi, 5 novembre 2009