Médecine factuelle (EBM) et traitement des douleurs

Méthodologie
Médecine factuelle (EBM)
et traitement des douleurs
André Muller1, Eric Salvat1, Jacques Kopferschmitt2
1
CETD, 1 Place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg
<[email protected]>
2
SAU, 1 Place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg
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L’EBM ou médecine factuelle est l’utilisation judicieuse chez un patient donné des meilleures
preuves disponibles pour traiter la pathologie qu’il présente. Ces preuves sont obtenues à partir
de l’analyse de la littérature de qualité publiée à propos de la pathologie en question. En
matière de douleurs chroniques, plusieurs écueils viennent contrecarrer les bonnes intentions
de l’EBM : l’imprécision de bon nombre de cadres nosographiques, avec, de fait, bien souvent,
une méconnaissance de la physiopathologie correspondante ; la notion de plasticité des voies
nociceptives qui fait qu’une douleur chronique peut modifier les « circuits neuronaux » et leur
réponse aux traitements actifs dans une douleur aiguë ; la plainte douloureuse dépasse
largement le fait physiologique et inclut dans ses déterminants des facteurs personnels et
environnementaux ; ce qui fait que la littérature de qualité est rare. À côté de thérapeutiques
validées (alcoolisation splanchnique dans la douleur solaire d’origine cancéreuse, psychotropes dans les douleurs neuropathiques), d’autres paraissent efficaces, mais il manque des
preuves (péridurale aux corticoïdes dans les radiculalgies, stimulation électrique dans les
douleurs neuropathiques, etc.), et d’autres encore sont, à défaut d’essais bien conduits, à
considérer comme équivalentes au placebo.
Mots clés : médecine factuelle, douleur chronique
L
Tirés à part : A. Muller
30
mt, vol. 13, n° 1, janvier-février 2007
factuelle propose des outils et non pas
des règles [2].
Par « preuves », on entend les
connaissances déduites de recherches
cliniques systématiques bien conduites, réalisées dans les domaines du
pronostic, du diagnostic et des traitements, et qui se basent sur des résultats validés et applicables à la pratique
médicale courante. Ces « preuves »
ne remplacent pas le jugement et
l’expérience du praticien : elles les
complètent.
La place croissante prise par la
médecine factuelle n’a pas manqué de
susciter des réactions [3] et des
controverses concernant, en particulier, l’intolérance des fondateurs de
l’EBM Journal [4, 5], les biais des
méta-analyses utilisées pour fonder
les « preuves », les critiques découlant des conclusions contradictoires
de revues systématiques abordant le
même thème [6], l’usage d’études non
doi: 10.1684/met.2007.0051
mt
a médecine factuelle (ou EBM :
Evidence-Based Medicine, ou
encore : la médecine basée sur des
« preuves ») est définie « comme l’utilisation consciencieuse et judicieuse
des meilleures données (“preuves”)
actuelles de la recherche clinique
dans la prise en charge personnalisée
des patients » [1].
Conçue initialement comme une
stratégie d’apprentissage des connaissances cliniques, rendue nécessaire
au regard de la difficulté à trier et à
assimiler la masse croissante d’informations publiées, elle fait maintenant
partie intégrante de la pratique médicale. La médecine factuelle consiste à
baser les décisions médicales non seulement sur les connaissances théoriques, le jugement et l’expérience personnelle de chaque praticien, mais
également sur des « preuves » scientifiques, tout en tenant compte des préférences des patients. La médecine
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représentatives des malades auxquels les données prétendent s’appliquer [7], la méconnaissance de la « littérature
grise » [8], et, de façon logique d’un point de vue popperien, le fait qu’il reste à l’EBM à faire la preuve de sa
pertinence [6, 9, 10].
L’enthousiasme et les critiques s’estompant, la médecine factuelle trouve une place « raisonnable » dans la
pratique médicale. Les mérites de la médecine factuelle
sont multiples : meilleure attention portée aux essais thérapeutiques, aussi bien de la part des auteurs [11] que des
lecteurs [12] ; élaboration de conférences de consensus
[13] et de recommandations pour la pratique clinique [14]
par la HAS (ex-Anaes) en France, et par les sociétés
savantes ou des groupes de professionnels comme la
Collaboration Cochrane en Angleterre, sous les auspices
du NHS (British National Health Service) aux États-Unis, et
en France ; impact économique, pour peu que les recommandations soient claires, transmises aux praticiens et que
ceux-ci les appliquent [15]. Il y a actuellement une telle
floraison de recommandations que l’EBM se heurte, dans
une étonnante contradiction, à l’un des écueils qui a
présidé à sa conception, à savoir un trop-plein de littérature difficile à consulter pour le praticien [6].
En matière de prise en charge de la douleur aiguë existent
en France des recommandations concernant l’analgésie
périopératoire, l’analgésie postopératoire, la prise en charge
de la douleur postopératoire1 et, en matière de douleur
chronique, des recommandations disponibles sur le site
de la HAS et concernant l’évaluation et le suivi de la
douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire ; le diagnostic, la prise en charge et le suivi des
malades atteints de lombalgie chronique ; l’évaluation et
la prise en charge thérapeutique de la douleur chez les
personnes âgées ayant des troubles de la communication
verbale, etc.
Aux États-Unis, un cercle restreint de spécialistes [16]
se consacre à la douleur chronique dans le cadre de la
Collaboration Cochrane (www.cochrane.org) et un
ouvrage dédié à l’EBM dans le traitement de la douleur
était paru en 1998 [17].
Depuis lors, que ce soit dans le domaine des douleurs
aiguës ou celui des douleurs chroniques, il y a une inflation de revues systématiques [18] qui, de façon un peu
désespérante, se terminent toutes par la même conclusion : « Nous ne disposons pas de suffisamment d’études
de bonne qualité pour affirmer que tel ou tel traitement a
fait la preuve de son efficacité », ou plus péremptoire :
« Ce traitement est inefficace dans cette indication » !
Curieusement, on retrouve bien souvent les mêmes
auteurs sur toutes ces revues systématiques, à tel point que
certains en sont venus à se poser la question de savoir si les
1
voir les sites internet : www.anaes.fr ; www.alrf-asso.fr ;
www.setd.org
auteurs en question voyaient encore des patients, et ce
qu’ils pouvaient bien leur proposer comme traitement !
Le propos de cet article est d’aborder les étapes successives d’une démarche d’EBM, de souligner les difficultés inhérentes à ces étapes dans le domaine de la prise en
charge des douleurs, et en particulier des douleurs chroniques, et d’inciter les praticiens à une vigilance accrue
quant aux résultats de leurs interventions thérapeutiques.
Les étapes d’une démarche d’EBM
Quatre étapes sont nécessaires pour une démarche
d’EBM [1].
1. Formulation claire de la question qui doit être en
relation directe avec le problème médical abordé [19]. La
question peut concerner le diagnostic, l’étiologie, le traitement ou le pronostic d’une affection. Les critères PICO
(tableau 1) servent à diviser la question en différentes
parties, ce qui facilite la stratégie de recherche.
2. Recherche d’articles pertinents dans la littérature en
interrogeant des bases de données bibliographiques
(Medline, Embase, Pre-Medline, etc.), des bases de données analytiques (Cochrane Library, ACP Journal Club,
Best Evidence), des bases de données personnelles, ainsi
que des sociétés savantes pour avoir accès à la « littérature
grise » non indexée par ailleurs. Une recherche de bonne
sensibilité permet de retrouver la plupart des articles,
même les moins pertinents, alors qu’une recherche axée
sur la spécificité ne cible que les articles les plus pertinents, au risque d’en rater certains. C’est dire l’intérêt
d’une bonne stratégie de recherche dans les différents
domaines du diagnostic, de l’étiologie, de l’intervention
thérapeutique, du pronostic et des revues systématiques,
domaines pour lesquels des guides de recherche ont été
développés [20]. Toutes les bases de données ne se valent
pas, mais c’est surtout la pertinence des mots-clés utilisés
pour l’interrogation qui est rentable : le fait d’utiliser les
termes « double-blind » et « random » permet d’exclure
les articles de moins bonne qualité (spécificité de 98 %) et
d’identifier les articles de bonne qualité (sensibilité de
97 %), et ceci est valable en matière de douleur [21].
3. Évaluation de la validité des publications et de
l’intérêt des résultats. L’évaluation qualitative vise à vérifier que la méthodologie employée par les auteurs des
articles est, en tous points, conforme aux bonnes pratiques
des essais cliniques [12] ; il existe des recommandations
destinées aux auteurs des publications, recommandations
connues sous l’acronyme CONSORT. En particulier,
Tableau 1. Critères PICO
Critère P
Critère I
Critère C
Critère O
Pour caractéristiques du Patient et/ou Problème posé
Pour Intervention thérapeutique, ou autre, prévue
Pour Comparaison, s’il y a lieu, à une autre alternative
Pour Objectif visé (“Outcome”)
mt, vol. 13, n° 1, janvier-février 2007
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Méthodologie
lorsqu’il s’agit d’un essai thérapeutique, il faut s’assurer
que toutes les erreurs liées aux fluctuations d’échantillonnage ainsi que toutes les erreurs systématiques appelées
biais ont été évitées [22]. La grille de lecture la plus utilisée
est celle qui a été proposée par Jadad [23] (tableau 2),
mais les auteurs de revues systématiques de la littérature
sont libres d’employer des critères plus souples ou au
contraire plus sélectifs à condition que cela soit précisé.
C’est précisément cette liberté qui conduit parfois à ce que
les conclusions de revues abordant le même thème ne
proposent pas les mêmes réponses. L’évaluation qualitative s’intéresse aussi à la méthodologie statistique utilisée
qui doit répondre à des critères précis [24] et fournir des
informations accessibles au lecteur [25]. L’évaluation
quantitative ne sert qu’à la réalisation de méta-analyses.
Le but d’une méta-analyse est d’obtenir, à partir de publications de qualité portant sur un nombre limité de
patients, des résultats chiffrés portant sur un grand nombre
de patients. Les difficultés sont liées à la possibilité
d’extraction de résultats chiffrés et aux critères statistiques
retenus, variables selon les cas [26, 27]. Les méta-analyses
elles-mêmes ne sont donc pas exemptes de biais. À défaut
de pouvoir faire une méta-analyse, et c’est le cas le plus
courant, les résultats des revues systématiques et des
recommandations se basent sur la « meilleure évidence
scientifique » [28]. Le niveau de preuve scientifique et la
gradation des recommandations (tableau 3) qui en découlent [12] varient selon les auteurs de revues. La question
qui se pose est de savoir combien il faut d’études de
qualité pour atteindre le niveau de preuve souhaitable. La
réponse est au moins une de très haute qualité et concernant la population de patients auxquels les recommandations doivent s’appliquer [29]. Cette remarque issue d’un
groupe écossais et visant à nuancer le lien entre preuve et
recommandation était nécessaire dans la mesure où la
graduation initialement proposée par Jadad [23] accordait
plus de crédit à une bonne étude de cas qu’à un essai
contrôlé mal randomisé. D’autres auteurs préfèrent utiliser
quatre, voire cinq niveaux de recommandation
(tableau 4). Enfin, en l’absence de toute « preuve scientifique », il ne reste que l’accord professionnel. Une question « épineuse » est celle de savoir pourquoi les rédacteurs et le comité de lecture des différents journaux ont
laissé publier tant d’articles qui sont considérés
Tableau 2. Critères de qualité d’un essai thérapeutique
selon Jadad [23]
Item
A. S’agit-il d’un essai randomisé ?
B. La procédure de randomisation est-elle correcte ?
C. S’agit-il d’un essai en double-aveugle ?
D. La procédure du double-aveugle est-elle correcte ?
E. Les sorties d’essais sont-elles décrites ?
Score
0/1
0/1
0/1
0/1
0/1
Score A+B+C+D+E. De 0-2 : étude de faible qualité ; de 3-5 : étude de grande
qualité
32
Tableau 3. Gradations des recommandations selon la HAS [12]
Niveau de preuve fourni par la littérature
scientifique
Recommandation
Niveau 1 : Preuve scientifique établie
– Essais comparatifs randomisés de forte puissance
– Méta-analyses d’essais comparatifs randomisés
– Analyse de décision basée sur des études bien menées
Niveau 2 : Présomption de preuve scientifique
– Essais comparatifs randomisés de faible puissance
– Etudes comparatives non randomisées bien menées
– Etudes de cohortes
Faible niveau de preuve scientifique
Niveau 3 :
– Etudes de cas-témoins
Niveau 4 :
– Etudes comparatives comportant des biais importants
– Etudes rétrospectives
– Séries de cas
– Etudes épidémiologiques descriptives
A
B
C
D
aujourd’hui comme étant de faible valeur scientifique. On
voit bien que le résultat d’une revue systématique dépend
de nombreux critères et que la force des recommandations
peut varier selon que les auteurs ont ou non laissé passer
lors de leurs recherches bibliographiques des travaux de
valeur, simplement parce qu’ils ont été publiés dans une
autre langue.
4. Intégration des résultats dans la pratique clinique
courante. Ceci suppose d’abord une large diffusion des
recommandations, des conférences de consensus, des
résultats des méta-analyses et des revues systématiques
auprès des praticiens censés les appliquer. Les recommandations ne seront bien sûr applicables à un patient donné
que pour autant qu’il ne soit pas différent des patients
inclus dans les études. C’est sans doute l’une des principales critiques que l’on peut opposer à la médecine factuelle, eu égard à la sélection drastique des patients inclus
Tableau 4. Niveaux de preuve et gradation des recommandations
utilisées lors d’une étude sur la validation de différentes thérapeutiques
antalgiques pour les douleurs cancéreuses [17]
Niveaux de preuve
I. Méta-analyse d’études contrôlées bien menées
II. Au moins une étude expérimentale bien menée
III. Etudes de qualité satisfaisante, « quasi expérimentales » telles que : étude
contrôlée non randomisée, étude de cohorte, étude de suivi, étude avec
groupe témoin apparié.
IV. Etudes non expérimentales bien décrites, telles que : comparaison de
deux procédures, étude de cas
V. Description de cas cliniques
Force des recommandations
A. Preuves de type I, ou résultats cohérents issus de plusieurs études de
type II, III ou IV.
B. Preuves de type II, III, ou IV, relativement cohérentes
C. Preuves de type II, III, ou IV, non cohérentes
D. Pas ou peu de preuves, ou de type II seulement
Avec cette échelle, l’emploi d’anesthésiques locaux périmédullaires a donné
lieu à une recommandation A, reposant sur des études de type I et IV.
mt, vol. 13, n° 1, janvier-février 2007
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dans les études scientifiques, lesquelles devraient se situer
plus sur le versant pragmatique que sur le versant explicatif [24]. L’application de recommandations à un patient
donné ne dispense pas d’évaluer les risques et bénéfices
potentiels du traitement sur ce patient [30]. La HAS s’est
penchée sur le problème de l’efficacité des recommandations [31] et souligne que la plupart des travaux s’y référant montrent une disparition rapide de leur impact à
l’arrêt des interventions de diffusion. Il faut en effet que les
médecins concernés par une recommandation connaissent son existence, soient en accord avec le message
proposé et acceptent d’ajuster leur comportement en
conséquence [32]. Les formations continues sont un bon
moyen pour faire changer les médecins, mais l’enseignement de la médecine factuelle aux étudiants reste le plus
sûr moyen d’adapter le comportement des futurs médecins. Si, d’après la HAS [31], certaines recommandations
ne sont suivies d’aucun effet, dans d’autres cas, des changements notables de plus de 50 % ont été observés.
De l’EBM en matière de prise
en charge de la douleur chronique
À propos des difficultés des études cliniques
a) Curieusement, si les critiques abondent à l’encontre
des publications concernant la prise en charge des douleurs chroniques [11, 17, 33, 34], au point que de nombreuses modalités thérapeutiques quotidiennement utilisées semblent dénuées de toute efficacité d’après les
revues systématiques – il est important de retenir qu’elles
peuvent être efficaces mais qu’il manque d’informations
pour le prouver –, les auteurs de méta-analyses et de
revues soulignent rarement une authentique difficulté de
la pratique quotidienne, à savoir celle de la précision des
cadres nosographiques et de la sémiologie. S’il est facile,
d’après les critères de l’International Headache Society, de
différencier une migraine sans aura d’une migraine
accompagnée, il est beaucoup plus délicat de définir, en
termes cliniques et surtout physiopathologiques, un low
back pain, un failed back syndrome ou une authentique
fibromyalgie. Il paraît pourtant évident que c’est le diagnostic précis qui conditionne la ou les modalité(s) thérapeutique(s).
b) Un certain nombre de connaissances concernant le
fonctionnement des voies nociceptives (sensibilisation,
activation de contrôles inhibiteurs d’origine nociceptive),
le rôle de « manipulations » mentales telles que l’hypnose, ou l’efficacité potentielle de médicaments sont
issues d’études réalisées chez des volontaires. Or nul
volontaire n’est indemne de douleurs antérieures, d’où
une appréhension au cours de l’expérimentation. Si l’anticipation d’une douleur a parfois en clinique les mêmes
effets que la douleur elle-même, elle a un rôle identique
dans l’expérimentation [35].
c) La subjectivité de l’expérience douloureuse est à
l’origine de deux difficultés dans la réalisation d’études
cliniques :
– La première concerne les critères d’évaluation de
l’effet d’un traitement. En matière de douleur aiguë,
comme par exemple la douleur postopératoire, les choses
sont assez simples puisqu’à partir de valeurs chiffrées
obtenues sur une EVA on peut calculer différents indices
(SPID = somme des différences d’intensité douloureuse ;
TOTPAR = somme des mesures de soulagement) qui
s’avèrent fiables. D’autres critères plus pertinents mériteraient cependant d’être pris en compte, comme le degré
de soulagement, évalué dans 87 % des études, le LOCF
(last observation before remedication over all remaining
time points) qui n’est relevé dans pratiquement aucune
étude, d’après une revue d’estimation de qualité faite en
2004 [36]. Le problème est plus complexe dans la douleur
chronique, multifactorielle, où de multiples échelles sont
proposées pour évaluer les différentes composantes : quel
est alors « le chiffre » ou la combinaison de variables qui
permet de juger de l’efficacité ? À partir de quel pourcentage de réduction y a-t-il bénéfice ? Quels sont les objectifs que vise la prise en charge des patients souffrant de
douleurs chroniques : le retour au travail pour une lombosciatalgie chronique ? Le délai d’action d’un triptan
dans une crise de migraine, ou la disparition des épisodes
douloureux [37] ? Ces difficultés ont conduit à la préconisation du choix judicieux, adapté au contexte des différentes populations de patients douloureux, des critères à
évaluer au cours des essais thérapeutiques [38]. Si l’évaluation correcte de la douleur et de ses composantes pose
déjà problème chez le patient communicant, la situation
est encore plus difficile chez les patients à fonctions cognitives perturbées, comme par exemple certains cancéreux
[39], ou les sujets âgés chez lesquels, malgré toutes les
recommandations et propositions d’amélioration, l’évaluation reste mal faite [40].
– La seconde concerne la réticence à utiliser un placebo chez des patients qui souffrent, dans des situations
où il n’y a pas « d’étalon-or » thérapeutique. L’idéal, pour
une modalité thérapeutique à propos de laquelle on souhaite avoir des informations pertinentes, est de la comparer à la fois à un placebo et à un traitement de référence
[11]. S’il est une croyance aussi ancienne que la médecine, c’est bien celle de l’efficacité du placebo, efficacité
qui vient polluer les essais cliniques. Une revue systématique concernant l’efficacité du placebo comparé à
l’absence de traitement – en d’autres termes, l’application
des méthodes de la médecine factuelle – conclut qu’il n’y
a pas de « preuves » de l’efficacité des placebos [41] !
L’effet placebo n’est que la résultante de multiples facteurs
tenant à la fois au patient et au thérapeute. Amanzio et al.
[42] ont montré de façon élégante que la connaissance par
le patient de l’usage éventuel d’un placebo – ce qui est le
cas dans les essais cliniques où le patient est informé du
mt, vol. 13, n° 1, janvier-février 2007
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Méthodologie
protocole – est elle-même source d’une mise en jeu des
opioïdes endogènes. Cette publication ouvre, comme
souligné dans un éditorial joint [43], la possibilité de se
passer de placebo en comparant les effets d’un traitement
appliqué, d’une part à l’insu du patient, et d’autre part au
vu et au su du patient, sous réserve de pouvoir contourner
le problème éthique.
d) La plupart des essais thérapeutiques médicamenteux sont financés par l’industrie pharmaceutique, et dans
la mesure où la vente d’antalgiques constitue pour certains
laboratoires une source importante de revenus, il est licite
de se poser la question du biais que cela risque d’induire.
Moore et al. [44] se sont penchés sur la question, et, eu
égard à la difficulté qu’ils ont eu à trouver des essais à
financement public, ils ont choisi de comparer les publications avec conflits d’intérêts (les auteurs sont rémunérés
par l’industriel) aux publications sans conflits d’intérêts :
leur conclusion est que le financement par l’industrie
pharmaceutique n’influe pas sur les résultats des essais.
e) La population des patients douloureux chroniques a
une propension à l’automédication, à l’inobservance des
traitements et au nomadisme médical. Le suivi est donc
difficile à assurer au cours d’une étude clinique et la
tentation est parfois grande d’exclure de l’analyse les
patients perdus de vue. Or l’attitude pragmatique veut que
tous les patients soient inclus et l’analyse faite en « intention de traiter », ce qui permet au lecteur d’avoir des
données facilement compréhensibles du type : « il faut
traiter 10 patients pour découvrir une efficacité qui ne
serait pas survenue avec le placebo », ou encore « chaque
25e patient qui reçoit du paracétamol pour une douleur
postopératoire développe un effet secondaire qu’il
n’aurait pas eu avec un placebo » [45].
f) Certaines douleurs chroniques, comme par exemple
des douleurs postzostériennes ou les douleurs de membre
fantôme, seraient en partie dues à un défaut de traitement
des douleurs initiales. Toute la difficulté des modalités
d’analgésie préventive repose sur une stricte planification
des traitements. La simple application de ce concept à la
douleur postopératoire – où, dans la grande majorité des
cas, il n’y a pas de douleur au moment où est débuté le
traitement – a donné lieu à de nombreuses publications
contradictoires [46].
Le regard des praticiens
Les premiers à s’être intéressés à la prise en charge des
patients douloureux chroniques ont été les anesthésistes,
passés maîtres dans l’art de manier les aiguilles et les
opioïdes. Il n’est donc pas surprenant qu’ils aient eu
initialement tendance à utiliser les blocs comme modalité
thérapeutique. De même, il n’est pas étonnant que les
neurochirurgiens proposent des interventions, et que les
34
rééducateurs utilisent l’arsenal qu’ils maîtrisent. Comme
chacun, c’est bien connu, voit midi à sa porte, il y a un
« biais de sélection » des articles que l’on retient, parmi
ceux qu’on a lus, et il s’agit bien sûr de ceux qui vont dans
le sens de sa propre pratique [47]. Dans la prise en charge
des patients douloureux chroniques, le credo de la pluridisciplinarité est rabâché depuis plusieurs années, mais il
s’agit plus d’une multidisciplinarité de « juxtaposition »
que d’une remise en question pluridisciplinaire des pratiques quotidiennes.
Les « preuves » dans le traitement
des douleurs ?
a) En ce qui concerne les douleurs aiguës [18, 21,
48-52]
– Il est des situations bien codifiées par des recommandations, comme la prise en charge d’une crise de colique
néphrétique, ou celle d’une lombalgie aiguë sans irradiation radiculaire, ou encore le traitement des douleurs
postopératoires. Certaines « preuves » publiées à l’issue
du 11° congrès mondial sur la douleur qui s’est tenu à
Sydney en 2005, et concernant entre autres les douleurs
postopératoires [48], sont résumées dans le tableau 5.
– D’autres situations concernant en particulier le
thème de l’analgésie préventive (le cadre des douleurs
tardives après amputation ayant déjà été évoqué
ci-dessus) ne sont pas aussi clairement tranchées. Ainsi en
est-il par exemple de la place de la kétamine qui, en
postopératoire, ne semble pas être à la hauteur des espoirs
qu’elle avait suscités [48] au décours des expérimentations animales. La kétamine est un anesthésique général,
agoniste des sites phencyclidines, qui possède en outre
d’autres propriétés : inhibition des canaux Na+ et des
canaux K+, inhibition de la recapture neuronale de la
sérotonine et de la noradrénaline, facilitation de l’action
du GABA sur les récepteurs A, faible affinité pour les
récepteurs aux opioïdes, et surtout antagonisme non compétitif pour les récepteurs NMDA, lesquels sont impliquées dans toutes les douleurs, et en particulier dans la
sensibilisation des voies nociceptives. Ce dernier mécanisme d’action est perceptible dès l’administration à de
très faibles doses (de 1 à 1,5 mg/kg/jour) qui n’entraînent
pas d’effets secondaires, d’où l’utilisation de plus en plus
large de ce produit comme adjuvant de l’analgésie, avec
l’espoir de « prévenir » la douleur postopératoire précoce
et tardive [49, 51, 52]. Une première revue datant de 2004
[51] s’est intéressée à l’effet de la kétamine en tant
qu’adjuvant de l’analgésie opioïde : 37 publications
incluant 2 385 patients ayant reçu de la kétamine (en
bolus intraveineux, en perfusion continue, en ACP, en
épidural) ont été analysées ; avec de la morphine en ACP,
la kétamine n’apporte rien ; par contre, en administration
intraveineuse, que ce soit en bolus ou en perfusion conti-
mt, vol. 13, n° 1, janvier-février 2007
Tableau 5. « Preuves » et niveaux de preuves dans les douleurs aiguës. Les chiffres entre parenthèses indiquent le niveau de preuve :
de I pour les revues systématiques des essais contrôlés randomisés à IV pour des séries de cas
Antalgiques dans les douleurs aiguës : généralités
Opioïdes
Par voie systémique, aucun opioïde n’est
supérieur aux autres, mais certains sont plus
efficaces chez certains patients (I)
Non opioïdes
– Le paracétamol est efficace dans les douleurs aiguës (I)
– Les AINS non spécifiques et les inhibiteurs de la COX-2
ont la même efficacité (I)
– L’association paracétamol AINS accroît l’analgésie (I)
Voies d’administration
– La voie orale est à préférer quand cela est
possible
– Les AINS ont la même efficacité et la même
toxicité, quelle que soit la voie d’administration
– Pour les opioïdes, la titration par voie
veineuse est le meilleur moyen de les adapter à
la sensibilité d’un patient
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Analgésie contrôlée par le patient : ACP ou PCA
– L’ACP (à la morphine) par voie veineuse procure une meilleure analgésie que les administrations à la demande ou à horaires fixes (I), et c’est la modalité
préférée par les patients (I)
– L’ACP, comparativement aux autres modalités d’administration, n’a pas d’effet d’épargne morphinique, et ne réduit pas la durée du séjour hospitalier (I)
– L’adjonction de kétamine à la morphine n’accroît pas l’analgésie et ne diminue pas les effets secondaires de la morphine (I)
– Un débit de base ne présente pas d’intérêt en termes de qualité d’analgésie ou du sommeil (II)
Analgésie locorégionale périopératoire : ALP
Substances
– Les effets cardiovasculaires et neurologiques
de la ropivacaïne et de la lévobupivacaïne sont
moins prononcés que ceux de la bupivacaïne
(II)
– L’association d’opioïdes et d’anesthésiques
locaux accroît l’analgésie et permet de
diminuer les quantités de chaque substance (I)
– La clonidine prolonge l’effet des AL (II)
– L’adrénaline améliore l’analgésie de la
péridurale thoracique aux AL (II)
Techniques
– Toutes les techniques d’analgésie péridurale sont
supérieures à l’administration systémique d’antalgiques (I)
– La péridurale aux AL accroît l’oxygénation tissulaire et
diminue l’incidence des complications pulmonaires (I)
– La péridurale thoracique facilite le retour du transit
après chirurgie abdominale (I)
– Une péridurale thoracique aux AL de plus de 24 heures
diminue le risque d’IDM (I)
– Il n’y a pas de risque accru de lâchage de suture après
péridurale (I)
Risques
– L’anticoagulation est le principal facteur de
risque d’hématome péridural (IV)
– Il y a un consensus quant aux modalités
d’utilisation de l’anticoagulation préventive,
mais ceci doit être adapté à chaque cas
particulier
Douleurs neuropathiques et prévention
Douleurs neuropathiques aiguës :
– Les propositions thérapeutiques, en l’état actuel des connaissances, doivent se baser sur les recommandations utilisées dans les douleurs neuropathiques
chroniques, à savoir l’usage des antidépresseurs, des antiépileptiques et des stabilisants de membrane
– Les cannabinoïdes n’ont aucune place dans ce cadre (I)
Algohallucinose et prévention :
– Les essais contrôlés n’apportent pas de preuve d’une possible prévention (I)
– Un bloc continu aux AL du nerf sectionné procure une bonne analgésie postopératoire, mais ne prévient pas l’algohallucinose (II)
– La calcitonine, la morphine, la kétamine et la gabapentine atténuent l’algohallucinose (II)
– La kétamine et la xylocaïne diminuent les douleurs de moignon d’amputation (II)
– Une bonne analgésie pré, per, et postopératoire diminue l’incidence des douleurs de membre fantôme (III)
Modalités non pharmacologiques d’analgésie périopératoire
– L’information délivrée en préopératoire diminue le stress et la douleur (I)
– L’hypnose et les techniques cognitivo-comportementales atténuent les douleurs postopératoires (I)
Douleurs aiguës de cause médicale
– Une bonne analgésie n’interfère pas avec le diagnostic d’une douleur abdominale aiguë (I)
– Les AINS intraveineux sont plus efficaces que les opioïdes dans la colique néphrétique (I)
nue, la kétamine diminue les besoins en morphine. Une
seconde revue, datant aussi de 2004 [52], s’est intéressée
à l’analgésie préventive par les antagonistes NMDA (kétamine, dextromethorphan, magnésium) : 40 articles ont été
sélectionnés, dont l’analyse révèle que l’analgésie préventive est effective (réduction du score de douleur, de la
demande d’antalgiques, et durée d’action dépassant l’effet
de la kétamine) puisqu’elle concerne 67 % des études
ayant utilisé le dextromethorphan, et 58 % de celles qui
ont été faites avec la kétamine. La revue la plus récente,
datant de 2005 [49], a retenu, parmi 53 études portant sur
l’utilisation de la kétamine dans le cadre de l’analgésie
préventive, 16 études au cours desquelles la kétamine a
été administrée avant la chirurgie, et qui révèlent qu’il y a
une diminution de la consommation postopératoire
cumulée d’opioïdes ; les 37 études restantes sont trop
disparates quant aux modalités d’administration pour
pouvoir donner lieu à une méta-analyse. Il n’est donc à ce
jour pas possible de poser clairement les indications de
l’usage périopératoire de la kétamine.
mt, vol. 13, n° 1, janvier-février 2007
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Méthodologie
b) Un certain nombre de modalités thérapeutiques
utilisées dans les douleurs chroniques ont fait l’objet d’une
évaluation et ont été validées :
– alcoolisation splanchnique dans les douleurs solaires d’origine cancéreuse [53] ;
– stimulation des cordons postérieurs de la moelle
dans l’algodystrophie [54], même si, en 2003, les auteurs
d’une revue systématique, et par ailleurs tous partisans de
la technique, n’ont pu retrouver dans la littérature qu’un
essai contrôlé randomisé et deux études prospectives à
côté de douze études rétrospectives de médiocre qualité
[55] ;
– radiothérapie antalgique des métastases osseuses ;
– antidépresseurs pour les douleurs neuropathiques
[56-58] ;
– anesthésiques locaux pour les douleurs neuropathiques [59] ;
– topiques locaux (pommades aux AINS ou à la capsaïcine, dans les douleurs articulaires ou neuropathiques,
respectivement) [60, 61] ;
– usage de la kétamine dans certaines douleurs chroniques (douleurs neuropathiques centrales ou d’origine
périphérique, douleurs de la fibromyalgie, douleurs
d’ischémie artérielle) pour lesquelles les diverses publications sont de bonne qualité (niveau II) [62].
c) Pour d’autres procédures utilisées dans la douleur
chronique, les informations retrouvées dans les publications plaident en faveur d’une efficacité qui reste cependant à prouver :
– injection péridurale de corticoïdes dans les sciatalgies [17] ;
– blocs périmédullaires (anesthésique local + corticoïde retard) dans le traitement et la prévention des douleurs postzostériennes (l’effet bénéfique n’est manifeste
qu’au cours des trois premiers mois après l’injection [63,
64]) ;
– stimulation électrique transcutanée dans les douleurs neuropathiques périphériques ou dans les lombalgies chroniques [65] ;
– prise en charge multimodale des cervicalgies et des
lombalgies chroniques ;
– intérêt des manipulations vertébrales dans les cervicalgies [66] ou les lombalgies [67, 68].
d) Certains traitements sont considérés comme pratiquement équivalents au placebo : acupuncture [69] (dans
diverses indications, même s’il « semble » y avoir un
bénéfice dans le traitement de fond des céphalées et dans
les lombalgies chroniques [70] et une inefficacité dans les
douleurs cancéreuses [71], manipulations vertébrales [67,
72]), thermocoagulation des facettes articulaires postérieures dans les lombalgies chroniques [73-76], et d’autres
comme inefficaces (blocs sympatholytiques intraveineux
dans l’algodystrophie [77], utilisation des cannabinoïdes
[78]), tout au moins au vu des études publiées.
36
e) D’autres revues, moins sélectives, pointent des problèmes qui mériteraient la pratique d’études plus rigoureuses : rôle de la chirurgie dans la genèse de douleurs
iatrogènes [79] et des modalités de prévention [80], table
de conversion pour des doses équianalgésiques d’opioïdes [81].
f) Il est des attitudes thérapeutiques controversées,
sources de débats, et pour lesquelles il serait urgent de
faire des revues systématiques, tant pour juger de l’efficacité que des effets secondaires. L’emploi des opioïdes forts
pour traiter les douleurs neuropathiques ou d’autres douleurs chroniques bénignes (non dues à un cancer) est à cet
égard démonstratif [82]. La supériorité à court terme du
fentanyl intraveineux sur le placebo dans cette indication
ne fait aucun doute [83]. Si pour le même auteur l’efficacité au long cours semble acquise [84], pour d’autres
l’emploi d’opioïdes est source de problèmes [85]. Un
article datant de 2001 [86] et portant sur 532 patients
souffrant de douleurs chroniques bénignes conclut à l’efficacité du fentanyl transdermique : une lecture critique
révèle que seuls 301 patients ont terminé le protocole, que
certains abandons sont dus aux effets secondaires, qu’il
s’agit d’une population inhomogène en ce qui concerne la
localisation et le mécanisme des douleurs, et que l’un des
auteurs était employé par le fabricant du produit. Une
première revue systématique datant de 2003 [87] s’est
penchée sur 16 essais randomisés (considérés comme de
qualité moyenne) incluant 1 427 patients, et 8 études
descriptives (de médiocre qualité) incluant 1 190 patients,
dans le but de savoir si certains opioïdes retards sont plus
efficaces que d’autres, et les conclusions sont sans appel :
aucun opioïde n’est supérieur aux autres, et la réponse
d’une douleur chronique bénigne à un opioïde d’action
courte ne préjuge en rien du bénéfice obtenu par un relais
par un opioïde d’action prolongée. Une revue systématique plus récente [88], datant de 2004, a analysé 15 études
de bonne qualité au cours desquelles l’opiosensibilité de
la douleur a été préalablement testée (soit par perfusion
intraveineuse, soit en administration orale) : la douleur
diminue d’au moins 30 %, mais 80 % des patients ont un
ou des effets secondaires, et au bout des 7 à 24 mois de
suivi, seuls 48 % de ceux qui avaient eu un test de sensibilité reçoivent encore des opioïdes. Des auteurs danois
[89] viennent de publier un suivi rétrospectif, au bout de
10 ans, de 376 patients (dont seuls 106 ont répondu à
l’enquête) auxquels ont été prescrits des opioïdes forts (soit
pour des douleurs neuropathiques, soit pour des lombosciatalgies chroniques), et ont porté leur intérêt surtout sur
la qualité de vie des patients : 14 % des patients n’ont plus
de douleurs, un tiers d’entre eux ne prennent plus d’opioïdes ; 60 % des patients reçoivent encore des opioïdes, à
doses accrues (44 % des patients) ou diminuées ; il y a une
proportion élevée de dépression et d’anxiété chez ceux
qui poursuivent les opioïdes, et une dégradation de la
qualité de vie, avec un nombre accru de consultations
mt, vol. 13, n° 1, janvier-février 2007
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médicales ; l’arrêt ou la diminution des opioïdes, parallèlement à la perception d’un meilleur état de santé,
concerne pour l’essentiel les patients sans problèmes psychosociaux majeurs. Ces résultats soulèvent la question de
l’indication des opioïdes qui doit aussi tenir compte des
facteurs psychosociaux qui sont largement perturbés, par
définition, chez les douloureux chroniques. L’Afssaps a
d’ailleurs édicté en 2004 des recommandations fort prudentes [90] sur l’usage des opioïdes forts dans ce contexte
de douleurs. Les lombosciatalgies chroniques rebelles
constituent le prototype même des douleurs les plus fréquemment rencontrées dans les centres de traitement de la
douleur, et pour lesquelles sont proposées de multiples
modalités thérapeutiques, pas toujours anodines et parfois
source de iatrogénie, qui toutes sont utilisées et perpétuées
par leurs partisans. Bon nombre de propositions thérapeutiques utilisées en début d’évolution, avant que la situation ne se chronicise, semblent donner de bons résultats,
mais cela tient vraisemblablement au fait que dans la
majorité des cas, il y a résolution spontanée des symptômes [91]. La question de l’EBM appliquée aux modalités
de traitement des douleurs chronicisées a donné lieu à des
interrogations récentes [91, 92]. Le terme de lombosciatalgies chroniques rebelles, plus connues sous l’acronyme
LBP (low back pain, ou encore failed back syndrome
quand les douleurs font suite à une chirurgie qui « aurait
dû régler la douleur »), recouvre en fait des tableaux
cliniques variables dans lesquels l’étiologie des douleurs
reste hypothétique (douleurs d’origine musculaire, articulaire, radiculaire, discale, psychosociale ?), le mécanisme
générateur imprécis, et de fait il ne peut y avoir de thérapeutique applicable à tous les patients. L’imprécision des
cadres nosographiques a conduit à proposer des blocs
anesthésiques diagnostiques, dont le présupposé simpliste
postule que si l’administration d’un anesthésique local sur
une structure, supposée source des douleurs, les atténue,
alors cette structure est bien le foyer algogène qu’il faut
éradiquer. Encore faut-il valider ce bloc face à une procédure placebo en tous points identique, en double aveugle,
et ne pas oublier que l’anesthésique peut diffuser localement ou avoir des effets systémiques, et qu’un effet à court
terme ne préjuge en rien d’une efficacité durable de la
destruction de l’innervation de la structure incriminée. Les
techniques de blocage et de neurolyse des nerfs des facettes articulaires ont déjà été évoquées [73-76]. Les publications ne sont pas en général, d’après les auteurs de
revues systématiques [73, 74, 76], de bonne qualité
(niveaux III ou IV), et ne permettent pas de souscrire à
l’optimisme des auteurs qui défendent ces méthodes
[75]. Les infiltrations de corticoïdes, que ce soit en périradiculaire (technique prisée des radiologues interventionnels) ou en périmédullaire (technique utilisée par les anesthésistes) sont, au regard de l’EBM, décevantes pour
plusieurs raisons [17, 93] : les études non contrôlées sont
favorables aux techniques ; il y a peu d’essais contrôlés
qui, de surcroît, ne révèlent pas de bénéfice au troisième
mois d’évaluation ; 96 % des études n’incluent pas assez
de patients au regard de la puissance des tests statistiques
utilisés. Des procédures plus agressives, comme la destruction de la fibrose périradiculaire par endoscopie épidurale, associée à une infiltration, est considérée par les
tenants de la méthode comme plus efficace, dans une
étude contrôlée, randomisée et réalisée en double aveugle
[94], mais il n’y a pas encore d’étude confirmatoire. La
stimulation électrique des cordons postérieurs de la
moelle, indiquée surtout en cas de sciatalgies résiduelles
postopératoires, a donné lieu à de multiples publications
(séries rétrospectives, pour la plupart favorables à la technique), et, plus récemment [95], à une revue systématique : sur 583 articles retrouvés, 22 ont été retenus, parmi
lesquels il n’y a qu’un essai contrôlé randomisé et six de
moins bonne qualité ; il y a une atténuation de la douleur,
sans bénéfice fonctionnel pour les patients ; 34 % des
patients ont eu au moins une complication liée à la
technique. L’analyse des publications portant sur les thérapies manuelles dans le cadre des lombalgies [67, 68, 96,
97] conduit aux mêmes conclusions, à savoir que ces
publications ne sont pas de qualité suffisante pour pouvoir
affirmer l’efficacité. La place des médicaments semble
plus claire [98], car dans ce domaine, les essais sont de
meilleure qualité : les AINS, les myorelaxants et les antidépresseurs ont tous une efficacité prouvée. Les recommandations de l’Anaes concernant les patients atteints de
lombalgies chroniques datent de 2000 [99]. Elles portent
d’abord sur l’étape diagnostique (élimination d’une lombalgie symptomatique ; évaluation de la douleur et du
handicap fonctionnel par diverses échelles validées ;
radiographie, et en cas d’anomalie seulement, scanner
et/ou IRM). Les propositions thérapeutiques recommandées à cette époque sont : paracétamol (≤ 4g/j en 4 prises)
parfois en association avec des opioïdes faibles, AINS non
validés (mais il vaut mieux les prescrire correctement que
de laisser faire une automédication risquée), opioïdes forts
en cas d’échec (pour une durée limitée et en suivant les
bonnes pratiques de prescription dans ce contexte de
douleurs bénignes), tétrazépam en cures courtes, corticoïdes non recommandés, et listing de médicaments qui
n’ont pas fait la preuve de leur efficacité (homéopathie,
antiépileptiques, oligo-éléments, mésothérapie, ATP, etc.).
Les infiltrations épidurales de corticoïdes n’ont qu’un effet
limité, et les infiltrations articulaires postérieures ne sont à
proposer qu’à une catégorie de patients bien sélectionnés.
Parmi les traitements non médicamenteux, il y a ceux qui
sont jugés inefficaces (repos au lit, ionisations, laser, tractions) et ceux qui ont peut-être une efficacité (stimulation
électrique transcutanée, exercice physique, « école du
dos », corset de contention, thérapies comportementales,
thermalisme). Parmi les traitements invasifs, la coagulation des nerfs de facettes articulaires peut aider certains
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Méthodologie
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patients bien sélectionnés, et la chirurgie du rachis n’a,
sauf cas d’instabilité majeure, pas d’indication dans la
lombalgie pure sans irradiation radiculaire. Au total, en
l’état actuel des publications, dans les lombosciatalgies
chroniques :
– sont considérés comme ayant une efficacité : les
thérapies cognitives, les prises en charge multimodales, et
les AINS ;
– sont considérées comme inefficaces : les infiltrations
articulaires postérieures, les tractions, la stimulation électrique transcutanée ;
– ont à faire leurs preuves : les antalgiques dont les
opioïdes forts, les infiltrations épidurales, la stimulation
des cordons postérieurs de la moelle, l’acupuncture.
g) Les douleurs d’origine cancéreuse sont celles qui
ont le plus bénéficié de recommandations depuis celles
édictées par l’OMS. Les premières ont eu le mérite de
proposer une échelle visant à adapter les antalgiques au
niveau de douleur nociceptive, et d’inclure des coanalgésiques pour les douleurs neuropathiques. Depuis sont
apparus de nouveaux opioïdes, et les douleurs intercurrentes ont été prises en compte. En France, des « standards, options, et recommandations » sont proposés par
les centres anti-cancéreux [100]. La place de la kétamine
en tant que coanalgésique se précise, mais la dernière
revue systématique la concernant dans ce cadre date de
2003 [101].
Conclusion
La médecine factuelle est devenue une réalité incontournable. Elle n’est pas exempte de critiques et le praticien qui, à la lecture d’une revue systématique, découvre
que la pratique à laquelle il croit est dénuée de « preuves »
scientifiques, ne peut qu’être incrédule et perplexe. La
médecine factuelle a ses inconditionnels, mais il faut
beaucoup de temps, plus que n’en dispose le praticien de
terrain, pour faire une étude de qualité et pour faire une
bonne revue systématique. À l’inverse, il est bien connu
que les médecins ont tendance à surestimer les bons
résultats de leur pratique. Il y a une place pour une
médecine factuelle « raisonnable », outil et non loi, qui
permet aux médecins d’avoir accès aux informations dérivées des études les plus pertinentes. L’EBM ne ferme pas la
porte à « l’art » de la pratique médicale.
En matière de prise en charge des patients souffrant de
douleurs, et en particulier de douleurs chroniques, chaque
praticien sait la difficulté qu’il y a à proposer le traitement
le plus adapté.
À titre d’exemple, l’emploi des antidépresseurs tricycliques, pourtant validé [38], est difficile à proposer à un
patient jeune dont les douleurs sont dues à un névrome
cicatriciel. La douleur chronique est un domaine où de
nombreux traitements sont proposés « à titre d’essai » à
cause d’une plainte insistante : ainsi en est-on venu à des
prescriptions inconsidérées de morphine dont la bonne
tolérance et l’efficacité à long terme sont sujettes à caution.
À défaut de pouvoir s’impliquer dans des essais cliniques
« chronophages », un premier pas vers la médecine factuelle est un suivi rigoureux des patients, ce qui déjà donne
une idée des thérapeutiques les moins nuisibles.
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