UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR ****** ***** FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE 2006 LA TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAIRE AU COURS DE L'INFECTION A VIH ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, CLINIQUES ET EVOLUTIFS : A ro os de 247 cas colli és à la clini ue des maladies infectieuses de Fann THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE (DIPLÔME D'ETAT) PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT Le 21 Janvier··2006 Par .... • \...\'S 1 ~~ ç, Moussa Baba DIALLO Né le 16 Mars 1975 à Pété (SENEGAL) MEMBRES DU JURY PRÉSIDENT: M. Abdoul Almamy HANE : Professeur MEMBRES: M. Papa Salif SOW : Professeur M. Yémou DIENG :Maître de Conférences Agrégé M. Cheikh Tidiane NDOUR : Maître-Assistant DIRECTEUR DE THÈSE: FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D'ODONTO - STOMATOLOGIE ,".. DECANAT & DIRECTION DOYEN M. DOUDOU THIAM PREMIER ASSESSEUR M. CHEIKH S. B. BOYE DEUXIEME ASSESSEUR M. MALICK SEMBENE CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS M. AMADOU TIDIANE LY Dakar, le 13 octobre 2005 LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE ANNEE UNIVERSITAIRE 2004-2005 1. MEDECINE PROFESSEURS TITULAIRES M. José Marie M. Mamadou M. Mamadou M. Serigne Abdou M. Seydou Boubakar M Fallou M. Moussa Fafa M. Abdarahmane M. Baye Assane M. Lamine M. Amadou Gallo M. Bernard Marcel * M EL Hadj Malick MmeThérèse MOREIRA M. Boucar M. Raymond M. Souvasin M. Babacar Mme Sylvie . SECK M. Oumar M. Lamine M. Momar *M. Serigne Maguèye M. Abdoul Almamy *M. Mamadou Mourtalla M. Abdoul M. Victorino M. Jean Charles M. Bassirou M. Ibrahima Pierre *M. Madoune Robert M. Mouhamadou M. Mouhamadou Mansour Mme Mbayang NIANG M. Papa Amadou *M. Mamadou *M. Youssoupha Mme Bineta KA M. Mohamadou Guélaye DIOP M. Niama M. Abibou * Associé AFOUTOU BA BA BA BADIANE CISSE CISSE DIA DIAGNE DIAKHATE DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF FALL GASSAMA GAYE GUEYE GUEYE GUEYE HANE KA KANE MENDES MOREAU NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDOYE SAKHO SALL SALL SALL SAMB Histologie-Embryologie Pédiatrie Urologie Cardiologie Neurochirurgie Physiologie Bactériologie-Virologie Anatomie-Chirurgie Générale Urologie Hématologie Neurologie Maladies Infectieuses O-R-L Médecine Interne Néphrologie O.R.L Orthopédie-Traumatologie Chirurgie Générale Biophysique Parasitologie Physiologie Psychiatrie Urologie Pneumophtisiologie Médecine Interne Cardiologie Anatomie Pathologique Gynécologie-Obstétrique Dennatologie Neurologie Ophtalmologie Chirurgie Thoracique&Cardio-vasculaire Neurologie Physiologie Ophtalmologie Chirurgie Infantile Neurochirurgie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Biochimie Médicale Bactériologie-virologie M. Mamadou §Mme Awa Marie COLL M. Seydina Issa Laye M. Abdourahmane M. Housseyn Dembel M. Mamadou Lamine M. Moussa Lamine *M Pape Sai if M. Cheickna M. Doudou *M. Cheikh Tidiane M. Meïssa M. Papa M. Alassane SARR SECK SEYE SOW SOW SOW SOW SOW SYLLA THIAM TOURE TOU RE TOURE WADE Pédiatrie Maladies Infectieuses Orthopédie-Traumatologie Maladies Infectieuses Pédiatrie Médecine Légale Anatomie-Chirurgie Générale Maladies Infectieuses Urologie Hématologie Chirurgie Générale Biochimie Médicale Cancérologie Ophtalmologie. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. Moussa M. Mohamed Diawo M. Boubacar M. Cheikh Ahmed Tidiane M. Jean Marie Mme Anta TAL *M Ibrahima *M. Massar M. Djibril *+M. Issakha *M. Marne Thierno M. Yémou M. El Hadj Ibrahima M. Ibrahima Bara M. Mamadou M. Saïd Norou M. Alassane Mme. Elisabeth M. Mamadou Lamine M. Saliou M. lbrahima Mme. Marne Awa M. Ournar Mme Gisèle WOTO M. Assane *M. Mouhamadou *M. Claude M. Abdoulaye M. Issa M. Ousmane M. Alain Khassim M. Abdou M. El Hadji M. Abdoulaye M. Moustapha + disponibilité * Associé § Détachement BADIANE BAH CAMARA CISSE DANGOU DIA DIAGNE DIAGNE DIALLO DIALLO DIENG DIENG DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF DIOUF FALL FAYE FAYE GAYE KANE MBENGUE MOREIRA NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDOYE NIANG NIANG SAMB SARR Radiologie Gynécologie-Obstétrique Pédiatrie Gynécologie-Obstétrique Anatomie et Cytologie Patholog. Médecine Préventive Pédiatrie Neurologie Gynécologie Obstétrique Santé Publique Dermatologie Parasitologie Orthopédie-Traumatologie Cardiologie Anatomie Médecine Interne Gynécologie-Obstétrique Anesthésiologie-Réanimation Hépatologie / Gastro-Entérologie Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Maladies Infectieuses Parasitologie Anatomie Pathologique Dermatologie Hépathologie / Gastro-Entérologie Pédiatrie Anatomie Orthopédie Traumato O.R.L Pédiatrie Urologie CM / Néphrologie Radiologie Physiologie Cardiologie M. EL Hassane SIDIBE *M. Masserigne M. Ahmad Iyane Mme.Haby SIGNATE M. Mouhamadou Habib M. Omar M. Alé SOUMARE SOW SY SY SYLLA THIAM Endocrinologie-Métabolisme Nutrition-Diabétologie Maladies Infectieuses Bactériologie-Virologie Pédiatrie Orthopédie-Traumatologie Psychiatrie Neurologie MAITRES-ASSISTANTS Mme Aïssata LY M. EL Hadj Amadou Mme Mariama GUEYE M. Momar Codé Mme Ndèye Méry DIA M. Mamadou Diarrah M. El Hadj Souleymane Mme. Mariama Safiétou KA M. André Vauvert M. Ahmadou M. Bay Karim M. Saïdou M. Maboury M. Alassane M. Madieng M. Saliou Mme. Sokhna BA Mme Fatou SENE Mme Awa Oumar TOURE Mme Marne Coumba GA YE M. Pape Aluned M. Oumar M. EL Hadj Fary M. Oomar *M. Abdoul Aziz M. Abdoulaye + M. Ismaïla Mme Ndèye Maïmouna NDOUR M. Mamadou + M. Philipe Marc * M. Papa *M. Cheikh Tidiane M. Jean Marc Ndiaga Mme Marie DIOP M. Ndaraw * Associé + Disponibilité BA BA BA BA BADIANE BEYE CAMARA CISSE DANSOKHO DEM DIA LLO DIALLO DIAO DIAITA DIENG DIOP DIOP DIOUF FALL FALL FALL FAYE KA KANE KASSE LEYE MBAYE MBAYE MBODJ MOREIRA NDIA YE NDOUR NDOYE NDOYE NDOYE Radiologie Ophtalmologie Gynécologie-Obstétrique Neurochirurgie Maladies Infectieuses Anesthésie-Réanimation Orthopédie-Traumatologie Médecine Interne Orthopédie-Traumatologie Cancérologie O.R.L Rhumatologie Cardiologie Biochimie Médicale Chirurgie Générale Hématologie Radiologie Neurologie Hématologie Médecine Légale Urologie Histologie-Embryologie Clinique MédicalelNéphrologie Anesthésie-Réanimation Cancérologie Clinique Médicale / Médecine Interne Médecine du Travail Médecine Interne Biophysique Gynécologie Médecine Préventive Maladies Infectieuses Anatomie Anesthésie-Réanimation Ne urochirurgie M. Oumar M. Gabriel Mme Suzanne Oumou M. Abdoulaye Mme Paule Aida NDOYE Mme Anne Aurore Mme Anna M. Doudou M. Ndéné Gaston M. Amadou Makhtar M. Gora M. Moussa Mme Hassanatou TOURE Mme Aïda M. Abdourahmane M. Mamadou Habib M. Silly Mme Aïssatou Magatte M. Issa NDOYE NGOM NIANG POUYE ROTH SANKALE SARR SARR SARR SECK SECK SEYDI SOW SYLLA TALL THIAM TOURE WANE WONE Biophysique Chirurgie Infantile Dermatologie CM / Médecine Interne Ophtalmologie Chirurgie Générale Médecine Interne Psychiatrie Biochimie Médicale Psychiatrie Physiologie Maladies Infectieuses Biophysique Psychiatrie O.R.L Psychiatrie Stomatologie Ophtalmologie Médecine Préventive ASSISTANTS Mme Nafissatou Ndiaye M. Boubacar Samba M. Abdoulaye Séga Melle .Fatou M. Dialo M. Babacar M. Assane M. Jean Louis Abdourahim M. Mor *M. Ibrahima M. Kamadore BA DANKOKO DIALLO DIALLO DIOP FAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE SECK TOURE Anatomie Pathologique Médecine Préventive Histologie-Embryologie Biochimie Médicale Bactériologie-Virologie Parasitologie Anatomie Parasi tologie Médecine Légale Médecine Préventive Médecine Préventive CHEFS DE CLINIQUE-ASSISTANTS DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX M. Idrissa Mme Marne Salimata DIENE M. Mamadou M. Abdoulaye M. Daouda Mme Ndèye Ramatoulaye M. Oumar * M. Babacar M. Ansoumana * M. Mamadou Moustapha M. Papa Adarna M. Charles Bertin Mme Marie Edouard Faye M. Pape Saloum M. Rudolph * Associé & Détachement BA COLY COUME DAN FA DIA DIAGNE DIARRA DIAO DIATTA DIENG DIENG DIEME DIEME DIOP DIOP Psychiatrie Neurochirurgie Médecine Interne Psychiatrie Médecine Interne I Pédiatrie Chirurgie Générale Urologie Pneumologie Cancérologie Chirurgie Thoracique & Cardio-vasc. Orthopédie-traumatologie Gynécologie-Obstétrique Chirurgie Générale Stomatologie Mlle Sylvie Audrey G. M. Amadou Lamine M. Lamine M. Pape Macoumba M. Serigne Modou Kane M. Ousmane M. Adama MmeYacine DIA M. Ibrahima Mme Fatimata M. Noël Magloire Mme Aminata DIACK M. Magatte M. Amadou Koura M. Jean Louis Abdourahim M. Malick Mme Marième M. Moustapha M. Lamine Mme Marguerite Edith D. M. André Daniel M. Jean Claude François Mme Fatou Samba D. NDIAYE M. Alioune Badara Mme Nafissatou Oumar DIOP FALL FALL GAYE GUEYE KA KANE KANE KONATE LY MANGA MBAYE MBAYE NDAO NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NIANG QUENUM SANE SANE SENE THIAM TOURE Maladies Infectieuses Pédiatrie Pédopschyatrie Cancéro-rad iothérapie Gynécologie-Obstétriq ue Chirurgie Générale Cardiologie Pneumologie Chirurgie Générale Dermatologie Maladies Infectieuses Pédiatrie Gynécologie-Obstétrique Neurologie Parasitologie O.R.L Psychiatrie Neurologie Urologie Ophtalmologie Orthopédie-Traumatologie Orthopédie-Traumatologie Médecine Interne Neurochirurgie Pneumologie ATTACHES CHEFS DE CLINIQUE ATTACHES-ASSISTANTS Mme Mme Mme M. Marie Joseph Roughyatou Fatou Bintou SAR Mohamed Maniboliot *Associé DIEME KA SARR SOUMAH Anatomie Pathologique Bactériologie Physiologie Médecine légale II. PHARMACIE PROFESSEURS TITULAIRES M. Emmanuel M. Cheikh Saad Bouh *M. Aynina Mme Aïssatou Gaye M. Alioune M. Pape Amadou M. Amadou * M. Babacar M. Issa * M. Souleymane * M. Omar BASSENE BOYE CISSE DIALLO OlEYE DIOP DIOUF FAYE LO MBOUP NOIR Pharmacognosie et Botanique Bactériologie-Virologie Biochimie Pharmaceutique Bactériologie-Virologie Immunologie Biochimie Pharmaceutique Toxicologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Pharmacie Galénique Bactériologie-Virologie Parasitologie MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. Mamadou M. Mounirou M. Balla Moussa Mme Aminata SALL M. Mounibé *M. Amadou Moctar M. Yérim Mbagnick M. Bara Mme. Philomène LOPEZ M. Oumar BADIANE CISS DAFFE DIALLO DIARRA OlEYE DIOP NDIAYE SALL THIOUNE Chimie Thérapeutique Toxicologie Pharmacognosie Physiologie Pharmaceutique Physique Pharmaceutique .Pharmacologie et Pharmacodynamie Chimie Analytique Chimie Analytique Biochimie Pharmaceutique Pharmacie Galénique MAITRES-ASSISTANTS Melle Issa Bella M. Tandakha Ndiaye M. Mamadou M. Modou *M. Augustin Mme. Maguette D.SYLLA Mme Rita B. M. Matar M.Guata yoro BAH OlEYE FALL LO NDIAYE NIANG NONGONIERMA SECK SY Parasitologie Immunologie Toxicologie Botanique Physique Pharmaceutique Biochimie Pharmaceutique Pharmacognosie Pharmacie Chimique et Chimie Organique Pharmacologie et Pharmacodynamie ASSISTANTS Mme Rokhaya Ndiaye M. William MelleThérèse M. Ahmédou Bamba K. * Associé DIALLO DIATTA DIENG FALL Biochimie Pharmaceutique Botanique Parasitologie Pharmacie Galénique M. A\ioune Dior M. Djibril M. Modou Oumy M. Pape Madieye M. Gora Mme Aïssatou GUEYE M. Oaouda *M. Mamadou M. Mamadou MmeAwa Ndiaye M. Alassane FALL FALL KANE GUEYE MBAYE NOIA YE NOIAYE ND lAYE SARR SY WELE Pharmacognosie Pharmacie Chimique & Chimie Organique Physiologie Pharmaceutique Biochimie Pharmaceutique Physique Pharmaceutique Bactériologie-Virologie Parasitologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Physiologie Pharmaceutique Pharmacologie & Pharmacodynamie Chimie Physique ATTACHES MmeOumou M. Idrissa M. Madiagne * Associé BARRY KANE NOOYE SAKHO Toxicologie Pharmacie Chimique et Chimie Organique Chimie Analytique III. CHIRURGIE DENTAIRE PROFESSEUR TITULAIRE &Mme Ndioro M. Papa Demba NDIAYE DIALLO Odontologie Préventive et Sociale Parodontologie MAITRES DE CONFERENCES AGREGES *M. Boubacar &Mme Charlotte M. Malick FATY DIALLO NDIAYE SEMBENE Chirurgie Buccale Chirurgie Buccale Parodontologie MAITRES ASSISTANTS Mme Aïssatou TAMBA Mme Khady DIOP M Henri Michel M. Daouda *M. Falou Mme Adam Marie SECK Mme Fatou M. Malick Melle Fatou M. Abdoul Wahab *M. Pape Ibrahima *M. Mohamed Talla Mme Soukèye DIA M. Babacar M. Abdoul Aziz BA BA BENOIST CISSE DIAGNE DIALLO DIOP FAYE GAYE KANE NGOM SECK TINE TOURE YAM Pédodontie - Prévention Orthopédie Dento - Faciale Parodontologie Odontologie Préventive et Sociale Orthopédie Dento-Faciale Parodontologie Pédodontie - Prévention Pédodontie Odontologie Conservatrice Endodontie Odontologie Conservatrice Endodontie Orthopédie Dento - Faciale Prothèse Dentaire Chirurgie Buccale Odontologie Conservatrice Endodontie Pédodontie - Prévention ASSISTANTS M. Abdou M. Khalifa *M. Lambane M. Abdoulaye M. Babacar M. Daouda M. Cheikh Mouhamadou M. *M. Malick M. El Hadj Babacar M. Edmond M. Cheikh M. Paul Débé Amadou Mme Farimata Youga D1ENG M. Mouhamed M. Saïd Nourou * Associé & Détachement BA DIENG DIENG DIOUF FAYE FAYE LO MBAYE MBODJ NABHANE NDIAYE NIANG SARR SARR TOURE Chirurgie Buccale Odontologie Légale Prothèse Dentaire Parodontologie Odontologie Conservatrice Endodontie Odontologie Préventive et Sociale Odontologie Préventive Sociale Odontologie Conservatrice Endodontie Prothèse Dentaire Prothèse Dentaire Prothèse Dentaire Chirurgie Buccale Matières Fondamentales Odontologie Conservatrice Endodontie Prothèse Dentaire ATTACHES M. Khaly Mme Bineta Cathérine GASSAMA Mme Marne Coumba M. Alpha Melle Fatou Oumar Harouna M. BANE BARRY GUEYE KOUNTA LEYE SALL Odontologie Conservatrice Endodonrie Chirurgie Buccale Odontologie Pédiatrique Chirurgie Buccale Odontologie Conservatrice Endodontie Matières Fondamentales , AU NOM DE DIEU, LECLEMENT, LE.CORDIEUX Louange à Dieu, Seigneur des mondes, et que sa grâce et sa paix soient sur son messager ainsi que sur sa famille, ses compagnons et ceux qui les suivent vertueusement jusqu'au jour de la résurrection. Louange à Dieu, je ne cesserai de le répéter, qui nous a fait partie des musulmans et de la oummah de Mouhammad (paix et salut de Dieu sur lui). Que ce travail serve à sa cause. }lmen. DEDICACES lN MEMORIUM A mon Père Elimane Baba Diallo A mon Grand-frère Abdoulaye et sa femme Ramata Que le bon dieu vous accueille dans son Paradis. JE DEDIE CE TRAVAIL ... A ma Mère Mariéme Thiam Pour m'avoir toujours accordé votre amour, votre confiance et votre soutien. Pour avoir guidé mes pas dans la discipline, l'amour du travail, le respect du prochain, l'humilité. Que le bon Dieu vous accorde une longue vie afin que vous puissiez bénéficier de ces fruits. A mon grand-frère, Amadou Baba Diallo Je ne trouverai jamais assez de mots pour vous exprimer ma reconnaissance et ma profonde gratitude pour tant de sacrifices consentis à mon égard. Ta simplicité, ton honnêteté et ton dévouement pour la famille font de toi un aîné exemplaire. A mes frères et sœurs Malick, Souleymane et Néné Baba ... A Fatou Diop, Mairam et Mai Aw. A Baba, Mamy, Néné, Dieynaba, Malick, Lamine, Yaya ... A ma très chère Aicha, merci pour votre confiance et votre amour. A mes amis d'enfance Sileye Haby, Wagne, Oumar, Sileye Guissé et Ousmane Sanghott. A Idrissa Demba Ba, Mohamadou Ba A mes amis de l'A.S.FO : Abou Thiam, Samba Niang, Souna, Alpha, Selly, Doyen N'diaye, Hawa, Rama, Aissata Sail, chérif, Harouna, Kars, Malick, Niang, Sarry, Mamour, Jules Deme, Ibrahima Deme, Abdoulaye Sow, Abou Dia ... A mes grands: Samba Thiam, Camara, Dr Abdoulaye Ciré Anne, Amadou N'diaye, Ibrahima Anne, Sileye Sassoum, Amadou Hamidou, Iba, Sileye Wélé, Cous. A tous les membres de l'amicale des élèves et étudiants de Pété. A tous les CES de la clinique d'orthopédie traumatologie. REMERCIEMENTS Au Dr Mamadou Hamat Wane Merci pour vos précieux conseils et pour la confiance que tu m'accordes. Au Professeur Seydina Issa Laye Seye A Cheich Koité et ses collaborateurs pour la beauté de ce travail A tous le corps professoral et administratif de la Faculté de Médecine, Pharmacie et d'Odontologie. A tout le personnel de la Clinique des Maladies Infectieuses du CHN de Fann A tous ceux qui de prés ou de loin m'ont aidé à accomplir ce travail. A NOS MAITRES ET JU6ES .Jl notre maître et Président de jury Ce Professeur .Jl6dou{.Jl{mamy J{.Jl:NE Nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. L'occasion nous est enfin offerte pour vous exprimer toute notre reconnaissance. Votre rigueur, votre disponibilité et vos qualités humaines et intellectuelles font de vous un maître respecté. Soyez assuré de notre dévouement et de notre profonde gratitude. Jl notre maître et juge re Professeur Papa Sari! SOW C'est un grand honneur et un plaisir pour nous de vous compter parmi les membres de ce jury. Vos qualités pédagogiques, votre disponibilité et votre courtoisie nous laissent, le souvenir··d'un, maître exemplaire. Permettez-nous, cher maître de vous exprimer notre profonde admiration et notre sincère reconnaissance. }l notre maître et juge [e Professeur 1:émou (j) FENÇ; C'est avec beaucoup de spontanéité et de plaisir que vous avez accepté de juger ce travail. Votre modestie, vos qualités intellectuelles et humaines ont nourri en nous une grande estime .. Trouver ici, l'assurance de notre sincère gratitude. JI notre maître et (])irecteur de thèse [e (])octeur Clieif(1i rrîdiane !N(])OVCj( Malgré vos multiples occupations, vous nous avez inspiré et dirigé ce travail. Nous garderons pour toujours en mémoire votre courtoisie, votre dévouement, votre rigueur et surtout votre amour pour le travail bien fait. Veuillez accepter cher maître notre reconnaissance éternelle. « Par délibération, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées, doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ou improbation. » UST'E DES ABREVIAT' ONS ADN Acide désoxyribonucléique BAAR Bacille Acido-alcolo-résistant BCG Bacille de Calmette et Guérin BK Bacille de Kock CD4 C1uster of Differentiation CHN Centre Hospitalier I\lational E Ethambutol H Isoniazide IDR Intra-Dermo-Réaction 1SAARV Initiative Sénégalaise d'Accès aux Anti-Rétroviraux lCR Liquide Céphalo-rachidien OMS Organisation Mondiale de la Santé PCR Polymérase Chain Réaction S Streptomyci ne SIDA Syndrome d'Immunodéficience Acquise TEP Tuberculose Extra-pulmonaire TEPI Tuberculose Extra-pulmonaire Isolée TEPM Tuberculose Extra-pulmonaire Multiple VIH Virus de l'Immunodéficience Acquise Z Pyrazinamide USTlE DES TABUE~UX Tableau 1 : Répartition selon le sexe Tableau II : Répartition selon l'âge Tableau III : Répartition selon la profession Tableau IV : Répartition selon le statut sérologique Tableau V : Répartition selon le sexe et le statut sérologique Tableau VI : Répartition selon l'age et le statut sérologique Tableau VII : Répartition selon le type de VIH Tableau VIII : Répartition selon les signes cliniques Tableau IX : Répartition selon la localisation Tableau X : Répartition selon la localisation et le statut sérologique Tableau XI : Répartition selon les types de localisation Tableau XII : Répartition selon les types de localisation et le statut sérologique Tableau XIII : Répartition selon les résultats de l'I.D.R Tableau XIV : Répartition selon l'TDR et'Ie statut sérologique Tableau XV : Répartition selon les résultats de l'hémogramme Tableau XVI : Répartition selon les résultats de l'Hémogramme et le Statut Sérologique Tableau XVII : Répartition selon les résultats de la bacillioscopie Tableau XVIII : Répartition de la TEP selon le nombre de localisations et le statut sérologique Tableau XIX : Répartition des cas de TEP selon le sexe et le statut sérologique Tableau XX : Répartition des cas de TEPI selon le sexe et le statut sérologique Tableau XXI : Répartition des cas de TEPM selon le sexe et le statut sérologique Tableau XXII : Répartition selon l'age et le statut sérologique Tableau XXIII : Répartition selon le type de VIH et le type de localisation Tableau XXIV : Répartition selon les types de localisations extra-pulmonaire en fonction du statut sérologique Tableau XXV : Répartition des types de TEPI en fonction du statut sérologique Tableau XXVI : Répartition des types de localisations de la TEP Multiple en fonction du statut sérologique. Tableau XXVII : Répartition selon le nombre de localisation et le statut sérologique dans la TEP Multiple Tableau XXVIII : Répartition selon les résultats de l'hémogramme et le statut sérologique. Tableau XXIX : Répartition de l'I.D.R selon le statut sérologique Tableau XXX : Répartition selon la durée d'hospitalisation et le statut sérologique Tableau XXXI : Evolution en fonction du statut sérologique. SOMMAIRE INTRODUCTION.................................................................................................................... 01 PREMIERE PARTIE: RAPPELS 02 1. II. '" GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE................................................................... 02 1. Epidémiologie.................................................................................................................. 02 1.1. Fréquence et répartition géographique............... 02 1.2. Agent Pathogène.................................................................................................... 04 1.3. Transmission........................................................................................................... 04 1.4. Pathogénie.............................................................................................................. 05 LA TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAIRE.............................................................. 06 1. Définition......................................................................................................................... 06 2. Signes............................................................................................................................... 06 2.1. Type de description: Pleurésie tuberculeuse de moyenne abondance................. 06 2.1.1. Circonstances de découvertes............. 06 2.1.2. Signes généraux..................................................... 06 2.1.3. Signes fonctionnels........................................................................................ 06 2.1.4. L'examen physique........................................................................................ 06 2.1.5. Examens Paracliniques 07 2.1.6. Evolution......................................................................................................... 07 2.2. Formes Cliniques..................................................................................................... 08 2.2.1. Formes Symptomatiques............................................................................... 08 2.2.2. Formes cliniques selon la localisation extra-pulmonaire..................... 09 2.2.3. Les Formes Multifocales................................................................................. 12 3. Diagnostic de la tuberculose extra-pulmonaire.............................................................. 13 3.1. Les différentes méthodes diagnostiques................................................................ 13 3.1.1. Recherche de l'allergie tuberculinique........................................................... 13 3.1.2. Diagnostic bactériologique............................................................................. 13 3.1.3. Diagnostic Sérologique................................................................................... 15 3.1.4. Diagnostic histologique 15 ,................................. 3.2. Diagnostic selon les formes cliniques............. 15 3.2.1. En cas de pleurésie tuberculeuse...... 15 3.2.2. En cas de méningite tuberculeuse................................................................. 15 3.2.3. Dans la tuberculose ganglïonnaire................................................................. 17 3.2.4. En cas de tuberculose urogénitale............................................................... 17 3.2.5. En cas de tuberculose ostéo-articulaire......................................................... 17 3.2.6. Dans les péricardites tuberculeuses.............................................................. 17 3.2.7. Dans les formes multifocales avec atteinte pulmonaire................................. 18 3.3. Diagnostic Différentiel............................................................................................. 18 3.3.1. La pleurésie tuberculeuse.............................................................................. 18 3.3.2. L'adénite tuberculeuse.................................................................................. 19 3.3.3. La péricardite tuberculeuse........................................................................... 19 3.3.4. Le mal de Pott................................................................................................ 19 ASSOCIATION TUBERCULOSE - INFECTION A VIH........................................... 20 IV. TRAITEMENT................................................................................................................... 22 1. Traitement curatif........................................................................................................... 22 III. 1.2. Buts....................................... 22 1.3. Moyens..................................................................................................................... 24 1.4. Conduite du traitement.......................................................................................... 24 2. Traitement préventif........................... 25 2.1. L'amélioration du niveau de vie.............................................................................. 25 2.2. Le dépistage et le traitement des sujets contacts...... 25 2.3. La vaccination par le BCG...................................................................................... 25 2.4. Autres méthodes préventives................................................................................ 25 DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL. I. II. . MATERIELS ET METHODES....................................................................................... 26 1. Cadre d'étude.................................................................................................................. 26 2. Le personneL................................................................................................................... 26 2.1. Le personnel médicaL............................................................................................. 26 2.2. Le personnel paramédicaL........ 26 3. Type d'étude................................................................................................................... 27 4. Critères d'inclusion...... 27 5. Critères d'exclusion......................................................................................................... 28 6. Contraintes... 28 7. Collecte de données.. 28 8. Exploitation des données. 28 RESULTATS GLOBAUX 1. Epidérniologie :................ , 29 1.1. Répartition de la population générale selon le sexe.. 1.2. Répartition selon l'âge 29 29 ;...... 29 1.3 . R'epa rt"t" ' 1 Ion se 1on 1a pro f esslon . 30 . 30 2. Répartition selon le terrain 2.1. La notion de contage .. 30 2.2. Répartition en fonction du statut vaccinal. .. 30 2.3. Répartition selon le statut sérologique . 30 2.4. Répartition selon le type de VIH 3. Aspects Cliniques .. 32 . 32 : 3.1. Répartition selon les signes cliniques . 32 3.2. Répartition selon le type de localisation de la tuberculose 3.3. Répartition selon la localisation et le statut sérologique 3.4. Répartition selon la fréquence des types de localisation . .. 33 33 .. 34 3.5. Répartition selon la fréquence des types de Localisation et le statut sérologique 3S 4. Aspects Paracliniques .. 4.1. Bio-immunologie .. 36 4.1.1. Répartition selon les résultats de I1DR .. 36 4.1.2. Répartition selon l'IDR et le Statut Sérologique .. 36 4.2. Hémogramme . 37 4.3. Répartition selon les résultats de la bacilloscopie .. 38 4.4. Répartition selon le taux de CD 4 chez les patients infectés .. 38 . 38 5.1. Répartition selon la durée d'hospitalisation . 38 5.2. Evolution globale . 38 ETUDE ANALYTIQlIE . 39 . 39 .. 39 1.2. Répartition de la TEP selon les localisations en fonction du statut sérologique . 39 5. Evolution III. 1. Description Générale des TEP 1.1. Répartition des cas de TEP selon le statut sérologique 2. Epidémiologie 2.1. Répartition selon le sexe 36~· . 40 . 40 2.1.1. Répartition des cas de TEPI selon le sexe et le statut sérologique .. 40 2.1.2. Répartition selon le sexe et le statut sérologique dans la TEP Multiple .. 41 . 41 .. 42 3.1. La notion de contage . 42 3.2. Répartition selon le type de VIH .. 42 2.2. Répartition selon l'âge et le statut sérologique 3. Selon le terrain 4. Clinique.... 43 4.1. Répartition selon les types de localisations extra-pulmonaire en fonction du statut sérologique.......................................... 43 4.2. Répartition selon la fréquence des types de localisation extra-pulmonaire..... 45 4.3. Répartition selon le nombre de localisation et le statut sérologique dans 46 la TEP Multiple . 5. Caractères bio-immunologiques.................................... IV. 46 5.1. Hémogramme......................................................................................................... 46 5.2. L'IDR 47 6. Evolution......... 47 6.1. Evolution selon la durée d'hospitalisation............................................................... 47 6.2. Evolution globale en fonction du statut sérologique.............................................. 48 DISCUSSION............................................................................................................... 49 1. Epidémiologie.................................................................................................................. 49 1.1. Fréquence de la Tuberculose extra-pulmonaire..................................................... 49 1.2. Répartition selon le sexe.. 50 1.3. Répartition selon l'âge............................................................................................. 51 1.4. Le terrain................................................................................................................. 51 2. Clinique......... 52 2.1. Les signes communs............................................................................................... 52 2.2. Répartition selon les types de localisation et le statut sérologique.... 52 , 3. Données biologiques et immunologiques........................................................................ 54 4. Evolution............... 55 4.1. Selon la durée d'hospitalisation.............................................................................. 55 4.2. Evolution globale......... 56 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS........................................................................... 57 BIBLIOGRAPHIE 60 , INfTRODUCTION La tuberculose est une infection bactérienne contagieuse dûe au Mycobactérium tubercu/osis, caractérisée par la formation de granulomes dans les tissus infectés et par une hypersensibilité à médiation cellulaire [85]. La situation épidémiologique actuelle de la tuberculose est alarmante dans les pays en voie de développement, et elle connaît une recrudescence dans les pays développés en raison surtout de l'épidémie du syndrome d'immunodéficience acquise. En effet, la tuberculose constitue la première cause de morbidité et de mortalité chez les patients atteints du SIDA et fait partie des affections dites classantes [42,60, 80]. L'atteinte pulmonaire reste la forme clinique la plus fréquente, cependant les localisations extra-pulmonaires voire inhabituelles s'observent de plus en plus au cours des retroviroses. Ces formes extra-pulmonaires, aux multiples aspects cliniques parfois déroutants, posent des problèmes diagnostiques, d'où les retards de prise en charge qui alourdissent le pronostic [30, 52]. Ce pronostic est d'autant plus redoL:Jtable que la localisation est multiple. En absence de traitement efficace, l'évolution est habituellement chronique, traînante et l'issue souvent fatale [9, 30]. Notre étude se fixe pour objectifs de déterminer les aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs des localisations extra-pulmonaires exclusives ou associées localisation pulmonaire de la tuberculose au cours de l'infection des Maladies Infectieuses du CHN de Fann à une à VIH, à la clinique à Dakar. Pour atteindre ces objectifs, notre travail comportera 3 volets: D'abord des rappels sur la tuberculose; Ensuite, un second volet dans lequel nous exposerons les résultats de notre travail personnel avant de les confronter aux données de la littérature; Enfin, une dernière partie consacrée à la conclusion et aux recommandations. PREMIERE PARTIE: RAPPELS I. GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE 1. Epidémiologie 1.1. Fréquence et répartition géographique [13, 28, 51, 79] Depuis le début du 20 ième siècle, la tuberculose a progressivement diminué dans les pays industrialisés. L'amélioration des conditions de vie et la découverte des médicaments antituberculeux, ont été à l'origine de cette évolution favorable [13]. Dans les années 80-90, une stabilisation, voire une augmentation, du nombre de cas de tuberculose a été observée dans de nombreux pays, notamment aux EtatsUnis, en Europe et en Afrique [28]. Au cours des dernières années, la situation s'est fortement dégradée dans les· pays de l'Europe de l'Est. Pour expliquer ce changement d'évolution plusieurs facteurs peuvent être évoqués: • l'émergence de l'épidémie du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), • la dégradation des conditions socioéconomiques, • la diminution des moyens alloués par les gouvernements aux structures de lutte contre la tuberculose, • la moindre observance l'augmentation de la thérapeutique, fréquence de avec la pour corollaire multirésistance aux antituberculeux. • l'importation de cas de tuberculose à partir des pays à haute prévalence de cette affection. En 1993, l'Organisation Mondiale de la Santé a décrété que la tuberculose était une priorité de santé publique à l'échelle mondiale: 2 • 1/3 de la population était infecté par le bacille de Koch, soit près de 2 milliards de personnes. • 8 millions de cas de tuberculose maladie étaient déclarés chaque année, dont 95% dans le tiers monde. • 3 millions de décès lui étaient imputables annuellement [28]. L'OMS prédit une détérioration de la situation dans le futur, principalement en Afrique et en Asie, plus touchées par l'épidémie du SIDA. Actuellement, la tuberculose est l'affection opportuniste la plus fréquemment associée à l'infection à VIH et constitue depuis 1993 un critère clinique entrant dans la définition du SIDA, quelle que soit la localisation. En 1995, un tiers environ des 15 millions de personnes infectées par le VIH dans le monde l'étaient également par Mycobactérium tubercu/osis. [19] La grande majorité d'entre eux (78%) vivait en Afrique, du fait que la prévalence de l'infection à VIH y était la plus élevée et qu'on estimait que 48% de la population âgée de 15 à 49 ans était infectée par la tuberculose [60, 61]. Chez une personne déjà infectée par Mycobactérium tubercu/osis, l'infection à VIH est un facteur puissant d'évolution vers la maladie tuberculeuse [34, 46]. Ainsi, un sujet infecté par le VIH avait dix fois plus de risque de développer la tuberculose au cours de la vie, comparé à celui qui n'était pas atteint par le VIH [34]. Enfin, en 2005, l'OMS prédit que le nombre de cas de tuberculose maladie devrait dépasser les 10 millions et le nombre de décès devrait atteindre 3,5 millions. 3 1.2. Agent Pathogène [85] La tuberculose est une maladie infectieuse dûe à une mycobactérie bacille acido-alcoolo-résistant, aérobie strict, plus spécifiquement au « complexe Mycobactérium tubercu/osis ». Dans les régions d'élevage, les bovidés peuvent être infectés par une autre variété, Mycobacterium bovis, transmissible à l'homme (lp.100 des cas). En Afrique, on a identifié chez les hommes un bacille de type intermédiaire, Mycobacterium africanum (Kist, 1966), dont la pathogénicité est la même que celle de Mycobacterium tubercu/osis. Le bacille tuberculeux est un bacille de croissance lente (division toutes les 20 heures) avec un taux élevé de mutants résistants aux antibiotiques. Son agent causal est une bactérie appartenant à la famille des mycobacteries. Après coloration, il est visible au miCroscope sous forme d'un bâtonnet rouge. Cette forme particulière lui a valu le nom de « bacille ». La localisation la plus fréquente de la maladie tuberculeuse est pulmonaire. C'est elle qui, en raison de sa contagiosité, est responsable de la transmission du bacille. 1.3. Transmission [85] La transmission du bacille se fait essentiellement par l'intermédiaire des aérosols de bacilles tuberculeux émis par les malades atteints de lésions ouvertes de tuberculose pulmonaire, c'est-à-dire par ceux dont l'expectoration contient des bacilles mis en évidence par l'examen microscopique directe. Dans l'air rejeté par ces malades lorsqu'ils toussent, éternuent ou simplement parlent à voix haute, se trouvent de fines gouttelettes qui, après dessiccation partielle, se transforment en noyaux microscopiques (1 à 10 f-tm) demeurant longtemps en suspension dans l'air ambiant. 4 La transmission du bacille est d'autant plus aisée que les malades contagieux toussent plus fréquemment et sans prendre de précautions, que le contact avec leur entourage est plus direct, que les locaux où ils se trouvent sont peu ou pas du tout ventilés. Les mycobactéries sont sensibles aux radiations ultraviolettes et la transmission de jour en plein air est rare. Il est important de savoir que ce sont seulement les tuberculeux pulmonaires qui sont responsables de la transmission de la maladie. Les malades positifs à la culture seulement et ceux dont les examens bactériologiques demeurent négatifs ne sont pratiquement pas contagieux même si le contact avec l'entourage est étroit. D'autres modes de transmission, d'importance moindre, sont possibles et ont été documentés. 1.4. Pathogénie [85] Chez le sujet non infecté antérieurement, la pénétration initiale du bacille tuberculeux dans les poumons ou dans un autre site, induit une réponse inflammatoire aiguë non spécifique, habituellement peu ou pas spécifique. Les bacilles sont ensuite ingérés par les macrophages et transportés vers les ganglions lymphatiques régionaux. Si la propagation du bacille n'est pas contenue par les ganglions, le bacille tuberculeux gagne alors la circulation sanguine pour se disséminer. Cette dissémination peut être à l'origine d'une tuberculose miliaire ou d'une tuberculose méningée. Pendant les deux continuent à huit semaines suivant la primo-infection, alors les bacilles à se multiplier dans leur environnement intracellulaire, une hypersensibilité à médiation cellulaire se développe chez l'hôte infecté. Les mycobactéries peuvent persister dans les macrophages pendant de nombreuses années. Au cours de l'infection à VIH, la tuberculose change de physionomie et sa présentation dépend du degré d'immunodépression. 5 II. LA TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAIRE 1. Définition : La tuberculose extra-pulmonaire est la présence d'un foyer tuberculeux dans l'organisme en dehors du parenchyme pulmonaire. Elle peut survenir en la présence d'une atteinte pulmonaire patente où peut être diffuse [50). 2. Signes 2.1. Type de description: Pleurésie tuberculeuse de moyenne abondance [17] 2.1.1. Circonstances de découvertes Les circonstances de découvertes sont variables: • A l'occasion d'un examen radiologique systématique; • Devant des manifestations fonctionnelles et générales 2.1.2. Signes généraux Les plus fréquents sont: Asthénie, Anorexie; Amaigrissement Sueurs nocturnes Fièvre 2.1.3. Signes fonctionnels Douleur pleurale à type de point de côte unilatéral irradiant vers l'épaule et vers l'hypocondre, déclenchée par l'inspiration profonde, et qui augmente aux changements de position. Dyspnée d'autant plus importante que l'épanchement liquidien est abondant. Elle augmente quand le malade est couché du coté sain. - Toux sèche, quinteuse, non productive, irritative, survenant surtout aux changements de position. 2.1.4. L'examen physique L'examen physique retrouve: le trépied symptomatique de gaillard : - Abolition des vibrations vocales 6 Matité franche Abolition de murmure vésiculaire La ponction pleurale ramène un liquide citrin exsudatif : Protéines supérieures à 30g/I, Rapport des concentrations plèvre / sérum supérieur à 0,5 ; coagulation spontanée 2.1.5. Examens Paracliniques • L'examen radiologique met en évidence Sur le cliché de face: opacité dense, homogène, masquant le squelette, refoulant le médiastin et effaçant la coupole diaphragmatique à limite supérieure concave en haut et en dedans (courbe de Damoiseau). Sur le cliché de profil : comblement des culs-de-sac postérieurs • Biologie Elle contribue peu au diagnostic: accélération de la vitesse de sédimentation; anémie de type inflammatoire parfois • Cytologie Elle montre une lymphocytose • Bactériologie La recherche du bacille de Koch dans le liquide de ponction pleurale est indispensable pour permettre d'affirmer avec certitude le diagnostic. 2.1.6. Evolution • Eléments de surveillance • Clinique: - La courbe de poids - la température - la douleur thoracique - la toux 7 • Paraclinique : - La vitesse de sédimentation - Les clichés radiologiques répétés - Le fond d'œil • Modalités évolutives L'évolution est habituellement favorable sous traitement antituberculeux précoce et correct. En absence de traitement, il y'a un risque d'apparition de séquelles pleurales parfois importantes et surtout d'une tuberculose viscérale évolutive. 2.2. Formes Cliniques 2.2.1. Formes Symptomatiques 2.2.1.1. Pleurésie tuberculeuse de grande abondance Elle réalise un vrai tableau de détresse respiratoire avec une douleur et une toux pleurale; une polypnée très intense avec battement des ailes du nez. - - <:> L'examen physique retrouve une voussure de l'hémithorax concerné qui est immobile et un déplacement du choc de pointe. A la radiographie des poumons on note une opacité de tout l'hémithorax associé à un refoulement de l'ombre cardiaque du côté opposé. 2.2.1.2. Pleurésie de faible abondance Elle entraîne des signes fonctionnels discrets; l'examinateur se penchera surtout sur l'abolition du murmure vésiculaire et de l'existence d'un frottement pleural. A la radiographie, on retrouve juste une opacité basale à limite supérieure horizontale ou parfois un simple comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique. 8 2.2.2. Formes cliniques selon la localisation extra-pulmonaire. 2.2.2.1. La méningite tuberculeuse [42] C'est une affection grave du fait du problème diagnostique et du retard apporté à la mise en œuvre du traitement. La contamination paraît se faire à partir de foyers encéphaliques juxta méningés apparus au moment d'une dissémination hématogène. Une phase prodromique est marquée par des signes variés: troubles du caractère, altération de l'état général, état subfébrile, crises convulsives isolées. Ces signes doivent faire pratiquer une ponction lombaire. A la phase d'état, le syndrome méningé revêt sa plus grande netteté: céphalées - vomissements consti pation. La courbe thermique, variable, reste souvent stable aux environs de 38°(, L'évolution est souvent favorable sous' traitement, mais l'existence de signes neurologiques en foyer et la résistance du BK au traitement sont des facteurs de mauvais pronostic. Non traité ou tardivement traité il peut y avoir une accentuation de tous les signes et le pronostic est très incertain. 2.2.2.2. La tuberculose ganglionnaire Elle est souvent observée chez les enfants et moins fréquente chez les sujets de race blanche. [42] L'atteinte ganglionnaire tuberculeuse est à l'origine d'une tuméfaction douloureuse d'un ou de plusieurs ganglions lymphatiques. Le plus souvent, l'atteinte est localisée aux chaînes cervicales antérieures ou postérieures, voire sus-claviculaires. Elle est souvent bilatérale et des ganglions non contigus peuvent être atteints. 9 La peau en regard est d'abord normale, mais progressivement elle se modifie avant la fistulisation à la peau. Cette fistulisation guérit difficilement, expliquant la cicatrice en écrouelles. 2.2.2.3. la tuberculose urogénitale [42] Après ensemencement par voie hématogène, le bacille tuberculeux est présent le plus souvent dans les deux reins, même si dans la majorité des cas, la maladie est unilatérale. L'atteinte du système génito-urinaire résulte d'une propagation bacillaire à partir des reins, bien qu'une dissémination hématogène soit possible. Les symptômes locaux prédominent sur les symptômes généraux; la dysurie, l'hématurie, la pollakiurie et les douleurs sont habituellement discrètes, ce qui explique des lésions très importantes au moment du diagnostic. l'atteinte urinaire: La cystite tuberculeuse est la forme la plus fréquente, l'atteinte rénale se présente habituellement comme une pyurie ou une hématurie microscopique. L'évolution est marquée parÎes lésions séquellaires sténosantes. Des complications sont possibles à type de : Hydronéphrose avec un gros rein muet, Hémorragies récidivantes, Lithiase rénale. l'atteinte des organes génitaux: La salpingite tuberculeuse est souvent responsable de stérilité chez la femme. Chez l'homme la tuberculose prostatique et épididymaire est rare et évolue souvent vers la fistulisation. 2.2.2.6. la tuberculose ostéo-articulaire La tuberculose ostéo-articulaire résulte d'une réactivation endogène de foyers bacillaires liés à l'infection initiale, bien que des localisations vertébrales aient été imputées à une atteinte ganglionnaire para-vertébrale. la L'infection, après avoir débuté dans les zones osseuses sous chondrales s'étend vers le cartilage, la synoviale et l'espace articulaire. Cela produit un aspect caractéristique d'érosion métaphysique avec une perte du cartilage et un rétrécissement de l'espace articulaire [42]. Le Mal de Pott est la forme la plus fréquente. Le rachis dorsal est le siège de prédilection. Les douleurs rachidiennes sont au premier plan et l'examen retrouve une douleur à la palpation des épineuses, une contracture des muscles para-vertébraux et une cyphose à angle aigu. Les complications neurologiques font la gravité de la maladie. [34] La tuberculose articulaire touche le plus souvent les grosses articulations portantes comme la hanche et le genou. 2.2.2.7. La tuberculose péricardique : [42] L'épanchement péricardique avec épaississement du péricarde est la forme la plus fréquente. Les symptômes observés résultent de l'infection ou de l'atteinte péricardique : fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes. Tardivement peuvent être observées toux, dyspnée, orthopnée, douleur thoracique pouvant mimer une douleur angineuse. Le péricarde peut contenir entre deux et quatre litres, l'épanchement peut être hémorragique et contenir des monocytes et des polynucléaires. L'évolution se fait rarement vers la tamponnade mais à cause de l'inflammation persistante elle se fait vers une insuffisance cardiaque par constriction cardiaque chronique. La corticothérapie est associée au traitement dans cette forme. 2.2.2.8. La tuberculose abdominale [42] Les manifestations cliniques de la tuberculose abdominale dépendent de l'organe atteint. Les plus communément atteints sont le Ca2cum et l'iléon terminal. Les manifestations cliniques sont des douleurs, une masse palpable, qui peut même après exploration complémentaire être confondue avec un carcinome. Les lésions rectales se présentent habituellement comme des abcès ou des fistules. 11 La tuberculose péritonéale est généralement douloureuse, et s'accompagne souvent d'une augmentation du volume abdominal. La fièvre, l'amaigrissement et l'anorexie sont assez fréquents. L'atteinte du foie est fréquente dans toutes les formes de tuberculose, mais les conséquences fonctionnelles sont rares. Un tableau bien particulier est celui de la tuberculose hépatique, splénique hématopoïétique associée habituellement à une tuberculose diffuse. 2.2.3. Les Formes Multifocales : La Miliaire tuberculeuse [42] : La tuberculose miliaire est le résultat de la dissémination hématogène de BK soit à partir d'une infection tuberculeuse récente, soit à partir d'une réaction d'un foyer tuberculeux ancien. Le terme de miliaire provient de la similarité des lésions miliaires tuberculeuses (granulomes de 1 à 2mm de diamètre) avec des grains de mil vus sur la radiographie du thorax dans 85% des cas sous la forme de micronodules diffus aux deux champs pulmonaires. Le diagnostic de la miliaire tuberculeuse est clinique. En raison de la dissémination du BK, les manifestations cliniques sont diverses et peu spécifiques, mais réalisent un tableau sévère avec insuffisance respiratoire se majorant progressivement: fièvre, amaigrissement, anorexie, asthénie, toux, dyspnée, plus rarement céphalée et confusion liées à une méningite tuberculeuse, hépatomégalie, adénopathie et splénomégalie. Un signe de la miliaire tuberculeuse est le tubercule de Bouchut, tâche blanche à bords flous, peu saillante, siégeant sur la rétine près d'un vaisseau. 12 3. Diagnostic de la tuberculose extra-pulmonaire 3.1. Les différentes méthodes diagnostiques 3.1.1. Recherche de l'allergie tuberculinique L'intradermo-réaction de Mentoux est la technique quantitative la plus utilisée pour la recherche de l'allergie tuberculinique. Technique: elle permet de mettre en évidence l'hypersensibilité tuberculinique obtenue après injection intradermique, à la face antérieure de l'avant bras, de O,lml de tuberculine purifiée ou à 10 unités de tuberculine Mérieux. Lecture: Le diamètre de l'induration et non de l'érythème est mesuré après 72 heures. Le test est négatif si le diamètre est inférieur ou égal à S mm ; Il est douteux si le diamètre de l'induration est compris entre S et 10 mm ; Il est positif s'il est supérieur ou égal à 10mm. Dans cette dernière éventualité, l'IDR est un élément de présomption important en faveur d'une tuberculose infection ou d'une tuberculose maladie. Chez les séropositifs, une réaction supérietJre ou égale à S mm est considérée comme positive. En cas d'infection à VIH évoluée, dès que le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à SOO/mm 3, l'IDR perd progressivement sa sensibilité jusqu'à devenir négative. 3.1.2. Diagnostic bactériologique 3.1.2.1. Méthodes c1assiques[84] Le diagnostic bactériologique de la tuberculose repose sur l'isolement des bacilles de la tuberculose. Les méthodes classiques restent les méthodes de références : Mise en évidence de l'acido-alcoolo-résistance des bacilles après coloration de Ziehl-Nielsen ; Mise en culture sur milieu de Lowenstein Jensen; Identification biochimique et antibiogramme selon la méthode des proportions. 13 3.1.2.2. Nouvelles techniques bactériologiques [15,26,77] De nouvelles techniques sont actuellement disponibles qui tendent à diminuer les délais des méthodes classiques. Il s'agit de : La détection radiologique en milieu liquide Elle utilise un milieu liquide contenant de l'acide palmitique marqué au lUe. Elle réduit le développement de la primo-culture à un délai moyen de sept à dix jours à comparer avec les trois semaines de délais nécessaires au développement sur milieu solide. Cette méthode permet également la détermination de la sensibilité aux antibiotiques. Sondes nucléiques Les techniques d'hybridation avec des sondes spécifiques ont démontré leur intérêt pour l'identification des cultures mycobactériennes qui est ainsi réalisée en quelques heures. L'identification des espèces par séquençage de fragments nécessite un appareillage coûteux et reste réservé à quelques laboratoires hautement spécialisés. Méthodes d'amplification génique Les méthodes d'amplification génique consistent à amplifier et à détecter une séquence nucléique spécifique. Le processus est extraordinairement puissant et rapide car il s'affranchit du temps de génération des bacilles en ne mettant en œuvre que des réactions enzymatiques. Ces méthodes ont donc la potentialité d'identifier spécifiquement les bacilles de la tuberculose en quelques heures, directement dans les échantillons cliniques sans que le préalable d'une culture bactérienne soit nécessaire. Elles regroupent différentes techniques variant par leurs procédés d'amplification. Les plus répandues sont la réaction en chaîne par polymérase (PCR) ; l'amplification par déplacement de brin (SDA) ; l'amplification isothermique d'ADN via un intermédiaire d'ADN. 14 Ces méthodes sont donc très prometteuses quant à la réduction des délais nécessaire aux examens bactériologiques. Cependant, leur application aux échantillons cliniques n'a pas encore fait la preuve de leur efficacité et présente des défauts de sensibilité comme de spécificité. 3.1.3. Diagnostic Sérologique Les tests sérologiques actuellement commercialisés sont d'interprétation incertaine: leur emploi n'est pas recommandé à l'état actuel. 3.1.4. Diagnostic histologique Le diagnostique histologique repose sur la mise en évidence du follicule tuberculeux. Ce dernier n'est pas spécifique mais il constitue un argument de diagnostic majeur. 3.2. Diagnostic selon les formes cliniques 3.2.1. En cas de pleurésie tuberculeuse [42] Le diagnostic repose sur la microbiologie et l'anatomopathologie. Le BK n'est qu'exceptionnellement retrouvé à l'examen direct du liquide, et les cultures sont ultérieurement positives dans moins de 25 % des cas [42]. L'atteinte pulmonaire associée étant fréquente, il est nécessaire quoi qu'il en soit, de pratiquer des tubages gastriques. L'examen principal, et qui peut' être répété, est la ponction-biopsie de plèvre avec les aiguilles d'Abrahams ou de Castelain. La rentabilité de l'examen est excellente puisque 75% environ des pleurésies sérofibrineuses tuberculeuses peuvent être diagnostiquées par la mise en évidence de granulomes tuberculoïdes. 3.2.2. En cas de méningite tuberculeuse La ponction lombaire est la pierre angulaire du diagnostic, précédée à la moindre suspicion d'hyperpression intracrânienne d'un examen tomodensitométrique du crâne qui peut montrer un œdème diffus ou une dilatation des ventricules cérébraux, témoins d'une hydrocéphalie. 15 . .: 1.- _. L'examen du liquide céphalorachidien révèle un liquide hypertendu; claire ou légèrement opalescent ou xanthomatique. • Cytochimie du LCR 100 à 200 éléments/mm 3 à la cellule de Nageotte; presque tous des lymphocytes, une hyperalbuminorachie à 19 en moyenne (0,5 à 2g ou plus), hypoglycorachie à 0,20 ou même O,10g/I, ph acide, chlorures diminués, pression en oxygène basse. • Bactériologie du LCR La recherche du BK dans le LCR doit être menée avec soin. On fera trois ponctions dans les 24 heures. Toutefois il convient de noter que la recherche de BAAR à l'examen direct est pratiquement toujours négative. La confirmation se fait par la culture sur milieu de Loweinstein qui demande trois semaines environ pour la mise en évidence des BAAR. L'isolement du BK permet de faire l'antibiogramme. Biologie moléculaire Le meilleur outil diagnostic actuellement, est le PCR-BK qui est positive à 45% des cas, alors que la culture ne l'est qu'à 18% [70]. • L'examen au fond d'œil peut montrer des tubercules choroïdiens de Bouchut (témoin de la dissémination dans le territoire carotidien). • L'électroencéphalogramme montre des signes de souffrance cérébrale localisée ou généralisée. 16 "_" l.·.· ..... 3.2.3. Dans la tuberculose ganglionnaire Le diagnostic d'atteinte tuberculeuse ganglionnaire est établi par biopsie ou ponction au pôle supérieur de l'adénopathie pour étude microbiologique directe et culture du matériel obtenu et examen histocytologique si le bacille tuberculeux n'est pas retrouvé. Un granulome avec nécrose caséeuse peut être mis en évidence chez les sujets immunocompétents. 3.2.4. En cas de tuberculose urogénitale La suspicion d'une tuberculose génito-urinaire est renforcée par la présence d'anomalies radiologiques retrouvées à l'urographie intra-veineuse. Le diagnostic est fait par l'examen cytobactériologique et culture des urines qui sont prélevées proprement en mi-jet, trois jours de suite, si possible après restriction hydrique. 3.2.5. En cas de tuberculose ostéo-articulaire L'examen radiologique montre deux types de lésions: L'atteinte vertébrale: une géode d'un corps vertébral au début de l'affection; dans la majorité des cas érosion d'un ou plusieurs plateaux vertébraux avec ou sans affaissement d'une ou plusieurs vertèbres prenant un aspect cunéiforme. L'atteinte du disque est marquée par le i pincement ou la disparition de l'espace intervertébra 1. Le diagnostique est facilité par l'examen tomodensitométrique et la résonance magnétique. L'aspiration du liquide articulaire, d'un abcès péri articulaire, la biopsie d'os ou de synoviale avec un examen microscopique et histologique confirme le diagnostic. 3.2.6. Dans les péricardites tuberculeuses L'échocardiographie: péricardites. Il permet c'est l'examen d'affirmer essentiel l'existence et dans le d'évaluer diagnostic des l'importance de l'épanchement. Le bacille tuberculeux est retrouvé par examen direct et culture combinés. 17 La biopsie du péricarde pour examen microbiologique et histologique permet le plus souvent le diagnostic, bien que des aspects non spécifiques puissent faire exclure à tort une tuberculose. 3.2.7. Dans les formes multifocales avec atteinte pulmonaire Le choix des prélèvements doit privilégier les produits de l'expectoration spontanée collectés au réveil à jeun. En cas de difficulté d'obtention d'une expectoration, ou si la recherche de B.A.A. R revient négative malgré un contexte clinique évocateur, deux méthodes sont proposées: Le tubage gastrique réalisé le matin au réveil, à jeun, avant le lever du patient, ce qui nécessite une hospitalisation. La fibroscopie bronchique avec aspiration des sécrétions bronchiques et éventuellement biopsie d'une lésion endobronchique suspecte. En l'absence de sécrétion, il est procédé au lavage broncho-alvéolaire avec un faible volume (20ml d'eau distillée de préférence). Mycobacterium tubercu/osis peut être également recherché par hémoculture. Cette recherche peut être réalisée par centrifugation et étalement sur milieu solide ou par méthode radiométrique. 3.3. Diagnostic Différentiel 3.3.1. La pleurésie tuberculeuse Le diagnostique différentiel de la pleurésie tuberculeuse se fera avec: Une pleurésie à liquide claire non tuberculeuse: Satellite des pneumopathies infectieuses aigues, l'inoculation par emboles microbiennes reste exceptionnelle. Elle peut se voir en association à une pneumonie à pneumocoque, à Haemophilus, à entérobactéries ou à légionnelles. Une pleurésie virale: étiologie classiquement évoquée mais rarement documentée. 18 . ; }IJ :' 3.3.2. L'adénite tuberculeuse L'examen clinique des ganglions, leur répartition et surtout leur examen anatomopathologique permet de distinguer les adénopathies tuberculeuses des autres causes d'adénopathie: une affection maligne (lymphome, leucémie, métastase d'un cancer primitif). une sarcoïdose avec en général une intradermoréaction a la tuberculine négative [3]. - Adénite à pyogènes. 3.3.3. La péricardite tuberculeuse Le diagnostique différentiel des péricardites tuberculeuses se fera avec : la péricardite rhumatismale: devenue rare aujourd'hui, elle est en règle de faible abondance, bien tolérée et touche les sujets jeunes. Son diagnostique survient au décours d'une polyarthrite aigue, mobile, fugace et résolutive chez un enfant. les péricardites des collagénoses s'observent surtout au cours d'un lupus érythémateux disséminé. Le diagnostique est difficile dans les rares cas ou une péricardite isolée est inaugurale et repose la mise en évidence d'anticorps anti-noyau et anti-DNA. 3.3.4. Le mal de Pott Le diagnostique différentiel se fera avec les autres spondylites infectieuses (staphylococcie ou brucellose) ou une métastase vertébrale d'un cancer [3]. 19 III. ASSOCIATION TUBERCULOSE - INFECTION A VIH L'infection à VIH a largement modifié l'épidémiologie, la symptomatologie et le pronostic de la tuberculose. En effet, Le risque d'évolution vers une tuberculose est augmenté chez les sujets infectés par Mycobacterium tubercu/osis en raison de l'immunodépression chronique provoquée par le virus [69, 80]. La date de survenue de la tuberculose au cours de l'infection VIH est relativement précoce, lorsque l'immunodépression est peu importante. En effet, la tuberculose est souvent la première infection opportuniste [68]. Cependant, en Europe, le chiffre moyen des lymphocytes CD4 au moment du diagnostic de la tuberculose est relativement bas: inférieur à 200/mm 3 en France [55] et en moyenne de 77/mm 3 dans la cohorte espagnole [37]. L'infection VIH augmente aussi le risque d'acquisition de l'infection tuberculeuse par augmentation de la réceptivité. La transmissibilité de la tuberculose, sa contagiosité semble en revanche plus faible chez les patients co-infectés par le VIH par rapport aux patients tuberculeux non infectés par le virus [32]. Ceci serait lié à la moindre charge bacillaire présente dans l'expectoration des sujets infectés par le VIH. La tuberculose chez le sujet VIH' positif à des aspects différents selon le stade de l'infection, donc de sévérité variable selon le degré de l'immunodéficience induit par le VIH [44]. Aussi longtemps que les lymphocytes CD 4 sanguins r'estent en nombre suffisant [>200/mm 3], l'expression clinique et radiologique de la tuberculose reste comparable à celle qui est observée chez les sujets VIH négatif, mais l'immunodéficience cellulaire, même discrète, favorise probablement chez les sujets infectés, la survenue d'une maladie tuberculeuse [63]. Au stade de l'immunodépression sévère due au VIH, la tuberculose a des particularités [75]. 20 Les symptômes généraux en règle sévères (asthénie, amaigrissement, fièvre) et/ou les signes respiratoires sont présents dans la quasi-totalité des cas. Les malades dont les lymphocytes sanguins sont inférieurs à 200/mm 3 ont volontiers une atteinte extra-pulmonaire. La biopsie du matériel tuberculeux ne retrouve pas toujours le granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse, en raison de l'immunodépression. Enfin, la tuberculose chez ces malades est souvent intriquée avec d'autres infections opportunistes, mettant en jeu le pronostic vital, d'où les difficiles problèmes d'imputabilités d'un diagnostic chez les patients présentant d'autres infections opportunistes. 21 IV. TRAITEMENT 1. Traitement curatif 1.2. Buts [34, 74] - Guérir le malade de sa tuberculose; Eviter les complications; - Interrompre la transmission des bacilles de la tuberculose à d'autres personnes. 1.3. Moyens ~ La chimiothérapie . Règles générales - Association initiale de deux à quatre produits selon la forme à traiter; Maintenir ultérieurement au minimum une bithérapie, adaptée à un éventuel antibiogramme associant le plus souvent isoniazide et rifampicine, Prise unique en principe quotidienne pour obtenir le pic sérique le plus élevé possible; Prise à jeun pour obtenir une absorption digestive optimale; - Adéquation de la posologie aux fonctions rénale et hépatique; - Surveillance régulière clinique, biologique et bactériologique; . Médicaments [20, 42, 45] ./ Isoniazide (INH=H) Il diffuse rapidement dans tout l'organisme en raison de son faible poids moléculaire et pénètre même dans les macrophages pour inhiber la multiplication des bacilles intracellulaires. Puis, il est acétylé dans le foie, qui le rend inactif à une vitesse variable selon les individus ce qui a permis de définir deux groupes de patients: acétyleurs rapide et acétyleurs lents. En pratique courante la posologie est de 5 à 10mg/kg/j et il est généralement bien toléré mais peut entraîner: Des troubles intestinaux mineurs Des troubles d'origine centrale: vertige, insomnie, euphorie. 22 Des troubles hépatiques surtout en cas d'association à la rifampicine. Ce qui justifie la réalisation de tests de surveillance hépatique qui sont fréquemment perturbés en début de traitement. Des troubles neurologiques de type neuropathie périphérique chez les dénutris et les alcooliques justifiant une supplémentation vitaminique. 0/ Rifampicine (R) Elle diffuse bien dans l'organisme et pénètre également les macrophages. La fraction libre éliminée par voie urinaire est responsable de la coloration rouge des urines. Elle est présente à la posologie de 10mg/kg/j. La toxicité est rare. Citons la toxicité hépatique (surtout en cas d'association avec l'INH) et le purpura thrombocytonique; rarissime mais grave imposant l'arrêt du traitement. 0/ Ethambutol (E) Sa diffusion semble bonne y compris à travers la barrière memngée et il semble pénétrer la membrane macrophagique. Il est éliminé par voie urinaire et doit être évité en cas d'insuffisance rénale. Il est prescrit à la dose de 15 à 20mg/kg/j chez l'adulte. Le risque principal est la névrite optique rétrobulbaire généralement de type axiale avec anomalie de la vision des couleurs. 0/ Pyrazinamide (z) La pyrazinamide(PZA) est bactéricide chez l'homme ;il est rapidement absorbée, et sa concentration sérique est maximale en 1 à 2 heures. Les atteintes hépatiques, très fréquentes aux posologies égales ou supérieures à 40mg/kg/J, sont limitées à une élévation des transaminases hépatiques avec ou sans hyperbilirubinémie. 0/ La streptomycine (S) C'est un antibiotique uniquement actif sur les formes extracellulaires du B.K mais son action s'étend à d'autres germes. Elle se prescrit en 19/j en infection chez l'adulte. Sa toxicité est rénale et auditive. 23 ../ Associations fixes d'autre tuberculeux Leur intérêt principal est d'éviter les situations de monothérapie, source majeure de résistances aux antituberculeux. Ce sont: RIFATER : 120mg Rifampicine + SOmg Isoniazide + 300mg Pyrazinamide. RIFINAH : 300mg Rifampicine + lS0mg Isoniazide Diatébéne: SOmg Thiacétazone + 100mg Isoniazide lS0mg Thiacétazone + 300mg Isoniazide ~ Autres moyens La corticothérapie: Elle est utilisée à titre anti-inflammatoire non spécifique. Elle est utile dans les manifestations aiguës de la tuberculose ou dans certaines de ses localisations (méningée, laryngée, péricardique ... ). 1.4. Conduite du traitement [46] Il y'a plusieurs schémas thérapeutiques possible. Le choix des schémas recommandé par le programme de lutte contre la tuberculose dépend du budget du pays, de la couverture des soins de santé primaire (SSP) et de la qualification du personnel soignant au niveau périphérique. - La prise en charge médicale: les principes thérapeutiques de la tuberculose restent identiques même chez les séropositifs pour le VIH. Le traitement de cette co-infection obéit aux mêmes règles que chez le tuberculeux séronégatif pour le VIH, sans oublier l'éradication des affections opportunistes, et si possible en instaurant un traitement anti-rétrovirale. Cependant en raison du risque de réaction inflammatoire sous traitement anti-rétroviral, certains spécialistes préfèrent le différer le temps que durera le traitement d'attaque antituberculeux (deux mois). - La prise en charge psychosociale: elle est essentielle et les associations s'occupant des sujets vivant avec le VIH peuvent jouer un très grand rôle dans le soutien social. 24 2. Traitement préventif 2.1. L'amélioration du niveau de vie [87] La tuberculose est une maladie de la pauvreté et des mauvaises conditions d'hygiène. Elle est donc combattue par l'élévation du niveau de vie et par l'éducation sanitaire des populations 2.2. Le dépistage et le traitement des sujets contacts C'est le moyen de lutte le plus efficace contre la tuberculose car il réduit la transmission du bacille tuberculeux. 2.3. La vaccination par le BCG [39, 87] Le BCG ou Bacille bilié de Calmette et Guérin provient d'une souche de Mycobacterium bovis après de nombreux repiquages. Chez l'homme il s'administre par voie buccale ou par voie intradermique; cette dernière est cependant la seule qui permette d'injecter une dose précise qui entraîne régulièrement une bonne immunité. Cette vaccination doit être systématique au cours de la première année de vie. Ce vaccin est très efficace bien que n'assurant pas une protection absolue. 2.4. Autres méthodes préventives - Chimioprophilaxie pour les sujets contacts ayant des tests tuberculiniques négatifs. Traitement systématique des patients présentant des images évocatrices du diagnostic et n'ayant jamais été traitées. Isolement des patients contagieux et déclaration obligatoire de tous les cas aux programmes officiels de prévention. 25 DEUXIEME PARTIE: TRA"AIL PER\SONNEL I. MATERIELS ET METHODES 1. Cadre d'étude Il s'agit de la clinique des Maladies Infectieuses du CHNU de Dakar qui est un service de référence à triple vocation de soins, de formation et de recherche. C'est un service qui comprend : un bâtiment à étage avec quatre ailes, d'une capacité de 80 lits. un pavillon annexe appelé nouveau pavillon d'une capacité de 20 lits; un centre de traitement ambulatoire pour la prise en charge des personnes vivant avec le VIHjSIDA ; un centre de recherche clinique à vocation sous régionale; des laboratoires d'appui: hématologie, bactériologie-virologie, parasitologie. divers projets. 2. Le personnel La clinique est dotée de deux catégories de personnel, à savoir les personnels médical et paramédical. 2.1. Le personnel médical 02 Professeurs titulaires; 01 Professeur agrégé 03 Maîtres-assistants 01 Assistant chef de clinique - 06 internes des médecins inscrit au Certificat d'Etudes Spécialisées (CES) 2.2. Le personnel paramédical est constitué de : une surveillante générale la infirmiers d'Etat une sage-femme 05 agents sanitaires 11 infirmiers brevetés 15 aides-infirmiers 26 04 assistants et aides sociaux 03 filles et garçons de salle 06 brancardiers 04 secrétaires 3. Type d'étude Il s'agit d'une étude rétrospective faite hospitalisés à partir de dossiers de malades à la clinique Ibrahima Diop Mar du CHNU de FANN de janvier 1998 à décembre 2004. 4. Critères d'inclusion Ont été inclus dans cette étude tous les patients infectés par le VIH présentant au moins une localisation extra-pulmonaire de tuberculose. Le diagnostic a été considéré comme certain lorsque la tuberculose a été confirmée par la bactériologie ou l'histologie. Le diagnostic a été considéré comme probable en l'absence d'arguments histologique ou bactériologique de confirmation. Le diagnostic probable a été porté partir de données épidémiologiques, cliniques (fièvre, frisson, altération de 1 à état général, IDRT positive), paracliniques (imagerie médicale), et évolutives sous traitement spécifique. Les localisations ont été définies selon les critères suivants: • Tuberculose Pulmonaire Isolée (TPI): Atteinte isolée du parenchyme pulmonaire. L'atteinte pleurale étant considérée comme une localisation extra-pulmonaire. • Tuberculose Extra-pulmonaire Isolée (TEPI) : Atteinte isolée d'un seul site extra-pulmonaire. • Tuberculose Extra pulmonaire Multiple (TEPM) : Atteinte d'au moins de deux sites extra pulmonaires plus ou moins pulmonaire. 27 5. Critères d'exclusion Ont été exclus de cette étude, les cas d'échec de traitement antituberculeux d'épreuve, les cas de décès avant la mise en route du traitement et les cas dont la sérologie rétrovirale était non faite malgré la présence d'une symptomatologie évocatrice. 6. Contraintes Limites du plateau technique; Confirmation bactériologique rarement apportée dans les localisations extrapulmonaires; Traitement présomptif: argument diagnostic majeur 7. Collecte de données Pour chaque malade, il a été établi une fiche d'enquête standard prenant en compte: les aspects sociodémographiques, le statut vaccinal du patient, les antécédents de tuberculose la notion de contage, le statut sérologique rétroviral, les aspects cliniques et paracliniques les modalités évolutives. 8. Exploitation des données La saisie et l'analyse des données a été faite à l'aide du Logiciel EP1- 11\1FOjEPIDATA. Les moyennes et les pourcentages ont été comparés à l'aide du test du chi2, du test de Student suivant leurs conditions d'applicabilité. Toute différence inférieure à D,OS a été considérée comme statistiquement significative. 28 Il. RESULTATS GLOBAUX Durant la période d'étude, 701 patients ont été admis à la clinique des maladies infectieuses pour tuberculose, dont 643 (91,7%) avaient bénéficié d'une sérologie rétrovirale. 1. Epidémiologie 1.1. Répartition de la population générale selon le sexe Tableau 1 : Répartition selon le sexe Sexe .... Fréquence Pourcentage (%) Masculin 375 58,3 Féminin 268 41,7 Total 643 100 On note une prédominance masculine, avec une sex-ratio de 1,3 1.2. Répartition selon l'âge Tableau II : Répartition selon l'âge Fréquence Pourcentage (%) 4 0,6 15- 29 164 25,5 30-44 310 48,5 45-59 131 20,4 60 et plus 32 5 641 100 Age 0-14 Total La moyenne d'âge était de 36,9 ans, la médiane de 36 ans avec des extrêmes de 5 et 84 ans. La tranche d'âge 30-44 ans était la plus représentée. 29 _. ,-"' .. 1.3. Répartition selon la profession Tableau III : Répartition selon la profession Profession Fréquence Pourcentage (0/0) Cadre 57 8,9 Ouvrier 154 24 Cultivateur 14 2,2 Autres 1 114 17,7 1 1 Sans profession 304 47,2 Total 643 100 Près de la moitié des patients étaient sans profession (47,2%). La proportion des cadres était faible (8,9%). 2. Répartition selon le terrain 2.1. La notion de contage Elle a été retrouvée chez 74 patients soit 11,5%. 2.2. Répartition en fonction du statut vaccinal: Sur 643 cas colligés; seuls 73 cas (11,5%) avaient été vaccinés au BCG. 2.3. Répartition selon le statut sérologique Tablea"u IV : Répartition selon le statut sérologique Fréquence Pourcentage 0/0 VIH positif 373 58 VIH négatif 270 42 Total 643 100 Statut sérologique Parmi les 643 cas, 373 patients étaient séropositifs, soit 58%. lArtisans, Commerçants, Chauffeurs, Elèves, Etc. 30 Tableau V : Répartition selon le sexe et le statut sérologique STATUT SEROLOGIQUE SEXE VIH POSITIF VIH NEGATIF Nombre % Nombre % Masculin 217 58,1 158 58,5 Féminin 156 41,9 112 41,5 TOTAL 373 100 270 100 Le sex-ratio était comparable dans les deux groupes. Tableau VI : Répartition selon l'age et le statut sérologique: STATUT SEROLOGIQUE Age VIH POSITIF VIH NEGATIF Nombre % Nombre % 1 0,3 2 0,8 15-69 55 14,7 107 39,6 30-44 220 59 82 30,3 45- 59 88 23,6 56 20,8 60 et plus 9 2,4 23 8,5 373 100 270 100 0-14 Total La moyenne d'âge chez les patients séropositifs était de 37 ans avec un minimum de 5 ans et maximum de 67 ans. Les séronégatifs avaient une moyenne d'âge de 35 ans avec des extrêmes de 11 et 84 ans. La classe d'âge 30-44 ans était la plus représentée. L'âge moyen des sujets VIH positif était significativement plus élevé (p=0,0003). 31 2.4. Répartition selon le type de VIH Tableau VII : Répartition selon le type de VIH Type VIH Fréquence Pourcentage (%) VIH 1 344 92,2 VIH 2 16 4,3 VIH l - 2 13 3,5 Total 373 100 Il Y avait une nette prédominance du VIH 1 (92,2%). 3. Aspects Cliniques 3.1. Répartition selon les signes cliniques Tableau VIII: Répartition selon les signes cliniques Signes Fonctionnels Généraux Physiques Fréquence Pourcentage (%) Toux chronique 567 88,2 Dyspnée 489 76 Hémoptysie 69 9,2 Fièvre 640 99,5 Altération de l'état général 638 99,2 Déficit moteur 8 1,2 Poly adénopathies 72 11,2 La fièvre (99,5%), la toux (88,2%) et l'altération de l'état général (99,2%) constituaient les signes cliniques les plus fréquemment retrouvés. Les Polyadénopathies (11,2%) représentaient les signes physiques les plus fréquents. 32 3.2. Répartition selon le type de localisation de la tuberculose Tableau IX : Répartition selon la localisation Localisation Fréquence Pourcentage% TP Isolée 395 61,4 TEP Isolée 114 17,7 TP+TEP 134 20,9 TOTAL 643 100 Les formes pulmonaires isolées étaient prédominantes et représentaient 61,4% des 643 cas colligés. 3.3. Répartition selon la localisation et le statut sérologique Tableau X : Répartition selon la localisation et le statut sérologique _. STATUT SEROLOGIQUE LOCALISATION Nombre % TP Isolée 221 59,2 TEP Isolée 56 15 - VIHNEGATIF VIHPOSITIF % Nombre - ! P 6~,-5- [ 0,02 174 - ._- - -- -- 21,5 58 1 0,04 1 96 TP+TEP TOTAL 1 373 25,8 100% 14 38 270 100% ,0,0004 1 1 Quelque soit le statut sérologique, la TPI était plus fréquemment retrouvée (59,2% chez les VIH positif; 64,5% chez les VIH négatif). Par contre, la séroprévalence était plus importante dans les formes pulmonaires associées avec une différence statistiquement significative (p=0.0004). 3.4. Répartition selon la fréquence des types de localisation Tableau XI : Répartition selon les types de localisation Type de localisation Fréquence Pourcentage Pulmonaire 524 81,5 Pleurale 98 15,2 Ganglionnaire 79 12,3 Méningée 26 4 Cérébrale 4 0,6 Mal de pott 9 1,4 Péricardique 11 1,7 Péritonéale 60 9,5 Polysérite 10 1,6 81,5% des patients avaient une localisation pulmonaire avec une prédominance des formes pulmonaires isolées. Les formes extra pulmonaires représentaient proportionnellement 18,3% avec une prédominance des atteintes séreuses (pleurale et péritonéale). 34 ... ,_ 1 :' . 3.5. Répartition selon la fréquence des types de Localisation et le statut sérologique Tableau XII : Répartition selon les types de localisation et le statut sérologique STA TUT SEROLOGIQUE Type de localisation VIH Positif VIHNégatif Nombre % Nombre % P Pulmonaire 315 61 209 65 0,0003 Pleurale 41 8 57 18 0,008 Ganglionnaire 63 12,2 16 5 0,000006 1 Cérébrale 2 0,4 2 0,6 Mal de Pott 1 0,2 8 2,4 0,01 Péricardique 8 1,5 3 1 0,1 Péritonéale 49 9,5 11 3,2 < 10-6 Polysérite 8 1,6 2 0,6 0,1 Méningée 18 3,5 8 2,4 0,1 Autres 11 2,1 6 1,8 0,5 TOTAL 516 100 322 100 Les formes pulmonaires, ganglionnaires, méningées, péricardiques et polysérites étaient plus fréquentes chez les patients jnfectés par le VIH. Chez les patients non infectés par le VIH, les localisations pleurales et le Mal de Pott étaient plus fréquentes. 35 4. Aspects Paracliniques 4.1. Bio-immunologie. 4.1.1. Répartition selon les résultats de l'IDR Tableau XIII: Répartition selon les résultats de l'I.D.R IDR Fréquence Négative Pourcentage 457 75 Entre 8 -12 mm 71 13,1 > 12mm 60 10,1 Phlycténulaire 11 1,8 599 100 Total 0/0 L'IDR avait été effectuée chez 599 (93,1%) patients et elle était négative dans 75% des cas. 4.1.2. Répartition selon l'IDR et le Statut Sérologique Tableau XIV: Répartition selon l'IDR et le statut sérologique STATUT I.D.R SEROLOGIQUE VIH POSITIF VIH NEGATIF Nombre % Nombre % P 336 94,1 121 50 < 10-6 Entre 8-12 mm 14 4 57 23,6 < 10-6 > 12mm 6 1,6 54 22,3 < 10- 6 Phlycténulaire 1 0,3 10 4,1 0,0007 357 100 242 100 Négative TOTAL L'IDR était positive chez 5,9% des patients infectés par le VIH et négative dans 94,1 % des cas. Chez les non infectés, elle est positive dans 50% des cas. 36 4.2. Hémogramme Tableau XV : Répartition selon les résultats de l'hémogramme Hémogramme Moyenne Médiane 14062 14000 Neutrophiles% 73 76 Lymphocytes% 25 24 7,7 7 20 20 Globules blancs Hémoglobine gl dl Hématocrite% On retrouve globalement une hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile associée à une anémie. 4.2.1. Répartition selon les résultats de l'hémogramme et le Statut Sérologique Tableau XVI : Répartition selon les résultats de l'Hémogramme et le Statut Sérologique Statut Sérologique Hémogramme VIH positif VIH négatif Moyenne Médiane Moyenne Médiane P Globules blancs 12690 11000 16056 16000 < 10- 6 Neutrophiles % 71 72 76 78 0,000006 Lymphocytes % 26 26 24 21 0,0007 7,3 7 8,1 7,5 0,000002 Hémoglobine La gl dl moyenne des globules blancs chez les sujets VIH négatif (1656) était significativement plus élevée (p < 10-6 ). L'anémie était plus sévère dans le groupe des patients infectés. (P=0,000002) 37 4.3. Répartition selon les résultats de la bacilloscopie Tableau XVII : Répartition selon les résultats de la bacililoscopie Recherche de BAAR Fréquence Pourcentage Positive 352 57,5 Négative 260 42,5 Total 612 100 0/0 La bacilloscopie avait été effectuée chez 612 patients (95,1%) et elle était positive dans 57,5%. 4.4. Répartition selon le taux de C04 chez les patients infectés Le typage lymphocytaire avait été réalisé chez 84 patients. La moyenne était de 64,2 CD4/mm 3 ; la médiane de 27 CD4/mm 3 et les extrêmes de 1 à 996 CD4mm 3 . 5. Evolution 5.1. Répartition selon la durée d'hospitalisation Globalement, la durée d'hospitalisation moyenne était de 28 jours; la médiane était de 25 jours, avec un minimum de 1 jour et un maximum de 210 jours. 5.2. Evolution globale Nous avons noté 179 décès, soit un taux de létalité de 27,8%. 38 III. ETUDE ANALYTIQUE 1. Description Générale des TEP Le diagnostic de TEP avait été retenu chez 247 patients, soit 35,2%. 1.1. Répartition des cas de TEP selon le statut sérologique 61,1 % des patients étaient séropositifs (figure 1). lJ VIH positf • VIH négatif! Figure 1 : Répartition de la TEP selon le statut sérologique 1.2. Répartition de la TEP selon les localisations en fonction du statut sérologique Tableau XVIII : Répartition de la TEP selon le nombre de localisations et le statut sérologique LOCALSATIONS Statut sérologique TEP ISOLEE Nombre % VIH positif 56 49,1 VIH négatif 58 50,9 114 100 TOTAL TEP MULTIPLE P 0,04 Nombre % 95 71,4 38 28,6 133 100 P 0,0006 Dans les formes extra-pulmonaires multiples, on a observé une nette prédominance des sujets VIH positif (71,4%) avec une différence statistiquement significative (p=0,0006). 39 2. Epidémiologie 2.1. Répartition selon le sexe Tableau XIX: Répartition des cas de TEP selon le sexe et le statut sérologique STATUT SEROLOGIQUE Sexe VIH positif VIH négatif TOTAL Nombre % Nombre % Nombre % Hommes 87 57,6 53 55,2 140 56,6 Femmes 64 42,4 43 44,8 107 43,4 151 100 96 100 247 100 Total Globalement, la séroprévalence était plus élevée chez les hommes (57,6%) sans différence significative entre les deux groupes. 2.1.1. Répartition des cas de TEPI selon le sexe et le statut sérologique Tableau XX : Répartition des cas de TEPI selon le sexe et le statut sérologique STATUT SEROLOGIQUE SEXE VIHPOSITIF % Nombre VIHNEGATIF % Nombre Masculin 27 48,2 31 53,4 Féminin 29 51,8 27 46,6 TOTAL 56 100% 58 100% P 0,7 Dans la TEPI, la séroprévalence était plus élevée chez les femmes mais la différence n'était pas significative. 40 2.1.2. Répartition selon le sexe et le statut sérologique dans la TEP Multiple Tableau XXI : Répartition des cas de TEPM selon le sexe et le statut sérologique STATUT SEROLOGIQUE SEXE VIH POSITIF % Nombre VIH NEGATIF % Nombre P Masculin 60 63,1 22 57,8 Féminin 35 36,9 16 42,2 TOTAL 95 100% 38 100% P 0,7 Dans la TEPM, la séroprévalence était plus élevée chez les hommes sans différence significative. 2.2. Répartition selon l'âge et le statut sérologique Tableau XXII : Répartition selon l'age et le statut sérologique STATUT SEROLOGIQUE TEP Isolée AGE VIHPositif Nombre % TEP Multiple VIHNégatif Nombre % VIH Positif Nombre % VIHNégatif Nombre % 0-14 0 0 1 1,8 0 0 2 5,3 15-29 12 21,4 25 43,1 16 16,8 17 44,7 30-44 32 57,1 18 31 57 60 14 36,9 45-59 11 19,7 6 10,3 19 20 5 13,1 60 et plus 1 1,8 8 13,8 3 3,2 0 0 56 100 58 100 95 100 38 100 TOTAL Dans la TEP Isolée, les séropositifs avaient une moyenne d'âge de 37 ans, le minimum était de 21 ans et le maximum de 65 ans; les séronégatifs avaient une moyenne d'âge de 35ans, les extrêmes étaient 13 et 80 ans. Dans la TEP Multiple, les séropositifs avaient une moyenne d'âge de 37 ans, le minimum était de 18 ans et le maximum de 67 ans; les séronégatifs avaient une moyenne d'âge de 35 ans avec des extrêmes de 11 et 58 ans. La classe d'age 30-44 ans était la plus représentée. 4J 3. Selon le terrain 3.1. La notion de contage La notion de contage avait été retrouvée chez 23 patients (9,3%) dont 12 TEP Isolées et 11 TEP Multiples. 3.2. Répartition selon le type de VIH Il y avait une nette prédominance du VIH1 (92%). 5% 3% OVIH1 Il VIH2 o VIH1-2 92% Figure 2 : Répartition selon le type de VIH Tableau XXIII: Répartition selon le type de VIH et le type de localisation LOCALISATIONS TYPE VIH TEP Isolée TEP Multiple Nombre % Nombre % VIH 1 50 89,4 89 93,6 VIH 2 3 5,3 4 4,3 VIH 1-2 3 5,3 2 2,1 56 100 95 100 TOTAL Quelle que soit la localisation, on avait une prédominance du profil VIH 1. 42 4. C l i n i q u e ; , ;.. . J, <, 4.1. Répartition selon les types de localisations extra-pulmonaire en fonction du statut sérologique Tableau XXIV: Répartition selon les types de localisations extra-pulmonaire en Fonct'Ion d usa t t ut sero ' 1oglque . STATUT SEROLOGIQUE Localisations VIH positif VIH négatif Nombre % Nombre % P Pleurale 41 20,2 57 51,3 <10- 6 Ganglionnaire 63 31 16 14,4 0,001 Méningée 18 8,9 8 7,2 0,7 Cérébrale 4 2 0 0 Mal de Pott 1 0,5 8 7,2 Péricardique 8 4 3 2,7 0,7 Péritonéale 49 24 11 10 0,03 Polysérite 8 4 2 1,8 0,2 Autres 11 5,4 6 5,4 0,8 TOTAL 203 100 111 100 Les tuberculoses ganglionnaires (P=O,Ol) et péritonéales P(=0,03) sont plus fréquentes chez les VIH positif alors que la forme pleurale (P< 10-6 ) est plus retrouvée chez les VIH négatif. 70 60 50 40 DVIH positif Nombre de malades 30 • VI H négatif 20 10·· O,, P......... ~jr. w~. C.r'bl'ale MaidePon P'tnt:afœqu. P'nlont.1e P~'nt. Autr8S Tvpe de locallsatlon-5ralut sérologique Figure 3: Répartition selon les types de localisations extra-pulmonaire en Fonction du statut sérologique 43 Tableau XXV : Répartition des types de TEPI en fonction du statut sérologique STATUT SEROLOGIQUE LOCALISATION VIH POSITIF VIH NEGATIF Nombre % Nombre % P Pleurale 21 23 40 62,5 0,000001 Ganglionnaire 25 27, 5 6 9,4 0,007 Méningée 5 5,5 3 4,7 1 Cérébrale 2 2, 2 0 0 Mal de Pott 0 0 5 7,8 Péricardique 4 4,4 0 0 Péritonéale 20 22 6 9,4 0,04 Polysérite 4 4,4 0 0 0,3 Autres 10 11 4 6,2 0,3 TOTAL 91 100 64 100 Dans la TEPI, la forme pleurale (57%) représentait plus de la moitié des cas dans le groupe des patients VIH négatif. Il y avait une différence très significative (p=O,OOOOOl). Tous les patients présentant une TEPI cérébrale et péricardique étaient VIH positif alors que ceux présentant une TEPI Mal de Pott étaient VIH négatif. 44 .\ ... L·. Tableau XXVI : Répartition des types de localisatkm's de "fa . . ~._., -' \.". . -- ... ~ ' -~ '.~ . ' . TEP Multiple en fonction du statut sérologique. STATUT SEROLOGIQUE LOCALISATIONS VIH POSITIF VIH NEGATIF Nombre % Nombre % P Pleurale 20 17,8 17 36,2 0,02 Ganglionnaire 38 34 10 21,3 0,1 Méningée 13 11,6 5 10,7 1 Cérébrale 2 1,8 0 0 Mal de Pott 1 0,9 3 6,4 0,07 Péricardique 4 3,6 3 6,4 0,4 Péritonéa le 29 25,8 5 10,6 0,03 Polysérite 4 3,6 2 4,2 1 Autres 1 0,9 2 4,2 0,2 TOTAL 112 100 47 100 On note une prédominance des patients VIH positifs dans les localisations extrapulmonaires multiples. La localisation pleurale était plus fréquente chez les VIH négatif tandis que l'atteinte péritonéale était souvent l'apanage des sujets VIH positif. 4.2. Répartition selon la fréquence des types de localisation extra-pulmonaire Les formes pleurales et ganglionnaires ont été plus fréquentes suivies des formes péritonéales. 120 100 li) QJ (,,) c: QJ ::J 0- ... 'QJ u.. 80 60 40 20 0 DD D 0 CI Cl c=:J Types Figure 4 : Répartition selon la fréquence des types de localisation extra-pulmonaire 45 4.3. Répartition selon le nombre de localisation et le statut sérologique dans la TEP Multiple Tableau XXVII : Répartition selon le nombre de localisation et le statut sérologique dans la TEP Multiple TEP Multiple Statut sérologique Nombre de localisations VIH positif VIH négatif Nombre 0/0 Nombre 0/0 2 76 80 32 84,2 3 19 20 6 15,8 TOTAL 95 100 38 100 La moyenne des localisations est de 2,17 chez les séropositifs et 2,15 chez les patients séronégatifs. 5. Caractères bio-immunologiques 5.1. Hémogramme Tableau XXVIII: Répartition selon les résultats de l'hémogramme et le statut sérologique. STATUT SEROLOGIQUE TEP ISOLEE )GRAMME TEP MULTIPLE VIH Négatif VIH Positif VIH Positif Moyenne Extrêmes Moyenne Extrêmes P Jles Moyenne Extrêmes Moyenne Extrêmes P (Min-Max) (Min-Max) VIH Négatif (Min-Max) 13807 4000-24000 15192 4800-35000 0,3 7,4 4,5 - 14 8,4 5 - 13 0,001 7,5 12114 (Min-Max) 4000-33000 15966 10000-25000 0,0004 3,5 - 12 7,9 5 - 12 0,6 :s 19lobines , , Dans la TEPI, les infectes avaient une anemle plus Importante. Dans la TEPM, la différence n'était pas significative en ce qui concerne le taux d'hémoglobine, mais le nombre de globules blancs était plus élevé chez les patients VIH négatif. 46 Il -. 5.2. L'IDR Tableau XXIX: Répartition de l'I.D.R selon le statut sérologique STATUT SEROLOGIQUE I.D.R VIH Positif VIH Négatif Nombre % Nombre % 132 89,8 45 53 Entre 8-12 10 6,8 18 21,3 > 12mm 4 2,7 19 22,3 Phlycténulaire 1 0,7 3 3,5 147 100 85 100 Négatif TOTAL 89,8% des patients séropositifs avait une IDR négative. 6. Evolution 6.1. Evolution selon la durée d'hospitalisation Tableau XXX: Répartition selon la durée d'hospitalisation et le statut sérologique STATUT SEROLOGIQUE Durée TEP Isolée d'hospita 1isation VIH Positif VIH Négatif TEP Multiple P VIH Positif VIH Négatif P 0,7 28 28 0,7 [1 - 90] [2 - 90] Durée d'hospita 1isation 27 25 moyenne (Min - Max) [1 - 70] [2 - 90] Les durées d'hospitalisation moyenne étaient sensiblement les mêmes quels que soient le statut sérologique et la localisation. 47 6.2. Evolution globale en fonction du statut sérologique Tableau xxxi : Evolution en fonction du statut sérologique. STATUT SEROLOGIQUE Evolution TEP Isolée VIH Positif % Nombre TEP Multiple VIH Négatif VIH Positif % Nombre Nombre VIH Négatif % Nombre % P Guérison 37 68,5 49 89 Décès 17 31,5 6 11 TOTAL 54 100 55 100 P 0,01 60 64,5 28 80 33 35,5 7 20 93 100 35 100 0,1 Parmi les 247 patients, 174 (70,4%) étaient guéris, 63 (25,5%) étaient décédés et 10 étaient perdus de vue. 79,3% des patients décédés étaient séropositifs. La létalité est plus élevée chez les patients infectés par le VIH en cas de TEP Isolée. Pour la TEP Multiple, il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes (P = 0,1). 60 50 40 Nombre de malades 30 D Guérison .Décés 20 . 10 . o TEP Isolée VIH TEP Isolée VIH + P=0,01 TEP Multiple VIH + TEP Multiple VIH- P=O,1 Evolution - Statut sérologique Figure 5 : Evolution en fonction du statut sérologique. 48 .1 IV. DISCUSSION 1. Epidémiologie 1.1. Fréquence de la Tuberculose extra-pulmonaire Durant la période d'étude, 701 malades présentant une tuberculose toutes à formes confondues ont été hospitalisés la clinique des maladies infectieuses Ibrahima Diop Mar du CHN de Fann. Notre série comprend 247 patients atteints de tuberculose extra- pulmonaire soit une prévalence de 35,2%. Parmi-eux, 151 sont infectés par le VIH soit un taux de 61,1 %. Un taux semblable infectés par le VIH avait été trouvé par FAGARD [35] chez les patients à Bujumbura. Ailleurs en Afrique, Elliot et coll. [33] en Zambie et Collebunders [23] au Zaïre avaient trouvé une séroprévalence de TEP autour de 50%. Cathebras et Vohito [16] avaient démontré à l'Hôpital de Bangui que 27% des sujets porteurs de VIH avaient une tuberculose extra-pulmonaire. D'une manière générale, la fréquence de la TEP est sous estimée dans notre continent. Compte tenu d'une part de la faiblesse des plateaux techniques qui ne permet pas de faire le diagnostic de certaines localisations tuberculeuses, d'autre part, les cas de TEP se répartissent dans différentes spécialités [60, 61, 81]. D'autres auteurs comme C. Per-rone et coll. [66] à Paris, Soriano [76] à Barcelone avaient rapporté des fréquences variant entre 63% et 93% des tuberculoses ayant des manifestations extra-pulmonaires: ganglionnaires, hépatiques, péritonéales, péricardiques, neuroméningées et urogénitales. L'analyse des fréquences relatives à chaque localisation montre globalement que les formes pleurale et ganglionnaire sont plus fréquentes suivies de la forme péritonéale dans notre série. 49 Bourraoui [12] avait rapporté dans sa série en Tunisie que les organes les plus fréquemment touchés par la tuberculose étaient représentés selon un ordre décroissant par: l'atteinte ganglionnaire (44%), suivie de~ localisations génitourinaires (14%), cutanée (12%) et ostéo-articulaires (6,5%). Hochedez [40] rapportait quant à lui que la tuberculose ganglionnaire était la forme la plus fréquente aussi bien chez les patients immunocompétents d'où elle représente au moins 25% que chez les personnes vivant avec le VIH. Ceci montre que la fréquence des localisations extra-pulmonaires varie selon les études dans les deux groupes mais globalement la forme ganglionnaire semble être la prédominante en cas d'infection par le VIH. Dans la TEP multiple, les sujets infectés par le VIH représentent 71,4% des cas avec une différence significative par rapport aux patients non infectés. Cette fréquence de la TEP multiple chez les sujets infectés par le VIH a été rapportée par de nombreux auteurs [30, 49, 58]. Quelle que soit la localisation ou à une prédominance du profil VIH 1 qui représente 89,4% des cas dans la TEP isolée et 93,6% dans la TEP multiple. Cela s'explique par le fait que le VIH 2 est moins virulent que le VIH1 [61, 62] ; ce qui se traduit par une moindre transmissibilité aussi bien par voie sexuelle que par celle de la mère à l'enfant [54]. 1.2. Répartition selon le sexe Sur les 151 patients infectés par le VIH dans notre série, 87 (57,6%) sont de sexe masculin et 64 (42,4%) de sexe féminin soit un sex-ratio de 1,3 contre 1,2 chez les sujets non infectés. Ces résultats sont comparables à ceux de Huret [43] et de Beytout [9]. Classiquement, la tuberculose est plus fréquemment retrouvée chez les hommes mais il est connu que le ratio se rapproche de 1 lorsque l'on ne considère que les tuberculoses extra-pulmonaires [14, 64]. 50 Pourtant, un travail mené en Tanzanie [65] concernant les tuberculoses ganglionnaires périphériques a constaté que les femmes représentaient 59,6% tandis que la série de Haramati [38] est nettement dominée par le sexe masculin. Il ne semble pas donc y avoir d'influence déterminante du sexe sur la co-infection VIH/Tuberculose. 1.3. Répartition selon l'âge Dans notre série, l'âge moyen est de 37 ans chez les séropositifs contre 35 ans chez les sujets non infectés avec une différence significative. Ndèye Marième Sy [80] dans sa thèse avait trouvé des âges moyens un peu plus élevés qui étaient respectivement de 40,5 ans et 29,4 ans. Ngono au Cameroun [62] et Aderaye [2] en Centre Afrique avaient trouvé des âges moyens à peu près similaires que Ndèye Marième qui étaient de 35 et 29 ans. 58,9% des patients infectés par le VIH sont âgés entre 30-40 ans, ceci prouve que la tranche d'age en pleine activité sexuelle est la plus touchée par le VIH dans notre série. Un taux un peu plus élevé avait été retrouvé par Chang [18] en Guinée Bissau qui montrait que 78% des séropositifs étaient âgés entre 25 et 54 ans. 1.4. Le terrain La TEP survient classiquement chez des patients fragilisés mais il faut savoir y penser chez des sujets sans antécédent ni facteur favorisant connu [67, 73]. La notion de contage a été retrouvée chez 23 patients soit un taux de 9,3%. Cette donnée n'a pas été fréquemment recherchée chez les patients mais elle aurait permis d'expliquer que les sujets co-infectés sont moins contagieux [32]. Ceci serait lié à la moindre charge bacillaire présente dans l'expectoration des sujets infectés par le VIH. La cicatrice au BCG a été retrouvée chez 26 patients (10%) dans notre série. Ce faible taux n'est pas un indicateur exact sur le nombre de patients vaccinés antérieurement. Cette cicatrice n'est que le reflet de l'allergie à la tuberculose qui n'apparaît que dans 75 à 95% des cas. Cela aurait permis de connaître son efficacité sur les formes extra-pulmonaires car plusieurs études ont montré un taux de protection de 84% surtout chez les enfants de moins de 5 ans [70]. 51 2. Clinique 2.1. Les signes communs La fièvre et l'altération de l'état général étaient présentes dans respectivement 99,5% et 85% des cas. Denis Delpierre [29] avait rapporté que les signes généraux étaient présents dans 91 % et 85% des cas dans sa série. Ces signes généraux sont plus à mettre sur le compte de l'infection à VIH que sur celui de la maladie tuberculeuse selon certains auteurs [4, 10]. Cet argument est partagé par Ouedrago [64] qui rapporte que des différences en ce qui concerne les signes généraux sont observées entre les séries de malades porteurs de tuberculoses ganglionnaires périphériques avant l'ère VIH et les séries plus récentes portant sur des patients doublement infectés. Les signes fonctionnels comme la toux (88,2%), plus souvent responsable de la consultation initiale, ont été signalées dans certains travaux [5, 22, 38]. Elle est le plus souvent de l'ordre de 85%. La dyspnée a été retrouvée dans 76% dans notre série et dans 60% pour Ouedrago. Elle est constatée particulièrement chez des patients arrivés à un stade avancé de la maladie. 2.2. Répartition selon les types de localisation et le statut sérologique Dans notre série, 79 patients 'ont une tuberculose ganglionnaire ce qui représente un taux de 32%. Parmi ces patients, 63 sont infectés par le VIH soit 79,7% (p = 0,001) Ce taux est comparable à celui de Peremboom [65] qui rapporte un taux de 76% de sujets porteurs d'adénopathies tuberculeuses périphériques séropositifs. Ouedrago a trouvé un taux légèrement plus élevé dans sa série qui est de 86,6%. Ainsi, l'existence d'adénopathies tuberculeuses doit faire proposer la réalisation d'un test sérologique HIV tant la fréquence de la co-infection et grande [47]. 52 Des adénopathies périphériques ont une topographie variable' selon le statut sérologique. En effet, dans la littérature [27, 41, 59, 83] certains auteurs rapportent qu'habituellement, chez les sujets immunocompétents, les localisations cervicales sont plus fréquentes dans 70% des cas; plus rarement elles sont axillaires, inguinales ou épitroch léen nes. La méningite tuberculeuse est présente chez 26 patients dont 18 sont infectés par le VIH soit 69,2%. La différence par rapport aux sujets non infectés par le VIH n'est pas significative ( p= 0,7). Ce taux est semblable à celui de Yechoor V. et coll. [86] aux Etats-Unis qui est de 65%. Par contre, Mulisa M. [57] rapporte dans son mémoire à la clinique des Maladies Infectieuse du CHN de Fann un taux de 56,6%. La présentation clinique des Méningites tuberculeuses n'est pas beaucoup modifiée par l'infection par le VIH dans notre étude comme dans la littérature. La méningite était associée à une autre localisation tuberculeuse dans 72,2% des cas chez les patients infectés par le VIH dans notre série. Ce taux comparable à celui de Manzi [57] est conforme avec la littérature qui estime la fréquence des associations entre 50 et 90% des cas. Ce sont ces formes extra-méningés qui permettent de faire un diagnostic plus précoce des méningites tuberculeuses. La tuberculose cérébrale est fréquente chez les patients infectés par le VIH. Ceci est en accord avec notre série où' tous les patients présentant une tuberculose cérébrale sont VIH positif. Cette fréquence des tuberculoses cérébrales chez les sujets immunodéprimés par rapport aux patients immunocompétents a été rapportée par plusieurs auteurs [8, 31]. La tuberculose péritonéale touche 60 patients dans notre série dont 49 sont infectés par le VIH, soit un taux de 81,6%. La symptomatologie clinique est dominée par des douleurs abdominales diffuses ou localisées [7, 25]. Parmi les signes physiques, l'ascite est la plus fréquente comme en conviennent beaucoup d'auteurs. 53 Si les localisations extra-pulmonaires sont particulièrement fréquentes chez les sujets infectés par le VIH, le Mal de Pot et la tuberculose pleurale ont été rares chez les VIH positif dans notre série. En effet, parmi les neuf patients présentant le Mal de Pot un seul est atteint par le VIH. Ceci est partagé par plusieurs auteurs [6, 50, 72] qui estiment que les localisations ostéo-articulaires sont rares chez les patients infectés par le VIH. Mais, dans le cas d'espèce, il faudra tenir compte du nombre réduit de patients atteints de Mal de Pot et de la difficulté liée au diagnostic de cette localisation. Dans sa série à propos de 82 cas de tuberculose vertébrale, Cotten [24] n'avait aucun patient atteint par l'infection à VIH. L'atteinte pleurale concerne 98 patients (43,1%) dans notre série. Parmi eux, 20,2% des cas sont infectés par le VIH. Aderaye [2] dans sa série avait rapporté un taux presque similaire qui était de 22%. 3. Données biologiques et immunologiques L'l-fémoglobine montre au cours de notre étude une anémie avec un taux moyen plus élevé chez les patients VIH négatif. Ce taux est de 8,4 g/dl contre 7,5g/dl dans la TEP isolée et 7,9 g/dl contre 7,5 g/dl dans la TEP multiple. En effet, une anémie inflammatoire est généralement observée au cours des affections chroniques comme la tuberculose et l'infection [36, 48, 58, 78]. Cette anémie par le VIH d'installation progressive, généralement bien supportée, est plus marqué chez les patients présentant une TEP multiple infectés par le VIH [30]. Une Hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile a été retrouvée dans les deux groupes dans notre série avec une prédominance du groupe des patients VIH négatif. Ce constat a été observé par Bossi et coll. [11]. Ce taux de leucocytes plus bas chez les patients infectés par le VIH l'amène à conclure que la leucopénie est fréquemment observée au cours de l'infection à VIH en dehors de toute tuberculose. Par contre Cissokho [21] dans sa série avait trouvé une inversion des tendances avec un hyperleucocytose prédominante dans le groupe des patients VIH positif. 54 Le typage lymphocytaire avait été réalisé chez 84 patients infectés par le VIH soit 34% avec un taux moyen qui était de 64,2CD4mm 3 . Cette moyenne est faible par rapport à celles retrouvées par Ackah [1] et Hsieh [41] qui étaient respectivement de 257CD4mm 3 et 103CD4mm 3 . Ce faible taux de CD4 s'explique en partie par le fait que les patients consultent tardivement au stade d'infections opportunistes. L1DR avait été effectuée chez 232 patients de notre série soit un taux de 94%. Si l'on considère qu'une IDR est positive lorsqu'elle est supérieure ou égale à 8 mm de diamètre, alors 10,2% de nos patients VIH positifs ont une IDR positive. Hochedez [40] dans sa série rapportait que dans 75% des cas, l'IDR était positive chez les immunocompétents et dans 33% chez les VIH positif. L'IDR est moins positive chez les sujets infectés par rapport aux patients immunocompétents comme le prouvent les résultats de notre série. Ceci est dû à la baisse de l'immunité à médiation cellulaire chez les patients vivant avec le VIH d'où le rôle majeur que joue la réaction tuberculinique dans l'orientation du diagnostic. 4. Evolution 4.1. Selon la durée d'hospitalisation Globalement, la durée d'hospitalisation moyenne était de 28 jours avec des extrêmes de 1 et 120 jours. Il n'y a pas de différence significative entre Les deux groupes. Cependant, les formes osseuses et ganglionnaires avaient une durée d'hospitalisation plus longue que les autres types de localisations. Ceci est dû au retard diagnostic particulièrement fréquent au cours de ces atteintes. En effet, le délai moyen pour confirmer le diagnostic de ces types de localisation est de l'ordre de 2 à 4 mois selon la littérature [50, 56, 82]. Ceci est dû en partie par l'absence de signes clinique et/ou biologique d'appel et surtout par l'absence de preuve bactériologique au niveau extra-pulmonaire. 55 4.2. Evolution globale L'évolution sous traitement bien conduit a été globalement favorable chez 70,4% de nos patients. Cependant 63 malades sont décédés soit 25,5% des cas. Ce taux est comparable à celui de Senghor [71] qui est de 29%. L'influence de l'infection à VIH est ici déterminante, puisque parmi nos 63 malades décédés 50% étaient séropositifs. Cette surmortalité chez les malades tuberculeux infectés par le VIH a été rapportée par Ackah en Côte d'Ivoire et Malkin au Burkina-Faso [1, 53]. Ceci pourrait être lié à la tuberculose elle-même, aux infections opportunistes survenant chez ces malades ou à d'autres causes d'où des problèmes d'imputabilités liés à la cause exacte des décès chez ces patients. 56 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS Les localisations extra-pulmonaires de la tuberculose sont de plus en plus fréquentes chez les sujets infectés par le VIH aussi bien dans les pays en voie de développement que dans les pays industrialisés. Le diagnostic est souvent difficile dans nos pays à cause de leurs aspects cliniques très variables et du déficit des plateaux techniques. En Afrique, peu d'études ont été consacrées à ce sujet. C'est dans ce contexte que nous avons mené ce travail qui se fixe pour objectifs: De déterminer les aspects épidémiologiques cliniques, paracliniques et évolutifs des localisations extra-pulmonaires exclusives ou prédominantes de la tuberculose. De déterminer l'influence de l'infection à VIH sur ces différents aspects précités de la tuberculose extra-pulmonaire. Pour atteindre ces objectifs nous avons procédés à une étude rétrospective portant sur 247 dossiers de malades hospitalisés à la clinique des maladies infectieuses Ibrahima Diop Mar de Dakar, du lier janvier 1998 au 31 décembre 2004. Cette étude, nous a conduit aux conclusions suivantes: -+ sur le plan épidémiologique : La séroprévalence de la TEP était de 61,1% dont 49,1% des cas avaient une localisation extra-pulmonaire isolée et 71,4% une localisation extra-pulmonaire multiple. L'âge moyen était de 37 ans avec des extrêmes de 21 et 67ans. La tranche d'âge 30-44 ans était la plus atteinte par la tuberculose extra-pulmonaire. Le sex-ratio était de 1,3. 57 ~ Sur le plan clinique La fièvre et l'altération de l'état général constituaient les signes généraux les plus fréquemment retrouvés. 133 localisations extra-pulmonaires ont été enregistrées dont 71,4% sont associées à l'infection à VIH. La moyenne des localisations était de 2,17. Les formes ganglionnaire et péritonéale sont l'apanage des patients VIH positif alors que les localisations pleurale et le Mal de Pott étaient plus fréquentes chez les patients séronégatif. ~ Sur le plan paraclinique l\Jous avons retrouvé : une anémie normocytaire plus sévère chez les patients co-infectés. une hyper leucocytose à polynucléaire neutrophile dans les deux groupes mais avec une prédominance du groupe des patients VIH négatif. le typage lymphocytaire a été réalisé chez 84 patients avec une moyenne de 64,2 CD4/ mm 3 , une médiane de 27 CD4/mm et des extrêmes de 1 à 996 CD4/ mm 3 l'IDR à la tuberculine était le plus souvent négative chez les sujets VIH positif témoignant de la profondeur de l'immunodépression et de l'anergie. ~ Sur le plan évolutif La durée d'hospitalisation moyenne était de 27 jours dans la TEP Isolée et de 28 jours dans la TEP Multiple avec des extrêmes de 1 et 70 jours. Dans la TEP Isolée la létalité était plus élevée chez les patients infectés par le VIH alors que dans la TEP Multiple il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes. 58 Au terme de ce travail, nous pouvons formuler les recommandations suivantes: En direction des praticiens: >- La mise en route du traitement antituberculeux présomptif sans attendre la confirmation devant tout tableau évocateur afin d'améliorer le pronostic. En direction des décideurs: >- La généralisation de l'utilisation des anti-rétroviraux chez tous les patients qui répondent aux critères d'inclusion de l'ISAARV. ~ Le relèvement du plateau technique des laboratoires de bactério-virologie, d'anatomopathologie et d'imagerie médicale. ~ Le renforcement des programmes de prévention contre le VIH par des campagnes d'LE.C (Information - Education - Communication). 59 BIBU06R~PHIE 1. ACKAH N., COULIBALY D., DIGBEN H. et al Response to treatment, mortality and CD4 lymphocyte counts in HIV infected persons with tuberculosis in Abidjan, Côte d'Ivoire Lancet. 1995 ; 345: 607 - 10. 2. ADERAYE A. G., MELAKU B. K., ZENEBE C. G. Pleural tuberculosis in patients infected with HIV in Addis Abéba. Cent. Afr. J. Med. 1996 ; 42 : 337-40. 3. AIT KHALED N., ENARSON D. Tuberculose: Manuel pour les étudiants en Médecine. WHO/UIC TMR. 1999 : 149 pages. 4. ALLIO P., LECLERC V., CATREX S et al. Epidémiologie et polymorphisme clinique de la tuberculose à propos de cent observations en région Ile de France. Rev. Med. Int. 1995; 16 (suppl. 1) : 1675. 5. AUREGAN G. , ALI B. , CHAKI B. , ETIENNE B. , MUGUERES J. Les adénopathies médiastinales tuberculeuses à Djibouti - rapport de 159 cas. Rev. Pneumol. clin. 1990 ; 46 : 216 - 2. 6. BARNES P., BLOCH A., DAVIDSON P. et al. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. N. Engl. J. Med.1991 ; 324 : 1664-50. 7. BENNANI A., OUAZZANI li., FADLI F., DAFINI N. Aspects diagnostiques et thérapeutiques au Maroc des tuberculoses péritonéales: à propos de 30 cas Ann. Gastro-enterol hepatol. 1988 ; 24 : 347 - 354. 60 8. BERENGUER J., MARENO S., LAGUNA F et al. Tuberculosis meningitis in patients infected with the human immunodeficiency virus. N. Engl. J. Med.1992; 326 : 668-72. 9. BEYTOUT J., PETIT MF., FARRET F. Place actuelle de la tuberculose extra-pulmonaire en pathologie hospitalière. Sem Hop Paris. 1988 ; 64 : 1899-906. 10. BICART A., MARCHON B., BARIBAUD et al Particularités de la tuberculose au cours de l'infection par le VIH. Med. l"lal. Infect. 1995 ; 25 : 991 - 7. 11. BOSSI PH., REVERDY O., CAUMES E., MORTIER E., MEYNARD J. L. ET BRICAIE F. Méningites Tuberculeuses = Comparaison Chimique, Biologique et scanographique entre des patients infectés ou non par le VIH. Presse Med.1997 ; 26 :844-847. 12. BOURAOUI S., HAOUET S., MEKNI A., El OUERTANI L., BELLIL S., DAGHTOUS A., KCHIR M. La tuberculose extra-pulmonaire Tunisie à propos de 830 cas. Expérience du laboratoire d'anatomie pathologique de l'hôpital la Rabah. Tun Med.2003 ; 81 : 529-534. 13. BOUVET E. Epidémiologie de la tuberculose. Rev. Pneumo/. Clin. 1994; 50 : 209-214. 14. CABlE A., MATHERONS S., VALLEE E., COULAUD J. P. Tuberculosis in African Hospitalized in Paris : Impact of infection by the Human Immunodefiency Virus. Presse Med.1995 ; 24 : 601-5. 61 15. CAMARA T. Tuberculose et VIH : aspects épidémiologiques, radiologiques et bio-immunologiques. Etude prospective réalisée à la clinique de pneumo-phtisiologies du CHU de Fann. Thèse Méd., Dakar; 1993, n018. 16. CATHEBRAS P., VOHITO J.A., MBOLIDI et coll. La tuberculose et ses rapports avec l'infection par le virus en Afrique centrale; 220 observatio ns. Bull. Soc. Nat. Fr. Med. Int. 1988 ; 10 : 124 abstract. 17. CENAC A., PERLEMUTER L., MASSON A. et coll. Cahiers de pathologies médicales: Pneumologie III vol 6 Paris :Masson ;1994. 18. CHANG Y., YU M., SHAIO M. Seroprevalence of human immunodeficiency virus infected in Guinea Bissau, West Africa. Zhonghua Min Guo Wei. 1994; 27(2): 98-102. 19. CHIAAK. 0 (KHTTRY OULD) La tuberculose ganglionnaire à Dakar. A propos de 72 cas colligés dans les services de Médecine de l'HALO (1982-1988) Thèse Méd.1999, N°L 20. CHRETIEN J., MARSAC J. Traitement de la Tuberculose p 420-427. 21. CISSOKO S. Contribution à l'étude du profil biologique du tuberculeux séropositif (constantes hématologiques et immunologiques). Thèse Méd. Dakar; 1995, n010. 62 22. CODECASA L., BESOZZI G., CRISTOFAROL., MIRADOLI A., TAGLIAFERI B. Epidemiological and c1inical patterns of intra thoracic Iymph mode tuberculosis in 60 Human immunodeficiency Virus negative adults patients. Monaldi. Auch schest Dis. 1998 ; 53: 277 - 80. 23. COLLEBUNDERS R.; PORTAELS F. Tuberculosis and atypical mycobacteriosis in AlOS patients fram developing and developed contries (Abstract). Am. Rev. Respir. Dis. 1990 ; 141 : 262 - 4. 24. COTTEN A., FLIPO R. M., DRONOT M. H., MAURY F., CHASTANET R., DUQUESNOY B., ET DELCAMBRE B. La Tuberculose vertébrale: Etude des aspects clinique et radiologique à partir d'une Série de 82 cas. J. Radiol.1997 ; 77 : 419-426. 25. COULAUD J., LAROUZE B., PASTICIER A., SARMOT G., RAYET M. La tuberculose péritonéale de l'africain transplanté. Méd. Mal. infect. 1974 ; 4 : 471 - 477. 26. DANIEL T. M. Rapid Diagnosis of tuberculosis: Laboratory Technique Applicable in Developing Countries. Rev. infect. Dis.1989 ; 11(SuppI.2) : 5471-5478. 27.. DAUDAPAT M., MISHRA B., DASH S. Peripheral Iymph - node tuberculosis: a review of 80 cases. Sr. J.1990 ; 77: 911 - 2. 63 28. DE COCK K. The new tuberculosis. Afr. Health.1994 ; 16 : 8-10. 29. DENIS DELPIERRE N., MERRIEU D., BILLAUD E., BESNIER J. M., DUHAMEL E., HUTUI P., AUDRIEUX F., DEBANAVY C. Tuberculose extra-pulmonaire dans la région centre ouest. Etude rétrospective de 217 cas. Press Med.1998 ; 27 : 341-346. 30. DENIS DELPIERRE N°, MERNEN D., BILLAUD E., BESMIER J. M., DUHAMEL E., HUTIN P., AUDIEUX F., DELAUNAY C., ROGEZ J. P., ARSAC P. Tuberculose multifocale. A propos de 49 cas dans la région centre ouest. Path. 8;01.1998; 46 : 375-379. 31. DUBE M., HOLTOM P., DARSEN R. Tuberculosis meningitis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. Am. J. Med.1992 ; 93 : 520-4. 32. ELLIOT A., HAYES R., HALWINDI B., LUO N., TEMBO G. The impact of HIV on infectionness of pulmonary tuberculosis : A community study in Zambia. AlDS. 1993 ; 7 : 981-987. 33. ELLIOT A.; et coll The impact of human immunodeficiency virus on tuberculosis in Zambia: Preliminary report of a cohort study. Am. Rev. Respir. Dis. 1990 ; 141 : 266 -4. 64 34. EMERY E., REDONDO A., KEY A. l'vlal de Koch : Actualités en neurochirurgie. Sen. Hop. Paris.1996 ; 5-6 : 146-151. 35. FAGARD C., AUBRY P., KAMANFUG NIONGABO T. La tuberculose extra-pulmonaire et disséminée chez les patients infectés par le virus de l'immunodéfience humaine à Bujumbura (Burundi). Bull. Soc. Path. Exot.1995 ; 88 : 7 - 10. 36. GILKS C., BRINDLE R., OTIENO l. Extrapulmonary and disseminated tuberculosis in HIV1 seropositives patients presenting to the acute medical services in Nairobi. AlOS. 1990 ; 4 : 981-985. 37. GUELAR A., GATEL, MALLOAS J., ZAMORA l. A prospective study of the risk of tuberculosis among HIV- infected patients. AlOS. 1993; 7 : 1345-1349. 38. HARAMATI l., CHOI Y., WIDROW C., AUSTIN J. Isolated Iymphadenopaty on chest radiography of HIV infected patients. Clin. Radio. 1996 ; 51: 345 - 9. 39. HARRIES A. ; MAHER D. ET al. Tuberculose et VlH : Manuel clinique. WHOfTB. Genève. 1986. 40. HOCHEDEZ P., KELLER J., TRUFFET C., ANSART S, CORUMES E., TUBIANA R., CATLAMA C., BRICAIRE F., BOSSI P. Lymph node tuberculosis in patient infected or not with HIV : general characteristics, c1inical presentation, microbiological diagnosis and treatment. Pathol. Biol. (Paris), 2003 ; 51 : 496 - 502. 65 41. HSIEH S. M., HUNG C. C., CHENG M. Y., CHENG S. C., CHUENG G. C1inical future of tuberculosis associated HIV infection in Taiwan. J. Formos. Med. Assoc.1996 ; 95 : 923-8 42. HUCHON G. Tuberculose et mycobactérioses non tuberculeuses. Encyl. Med. Chir. Pneumol. Paris 1997, 6-019-A-33, 20p. 43. HURET B., HAUNY B., MOYSE C. Les cas de tuberculose déclarés en France en 1992. BEH.1993; 52 : 243-5. 44. JOUES B., YOUNG S., AUTONIS KIS D. Relationship of the manifestation of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am. Rev. Respir. Dis.1993 ; 148 : 1292-1297. 45. JOUVESHOMME, DAUTZENBERG B. La chimiothérapie antituberculeuse. Rev. Mal. Resp.1997 ; 14 :5588-55104. 46. KANDJI M. Association Tuberculose-VIH = Bilan de dix (10) années de surveillance sentinelle à la clinique de pneumologie CHNU Fann. (1989-1999). Thèse Méd.2003 N° 47 47. KATO M., KINOSHITA T. Tuberculous Iympha denitis. Nypon Rinsho.1998, 56 : 3122-5. 48. KELLY P., BULHAM G., RADFORD C. HIV seropositivity and tuberculosis in a rural l\1alawi Hospital. Trans. Roy. Soc. Top. Med. Hyg.1990 ; 84 : 725-727. 66 49. KOK -JENSEN A., VISICAM K. Extra pulmonary tuberculosis in Denmark. A review of the medicine, Localisation and therapy. Ugeskr Laeger.1994, 12 : 5266-8. 50. LACUT J., DUPON M., PATY M. Tuberculoses extra- pulmonaire: Revue des possibilités de diminution des délais d'intervention thérapeutique. Med. Mal. Infect.1995 ; 25 : 304-20. 51. Le traitement de la Tuberculose: Principe à l'intention des programmes nationaux. OMS, Genève. 1997 ; 2 : 79p. 52. M'BENGUE A. Tuberculose multifocale rare chez le sujet immunocompétent. Thèse Méd.2003 N°76. 53. MALKIN J., PRAZUCK T., SIMONET F., YAMEOGO M., ROCHEREAU A., AYERONE J. Tuberculose et le virus de l'immunodéficience humaine au Burkina Faso: Présentation clinique et évolution Eint J. tuberc. Lang. Dis. 1997 ; 1 : 68 - 74. 54. MARLINK R., KANKI P., THIOR 1., et al. Reduced rate of disease development after HIV-2 infection as compared to HIV-l. Science. 1994 ;265 : 1587-1590. 55. MARY - KRAUSE M., CASTAGLIOLA D. Les cas de tuberculose dans la base nationale de données c1inico-épidémiologiques des sujets séropositifs suivis à l'hôpital BEH. 1993 ; 13 : 65-66. 67 56. MATHEW R., WEIR M., THORNTON M et al. Extra-pulmonary tuberculosis: experience of a community hospital and review of the literature. Am. J. Med.1985; 79: 467 - 78. 57. MANZI O. M. La tuberculose neuroméningée au cours de l'infection par le VIH: Aspects Epidémiologiques, cliniques, évolutifs à propos de 30 cas colligés à la clinique des Maladies Infectieuses du CHNU de Fann. Mémoire de Maladies Infectieuses, 2005. 58. MENARD D., PECARRERE J., ROMAROSON F., LESBORDES J. L., RAKOTONIZAOJ et aL. Extrapulmonary tuberculosis in Antatanarivo. Principal localizations and biological diagnosis Arch. Inst. Pasteur Madagascar. 1995 ; 62 : 77-82. 59. MILTGEN J., ALGAYRES J., LABORDES P. et al La tuberculose ganglionnaire en médecine interne. Sem. Hop Paris. 1992 ; 68 : 1498 - 503. 60. MURRAY J. F. La tuberculose dans le monde = situation et perspective en l'an 2001, 18 : 479-484. 61. NGOM A., AKA DANGUY E., KOFFI N. TCHAMRAN, MOH K., KOUANI B. Epidemiology of tuberculosis in Abidjan, Ivory Coast = Effect of HIV infection. Med. Trop. 1999 ; 52 : 165-8. 62. NGONO A., KAPTUE L., AFANEZE E. Les formes cliniques de la tuberculose selon le statut VIH des patients à l'Hôpital Jamot de Yaoundé, Cameroun en 2003. Annale de Fac Méd. et des sciences Biomed., Université de Yaoundé 1, Sept 2004. 68 63. NUNN P., ELLIOT A., MAC ADAM K. Impact of human immunodeficiency virus in tuberculosis in developing countries. Thorax. 1994 ; 75 : 25-32. 64. OLiEDRAGO M., OUEDRAGO S. M., lOUGBA A. l., BIRBA E., lIGANI A., OUEDRAGO G., KI C., BAMBARA M. Aspects cliniques, radiologiques et endoscopiques de la tuberculose ganglionnaire médiastinale. Rev. Pneumol. Clin. 2001 ; 57 : 21-26. 65. PEREMBOOM R. M., RICHTER C., SWAÏ B. M., KITINYA J., MTONII. Clînical features of HIV seropositive and HIV seronegative patients with tuberculosis Iymphadenitis in Dar es Salam. Tubercle and lung disease. 1995 ; 76 : 401-6. 66. PERRONNE C; ZAHRAOUI M. et coll. Tuberculosis in patients infected with the human immunodeficiency virus. Press Med. 1988; 17 : 1479 - 1483. 67. RENOUX E., MATAN A. B., SEVRE J. P., MOHAMED A. U., CHAMID D., VINCENT V. Tuberculosis and HIV infection: Experienced of the National tuberculosis Program in Djibouti: 1990-1996. Med . Trop.2002 ; 62(2) : 171-6. 68. Révision de la définition du SIDA en France. BEH. 1993 ; 11 : 47-48. 69. SARR A. L. Aspect épidémiologique de l'association Tuberculose-infection à VIH. Thèse Méd. Dakar; 1993, N°49. 69 70. SCHVOEBAL V., HUBERT B. , GROSSET J. Tuberculous meningitis in France in 1990: characteristics and impact of BCG vaccination. Tuber. Lung. Dis. 1994 ; 75: 44 - 8. 71. SENGHOR C. S. La tuberculose à Dakar Thèse Méd. Dakar; 2003, N° 39. 72. SHAFER R., KIM D., WEISS J., et al. Etrapulmonary tuberculosis in patients with the human immunodeficiency virus infection. Press Med.1991 ; 70 : 384-97. 73. SHARMA S. K., MACHON A. Extra pulmonary tuberculosis Indian J. Med. Resp.2004 ; 120 : 316-53. 74. SMALL P., SCHECTER G., GOODMAN P., SAUDE M., CHAISSON R., HOPWELL P. Treatment of tuberculosis in patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N. Engl. J. Med.1991 ; 324 : 289-94. 75. SNIDER D., HOPWELL P., MILLS J., RACH MAN L. Mycobacterioses and the acquired immunodeficiency syndrome. Am. Rev. Respir. Dis.1987 ; 136 : 492-496. 76. SORIANO. E. , MALLALAS et al. Characteristics of tuberculosis in HIV infected patients a case control study. Aids. 1988; 2: 429 - 432. 70 77. SOllRANG A. M. Aspects épidémiologique, radio - clinique et thérapeutique de la tuberculose- Intérêt de la PCR dans le diagnostic rapide - Etude prospective réalisé à la clinique de pneumo- phtisiologie du CHU de Fann du 01/02/1994 au 31/12/1994 à propos de 69 cas. Thèse Méd. Dakar, 1996 ; N° 20. 78. STELIANIDES S., BELUNATING N., FAUTIN B. Manifestations et diagnostic de la tuberculose extra-pulmonaire. Rev. Mal Respir.1997 ; 5 :72-87. 79. Stop TB at the Source. Rapport de l'OMS sur l'épidémie Mondiale de la Tuberculose, 1994. WHO/TB/95.183. 80. Contribution SY N. M. à l'étude de la tuberculose extra-pulmonaire au cours de l'infection à VIH. Thèse Méd. Dakar, 1991, N°22. 81. SYLLA B. La Tuberculose extra-pulmonaire: Etude rétrospective à l'Hôpital Principal de Dakar à propos de 238 cas. Thèses Méd. Dakar, 2004. 82. THOMAS N., FAIN O. et al. Tuberculose extra pulmonaire chez les patients non infectés par le VIH dans la banlieue Nord Est de Paris. Rev. Med. Int. 1995 ; 16 (suppl. 1) : 485. 83. THOMPSON M., UNDERWOOD M. SAYERS R. et al. Peripheral tuberculosis Iymphadenopathy : a review of 67 cases. Br. J. M.1992; 79: 763 - 4. 71 84. TOURE N. O. Contribution à 1 étude des facteurs de risque de survenue d'une tuberculose a bacilloscopie négative. Thèse Méd. Dakar, 2000, n076. 85. TOURNIER G. La tuberculose Rev. Prat., 1990 ; 408 : 725. 86. YECHOOR V., SHAUDERA W., RODRIGUEZ P. et al Tuberculosis meningitis among adults with and without HIV infection - experience in a urban public hospital. Arch. Int. med. 1996; 156 (15): 1710 - 1714. 72