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d o s s i e r
Composante
musculo-tendineuse
des algies périnéales
■ J.J. Labat*, M. Guérineau*
L
* Clinique urologique, Hôtel-Dieu, Nantes
et centre médical Mauvoisins,
25, rue Mauvoisins, 44200 Nantes.
e-mail : [email protected]
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a constatation d’un muscle hypertonique
et douloureux est toujours difficile à interpréter dans le cadre d’un syndrome douloureux
chronique : s’agit-il d’une réaction réflexe locale
par exagération du réflexe myotatique ou s’agitil de la cause primaire du syndrome algique ? La
réponse est rarement donnée, mais il est essentiel de dépister ces réactions musculaires,
qu’elles soient au premier ou au deuxième plan
du tableau clinique, car elles participent indiscutablement à l’importance des douleurs et peuvent justifier une prescription de décontracturants ou de kinésithérapie. Jusqu’à présent, la
prescription rééducative ne faisait pas partie de
la “culture” de la prise en charge des algies périnéales et, pourtant, quelques auteurs américains, s’ils n’ont pas jusqu’alors approché ces
douleurs dans leur composante névralgique,
donnent une place à ce type de prise en charge.
Dès 1977, Sinaki et al. (1) rapportaient leur expérience chez 94 patients présentant des douleurs
périnéales variées (coccygodynies, syndrome du
releveur, proctalgies fugaces, douleur rectale
chronique idiopathique). Ils retrouvaient chez
tous ces patients une mauvaise attitude, une
hypotonie abdominale et des tensions des
muscles du plancher pelvien. En les rééduquant
par des exercices de massage et de relaxation
musculaire, ils résolvaient entièrement le problème chez 30 patients, en amélioraient nettement 19 et modérément 17 ; seuls 14 patients
n’étaient pas améliorés par le traitement et un
cas était aggravé.
Ce regard sur la composante musculaire de la
douleur est empreint d’un certain empirisme. La
découverte de douleurs musculaires à l’étirement et de points douloureux localisés fait discuter d’un syndrome myofascial pelvi-périnéal.
Le syndrome myofascial est considéré comme
une forme localisée de fibromyalgie accompagné
de son compte émotionnel de douleur chronique
invalidante. On peut essayer d’intégrer les douleurs musculaires pelvi-périnéales dans un
contexte plus global où joueront un rôle la statique rachidienne, la mise en tension des
muscles du plancher pelvien et des pelvi-trochantériens et d’éventuelles compressions nerveuses d’origine ligamentaire ou musculaire.
Dans la pratique, il n’est pas certain que l’étiquette diagnostique précise ait une incidence
thérapeutique : fibromyalgie, syndrome myofascial ou contracture musculaire réflexe, le point
important paraît être de mettre en évidence cette
composante douloureuse musculaire pour proposer un traitement adapté.
BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Le syndrome du muscle piriforme est le plus classique des syndromes douloureux musculaires
impliqués dans les algies périnéales. L’analyse
des douleurs musculo-ligamentaires s’exprimant
au niveau pelvi-périnéal repose sur les éléments
de dynamique pelvienne (2).
Pendant la nutation du sacrum, c’est-à-dire l’extension du sacrum dont la face postérieure se
porte en haut et en arrière (horizontalisation du
sacrum), le diamètre antéro-postérieur du
détroit inférieur se trouve augmenté, de telle
sorte que la distance pubis coccyx augmente
également. Le faisceau pubo-recto-coccygien de
l’élévateur est mis en tension et peut devenir
douloureux. Ce mouvement est limité par les
freins de la nutation que sont les ligaments
sacro-iliaques antérieurs, le ligament sacro-épineux et le ligament sacro-tubéral. La tension de
ces ligaments favorise le risque de conflit avec le
nerf pudendal (figure 1). Lors des mouvements
de nutation du sacrum, le piriforme se trouve
également étiré, lui imposant une contracture
réflexe de défense qui augmente le spasme et
une éventuelle hypertrophie musculaire. Lors de
la nutation, le sacrum entraîne avec lui en haut et
en arrière le coccyx. Ce dernier est maintenu en
flexion par le raphé ano-coccygien, écartant ainsi
la partie postérieure de l’articulation sacro-coc-
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. I - mars 2001
Les douleurs pelvi-périnéales
S1
S2
S3
Nerf
sciatique
S4
Ligament
sacro-épineux
Nerf honteux
interne
Figure 1.
cygienne et les ligaments sacro-coccygiens qui
peuvent devenir douloureux. La partie antérieure
de l’articulation sacro-coccygienne se referme,
venant menacer le nerf coccygien et pouvant
entraîner des douleurs péricoccygiennes. La face
postérieure du sacrum remonte en haut et en
arrière lors de la nutation ; dans le même temps,
le promontoire se déplace en bas et en avant,
entraînant avec lui le bassin en antéversion et
augmentant la lordose lombaire.
Cette hyperlordose lombaire s’installera d’autant plus facilement qu’une hypotonie abdominale éventuelle empêchera le maintien de la
ceinture pelvienne favorisant l’antéversion du
bassin. Mais cette antéversion peut également
être secondaire à une hypertonie du droit fémoral : douleur de la face antérieure de la cuisse
lors de la mise en flexion de la jambe sur la
cuisse, patient en décubitus ventral. Le psoas a
également une action lordosante et son hypertonie douloureuse peut s’apprécier cliniquement,
patient en décubitus ventral, cuisse fléchie à 45,
en enfonçant les doigts, perpendiculairement à
la peau, en dedans de la fosse iliaque interne et
en dehors de la gaine des grands droits, en direction médiane et lombaire. Cette hyperlordose
peut également favoriser un étirement des
racines L1, L2, L3, L4 et L5. La contracture du
psoas peut aussi être à l’origine d’un “entrappeler” de ces différentes racines expliquant des
irradiations douloureuses dans les différents ter-
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ritoires concernés, c’est-à-dire à la face interne
ou antérieure de la cuisse, voire de la jambe.
Le rôle du rachis thoraco-lombaire est indiscutable dans la genèse de certaines douleurs référées. Ces douleurs entrent dans le cadre du syndrome décrit par R. Maigne (3) englobant des
douleurs pseudo-viscérales d’origine vertébrale.
La charnière thoraco-lombaire a un rôle important dans la prise en charge sensitive et végétative de la région inguino-labiale et urétrale. En
effet, les métamères sensitifs T12-L1 englobent la
région inguinale, la partie antérieure de la vulve
et la grande lèvre, et l’urètre proximal. Cette
charnière thoraco-lombaire est également à l’origine des fibres sympathiques de la région pelvipérinéale et notamment des sphincters et de
l’urètre. Certaines douleurs sont médiées par le
système somatique, d’autres par le système
végétatif. On conçoit donc qu’un conflit de la
charnière thoraco-lombaire puisse participer à
des douleurs inguinales, urétrales ou vulvaires
(syndrome urétral, vestibulite vulvaire).
DONNÉES CLINIQUES
Contexte clinique de survenue
Névralgie pudendale
Dans notre expérience, la prise en charge des
patients présentant des névralgies pudendales
par douze à quinze séances de rééducation adaptée permet des améliorations souvent significatives avec 61 % d’amélioration très nette, 11 %
d’amélioration nette, 20 % d’amélioration discrète
et 8 % d’absence d’amélioration. Ces résultats
sont toujours assez spectaculaires et parfois inattendus mais pas toujours durables dans le temps.
Syndrome de douleur pelvienne chronique
Le syndrome de douleur pelvienne chronique de
l’homme (CPPS : chronique pelvic pain syndrome) associe douleur pelvienne et troubles
mictionnels (prostatite chronique abactérienne
et prostatodynies) (4). La prise en charge rééducative par biofeedback, associée à une rééducation mictionnelle, améliore de façon significative
et durable les symptômes mictionnels (impériosité et fréquence des mictions) et la douleur.
Douleurs rectales chroniques idiopathiques
Ce contexte clinique assez disparate associe des
douleurs et très souvent des troubles de l’exonération. L’intéressante étude de Ger (5) rend
compte de la perplexité des auteurs. Ils ont
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exploré 60 patients, vus consécutivement pour
ce type de douleurs. Tous les patients étaient en
échec des thérapies médicales et conservatrices.
Les étiologies possibles de cette douleur sont :
un spasme des releveurs avec anisme dans 62 %
des cas, une coccygodynie dans 8 % des cas et
une neuropathie pudendale dans 24 % des cas.
Les résultats sont bons ou excellents dans 38 %
après électrothérapie, dans 43 % après biofeedback, dans 18 % après bloc caudal corticoïde. La
présence d’un spasme des releveurs, d’une coccygodynie ou d’une neuropathie pudendale n’influence pas le résultat des traitements, qui sont
donc indépendants des causes présumées.
L’absence de corrélation entre le traitement et
l’étiologie tend à prouver que les causes de la
douleur sont multifactorielles et que l’on agit
peut-être par ces techniques uniquement sur
certaines composantes de la douleur sans pour
autant régler le problème étiologique.
Vulvodynies
Le biofeedback et les techniques d’étirements
musculaires ont été proposés dans les vulvodynies et notamment dans les vestibulites vulvaires. La dyspareunie associée est en général
superficielle et liée à l’intolérance au contact
local, mais une hypertonie des élévateurs peut
également y contribuer (6).
Figure 2.
Figure 3.
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Le syndrome myofascial
Certains patients ont des douleurs assez mal
définies mais centrées sur la région périnéale et
fessière. L’examen clinique retrouve souvent des
points gâchettes, un contexte de patient douloureux chronique, de fatigue, évocateurs de fibro-
myalgie. Il s’agit en fait d’un syndrome douloureux local s’intégrant dans le contexte d’un syndrome myofascial. Les points douloureux sont en
général retrouvés lors de l’examen des muscles
pyramidaux du bassin, droits fémoraux, psoas et
élévateurs de l’anus. La prise en charge de ces
syndromes myofasciaux repose sur la kinésithérapie et les infiltrations des points gâchettes (7).
L’examen clinique
L’examen clinique d’une patiente présentant des
douleurs périnéales doit donc porter sur tous les
éléments potentiellement impliqués dans les
douleurs pelvi-périnéales : recherche de points
douloureux à la palpation des insertions et à
l’étirement des muscles piriformes du bassin,
droits fémoraux, psoas, élévateurs de l’anus et
transverse profond du périnée. Il s’attachera
également à examiner la statique lombo-sacrée,
la sensibilité à la pression du coccyx, l’état de la
paroi abdominale. Enfin, il s’attardera sur la
charnière thoraco-lombaire à la recherche de
signes de surcharges articulaires postérieures :
point douloureux paravertébral précisément
localisé en T11, T12 , L1 ou L2, zone de cellulalgie
paravertébrale en regard, douleurs de crête
iliaque ou douleur à la palpation du flanc dans la
région sous-costale, douleur à la palpation de la
région inguinale.
Le syndrome du muscle piriforme
À la douleur périnéale s’associent souvent des
irradiations dans le territoire sciatique, le plus
souvent tronquées au niveau de la fesse et de
la face postérieure de la cuisse. Nous constatons ces irradiations dans environ un tiers des
tableaux de névralgies pudendales. Cette douleur domine même parfois le tableau clinique,
laissant la douleur périnéale au second plan.
Cette douleur de la fesse et de la cuisse est en
général aggravée par la station assise ou par la
marche, conférant à celle-ci une tonalité mécanique que ne procurent pas les névralgies.
Le contexte n’est jamais évocateur d’une
pathologie disco-radiculaire, il n’y a pas de
syndrome rachidien, pas d’impulsivité à la toux
ou à la défécation. La palpation de la fesse
retrouve alors souvent une douleur dans la
région du canal sous-piriforme et toute la
région fessière supérieure est douloureuse. On
constate également une douleur au niveau du
grand trochanter sur l’insertion du muscle
pyramidal (piriforme) (figures 2 et 3). Les dou-
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Les douleurs pelvi-périnéales
leurs de la fesse et de la cuisse sont parfois
exacerbées par la mise en adduction du
membre inférieur, le patient peut être gêné
pour croiser les jambes. Le toucher rectal est
souvent douloureux sur sa face postéro-latérale au niveau du muscle pyramidal. Il s’agit
donc d’une sciatique tronculaire et non radiculaire évoluant dans le cadre d’un syndrome du
muscle pyramidal. L’hypothèse est celle d’une
contracture antalgique génératrice d’une compression du nerf cutané postérieur de la cuisse
(nerf petit sciatique) ou du tronc sciatique par
le bord inférieur du muscle pyramidal au
niveau de ce canal sous-pyramidal.
Délordose
Il s’agit d’une prise de conscience du positionnement du bassin : se tenir droit, ventre rentré,
bassin en rétroversion, s’asseoir confortablement dans le fond d’un siège, si besoin diminuer la surcharge pondérale.
Le surentraînement des élévateurs
de l’anus
Lever des contractures musculaires
C’est un temps essentiel de cette prise en
charge kinésithérapeutique. Chaque séance
peut commencer par des applications de chaleur et des massages des tissus environnants.
Ces massages doux auront pour but de réaliser
une détente musculaire, une hyperémie tissulaire, une amélioration de la qualité mécanique
des tissus, en particulier de leur mobilité.
Les assouplissements porteront en priorité sur
le piriforme, le droit fémoral et le psoas. La
technique utilisée est celle du “contracter-relâcher”. Une contraction musculaire sera demandée au patient, non pas tant pour renforcer le
muscle que pour obtenir une meilleure relaxation post-contraction, ainsi que pour obtenir
une prise de conscience de l’endroit à relâcher.
La contraction se fera sur l’inspiration, le relâchement sur l’expiration. La validité de la technique résidera dans la bonne position à faire
prendre au patient. Cette position sera celle de
“l’anti-physiologie” du muscle considéré. Par
exemple, le muscle piriforme, pelvi-trochantérien est rotateur externe de hanche et abducteur, la position du patient sera donc décubitus,
dorsal ou ventral, fémur en rotation interne et
adduction. Le même raisonnement s’appliquera
pour le psoas et le droit fémoral ou l’obturateur
interne. L’étirement musculaire sera progressif,
lent, dans la limite de l’indolence.
Pour les muscles élévateurs de l’anus et le
transverse profond du périnée, il n’est pas possible de réaliser un “contracter-relâcher” appréciable ; il faut plutôt réaliser un raccourcissement de ces muscles : pour l’élévateur de
l’anus, celui-ci peut se faire en décubitus ventral par un appui ferme sur la région sacro-coccygienne ; pour le transverse profond, en décu-
Il n’est pas exclu que le surentraînement des
élévateurs de l’anus soit responsable de syndromes douloureux. Ce fait est sûrement anecdotique mais a été rapporté chez des patientes
présentant une dyspareunie et dont la douleur
était reproduite à l’examen clinique par la palpation des élévateurs. Elles avaient pratiqué
des exercices de Kegel (contractions des élévateurs) de façon intense (jusqu’à 80 fois par
jour), la limitation des contractions a fait disparaître la douleur (8). Ce serait un argument pour
reconnaître l’existence de tendinites des élévateurs de l’anus, et donc la réalité d’authentiques douleurs d’origine musculo-tendineuse.
Conséquences rééducatives
Les algies pelvi-périnéales peuvent être favorisées par un dérèglement mécanique (horizontalisation du sacrum, hyperlordose lombaire)
ou par une action musculaire inadaptée : hypotonie abdominale ou contracture des piriformes, droits fémoraux et psoas. Le traitement
kinésithérapeutique devra tenir compte de ces
différents éléments.
Reverticalisation du sacrum
La reverticalisation du sacrum se fait par pression sur la moitié inférieure du sacrum avec le
talon de la main, pression synchronisée sur le
rythme respiratoire, patient en procubitus. En
décubitus dorsal, une manœuvre de rapprochement pubis-coccyx peut être obtenue par la
main supérieure, qui exerce une pression verticale sur le pubis, alors que la main inférieure
empaume le sacrum en l’attirant vers le haut.
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Renforcement abdominal
Le renforcement des abdominaux se fera essentiellement en raccourcissement, c’est-à-dire en
course interne (contraction complète et étirement incomplet). Les exercices seront indiqués
au patient pour être effectués régulièrement à
la maison, de préférence quotidiennement.
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bitus latéral en empaumant l’aile iliaque et en
appuyant sur l’ischion vers la table d’examen.
Les manœuvres pourront être répétées plusieurs fois à chaque séance. Les mouvements
seront appris au patient, avec précision, pour
un entretien régulier personnel. Le nombre de
séances est de 10 à 15 par série, renouvelable
selon les cas, à raison de 2 à 3 séances hebdomadaires. Il est essentiel de ne jamais forcer
pour ne pas induire de contractures réflexes, la
technique doit être douce et progressive, le
patient ne doit jamais sortir de la séance avec
une douleur aggravée. Dans notre expérience,
deux tiers des patients sont améliorés.
Une telle prise en charge peut être proposée a
des patients dont la clinique a priori n’orienterait pas vers un tel choix comme dans les vulvodynies par exemple. C’est dire la nécessité de
rechercher cliniquement ces points d’appels
musculaires.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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139-45.
CONCLUSION
La composante musculo-tendineuse des algies
périnéales est souvent mésestimée. Elle mérite
d’être recherchée de façon systématique, surtout s’il existe une composante mécanique aux
douleurs (aggravation par l’effort, la marche, le
relever). Une analyse clinique simple permet de
faire des propositions thérapeutiques non
agressives et, à ce titre, la rééducation mérite
d’être prescrite assez tôt dans ces contextes de
douleurs chroniques rebelles, pouvant permettre de participer à la rupture des cercles
vicieux de la douleur. Cette approche mérite
une évaluation rigoureuse, avec des études
prospectives et contrôlées, mais on sait combien l’évaluation des traitements rééducatifs
est difficile étant donné les nombreux paramètres intervenant dans cette prise en charge
(traitements thérapeutes dépendants, facteurs
émotionnels, facteurs relationnels, etc.).
■
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ANNONCEURS
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