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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. I - mars 2001
a constatation d’un muscle hypertonique
et douloureux est toujours difficile à inter-
préter dans le cadre d’un syndrome douloureux
chronique : s’agit-il d’une réaction réflexe locale
par exagération du réflexe myotatique ou s’agit-
il de la cause primaire du syndrome algique ? La
réponse est rarement donnée, mais il est essen-
tiel de dépister ces réactions musculaires,
qu’elles soient au premier ou au deuxième plan
du tableau clinique, car elles participent indiscu-
tablement à l’importance des douleurs et peu-
vent justifier une prescription de décontractu-
rants ou de kinésithérapie. Jusqu’à présent, la
prescription rééducative ne faisait pas partie de
la “culture” de la prise en charge des algies péri-
néales et, pourtant, quelques auteurs améri-
cains, s’ils n’ont pas jusqu’alors approché ces
douleurs dans leur composante névralgique,
donnent une place à ce type de prise en charge.
Dès 1977, Sinaki et al. (1) rapportaient leur expé-
rience chez 94 patients présentant des douleurs
périnéales variées (coccygodynies, syndrome du
releveur, proctalgies fugaces, douleur rectale
chronique idiopathique). Ils retrouvaient chez
tous ces patients une mauvaise attitude, une
hypotonie abdominale et des tensions des
muscles du plancher pelvien. En les rééduquant
par des exercices de massage et de relaxation
musculaire, ils résolvaient entièrement le pro-
blème chez 30 patients, en amélioraient nette-
ment 19 et modérément 17 ; seuls 14 patients
n’étaient pas améliorés par le traitement et un
cas était aggravé.
Ce regard sur la composante musculaire de la
douleur est empreint d’un certain empirisme. La
découverte de douleurs musculaires à l’étire-
ment et de points douloureux localisés fait dis-
cuter d’un syndrome myofascial pelvi-périnéal.
Le syndrome myofascial est considéré comme
une forme localisée de fibromyalgie accompagné
de son compte émotionnel de douleur chronique
invalidante. On peut essayer d’intégrer les dou-
leurs musculaires pelvi-périnéales dans un
contexte plus global où joueront un rôle la sta-
tique rachidienne, la mise en tension des
muscles du plancher pelvien et des pelvi-tro-
chantériens et d’éventuelles compressions ner-
veuses d’origine ligamentaire ou musculaire.
Dans la pratique, il n’est pas certain que l’éti-
quette diagnostique précise ait une incidence
thérapeutique : fibromyalgie, syndrome myofas-
cial ou contracture musculaire réflexe, le point
important paraît être de mettre en évidence cette
composante douloureuse musculaire pour pro-
poser un traitement adapté.
B ASES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Le syndrome du muscle piriforme est le plus clas-
sique des syndromes douloureux musculaires
impliqués dans les algies périnéales. L’analyse
des douleurs musculo-ligamentaires s’exprimant
au niveau pelvi-périnéal repose sur les éléments
de dynamique pelvienne (2).
Pendant la nutation du sacrum, c’est-à-dire l’ex-
tension du sacrum dont la face postérieure se
porte en haut et en arrière (horizontalisation du
sacrum), le diamètre antéro-postérieur du
détroit inférieur se trouve augmenté, de telle
sorte que la distance pubis coccyx augmente
également. Le faisceau pubo-recto-coccygien de
l’élévateur est mis en tension et peut devenir
douloureux. Ce mouvement est limité par les
freins de la nutation que sont les ligaments
sacro-iliaques antérieurs, le ligament sacro-épi-
neux et le ligament sacro-tubéral. La tension de
ces ligaments favorise le risque de conflit avec le
nerf pudendal (figure 1). Lors des mouvements
de nutation du sacrum, le piriforme se trouve
également étiré, lui imposant une contracture
réflexe de défense qui augmente le spasme et
une éventuelle hypertrophie musculaire. Lors de
la nutation, le sacrum entraîne avec lui en haut et
en arrière le coccyx. Ce dernier est maintenu en
flexion par le raphé ano-coccygien, écartant ainsi
la partie postérieure de l’articulation sacro-coc-
Composante
musculo-tendineuse
des algies périnéales
■
■ J.J. Labat*, M. Guérineau*
dossier
* Clinique urologique, Hôtel-Dieu, Nantes
et centre médical Mauvoisins,
25, rue Mauvoisins, 44200 Nantes.
e-mail : [email protected]
L

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cygienne et les ligaments sacro-coccygiens qui
peuvent devenir douloureux. La partie antérieure
de l’articulation sacro-coccygienne se referme,
venant menacer le nerf coccygien et pouvant
entraîner des douleurs péricoccygiennes. La face
postérieure du sacrum remonte en haut et en
arrière lors de la nutation ; dans le même temps,
le promontoire se déplace en bas et en avant,
entraînant avec lui le bassin en antéversion et
augmentant la lordose lombaire.
Cette hyperlordose lombaire s’installera d’au-
tant plus facilement qu’une hypotonie abdomi-
nale éventuelle empêchera le maintien de la
ceinture pelvienne favorisant l’antéversion du
bassin. Mais cette antéversion peut également
être secondaire à une hypertonie du droit fémo-
ral : douleur de la face antérieure de la cuisse
lors de la mise en flexion de la jambe sur la
cuisse, patient en décubitus ventral. Le psoas a
également une action lordosante et son hyperto-
nie douloureuse peut s’apprécier cliniquement,
patient en décubitus ventral, cuisse fléchie à 45,
en enfonçant les doigts, perpendiculairement à
la peau, en dedans de la fosse iliaque interne et
en dehors de la gaine des grands droits, en direc-
tion médiane et lombaire. Cette hyperlordose
peut également favoriser un étirement des
racines L1, L2, L3, L4 et L5. La contracture du
psoas peut aussi être à l’origine d’un “entrappe-
ler” de ces différentes racines expliquant des
irradiations douloureuses dans les différents ter-
ritoires concernés, c’est-à-dire à la face interne
ou antérieure de la cuisse, voire de la jambe.
Le rôle du rachis thoraco-lombaire est indiscu-
table dans la genèse de certaines douleurs réfé-
rées. Ces douleurs entrent dans le cadre du syn-
drome décrit par R. Maigne (3) englobant des
douleurs pseudo-viscérales d’origine vertébrale.
La charnière thoraco-lombaire a un rôle impor-
tant dans la prise en charge sensitive et végéta-
tive de la région inguino-labiale et urétrale. En
effet, les métamères sensitifs T12-L1 englobent la
région inguinale, la partie antérieure de la vulve
et la grande lèvre, et l’urètre proximal. Cette
charnière thoraco-lombaire est également à l’ori-
gine des fibres sympathiques de la région pelvi-
périnéale et notamment des sphincters et de
l’urètre. Certaines douleurs sont médiées par le
système somatique, d’autres par le système
végétatif. On conçoit donc qu’un conflit de la
charnière thoraco-lombaire puisse participer à
des douleurs inguinales, urétrales ou vulvaires
(syndrome urétral, vestibulite vulvaire).
D ONNÉES CLINIQUES
Contexte clinique de survenue
Névralgie pudendale
Dans notre expérience, la prise en charge des
patients présentant des névralgies pudendales
par douze à quinze séances de rééducation adap-
tée permet des améliorations souvent significa-
tives avec 61 % d’amélioration très nette, 11 %
d’amélioration nette, 20 % d’amélioration discrète
et 8 % d’absence d’amélioration. Ces résultats
sont toujours assez spectaculaires et parfois inat-
tendus mais pas toujours durables dans le temps.
Syndrome de douleur pelvienne chronique
Le syndrome de douleur pelvienne chronique de
l’homme (CPPS : chronique pelvic pain syn-
drome) associe douleur pelvienne et troubles
mictionnels (prostatite chronique abactérienne
et prostatodynies) (4). La prise en charge réédu-
cative par biofeedback, associée à une rééduca-
tion mictionnelle, améliore de façon significative
et durable les symptômes mictionnels (império-
sité et fréquence des mictions) et la douleur.
Douleurs rectales chroniques idiopathiques
Ce contexte clinique assez disparate associe des
douleurs et très souvent des troubles de l’exoné-
ration. L’intéressante étude de Ger (5) rend
compte de la perplexité des auteurs. Ils ont
Les douleurs pelvi-périnéales
Figure 1.
S1
S2
Nerf
sciatique
Ligament
sacro-épineux
Nerf honteux
interne
S3
S4

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exploré 60 patients, vus consécutivement pour
ce type de douleurs. Tous les patients étaient en
échec des thérapies médicales et conservatrices.
Les étiologies possibles de cette douleur sont :
un spasme des releveurs avec anisme dans 62 %
des cas, une coccygodynie dans 8 % des cas et
une neuropathie pudendale dans 24 % des cas.
Les résultats sont bons ou excellents dans 38 %
après électrothérapie, dans 43 % après biofeed-
back, dans 18 % après bloc caudal corticoïde. La
présence d’un spasme des releveurs, d’une coc-
cygodynie ou d’une neuropathie pudendale n’in-
fluence pas le résultat des traitements, qui sont
donc indépendants des causes présumées.
L’absence de corrélation entre le traitement et
l’étiologie tend à prouver que les causes de la
douleur sont multifactorielles et que l’on agit
peut-être par ces techniques uniquement sur
certaines composantes de la douleur sans pour
autant régler le problème étiologique.
Vulvodynies
Le biofeedback et les techniques d’étirements
musculaires ont été proposés dans les vulvody-
nies et notamment dans les vestibulites vul-
vaires. La dyspareunie associée est en général
superficielle et liée à l’intolérance au contact
local, mais une hypertonie des élévateurs peut
également y contribuer (6).
Le syndrome myofascial
Certains patients ont des douleurs assez mal
définies mais centrées sur la région périnéale et
fessière. L’examen clinique retrouve souvent des
points gâchettes, un contexte de patient doulou-
reux chronique, de fatigue, évocateurs de fibro-
myalgie. Il s’agit en fait d’un syndrome doulou-
reux local s’intégrant dans le contexte d’un syn-
drome myofascial. Les points douloureux sont en
général retrouvés lors de l’examen des muscles
pyramidaux du bassin, droits fémoraux, psoas et
élévateurs de l’anus. La prise en charge de ces
syndromes myofasciaux repose sur la kinésithé-
rapie et les infiltrations des points gâchettes (7).
L’examen clinique
L’examen clinique d’une patiente présentant des
douleurs périnéales doit donc porter sur tous les
éléments potentiellement impliqués dans les
douleurs pelvi-périnéales : recherche de points
douloureux à la palpation des insertions et à
l’étirement des muscles piriformes du bassin,
droits fémoraux, psoas, élévateurs de l’anus et
transverse profond du périnée. Il s’attachera
également à examiner la statique lombo-sacrée,
la sensibilité à la pression du coccyx, l’état de la
paroi abdominale. Enfin, il s’attardera sur la
charnière thoraco-lombaire à la recherche de
signes de surcharges articulaires postérieures :
point douloureux paravertébral précisément
localisé en T11, T12 , L1 ou L2, zone de cellulalgie
paravertébrale en regard, douleurs de crête
iliaque ou douleur à la palpation du flanc dans la
région sous-costale, douleur à la palpation de la
région inguinale.
Le syndrome du muscle piriforme
À la douleur périnéale s’associent souvent des
irradiations dans le territoire sciatique, le plus
souvent tronquées au niveau de la fesse et de
la face postérieure de la cuisse. Nous consta-
tons ces irradiations dans environ un tiers des
tableaux de névralgies pudendales. Cette dou-
leur domine même parfois le tableau clinique,
laissant la douleur périnéale au second plan.
Cette douleur de la fesse et de la cuisse est en
général aggravée par la station assise ou par la
marche, conférant à celle-ci une tonalité méca-
nique que ne procurent pas les névralgies.
Le contexte n’est jamais évocateur d’une
pathologie disco-radiculaire, il n’y a pas de
syndrome rachidien, pas d’impulsivité à la toux
ou à la défécation. La palpation de la fesse
retrouve alors souvent une douleur dans la
région du canal sous-piriforme et toute la
région fessière supérieure est douloureuse. On
constate également une douleur au niveau du
grand trochanter sur l’insertion du muscle
pyramidal (piriforme) (figures 2 et 3). Les dou-
dossier
Figure 3.
Figure 2.

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. I - mars 2001
leurs de la fesse et de la cuisse sont parfois
exacerbées par la mise en adduction du
membre inférieur, le patient peut être gêné
pour croiser les jambes. Le toucher rectal est
souvent douloureux sur sa face postéro-laté-
rale au niveau du muscle pyramidal. Il s’agit
donc d’une sciatique tronculaire et non radicu-
laire évoluant dans le cadre d’un syndrome du
muscle pyramidal. L’hypothèse est celle d’une
contracture antalgique génératrice d’une com-
pression du nerf cutané postérieur de la cuisse
(nerf petit sciatique) ou du tronc sciatique par
le bord inférieur du muscle pyramidal au
niveau de ce canal sous-pyramidal.
Le surentraînement des élévateurs
de l’anus
Il n’est pas exclu que le surentraînement des
élévateurs de l’anus soit responsable de syn-
dromes douloureux. Ce fait est sûrement anec-
dotique mais a été rapporté chez des patientes
présentant une dyspareunie et dont la douleur
était reproduite à l’examen clinique par la pal-
pation des élévateurs. Elles avaient pratiqué
des exercices de Kegel (contractions des éléva-
teurs) de façon intense (jusqu’à 80 fois par
jour), la limitation des contractions a fait dispa-
raître la douleur (8). Ce serait un argument pour
reconnaître l’existence de tendinites des éléva-
teurs de l’anus, et donc la réalité d’authen-
tiques douleurs d’origine musculo-tendineuse.
Conséquences rééducatives
Les algies pelvi-périnéales peuvent être favori-
sées par un dérèglement mécanique (horizon-
talisation du sacrum, hyperlordose lombaire)
ou par une action musculaire inadaptée : hypo-
tonie abdominale ou contracture des piri-
formes, droits fémoraux et psoas. Le traitement
kinésithérapeutique devra tenir compte de ces
différents éléments.
Reverticalisation du sacrum
La reverticalisation du sacrum se fait par pres-
sion sur la moitié inférieure du sacrum avec le
talon de la main, pression synchronisée sur le
rythme respiratoire, patient en procubitus. En
décubitus dorsal, une manœuvre de rapproche-
ment pubis-coccyx peut être obtenue par la
main supérieure, qui exerce une pression verti-
cale sur le pubis, alors que la main inférieure
empaume le sacrum en l’attirant vers le haut.
Délordose
Il s’agit d’une prise de conscience du position-
nement du bassin : se tenir droit, ventre rentré,
bassin en rétroversion, s’asseoir confortable-
ment dans le fond d’un siège, si besoin dimi-
nuer la surcharge pondérale.
Renforcement abdominal
Le renforcement des abdominaux se fera essen-
tiellement en raccourcissement, c’est-à-dire en
course interne (contraction complète et étire-
ment incomplet). Les exercices seront indiqués
au patient pour être effectués régulièrement à
la maison, de préférence quotidiennement.
Lever des contractures musculaires
C’est un temps essentiel de cette prise en
charge kinésithérapeutique. Chaque séance
peut commencer par des applications de cha-
leur et des massages des tissus environnants.
Ces massages doux auront pour but de réaliser
une détente musculaire, une hyperémie tissu-
laire, une amélioration de la qualité mécanique
des tissus, en particulier de leur mobilité.
Les assouplissements porteront en priorité sur
le piriforme, le droit fémoral et le psoas. La
technique utilisée est celle du “contracter-relâ-
cher”. Une contraction musculaire sera deman-
dée au patient, non pas tant pour renforcer le
muscle que pour obtenir une meilleure relaxa-
tion post-contraction, ainsi que pour obtenir
une prise de conscience de l’endroit à relâcher.
La contraction se fera sur l’inspiration, le relâ-
chement sur l’expiration. La validité de la tech-
nique résidera dans la bonne position à faire
prendre au patient. Cette position sera celle de
“l’anti-physiologie” du muscle considéré. Par
exemple, le muscle piriforme, pelvi-trochanté-
rien est rotateur externe de hanche et abduc-
teur, la position du patient sera donc décubitus,
dorsal ou ventral, fémur en rotation interne et
adduction. Le même raisonnement s’appliquera
pour le psoas et le droit fémoral ou l’obturateur
interne. L’étirement musculaire sera progressif,
lent, dans la limite de l’indolence.
Pour les muscles élévateurs de l’anus et le
transverse profond du périnée, il n’est pas pos-
sible de réaliser un “contracter-relâcher” appré-
ciable ; il faut plutôt réaliser un raccourcisse-
ment de ces muscles : pour l’élévateur de
l’anus, celui-ci peut se faire en décubitus ven-
tral par un appui ferme sur la région sacro-coc-
cygienne ; pour le transverse profond, en décu-
Les douleurs pelvi-périnéales

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. I - mars 2001
bitus latéral en empaumant l’aile iliaque et en
appuyant sur l’ischion vers la table d’examen.
Les manœuvres pourront être répétées plu-
sieurs fois à chaque séance. Les mouvements
seront appris au patient, avec précision, pour
un entretien régulier personnel. Le nombre de
séances est de 10 à 15 par série, renouvelable
selon les cas, à raison de 2 à 3 séances hebdo-
madaires. Il est essentiel de ne jamais forcer
pour ne pas induire de contractures réflexes, la
technique doit être douce et progressive, le
patient ne doit jamais sortir de la séance avec
une douleur aggravée. Dans notre expérience,
deux tiers des patients sont améliorés.
Une telle prise en charge peut être proposée a
des patients dont la clinique a priori n’oriente-
rait pas vers un tel choix comme dans les vulvo-
dynies par exemple. C’est dire la nécessité de
rechercher cliniquement ces points d’appels
musculaires.
C ONCLUSION
La composante musculo-tendineuse des algies
périnéales est souvent mésestimée. Elle mérite
d’être recherchée de façon systématique, sur-
tout s’il existe une composante mécanique aux
douleurs (aggravation par l’effort, la marche, le
relever). Une analyse clinique simple permet de
faire des propositions thérapeutiques non
agressives et, à ce titre, la rééducation mérite
d’être prescrite assez tôt dans ces contextes de
douleurs chroniques rebelles, pouvant per-
mettre de participer à la rupture des cercles
vicieux de la douleur. Cette approche mérite
une évaluation rigoureuse, avec des études
prospectives et contrôlées, mais on sait com-
bien l’évaluation des traitements rééducatifs
est difficile étant donné les nombreux para-
mètres intervenant dans cette prise en charge
(traitements thérapeutes dépendants, facteurs
émotionnels, facteurs relationnels, etc.). ■
dossier
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