CAHIER D`APPRENTISSAGE MODULE PLEURAL

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CAHIER D’APPRENTISSAGE
INTRODUCTION
Modules
L’ultrasonographie pour l’intensiviste peut être divisé en 7 modules (pleural, pulmonaire, abdominal, vasculaire,
thoracique, cardiaque basique et cardiaque avancé). Ces modules sont détaillés dans les pages qui suivent.
Savoir et compétences
Chaque module est composé d’un ensemble d’items ou de savoir (skills) pratiques et théoriques. Cocher le carré ( )
si le savoir théorique est acquis et le rond ( ) lorsque le savoir pratique est acquis. La maitrise de l’ensemble des
items d’un module définit une compétence.
Cocher le losange lorsque la compétence est acquise
Module pleural validé par : le :
Module pulmonaire validé par : le :
Module abdominal validé par : le :
Module vasculaire validé par : le :
Module thoracique validé par : le :
Module cardiaque basique validé par : le :
Module cardiaque avancé validé par : le :
Structures des modules
Connaissance de l’anatomie ultrasonographique normale et pathologique Connaissance
des conséquences physiopathologiques d’une image pathologique Connaissance des
implications cliniques d’une image pathologique
Connaissance des limitations de l’échographie
Connaissance de limitations de l’interprétation en fonction de ses compétences (capacité de rendre un résultat
indéterminé)
Savoirs théoriques et pratiques prérequis avant d’aborder les différents modules
Connaissance de la physique des ultrasons
Connaissance des réglages de la machine
Connaissance des manipulations du transducteur
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MODULE PLEURAL
Savoir identifier un espace libre d’échos ou relativement hypoéchogène entouré par
des limites anatomiques typiques qui sont :
le diaphragme qui recouvre le foie et la rate
la paroi thoracique
les côtes
la plèvre
le poumon normal, consolidé ou atélectasique
Savoir identifier les caractéristiques dynamiques du liquide pleural telles :
le mouvement diaphragmatique
le poumon flottant
le mouvement dynamique du fluide
les changements respirophasiques de l’espace liquidien
Savoir caractériser le liquide :
échogénicité (en utilisant l’échogénicité du foie et de la rate comme référence)
caractère homogène ou hétérogène de l’échogénicité
présence de caillots, filaments, débris ou septations
Savoir identifier diverses trouvailles comme :
un épaississement pleural
une masse pleurale
Savoir évaluer la quantité de liquide pleural de façon semi-quantitative :
Savoir reconnaître les limitations de l’échographie pour identifier le liquide pleural
telles que :
une image de mauvaise qualité due à des limitations techniques
un emphysème sous-cutané
un hémothorax
un liquide purulent échodense qui peut mimer un mésothéliome ou une fibrose pleurale
Compétence acquise
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique

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MODULE PULMONAIRE
Connaître les bases de la sémiologie de l’échographie pulmonaire :
lignes A
lignes B
glissement pleural
point pulmonaire
Savoir identifier et caractériser des artefacts aériques suggérant une aération
normale du poumon :
lignes A et glissement pleural
Savoir identifier et caractériser des artefacts aériques suggérant un œdème alvéolo-
interstitiel
localisation et nombre des lignes B
Savoir identifier et caractériser une consolidation pulmonaire.
Savoir différencier une atélectasie d’un processus infectieux (bronchogramme
statique et dynamique).
Connaissance des limitations de la visualisation du glissement pleural et des
lignes B.
Savoir identifier et caractériser des artefacts aériques pour exclure un
pneumothorax :
présence d’un glissement pleural
présence de lignes B
Savoir identifier et caractériser des artefacts aériques pour affirmer un
pneumothorax :
présence d’un point-poumon (en mode 2D et TM)
Compétence acquise
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
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MODULE PULMONAIRE
Evaluation du liquide intrapéritonéal
Savoir identifier un espace libre d’écho ou relativement hypoéchogène entouré par des
limites anatomiques typiques qui sont :
la paroi abdominale
le diaphragme
le foie
la vésicule biliaire
la rate
le rein
la vessie
l’utérus
la colonne vertébrale
l’aorte
la veine cave inférieure
Savoir identifier les caractéristiques dynamiques du liquide péritonéal telles :
le mouvement diaphragmatique
les anses flottantes
le péristaltisme intestinal
le mouvement dynamique du liquide
les changements respirophasiques
la compressibilité
Savoir quantifier et caractériser le liquide
échogénicité (en utilisant l’échogénicité du foie et de la rate comme référence)
caractère homogène ou hétérogène de l’échogénicité
présence de filaments, débris ou septations
Savoir évaluer la quantité de liquide péritonéal de façon semi-quantitative
Savoir reconnaître les limitations de l’échographie pour identifier le liquide pleural telles
que :
une image de mauvaise qualité due à des limitations techniques
un hémopéritoine
un liquide purulent écho-dense
Evaluation de la vessie
Savoir identifier la vessie
Savoir identifier la sonde urinaire
Savoir identifier un contenu anormal de la vessie
Savoir différencier une vessie dilatée d’une ascite
Savoir évaluer semi-quantitativement le contenu intravésical
Savoir reconnaître un globe vésical
Evaluation des reins
Savoir identifier les deux reins
Savoir reconnaître une hydronéphrose
Savoir mesurer un rein dans son axe longitudinal
Evaluation de l’aorte
Savoir identifier et évaluer l’aorte abdominale
Savoir identifier un anévrisme de l’aorte abdominal
Compétence acqise
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique

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MODULE VASCULAIRE
Identification des principales veines et de leurs artères :
jugulaire interne
sous-clavière
axillaire
brachiale
basilique
fémorale commune
saphène proximale
poplitée
Identification d’une thrombose veineuse
visualisation d’un thrombus intraluminal
test de compressibilité
Identification des structures adjacentes telles :
ganglions lymphatiques
masse
hématome
kyste de Baker rupturé
Compétence acquise
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
Savoir acquis
théorique
pratique
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MODULE CARDIAQUE DE BASE
Utilisation du mode 2D et du Doppler couleur pour répondre à des questions cliniques ciblées dans le cadre de
situations cliniques d’une défaillance circulatoire aiguë sévère
Questions spécifiques de l’examen ciblé
Existe-t-il une dysfonction ventricule gauche sévère ?
Existe-t-il un trouble de contraction segmentaire ?
Existe-t-il des signes d’une hypovolémie sévère ?
Existe-t-il une dysfonction ventriculaire sévère ?
Existe-t-il une grosse anomalie valvulaire régurgitante ?
Existe-t-il un épanchement péricardique significatif ?
Existe-t-il des signes de tamponnade ?
Savoirs spécifiques à acquérir pour l’examen ciblé
Anatomie et acquisition des images
vues parasternales vues
apicales
vues sous-costales
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évaluation de la fonction
VG systolique globale et
dimension ventriculaire gauche
Défaillance du ventricule gauche
dysfonction systolique VG globale
dilatation VG suggérant une maladie cardiaque chronique LV
Hypovolémie sévère
VG petit et hypercontractile
petite VCI avec grande variations respiratoires
évaluation de l’homogénéité de
la contraction myocardique Ischémie myocardique
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évalation de la dimension du
VD et analyse du septum
Défaillance du ventricule droit
dilatation du VD et mouvement septal paradoxal (cœur
pulmonaire aigu)
dilatation isolée du VD suggestive d’un infarctus isolé du VD
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diagnostic d’une épanchement
péricardique et signes de
compression des cavités droites
Tamponnade péricardique
épanchement péricardique
collapsus de l’oreillette et du ventricule droit
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calibre de la VCI et variations respiratoires
recherche d’une insuffisance
valvulaire sévère en Doppler
couleur
Insuffisance valvulaire aiguë massive du cœur gauche
dimension VG normale (valvulopathie aiguë)
fonction systolique VG normale ou hyperdynamique (surcharge de
volume VG)
flux Doppler régurgitant massif
Dans
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Durant la réanimation
tamponnade ou cœur pulmonaire aigu (secondaire à une embolie
pulmofnaire massive)
fonction VG systolique (cœur immobile, dysfonction VG sévère,
cœur hyperdynamique)
A
près la réanimation
anomalie de la contractilité segmentaire évocatrice d’une
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MODULE CARDIAQUE NIVEAU II
Ce module permet à l’intensiviste d’effectuer une évaluation de l’anatomie et de la fonction cardiaque en utilisant
le mode 2D, le Doppler couleur et le Doppler conventionnel et tissulaire. Ce module exige un haut niveau de
compétence dans tous les aspects de l’acquisition des images et de leur interprétation. Il demande un formation
et une expérience plus étendue-
Questions clef (cocher les savoirs maîtrisés)
Approche hémodynamique
Le cœur est-il précharge dépendant?
Quelles sont l’efficacité et la tolérance du remplissage et de la vidange vasculaire ?
Quelle est la fonction systolique VG ?
Quelle est la performance de l’éjection VG ?
Quelle est la dimension du VG ?
Existe-t-il une anomalie de la contractilité segmentaire ?
Quelle est la fonction systolique VD ?
La cavité VD est-elle dilatée ?
Existe-t-il un cœur pulmonaire aigu ?
Existe-t-il un mouvement paradoxal du septum interventriculaire ?
Le fonction systolique du VD est-elle péjorée par les réglages du ventilateur ?
Quelle est la pression artérielle pulmonaire ?
Existe-t-il une valvulopathie relevante ou une dysfonction d’une valve prothétique ?
Quelle est la fonction VG diastolique ?
Les pressions de remplissage VG sont-elles élevées ?
L’existence d’un cœur pulmonaire aigu est-il causé par une embolie pulmonaire massive, une élévation des
pressions intrathoraciques (par le ventilateur) ou par une maladie pulmonaire sous-jacente ? Existe-t-il un thrombus
en transit dans l’OD, le VD, l’artère pulmonaire ou le foramen ovale
Y-a-t-il un épanchement péricardique significatif ?
Existe-t-il un hématome médiastinal ou un épanchement péricardique localisé (contexte traumatique ou
chirurgical)
L’insuffisance circulatoire est-elle causée par une tamponnade péricardique ?
Existe-t-il un shunt intracardiaque ou intrapulmonaire ?
Approche diagnostique
Pathologie suspectée Trouvailles échographiques
Endocardite infectieuse végétation (taille et localisation), abcés,
évaluation de la destruction valvulaire,
quantification de la régurgitation valvulaire
Dissection aortique aiguë flap intimal (localisation et extension),
signes d’extravasation,
épanchement péricardique,
régurgitation aortique
Traumatisme thoracique rupture aortique,
hématome médiastinal,
contusion myocardique,
hémopéricarde
Embolie systémique (source cardiaque) thrombus apical gauche,
masse dans l’oreillette ou l’auricule gauche,
foramen ovale perméable,
thrombus et lésions artériosclérotiques
aortiques
Shunt droit-gauche Injection de microbulles pour détection de
shunt intracardiaque ou intrapulmonaire
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Embolie pulmonaire thrombus en transit dans l’OD, le VD,
l’artère pulmonaire ou le foramen ovale
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Complications de l’infarctus myocardique infarctus VD,
rupture de la paroi libre du VG,
rupture d’un muscle papillaire,
perforation septale

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Connaissances hémodynamiques de base
Interactions cœur-poumon
influence de la pression positive sur le retour veineux systémique et la fraction d’éjection du VD
influence sur l’examen échographique des réglages du ventilateur
influence sur l’examen échographique de la compliance du système respiratoire, de la PEEP intrinsèque et
extrinsèque et des pressions de plateau
Physiologie et pathophysiologie du ventricule gauche
propriétés diastolique
.relaxation active et compliance passive
fonction systolique
.variabilité en fonction du stade de la maladie, des médicaments administrés et des conditions de charge
.relation avec l’œdème pulmonaire cardiogénique et le choc cardiogénique
.distinction entre une dysfonction dans le cadre d’une maladie chronique ou d’une maladie aiguë
Physiologie et pathophysiologie du ventricule droit
propriétés du ventricule droit (faible élastance et grande sensibilité à l’augmentation de la postcharge)
dysfonction systolique dans l’état de choc : association avec une dilatation (marquée) du VD
influence des réglages du ventilateur sur la fonction systolique ventriculaire droite
prévalence et signification d’un cœur pulmonaire aigu dans le cadre de l’embolie pulmonaire massive et du SDRA
Physiopathologie du sepsis
état hyperkinétique : origine. Traitement et implications pronostiques
dysfonction ventriculaire gauche dans le sepsis : prévalence et origine
hypovolémie persistante en présence d’une dysfonction ventriculaire gauche : origine
Physiopathologie de la tamponnade
i nterdependance VD/OG
interdépendance VD/VG
effet de la respiration sur l’hémodynamique intracardiaque
Paramètre d’évaluation de la réponse au remplissage
Index dynamiques Considérations techniques et interprétation
Index de distensibilité de la VCI En ETT, vue sous-costale
- mesure en ventilation mécanique contrôlée
sans effort de respiration
- pas valide chez les patients avec une pression
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Index de collapsibilité de la VCS En ETO, vue long axe de la VCI
- mesure en ventilation mécanique contrôlée
sans effort de respiration
Variations respiratoires maximales de la
vitesse maximale du flux transaortique
antérograde
En ETT, vue apicale 5 cavités ou ETO, vue
transgastrique profonde
- mesure en ventilation mécanique sans effort de
respiration
- pas valide si le rythme n’est pas sinusal régulier
Changement du débit cardiaque après
manœuvre de lever de jambe passive En ETT, vue apicale 5 cavités - pour les patients avec ou sans respiration
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Paramètres quantitatifs d’évaluation de la taille et de la fonction VG et interprétations de ces valeurs
Mesure de la taille du VG
diamètre en vue parasternal long axe
Evaluation de la performance éjectionnelle du VG
mesure du volume d’éjection
calcul de la fraction d’éjection par la formule de Teicholz
calcul de la fraction de variation de surface ventriculaire
Identification des anomalies de la contractilité segmentaire
Evaluation précise de la fonction systolique globale
index de performance ventriculaire
dP/dT
Paramètres quantitatifs d’évaluation de la taille et de la fonction VD et interprétations de ces valeurs
Mesure de la taille du VD
Rapport des surfaces télédiastoliques VD/VG en vue apicale 4 cavités en ETT ou en vue 4 cavité en ETO.
< 0.6, pas dilatation du VD
0.6–1, dilatation modérée
> 1, dilatation sévère
Mouvement septal paradoxal
En ETT (vue parasternale petit) ou en ETO (vue transgastrique petit axe) Courbure
anormale et déplacement systolique du septum vers le VD en systole
Chambre de chasse du VD
Enregistrement du flux d’éjection en Doppler pulsé
Profil de vitesse anormal (faibles vitesses, encoche systolique) Temps
d’accélération <100 msec en cas d’HTAP sévère
Pression artérielle pulmonaire
Enregistrement des vitesses d’insuffisance tricuspidienne ou pulmonaire
Calcul des pressions systoliques, diastoliques et moyennes par l’équation simplifiée de Bernoulli
Paramètres quantitifs pour l’estimation des pressions de remplissage ventriculaire gauche
Rapport E/A ratio, TDE
Flux transmitral enregistré au Doppler pulsé à l’extrémité des feuillets mitraux
Un flux restrictif (E/A ratio ≥ 2, DTE < 120 ms) est très suggestif d’une PAPO > 18 mm Hg
Fraction systolique du flux veineux pulmonaire
Flux veineux pulmonaire enregistré au Doppler pulsé dans la veine pulmonaire supérieure gauche
Une fraction abaissé (≤ 40%) suggère une PAPO > 18 mm Hg
A low systolic fraction suggests a PAOP
Rapport E/E’
Flux transmitral enregistré au Doppler pulsé à l’extrémité des feuillets mitraux
Mouvement de l’anneau mitral enregistré au Doppler tissulaire
PAOP et E/E’ sont bien corrélés
Compétence acquise