Quelles solutions peut-on apporter à un patient en soins palliatifs ?

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Quelles solutions peut-on apporter à un patient en soins
palliatifs ?
Appel au 15 : quelles réponses apporter ?
Dr P.A. FORT Urgences SAMU 47 - Centre Hospitalier Saint-Esprit – Agen
04 février 2015
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Déclaration conflits d’intérêts
 Aucun
conflit d’intérêt
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Quelles solutions peut-on apporter à
un patient en soins palliatifs ?
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Urgentiste régulièrement confronté à la fin de vie.
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Aucune recommandation directe pour le médecin régulateur.
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Une réglementation en constante évolution depuis plus de 20 ans :
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1986 : circulaire DGS/275/3D du 26 août 1986 relative à l’organisation des
soins et à l’accompagnement des malades en phase terminale (circulaire
Laroque)
1991 : loi 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, relative à
la dispensation des soins palliatifs dans les établissement publics et privés
1999 : loi 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux
soins palliatifs
2005 : loi 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à
la fin de vie (Loi Léonetti)
2012 : rapport SICARD du 18 décembre 2012 – commission de réflexion
sur la fin de vie.
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Les soins palliatifs
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SFAP : « …soins actifs délivrés dans une approche globale de
la personne atteinte d’une maladie grave évolutive ou
terminale. L’objectif est de soulager les douleurs physiques et
les autres symptômes mais aussi de prendre en compte la
souffrance psychologique sociale et spirituelle. Ils s’adressent
au malade, à sa famille et proches, à domicile ou en
institution. »

OMS : « Les soins palliatifs cherchent à améliorer la qualité de
vie des patients et de leur famille face aux conséquences d’une
maladie potentiellement mortelle…..soutiennent la vie et
considèrent la mort comme un processus normal, n’entendant
ni accélérer ni repousser la mort… »
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Obstination déraisonnable : L’un des piliers de la loi de 2005 (art.
1er),
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L’esprit de la loi
notion d’actes inutiles (pas d’amélioration de l’état de santé),
disproportionnés (confine à la concertation et décision collégiale): les
actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination
déraisonnable.
Présent dans le code de déontologie (art.37): « En toutes
circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de
son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination
déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique »
Dans le CSP: ….ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris.
Pourtant, la vraie vie en est tout autre.
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Les patients viennent mourir à l’hôpital….
…Mais pour autant « on ne meurt pas à l’hôpital » : évolution technique
de la médecine en oubliant le facteur humain et le respect de la volonté
du patient ou de son entourage.
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Soins palliatifs et Urgences
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Une confrontation régulière aux urgences….
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La mort aux urgences. Rothmann C, Evrard D. Jeur 2005;18:3-9
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01/01/98 au 31/12/2000,
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0,2% de l’activité (227 décès),
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26% de fin de vie dont ¼ admis par le SMUR,

1/3 des patients fin de vie ont des gestes de réanimation.
….mais aussi en régulation dans les SAMU.
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Patients en fin de vie à domicile et appel au SAMU. Chastre C et col. Jeur 2000;13:206-210
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202 appels/an,
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51% par famille, 19% par médecin.
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Les frontières de l’obstination déraisonnable
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L’euthanasie : « L’acte d’un tiers qui met délibérément fin à la vie
d’une personne dans l’intention de mettre un terme à une
situation jugée insupportable ». Réprimé par le CP (art. 221-1 à
221-5) et le code de déontologie (art.38).
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Le suicide assisté : « Fait d'aider quelqu'un à se donner
volontairement la mort en lui fournissant les moyens de se
suicider ou de l'information sur la façon de procéder, ou les
deux ». Réprimé par le CP (extension aux art. 223-13 et 223-6).
La
fin
de
vie
:
une
question
difficile
pour
+
soi ou autrui.
Une grande partie des personnes interrogées plutôt
favorables à faciliter la fin de vie…
La
fin
de
vie
:
une
question
difficile
pour
+
soi ou autrui.
…plus de retenue quand il s’agit d’un proche
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Le rapport à la fin de vie
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Enquête TNS sofres auprès des familles et patients
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Quand bien même….
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Les cas de figure de la fin de vie en
régulation
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Patients en soins palliatifs : répondant à la définition avec
pronostic vital engagé,
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Patients en fin de vie : détresse vitale sur un terrain avec
comorbidités importantes,
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Patients présentant une affection aigue engageant le pronostic
vital (curable ou non).
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Quelles réponses apporter ?
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Les défis de la régulation
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Régulation médicale :
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Acte médical pratiqué au téléphone ou tout autre moyen de télécommunication
par un médecin régulateur. Sa finalité est d’apporter au patient le juste soin et de
ne pas lui faire perdre de chance.
Objectifs : assurer aux malades, blessés ou parturientes en quelque endroit qu’ils
se trouvent les soins d’urgence appropriés à leur état.
L’appel pour fin de vie entre dans le champ d’application :
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Evaluation médicale pour la prise en charge d’une détresse vitale répondant à
notre mission.
Evaluation du contexte : difficultés d’obtenir les informations pertinentes sur la ou
les pathologies, le PPS mis en place, les directives anticipées. Parfois aide par
dossier du patient en régulation.
Peu ou pas de maillage existent entre les structures de soins (EHPAD, UDSP,
HAD) et fonctionnel 24h/24h, difficultés pour avoir un correspondant impliqué dans
la prise en charge du patient (médecin traitant, médecin du service).
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Directives anticipées et personne de confiance
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Directives anticipées : toute personne majeure souhaitant faire une déclaration écrite
authentifiable afin de préciser ses souhaits quant à sa fin de vie.
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Personne en état d’exprimer sa volonté libre et éclairée au moment de la rédaction
Rédigées depuis moins de 3 ans
Révocables à tout moment
Peuvent être annulées
Pas de valeur contraignante pour le médecin
Mise à disposition du médecin ou de la personne de confiance ou des proches
Personne de confiance : toute personne de l’entourage (proches, famille, médecin traitant)
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Désignation écrite à tout moment
Modifiable à tout moment
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Impossible en cas de mise sous tutelle, exception éventuelle si antérieure à la mesure
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Datées et signées
Comportent nom, prénom, date et lieu de naissance
Décision collégiale : en application du refus d’obstination déraisonnable
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LATA
Patients inconscients
Fin de vie ou sans espoir raisonnable de récupération
+ Soins palliatifs et urgences : un exemple
édifiant.
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Appel en nuit profonde SAMU 94 pour F88ans, troubles de
conscience dans structure long séjour.
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Equipe Smur : confirme coma GCS 3, IRA, état de choc.
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O2 15L/min
Dossier med : suivi oncologie / cancer sein opéré + radiochimio.
Nodules axillaires, état de grabatisation avec escarres.
Traitement habituel : morphiniques.
Conviction du médecin Smur : patiente en soins palliatifs, pas de
bénéfice à instaurer une réanimation. MAIS, aucune directive écrite,
aucune directive personne de confiance. Interne du service d’aucune
aide, médecin du service non joignable. Service oncologie ne dispose
d’aucune donnée accessible à cette heure et refuse de joindre
l’oncologue.
Décision collégiale avec médecin régulateur. Oncologue joint : confirme
la LATA, oubli de transmettre les informations à ses collègues et à
l’équipe.
Décision de LATA en présence du fils.
Loi no 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie : application à un cas de médecine préhospitalière.
P. Jabre, X. Combes, J. Marty, A. Margenet, E. Ferrand. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) 934–937
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LATA en SAMU
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Enquête prospective des SAMU-Smur entre mars/avril 2003
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192/373 centres interrogés (1069/2381 médecins)
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76% des médecins avaient pris une décision de LATA dans les 15 jours précédents :
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Limitation des thérapeutiques = 89%
Arrêt des thérapeutiques = 11%
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76% de maladies chroniques néoplasiques
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30% de patients en soins palliatifs
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Qui décide : médecin smur seul dans 45% des cas, un autre avis dans 55% des cas (réa ou
régulateur 40%, médecin traitant 30%)
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Les proches : connaissance des volontés : 34%
Prehospital withholding and withdrawal of life-sustaining treatments.The French LATASAMU Survey. Ferrand E, Marty J. Intensive Care Med (2006) 32:1498–1505
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Alors que proposer ?
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Dans l’état actuel,
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La volonté des médecins de connaître la loi pour pouvoir l’appliquer.
Le développement des réseaux de SP et l’interconnexion entre ces
réseaux et le SAMU-Urgences
L’organisation nécessaire des établissements pour permettre si besoin
l’orientation de ces patients dans les bons services (UDSP, Lits
spécifiés)
La réanimation ou USC doivent pouvoir être proposées
UHCD?
Diffuser la nécessité des directives anticipées et de la personne de
confiance
Former les équipes Urgences-SAMU / application des LATA.
Le SMUR en dernier recours : capacité de soulager, stabiliser fonctions
vitales, réanimation d’attente ou compassionnelle.
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« On pense que ce sont les vivants qui ferment les yeux des
mourants, mais ce sont les mourants qui ouvrent les yeux des
vivants ».
Merci pour votre attention