Infection par le VIH: progrès et défis actuels Cycle de vie du HIV
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Infection par le VIH: progrès et défis actuels Nicolas Troillet Centre de Maladies Infectieuses et Epidémiologie Cycle de vie du HIV Transcription ARN ADN Fusion et entrée du matériel génétique Intégration Sortie Assemblage Lymphocyte CD4 Evolution naturelle de l’infection HIV CD4 Lymphadénopathie Thrombopénie 500 Candidose orale Zona Tuberculose* Kaposi* 200 Pneumocystis* Toxoplasmose* Lymphome* Cryptococcose* 50 M. avium* CMV* *Maladies définissant le SIDA August 3, 1992 December 2, 1996 Temps Sites d ’action des anti-HIV AZT et parents T-20 Anti-protéase Lymphocyte CD4 Médicaments anti-HIV disponibles en Suisse Nom générique Nom commercial NRTI AZT, zidovudine DDI, didanosine D4T, stavudine 3TC, lamivudine ABC, abacavir Tenofovir Emtricitabine Rétrovir + Combivir + Trizivir Videx Zérit 3TC + Combivir + Trizivir + Kivexa Ziagen + Trizivir + Kivexa Viread, Truvada Emtriva, Truvada PI Saquinavir Indinavir Ritonavir Nelfinavir Fosamprenavir Lopinavir / ritonavir Atazanavir Tipranavir Invirase Crixivan Norvir Viracept Telzir Kaletra Reyataz Aptivus NNRTI Efavirenz Nevirapine Stocrin Viramune Inhibiteur fusion Pentafuside, T20 Fuséon Evolution de la virémie Virémie (copies/ml) 1’000’000 Infection aiguë Infection chronique Traitement 100’000 10’000 1’000 50 Temps Evolution de la virémie et des lymphocytes CD4 Virémie (copies/ml) 1’000’000 CD4 (Cell/mm3) Infection aiguë Traitement Infection chronique 500 100’000 10’000 1’000 350 50 Temps Relative risk of AIDS, comparing 1992-4 with 1997-1998 Cox regression models adjusted for transmission group, age, and CD4 cell count at baseline. (Lederberger et al. BMJ 1999; 319: 23-4) Probabilité de développer un SIDA dans les 3 ans, avant et après l ’introduction des tri-thérapies (Egger M. Lancet 2002, 360;119-129) Décès annuels dus au SIDA en Suisse, 1983-2005 (OFSP, mars 2006) Dynamique du HIV Réservoir potentiel du virus pendant des décennies Trithérapie et espérance de vie Espérance de vie normale (pays dév.) Espérance de vie normale (pays non dév.) HIV, sans ttt. ?? HIV, trithérapie Maladie cardio-vasc. 30 40 50 60 70 80 Espérance de vie (années) Cas de SIDA et décès dus au HIV en Suisse, par année 2500 2000 1500 Décès SIDA (incidence) SIDA (prévalence) 1000 500 02 20 00 98 96 94 92 90 88 86 84 20 <1 98 3 0 (OFSP, 2003) Lipodystrophie lors de traitement anti-HIV Risque d’infarctus lors de traitement anti-HIV (NEJM 2003; 349: 1993-2003) 3% de la population mondiale sont infectés par le virus de l’hépatite C (VHC) 170 mios. personnes infectées Globalement, 50% des personnes infectées par VIH le sont aussi par VHC Phase aiguë 20% 80% Hépatite chronique Guérison 80% 20% Stable ~20% Cirrhose Décompensation ~75% Progression lente 1–4% par an Carcinome hépatocellulaire Durée moyenne d’évolution vers une cirrhose (années) L’infection HIV accélère l’évolution de l’hépatite C 23.2 25 20 15 10 6.9 5 0 HIV - HIV + Status HIV (Soto B, et al. J Hepatol 1997; 26: 1) Facteurs favorisant le virus • Cinétique de réplication 109 - 1011 virions / jour Darwinisme à la vitesse supersonique • Variabilité génétique 1 mutation / 104-105 nucléotides = 1 mutation à chaque trancription d’un virus • Longue phase de latence • Destruction du système immunitaire • Réservoirs sanctuaires (SNC, ganglions,…) Transmission de HIV résistant % de personnes nouvellement infectées par des HIV résistants en Suisse 20 41 15 60 10 N tested 35 59 61 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 By courtesy of S. Yerly and L. Perrin, HUG Proportion de nouvelles infections dues à des virus résistants en Suisse (1996-2005) Basel 7% Lausanne 8% St-Gallen 5% Zurich 6% Bern 3% Ticino 16% (N =2/12!) Geneva 10% (S. Yerli. 2nd Swiss HIV Resistance Workshop. Bern 2006) Patients avec HIV RNA < 200 avec ou sans génotypage des résistances (Vidarapt) Etude randomisée 40 35 Etude ouverte 32.3 29.2 30 31.3 30.4 Patie nts, % 30.5 25 20 15 14.0 10 14.0 12.5 Contrôles Génotypage 5 0 0 3 6 9 12 Temps, mois (Durant. Lancet 1999) Risque d’infection en fonction de l’exposition (source VIH+) Exposition Risque Transfusion sanguine 90% (90/100) Echange de seringue 0.7% (7/1000) Rapport anal (récepteur) 0.5% (5/1000) Blessure percutanée par piqûre d’aiguille 0.3% (3/1000) Rapport vaginal (femme) 0.1% (1/1000) Rapport anal (partenaire actif) 0.07% (7/10’000) Rapport vaginal (homme) <0.05% (5/10’000) Rapport oral avec éjaculation dans la bouche (récepteur) <0.01% (<1/10’000) Rapport oral (pénétration) <0.005% (<5/100’000) Estimations mondiales à la fin 2005 (ONU SIDA) Personnes vivant avec une infection HIV Total Adultes Femmes Enfants <15 ans 40.3 mio (36.7 – 45.3) 38.0 mio (34.4 – 42.6) 17.5 mio (16.2 – 19.3) 2.3 mio (2.1 – 2.8) Nouvelles infections HIV en 2005 Total Adultes Enfants <15 ans 4.9 mio (4.3 – 6.6) 4.2 mio (3.6 – 5.8) 700’000 (630’000 – 820’000) Décès dus au SIDA en 2005 Total Adultes Enfants <15 ans 3.1 mio (2.8 – 3.6) 2.6 mio (2.3 – 2.9) 570’000 (510’000 – 670’000) Répartition des personnes vivant avec une infection HIV en 2005, ONU SIDA ! #) % % #" % !# % ) !# % $$ '' ! " " ! & ! #$ % ! #$ $# !!# % # % % !# % ( #$ % & ' (& + "# ! #$ % & * # % #$ % $ $ ! Total: 40.3 (36.7 – 45.3) millions Env. 14’000 nouvelles infections par jour en 2005 Plus de 95% surviennent dans des pays à revenu faible Presque 2000 concernent des enfants de moins de 15 ans Environ 12’000 touchent des personnes entre 15 et 49 ans, dont: Presque 50% sont des femmes Environ 50% ont entre 15 et 24 ans (ONU SIDA, déc. 2005) Armes naturelles de destruction massive (Weiss RA, McMichael AJ. Nature Med 2004) Proportion de jeunes entre 15 et 24 ans capables d’identifier les principales façons de prévenir la transmission sexuelle du VIH *, 2003 *Utilisation de préservatifs, relation stable avec partenaire non infecté, conscient des idées fausses locales, sait qu’une personne ayant l’air en bonne santé peut transmettre le VIH. ! + .+ / 0 0 1 20 3 ! * . . + ! !' ! % 4 * $ !" !# ! ! $ % & ' () * $ +, -. + ( /005 HIV infections newly diagnosed per million population by year of report (1994-2004) and geographic area WHO European Region* 350 Cases per million 300 250 200 East 150 Update at 31 Decem ber 2004 100 West * 50 Centre 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 * Year of report * Countries excluded (data not available for the whole period): West: Andorra, Austria, France, Italy, Malta, Netherlands, Norway, Portugal, San Marino, Spain; Centre: Bulgaria, Croatia EuroHIV Nouveaux Tests VIH positifs en Suisse, par année (OFSP, mars 2006) 717 nouveaux cas en Suisse entre juin 2005 et juin 2006 (OFSP, octobre 2006) Nouveaux tests VIH positifs en Suisse, par année et selon le facteur de risque (OFSP, mars 2006) Médicaments anti-HIV disponibles en Suisse Administration 1x/jour possible, Combinaisons de substances Nom générique Nom commercial NRTI AZT, zidovudine DDI, didanosine D4T, stavudine 3TC, lamivudine ABC, abacavir Tenofovir Emtricitabine Rétrovir + Combivir + Trizivir Videx Zérit 3TC + Combivir + Trizivir + Kivexa Ziagen + Trizivir + Kivexa Viread, Truvada, Atripla Emtriva, Truvada, Atripla PI Saquinavir Indinavir Ritonavir Nelfinavir Fosamprenavir Lopinavir / ritonavir Atazanavir Tipranavir Invirase Crixivan Norvir Viracept Telzir Kaletra Reyataz Aptivus NNRTI Efavirenz Nevirapine Stocrin, Atripla Viramune Inhibiteur fusion Pentafuside, T20 Fuséon Nouveaux médicaments anti-HIV en voie de développement Anti-intégrases Anti-CCR 5 Inhibiteurs de la fusion virale T-20 GP 120 CCR 5 CD 4 Anti-CCR 5 Diverses stratégies vaccinales ADMINISTRATION PROPHYLACTIQUE Vaccin empêchant l’infection (immunité stérilisante) Vaccin contrecarrant l’apparition de la maladie, mais n’empêchant pas l’infection COMPLEMENT DE TRAITEMENT Vaccin thérapeutique Impact estimé de 3 interventions sur le nombre de nouvelles infections et de décès chez les adultes en Afrique sub-saharienne # "# $# # # "# !# # !# !# # # # " !! !" ! ! " ! !! , $ #! 6. .+ !+ ! !" , ! #! +, 7 % /005 * + " ! 78 6 " /005!, /!+ 9 ! ! ! Conclusion Les tri-thérapies ont permis des progrès majeurs au niveau de la mortalité et de la qualité de vie. Elles deviennent de plus en simples à suivre. La survie prolongée des patients a révélé des problèmes auparavants ignorés ou considérés comme secondaires (effets indésirables, co-morbidités, transmission de résistances). La lutte contre le HIV est encore loin d’être gagnée, en particulier dans les pays en voie de développement. Seule la prévention, couplée aux traitements médicamenteux, peut actuellement avoir un impact significatif sur l’épidémiologie du HIV.
