Etiquette patient - Naitre et Grandir en Languedoc

Document à retourner au Réseau «Grandir en Languedoc Roussillon», ZAE Les Verriès 165 rue de l’Aven 34980 Saint Gely du Fesc,
Dr RP DUPUY/ 26 mai 2011
TIU :  Oui  Non
Maternité d’origine : ……………………………………………… Lieu de Naissance : ………………………….
AG de naissance : SA+ J PN : g Taille : cm PC : cm
Rang de naissance : /______ /
THR
AG < 29 SA ou PN < 1000g
Atteinte cérébrale, EAI (SARNAT ≥ 2), méningite néonatale, malformation… quel que soit l’AG
HAUT RISQUE
AG entre 29 et 32 SA + 6 j
AG ≥ 33 SA et un ou plusieurs critères suivants :
Fœtopathie infectieuse prouvée (CMV, toxoplasmose,…)
Syndrome transfuseur-transfusé
Défaillance hémodynamique (> 2 remplissages ou utilisation amines)
Intubation pour défaillance vitale avec ventilation > 72 h
Entérocolite ≥ 2b
Malaise grave ayant nécessité une réanimation
Autres pathologies graves de la période néonatale
RM
RCIU (PN<-2DS pour prématuré 33 - 36SA+6) ou PN< 2000g ou PC<-2DS quel que soit le terme
Jumeaux ou plus dont un est décédé quel que soit le terme
Préma 33 SA - 36SA+6 (sans pathologie citée ci-dessus) avec
Le fait de cocher une  ≥ 2 drogues, OH chez la mère
seule des 4 lignes suffit  Violences actuelles conjugales/intrafamiliales
pour l’inclusion de  ATCD de mauvais traitements ou négligence grave
l’enfant  au moins 3 « critères PMI » (cf. verso)
CRITERES D’INCLUSION DANS LE RESEAU :
 Très Haut Risque  Haut Risque  Risque Modéré  Pas de critère
DECISION DES PARENTS :  oui  non
SI NON POURQUOI : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
IDENTIFIANT
Etiquette patient
FICHE DE PRE-INCLUSION pour le réseau «GRANDIR EN LANGUEDOC-ROUSSILLON»

Document à retourner au Réseau «Grandir en Languedoc Roussillon», ZAE Les Verriès 165 rue de l’Aven 34980 Saint Gely du Fesc,
Dr RP DUPUY/ 26 mai 2011
Critères de vulnérabilité environnementale Nombre de cases cochées /__ /
Constellation familiale et indicateurs sociaux familiaux :
- Mère de moins de 18 ans 
- Isolement familial 
- Migration-transplantation ou situation irrégulière 
- Grossesse multiple 
- Enfant en garde :
 Foyer 
 Famille d’accueil 
 Tiers digne de confiance 
- Hébergement en foyer ou absence de domicile 
- Pathologie parentale justifiant une indemnisation :
 ACPH 
 Pension d’invalidité 
 A.A.H. 
- A.E.E.H pathologie ou handicap dans la fratrie 
- Ressources :
 Minima sociaux (RSA-ASS) 
 Allocation rémunération chômage, équivalente aux minima sociaux 
- Interventions pluridisciplinaires (médico-sociale : PMI, AS, éducative) 
Précisez :
- Assistante éducative judiciaire 
Vulnérabilité familiale (de la mère, du père ou des parents) :
- Déni de grossesse 
- Evénements entraînant la rupture des liens affectifs** 
- Carences affectives, éducatives, sociales, culturelles** 
- Troubles mentaux ou perturbations psychologiques avérés dans la famille** 
- Psychose puerpérale 
- Dépression maternelle dans la période post-natale** 
- Discontinuité des processus de soins maternels dans la première année** 
- Autre trouble important des relations précoces** 
- Troubles mentaux d’un ou des parents** 
- Troubles mentaux d’un autre membre de la famille** 
- Alcoolisme ou toxicomanie du père** 
- Perturbations psychologiques sévères et actuelles dans le réseau familial** 
** Issus de la Classification Française des Troubles Mentaux des Enfants et Adolescents (CFTMEA)
QUI FAIT QUOI ?
TRES HAUT RISQUE
. <29 SA ou PN <1000 g
. Atteinte avérée du SNC
HAUT RISQUE
. 29-33 SA
. Autres NNV avec pathologie périnatale
RISQUE MODERE
. RCIU ou PN<2000g ou PC <-2DS
. 33-37 SA + critères de vulnérabilité
LIEU DE SUIVI, MEDECIN REFERENT
CAMSP, établissement type 3
en cs pluridisciplinaire
Pédiatre libéral ou
du CH le plus proche
Pédiatre libéral ou
Médecin de PMI
1ère année : à terme, 3, 6, 9 MAC
2ème année : 12 et 18 MAC
24 MAC puis visite annuelle jusqu’à 7/8 ans
ETF, OPH, ORL, OEA, ±PEA, bilan psychomoteur, sensorimoteur