Les modes de rémunération

Les nouveaux médecins sont confrontés à une nouvelle réalité : la pluralité
des modes de rémunération. Il y a quelques années, la très grande majorité
des médecins optaient pour le mode de rémunération à l’acte, sans même
se soucier des autres possibilités. Le portrait est aujourd’hui différent. En raison
notamment des activités médicales particulières (AMP) obligatoires pour les
médecins comptant moins de vingt ans de pratique, la plupart des médecins de
famille doivent jongler avec au moins deux modes de rémunération différents,
soit à l’acte ou au tarif horaire. Le scénario est semblable du côté des médecins
spécialistes depuis l’introduction de la rémunération mixte.
Cette section présente les caractéristiques des différents modes de rémunéra-
tion ainsi que leurs avantages et désavantages respectifs, et comprend un article
sur les plafonds salariaux. À la toute fin du présent chapitre, vous trouverez des
statistiques salariales par spécialité.
8 Rémunération à l’acte
10 Rémunération au tarif horaire
12 Rémunération mixte
14 Plafonds salariaux
Chapitre 1
Les modes de
rémunération
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Rémunération à l’acte
Sylvie Bond
Guide des résidents 2015
Les modes de
rémunération
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D’entrée de jeu, il convient de préciser que
le libellé de ce mode de rémunération peut
être trompeur puisque les médecins ne
facturent pas un « acte » pour chaque
rencontre avec un patient. Un terme plus
juste serait « rémunération à l’unité » ou
« rémunération au service médical » puisque,
dans les faits, le médecin remplit une
demande de paiement selon ce mode
de rémunération chaque fois qu’il y a
consultation médicale, visite, examen, acte
chirurgical, acte diagnostique ou thérapeu-
tique, etc. Ainsi, vous l’aurez deviné, la
particularité de la rémunération à l’acte
est sa facturation fréquente et unitaire,
peu importe le temps nécessaire à l’accom-
plissement de l’acte médical (sauf exception).
Le médecin est donc libre de choisir le débit
de sa pratique, le nombre d’heures ou de
patients rencontrés hebdomadairement et
le temps consacré à chaque consultation ou
opération. Cette approche favorise ainsi la
flexibilité et la productivité.
Dans le contexte de la rémunération à
l’acte, le médecin remplit une demande de
paiement pour chaque patient et la fait
parvenir à la RAMQ. Autrefois, lorsque la
facturation s’effectuait de façon manuelle,
les médecins remplissaient leurs demandes
de paiement sur des « castonguettes », en
l’honneur du père du régime public
d’assurance maladie, Claude Castonguay.
Encore aujourd’hui, plusieurs logiciels de
facturation proposent une interface
visuelle basée sur la castonguette, et ce,
afin de faciliter la saisie de données effec-
tuée par des médecins habitués à cette
méthode. Rien ne vous oblige à utiliser
l’approche et l’interface castonguette si
vous jugez que vous n’en tirez aucun avan-
tage. Il s’agit simplement d’une question
d’habitude personnelle.
Par ailleurs, les ententes collectives
prévoient, au chapitre de la rémunération
à l’acte, des différences non négligeables
entre les honoraires des médecins qui pra-
tiquent en cabinet privé et ceux des
médecins qui pratiquent en établissement
public. Non seulement les honoraires asso-
ciés à certains actes sont majorés s’ils sont
effectués en cabinet privé, mais plusieurs
actes payables en cabinet privé ne le sont
tout simplement pas en établissement
public (et vice versa), car dans ce contexte,
le gouvernement absorbe déjà le coût du
personnel de soutien et du matériel médi-
cal requis — c’est le cas, par exemple, de
la pose de pansements. Il est à noter que
tous les médecins pratiquant en cabinet
privé, omnipraticiens ou spécialistes, sont
obligatoirement rémunérés à l’acte, mis à
part quelques cas exceptionnels.
En terminant, il importe de signaler que
la rémunération à l’acte est l’un des seuls
modes de rémunération qui nécessitent
l’inscription, sur la demande de paiement,
du numéro d’assurance maladie du patient
et de ses renseignements personnels en
plus des codes indiquant notamment
l’acte effectué et l’endroit où les soins ont
été fournis. Par la collecte et l’inscription
de ces renseignements, le médecin est
appelé à connaître les innombrables règles
et subtilités qui entourent la facturation à
l’acte, qu’elles soient inscrites ou non aux
ententes collectives. Cette façon de faire
complexifie sensiblement la rémunération
à l’acte, la rendant parfois fastidieuse,
voire frustrante. Vous vous apercevrez rapi-
dement que pour obtenir la totalité des
revenus que l’on vous doit, il faut compter
sur bien plus que les brefs conseils, entre
deux visites, de vos anciens patrons ou de
vos collègues. D’où l’importance d’être
bien organisé, de consacrer du temps à sa
facturation ou de la confier à quelqu’un de
compétent et dévoué. N’ayez crainte :
après quelques semaines, le plus difficile
sera derrière vous et le temps nécessaire à
votre facturation diminuera. Ce guide a
précisément été conçu pour vous aider à
commencer du bon pied.
En 2010, la majorité des médecins omnipraticiens et spécialistes
optaient pour la rémunération à l’acte pour au moins une fraction de
leur pratique, ce qui en fait de loin le mode de rémunération le plus
populaire au sein du corps médical. C’est aussi le plus lucratif, et générale-
ment le choix optimal pour les pratiques à moyen et fort volume de visites
(où les cas sont plus légers).
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Les modes de rémunération
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Rémunération au tarif
horaire
Cela va de soi, la rémunération au tarif horaire (aussi appelée
« vacation ») est basée sur le nombre d’heures de pratique,
indépendamment du nombre de patients rencontrés et des
actes médicaux effectués au cours d’une période donnée. La rémuné-
ration au tarif horaire est indiquée dans le cas des pratiques dites
atypiques ou à faible débit. C’est le cas, par exemple, des soins
offerts en centre d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD),
des soins offerts en CLSC, des soins et services offerts dans une unité
d’ensei gnement en médecine familiale (UMF), des soins palliatifs, des
soins en gériatrie et des services médico-administratifs (direction des
départements, des GMF, des CLSC, etc.). D’un point de vue fiscal, les
médecins qui optent pour la rémunération au tarif horaire sont con-
sidérés comme des travailleurs autonomes au même titre que les
médecins rémunérés à l’acte. Il existe par ailleurs des différences
majeures entre les caractéristiques de la rémunération au tarif
horaire des omnipraticiens et celle des spécialistes.
Sylvie Bond et Lucie Fortier
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OMNIPRATICIENS
La rémunération au tarif horaire des
omnipraticiens augmente chaque année
en fonction des plus récentes négocia-
tions salariales entre le gouvernement et
la Fédération des médecins omniprati-
ciens du Québec (FMOQ). Le taux horaire
de base en vigueur depuis le 1er avril
2013 est de 95,12 $.
Il est très important de comprendre
que le taux horaire de 95,12 $ est un
taux de base ou de référence. La conven-
tion collective contient une foule de
lettres d’entente, d’annexes et de proto-
coles d’accord qui viennent modifier le
taux horaire que vous recevrez, notam-
ment en fonction de la région ou de la
municipalité où vous pratiquez, de
l’établissement médical retenu, du code
Guide des résidents 2015
Les modes de
rémunération
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du secteur où les soins sont offerts au sein
de l’établissement et de la plage horaire.
Vous n’y échapperez pas : vous devrez
rechercher les codes de secteur qui modi-
fient votre taux horaire en lisant et
relisant les ententes collectives.
Sur une période annuelle, ce tarif horaire
de « base » n’est offert que pour un maxi-
mum de 1540 heures. Cela représente 35
heures de travail par semaine, 44 semaines
par année. Rien ne vous empêche cepen-
dant de négocier avec les instances de
votre établissement un horaire différent
de celui proposé ci-dessus, en augmentant
par exemple le nombre de semaines de
vacances (non rémunérées) ou en diminu-
ant le nombre d’heures de pratique par
semaine. Ainsi, sans égard aux modifica-
teurs potentiels, un médecin rémunéré au
tarif horaire et pratiquant 1540 heures
par année recevra une rémunération de
146 485 $. À titre de comparaison, le
revenu moyen brut d’un omnipraticien en
2013 était de 197 500 $, tous modes de
rémunération confondus.
Au-delà des 1540 heures de pratique, le
médecin qui effectue des heures supplé-
mentaires voit sa rémunération réduite.
Attention : il est toutefois possible d’obtenir
une permission de la RAMQ pour 880 heu-
res supplémentaires, au plein tarif.
Comment s’en prévaloir? Le chef du
département de médecine générale, le
chef du service médical ou le médecin
responsable de votre établissement doit
faire parvenir à la RAMQ une demande en
votre nom, en précisant que vous aurez à
dépasser les 1540 heures régulières
prévues à l’entente. L’expérience montre
que les demandes fondées n’ont jamais
été refusées. Ainsi, vous pourrez pratiquer
2420 heures, soit l’équivalent de 55 heu-
res par semaine, pendant 44 semaines, au
plein tarif.
Sans égard aux modificateurs poten-
tiels, un médecin rémunéré au tarif
horaire et pratiquant 2420 heures par
année recevra une rémunération de
230 190 $. Au-delà de 2420 heures par
année, le médecin voit sa rémunération
réduite pour les heures additionnelles.
Il n’y a aucun plafond salarial pour les
médecins rémunérés au tarif horaire,
puisqu’ils pratiquent en établissement.
SPÉCIALISTES
La rémunération exclusive au tarif horaire a
pour ainsi dire disparu chez les médecins
spécialistes. Très rares sont les médecins qui
ont conservé ce mode de rémunération
après l’introduction de la rémunération
mixte. En effet, le taux horaire de base
varie selon la spécialité et ce montant est
inférieur au taux horaire de base offert en
rémunération mixte, mode de rémunération
qui permet en outre de facturer les actes
médicaux effectués. En d’autres mots, pour
les mêmes services médicaux et le même
temps passé en établissement, la rémunéra-
tion mixte peut être à la fois plus lucrative
et plus stimulante du point de vue de la
productivité. Il est donc à retenir, à titre
d’information, que les médecins spécialistes
qui optent pour la rémunération mixte
reçoivent en général le même taux, et ce,
indépendamment du type de pratique. Le
taux horaire est majoré en fonction du lieu
de pratique.
Le revenu moyen brut d’un omnipraticien
en 2013 était de 197 500 $, tous modes
de rémunération confondus.
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MODE DE RÉMUNÉRATION À HONORAIRES FIXES ET À TARIF HORAIRE
Les médecins rémunérés à honoraires fixes sont considérés, au sens de la Loi sur la fiscalité, comme des salariés de l’État.
Ils et elles reçoivent un salaire annuel qui ne varie pas selon le nombre de services médicaux dispensés. Ils ne sont donc pas
considérés comme des travailleurs autonomes, mais plutôt comme des fonctionnaires, avec tous les avantages sociaux
afférents, en contrepartie d’une diminution importante de revenus. La RAMQ fait les retenues d’impôt au nom des médecins
et les frais professionnels légalement déductibles d’impôt sont presque inexistants. Les rares médecins qui peuvent encore
opter pour ce mode de rémunération doivent pratiquer la médecine 35 heures par semaine, tout au plus. L’adhésion à la
rémunération à honoraires fixes ayant toutefois été abolie le 1er octobre 2011, seuls les médecins omnipraticiens rémunérés
antérieurement de cette façon peuvent continuer à l’être.
Il faut comprendre que la rémunération à honoraires fixes est de loin la moins lucrative, bien qu’elle puisse être idéale,
notamment pour les médecins en santé publique, pour ceux et celles dont le travail requiert beaucoup d’administration ou
encore pour les cliniciens en CLSC et UMF. Tout comme pour la rémunération à tarif horaire, le revenu annuel obtenu selon
ce mode de rémunération est majoré annuellement, en fonction des négociations salariales entre le ministère de la Santé et
la FMOQ. Au 1er avril 2013, le salaire annuel est passé à 125 421 $. Parmi les avantages sociaux consentis aux médecins
salariés, notons un congé de maternité de 20 semaines, des congés annuels rémunérés de 4 ou 5 semaines, 13 jours fériés,
10 jours de formation médicale continue, des congés non rémunérés en cas de décès, un régime de retraite, un régime
d’assurances, etc.
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Les modes de rémunération
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