Les modes de rémunération

Les modes de
rémunération
L
es nouveaux médecins sont confrontés à une nouvelle réalité :
la pluralité des modes de rémunération. Il y a quelques années,
la très grande majorité des médecins optaient pour le mode de
rémunération à l’acte, sans même se soucier des autres possibilités.
Le portrait est aujourd’hui différent. En raison notamment des
activités médicales particulières (AMP) obligatoires pour les médecins
omnipraticiens comptant moins de vingt ans de pratique, la plupart des
médecins doivent jongler avec au moins trois modes de rémunération
différents, soit à l’acte, à tarif horaire ou mixte.
Cette section présente les caractéristiques des différents modes
de rémunération ainsi que leurs avantages et désavantages
respectifs, et comprend un article sur les plafonds salariaux.
À la toute fin du présent chapitre, vous trouverez des statistiques
salariales par spécialité.
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Rémunération à
l’acte
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Rémunération à tarif
horaire
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Rémunération mixte
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Plafonds salariaux
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Les modes de rémunération
Rémunération
à l’acte
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Guide des résidents 2016
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a majorité des médecins omnipraticiens
et spécialistes optent pour la rémunération à l’acte pour au moins une fraction
de leur pratique, ce qui en fait de loin le mode
de rémunération le plus populaire au sein du
corps médical. C’est aussi le plus lucratif, et
généralement le choix optimal pour les pratiques à moyen et fort volume de visites (où
les cas sont plus légers).
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Sylvie Bond et Sophie Desmers
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Les modes de rémunération
« Vous l’aurez deviné, la
particularité de la rémunération
à l’acte est sa facturation
fréquente et unitaire. »
D’entrée de jeu, il convient de préciser que le libellé de ce
mode de rémunération peut être trompeur puisque les
médecins ne facturent pas un « acte » pour chaque rencontre avec un patient. Un terme plus juste serait
« rémunération à l’unité » ou « rémunération au service
médical » puisque, dans les faits, le médecin remplit une
demande de paiement selon ce mode de rémunération
chaque fois qu’il y a consultation médicale, visite, examen,
acte chirurgical, acte diagnostique ou thérapeutique, etc.
Ainsi, vous l’aurez deviné, la particularité de la rémunération à l’acte est sa facturation fréquente et unitaire, peu
importe le temps nécessaire à l’accomplissement de l’acte
médical (sauf exception). Le médecin est donc libre de
choisir le débit de sa pratique, le nombre d’heures ou de
patients rencontrés hebdomadairement et le temps consacré à chaque consultation ou opération. Cette approche
favorise ainsi la flexibilité et la productivité.
Dans le contexte de la rémunération à l’acte, le médecin
remplit une demande de paiement pour chaque patient et
la fait parvenir à la RAMQ. Autrefois, lorsque la facturation
s’effectuait de façon manuelle, les médecins remplissaient
leurs demandes de paiement sur des « castonguettes », en
l’honneur du père du régime public d’assurance maladie,
Claude Castonguay. La demande de paiement 1200 sous
format papier sera abolie le 31 décembre 2016. Encore
aujourd’hui, plusieurs logiciels de facturation proposent
une interface visuelle basée sur la castonguette, et ce, afin
de faciliter la saisie de données effectuée par des médecins
habitués à cette méthode. Rien ne vous oblige à utiliser
l’approche et l’interface castonguette si vous jugez que
vous n’en tirez aucun avantage. Il s’agit simplement d’une
question d’habitude personnelle.
Par ailleurs, les ententes collectives prévoient, au chapitre
de la rémunération à l’acte, des différences non négligeables
entre les honoraires des médecins qui pratiquent en cabinet privé et ceux des médecins qui pratiquent en
établissement public. Non seulement les honoraires associés à certains actes sont majorés s’ils sont effectués en
cabinet privé, mais plusieurs actes payables en cabinet
privé ne le sont tout simplement pas en établissement
public (et vice versa), car dans ce contexte, le gouvernement absorbe déjà le coût du personnel de soutien et du
matériel médical requis — c’est le cas, par exemple, de la
pose de pansements. Il est à noter que tous les médecins
pratiquant en cabinet privé, omnipraticiens ou spécialistes,
sont obligatoirement rémunérés à l’acte, mis à part
quelques cas exceptionnels.
En terminant, il importe de signaler que la rémunération
à l’acte est l’un des seuls modes de rémunération qui
nécessitent l’inscription, sur la demande de paiement, du
numéro d’assurance maladie du patient et de ses renseignements personnels en plus des codes indiquant notamment
l’acte effectué et l’endroit où les soins ont été fournis. Par
la collecte et l’inscription de ces renseignements, le médecin est appelé à connaître les innombrables règles et
subtilités qui entourent la facturation à l’acte, qu’elles soient
inscrites ou non aux ententes collectives. Cette façon de
faire complexifie sensiblement la rémunération à l’acte, la
rendant parfois fastidieuse, voire frustrante. Vous vous
apercevrez rapidement que, pour obtenir la totalité des
revenus que l’on vous doit, il faut compter sur bien plus
que les brefs conseils, entre deux visites, de vos anciens
patrons ou de vos collègues. D’où l’importance d’être bien
organisé, de consacrer du temps à sa facturation ou de la
confier à quelqu’un de compétent et dévoué. N’ayez
crainte : après quelques semaines, le plus difficile sera derrière vous et le temps nécessaire à votre facturation
diminuera. Ce guide a précisément été conçu pour vous
aider à commencer du bon pied.
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Les modes de rémunération
Rémunération
à tarif horaire
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Guide des résidents 2016
C
e la va de soi, la rémunération à tarif horaire (aussi
appelée « vacation ») est basée sur le nombre d’heures
de pratique, indépendamment du nombre de patients
rencontrés et des actes médicaux effectués au cours d’une
période donnée. La rémunération à tarif horaire est indiquée dans
le cas des pratiques suivantes : par exemple, des soins offerts en
centre d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), des
soins offerts en CLSC, des soins et services offerts dans une unité
d’enseignement en médecine familiale (UMF), des soins palliatifs,
des soins en gériatrie et des services médico-administratifs
(direction des départements, des GMF, des CLSC, etc.). Depuis le
1er novembre 2015, les médecins de certains secteurs ci-haut
mentionnés peuvent choisir la rémunération mixte (nous l’expli­
querons dans la section suivante). D’un point de vue fiscal, les
médecins qui optent pour la rémunération à tarif horaire sont
considérés comme des travailleurs autonomes au même titre
que les médecins rémunérés à l’acte.
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Sylvie Bond, Sophie Desmers,
Susy Simard et Lucie Fortier
Facturation.net
La rémunération à tarif horaire des omnipraticiens n’a pas augmenté depuis 2013 en fonction des négociations salariales entre
le gouvernement et la Fédération des médecins omnipraticiens
du Québec (FMOQ). Le taux horaire de base en vigueur depuis le
1er avril 2013 est de 95,12 $.
Il est très important de comprendre que le taux horaire de
95,12 $ est un taux de base ou de référence. La convention
collective contient une foule de lettres d’entente, d’annexes
et de protocoles d’accord qui viennent modifier le taux
horaire que vous recevrez, notamment en fonction de la
région ou de la municipalité où vous pratiquez, de
l’établissement médical retenu, du code du secteur où les
soins sont offerts au sein de l’établissement et de la plage
horaire. Vous n’y échapperez pas : vous devrez rechercher les
codes de secteur qui modifient votre taux horaire en lisant
et relisant les ententes collectives.
Sur une période annuelle, ce tarif horaire de « base » n’est
offert que pour un maximum de 1 540 heures. Cela représente
35 heures de travail par semaine, 44 semaines par année. Rien
ne vous empêche cependant de négocier avec les instances de
votre établissement un horaire différent de celui proposé cidessus, en augmentant par exemple le nombre de semaines de
vacances (non rémunérées) ou en diminuant le nombre d’heures
de pratique par semaine. Ainsi, sans égard aux modificateurs
potentiels, un médecin rémunéré à tarif horaire et pratiquant
1 540 heures par année recevra une rémunération de 146 485 $.
À titre de comparaison, le revenu moyen brut d’un omnipraticien en 2014 était de 263 673 $, tous modes de
rémunération confondus.
Au-delà des 1 540 heures de pratique, le médecin qui
effectue des heures supplémentaires voit sa rémunération
réduite. Attention : il est toutefois possible d’obtenir une permission de la RAMQ pour 880 heures supplémentaires, à
plein tarif. Comment s’en prévaloir? Le chef du département
de médecine générale, le chef du service médical ou le médecin responsable de votre établissement doit faire parvenir à la
RAMQ une demande en votre nom, en précisant que vous
aurez à dépasser les 1 540 heures régulières prévues à
l’entente. L’expérience montre que les demandes fondées
n’ont jamais été refusées. Ainsi, vous pourrez pratiquer
2 420 heures, soit l’équivalent de 55 heures par semaine,
pendant 44 semaines, à plein tarif.
Sans égard aux modificateurs potentiels, un médecin rémunéré
à tarif horaire et pratiquant 2 420 heures par année recevra une
rémunération de 230 190 $. Au-delà de 2 420 heures par année,
le médecin voit sa rémunération réduite pour les heures additionnelles. Il n’y a aucun plafond salarial pour les médecins rémunérés
à tarif horaire, puisqu’ils pratiquent en établissement.
SPÉCIALISTES
La rémunération exclusive à tarif horaire a pour ainsi dire disparu chez les médecins spécialistes. Très rares sont les
Les modes de rémunération
OMNIPRATICIENS
médecins qui ont conservé ce mode de rémunération après
l’introduction de la rémunération mixte. En effet, le taux
horaire de base varie selon la spécialité et ce montant est
souvent inférieur au taux horaire de base offert en rémunération mixte, mode de rémunération qui permet en outre de
facturer les actes médicaux effectués. En d’autres mots, pour
les mêmes services médicaux et le même temps passé en
établissement, la rémunération mixte peut être à la fois plus
lucrative et plus stimulante du point de vue de la productivité.
Il est donc à retenir, à titre d’information, que les médecins
spécialistes qui optent pour la rémunération mixte reçoivent
en général le même taux, et ce, indépendamment du type de
pratique. Le taux horaire est majoré en fonction du lieu de
pratique.
Depuis le 1er janvier 2014, un nouveau mode de rémunération
à tarif horaire est en vigueur. Il s’agit de la rémunération de certaines activités médico-administratives accomplies dans un
établissement de santé. Ces activités désignent la participation du
médecin spécialiste aux réunions de service, département, programmeclientèle ou comité (codes et règles que vous trouverez dans le
protocole d’accord, dans la brochure no 1 du manuel des médecins
spécialistes). Elles excluent la préparation du médecin pour une
telle réunion ainsi que tout mandat pouvant être réalisé relativement à ces réunions. Pour ces activités, le médecin spécialiste est
rémunéré selon le mode de tarif horaire, lequel s’applique du lundi
au vendredi, pour une période de service continue de 60 minutes.
Le taux horaire est de 200 $ depuis le 1er avril 2015, pour les
médecins rémunérés à l’acte et au taux de 50 % pour les médecins dans les cas où le mode de rémunération mixte est applicable
ainsi que pour les spécialistes classés en biochimie médicale ou en
microbiologie-infectiologie lorsque les activités sont effectuées
entre 7 h et 17 h. Il en est de même pour les activités
d’enseignements et d’évaluation qui sont effectuées par un
médecin spécialiste, excluant toutefois celles pour lesquelles il
reçoit une rémunération du milieu universitaire.
MODE DE RÉMUNÉRATION À
HONORAIRES FIXES
Les médecins rémunérés à honoraires fixes sont considérés, au
sens de la loi sur la fiscalité, comme des salariés de l’État. Ils
reçoivent un salaire annuel qui ne varie pas selon le nombre de
services médicaux dispensés. Ils ne sont donc pas considérés
comme des travailleurs autonomes, mais plutôt comme des
fonctionnaires, avec tous les avantages sociaux afférents, en
contrepartie d’une diminution importante de revenus. La
RAMQ fait les retenues d’impôt au nom des médecins et les
frais professionnels légalement déductibles d’impôt sont
presque inexistants. Les rares médecins qui peuvent encore
opter pour ce mode de rémunération doivent pratiquer la
médecine 35 heures par semaine, tout au plus. L’adhésion à la
rémunération à honoraires fixes ayant toutefois été abolie le
1er octobre 2011, seuls les médecins omnipraticiens rémunérés
antérieurement de cette façon peuvent continuer à l’être.
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Les modes de rémunération
Rémunération mixte
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Guide des résidents 2016
OMNIPRATICIEN
La rémunération mixte combine un forfait horaire et des suppléments
d’honoraires payés à 100 % ou selon un pourcentage du montant de base
de ces actes. Ce mode de rémunération est devenu accessible aux médecins omnipraticiens qui exercent dans certains secteurs de pratique, et ce,
depuis le milieu de l’année 2015. Ce mode de rémunération pourrait
s’avérer plus avantageux que la rémunération à tarif horaire pour les
médecins ayant un volume de patients moyen à élevé malgré la réduction de près de la moitié de la rémunération horaire de base. Il faudra
ainsi évaluer si les suppléments d’honoraires compensent ou dépassent
cette perte de revenus.
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Sylvie Bond, Sophie Desmers,
Susy Simard et Lucie Fortier
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FORFAIT HORAIRE
Le forfait horaire est une rémunération de base de 57,12 $ pour
la première heure d’activité en continu complétée à laquelle
s’ajoute une rémunération de 14,28 $ par période additionnelle
complète de 15 minutes. Ces montants sont offerts, quel que
soit le nombre de patients vus ou le nombre d’actes réalisés au
cours de la journée. En deçà de 60 minutes d’activité réalisée
en continu lors d’une journée, un médecin ne pourra réclamer
de forfait horaire et ne pourra facturer que les suppléments
d’honoraires applicables.
SUPPLÉMENTS D’HONORAIRES
À la rémunération du forfait horaire s’ajoutent des suppléments
unitaires à l’acte ou à l’activité. Bien que certains de ces suppléments ne soient payés qu’à un pourcentage du tarif de base
tandis que d’autres sont payés à 100 %, ces actes sont également majorables en horaires défavorables. Tout comme la
rémunération à l’acte, cette portion de la rémunération mixte
requiert une demande de paiement individuelle pour chaque
acte, examen ou consultation réalisé auprès d’un patient. Les renseignements d’identification du patient et la plage horaire durant
laquelle les soins sont réalisés sont ainsi requis pour chaque
patient rencontré, ce qui complexifie un peu la facturation en
mode de rémunération mixte par rapport au mode à tarif horaire.
Certaines activités comme les gardes en disponibilité, les activités de fonctionnement d’un GMF ou encore la rémunération du
médecin responsable d’un GMF, d’une clinique-réseau ou d’une
UMF continuent à être facturables à 100 % selon les mêmes
conditions que la rémunération à tarif horaire. Les services rendus
lors de la garde en disponibilité restent eux aussi facturables à
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Les modes de rémunération
La rémunération mixte a commencé par être offerte aux
médecins pratiquant dans les secteurs liés à la santé publique
et à la santé et sécurité du travail à partir du 1er juillet 2015
selon l’Amendement no 351. Il est à noter que certains services
rémunérés en vertu d’ententes particulières sont exclus du
mode de rémunération mixte. Par la suite, d’autres secteurs
de pratique en CLSC et en UMF ont été rendus accessibles à
la rémunération mixte à partir du 1er novembre 2015 selon
l’Amendement no 1422. Les modalités relatives à ce mode de
rémunération couvrent l’ensemble des activités professionnelles effectuées du lundi au dimanche, incluant les jours
fériés, de 8 h à 24 h. Les activités effectuées de 0 h à 8 h sont
quant à elles rémunérées selon les dispositions de l’entente
générale (100 % de l’acte). La facturation en mode mixte est
expliquée dans la Brochure no 2 — Manuel des omnipraticiens.
Pour adhérer à ce nouveau mode de rémunération, les formulaires d’Avis de services no 1897 et 3547 devront être
complétés et transmis à la RAMQ.
l’acte à 100 %. Une rémunération particulière est prévue pour les
activités médico-administratives effectuées dans le cadre de la
rémunération mixte. Celles-ci se facturent par périodes complètes
de 15 minutes. Des dispositions particulières s’appliquent également aux activités de supervision en UMF.
SPÉCIALISTES
Ce mode de rémunération combine un forfait de base, une
indemnité forfaitaire quotidienne (per diem) et un supplément par acte médical payé selon un pourcentage du
montant habituel offert en rémunération à l’acte. Ce montant est déterminé par les parties négociantes. Certains
actes, comme les visites de contrôle, ne sont pas payés en
rémunération mixte, alors que d’autres sont amputés d’une
partie des honoraires qui y sont associés. Dès 2013, presque
toutes les spécialités pouvaient bénéficier de ce mode de
rémunération, qui est de plus en plus populaire. Bien que le
forfait de base soit identique d’une spécialité à l’autre (à
l’exception de la médecine d’urgence), les suppléments par
acte sont négociés par les associations de spécialistes
respectives, au cas par cas.
Vous devrez étudier les règles en vigueur en ce qui a trait
aux suppléments par acte de votre spécialité et leurs modificateurs en lisant et relisant les ententes collectives. On
peut consulter la Brochure no1 — Manuel des spécialistes4,
qui vise à renseigner les médecins spécialistes au sujet de
l’Accord-cadre conclu entre le ministre de la Santé et des
Services sociaux et la Fédération des médecins spécialistes
du Québec.
Des modifications sont apportées périodiquement à
l’Accord-cadre : on peut les suivre de près en lisant les
Infolettres à l’intention des médecins spécialistes 5.
Signalons notamment certaines modifications apportées
en 2013 à l’Annexe 16 de l’Accord-cadre au regard de la
rémunération mixte :
« 16.1 Le mode de rémunération mixte prévu à la
présente annexe constitue un mode de rémunération
exclusif pour les médecins qui exercent dans un
département, service ou secteur d’activité où s’applique
ce mode, incluant ceux qui y exercent dans un contexte
de remplacement ou, dans les cas spécifiques autorisés
par les parties négociantes, ceux qui y exercent dans un
contexte de support ou de pool de service.
Les parties négociantes peuvent toutefois convenir d’une
exception à cette règle pour le médecin qui ne satisfait pas
aux critères de pratique active, pour le médecin qui exerce
dans un contexte de support ainsi que pour le médecin visé
par L’Annexe 16 de l’Accord-cadre, ce dernier pouvant
plutôt conserver le mode de rémunération au salariat. »6
http://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/professionnels/infolettres/2015/info052-5.pdf
http://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/professionnels/infolettres/2015/info179-5.pdf
http://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/professionnels/manuels/105-brochure-2-omnipraticiens/000_complet_hon_f_tarif_h_omni.pdf
http://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/professionnels/manuels/154-brochure-1-specialistes/000_complet_acc_cadre_spec.pdf
http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/medecins-specialistes/infolettres/2015/Pages/infolettres.aspx
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Les modes de rémunération
D’autres exceptions s’appliquent également pour qui
exerce dans un établissement comportant plusieurs centres
hospitaliers, dans d’autres hôpitaux, en urgence, etc. Les liens
fournis vous aideront à faire des choix éclairés.
PER DIEM
Le per diem est une rémunération de base de 704 $ versée pour
une présence de sept heures par jour en établissement; un demiper diem de 352 $ est versé pour une période de service continu
de trois heures et demie. Ces montants sont offerts quel que soit
le nombre d’interventions chirurgicales pratiquées ou de patients
rencontrés. Le médecin peut réclamer un seul per diem par jour
et le travail doit être effectué entre 7 h et 17 h, du lundi au vendredi. La rémunération mixte ne s’applique pas le soir, la nuit, la
fin de semaine ou les jours fériés. À l’extérieur de ces heures, le
médecin peut tout de même pratiquer et être rémunéré à l’acte.
La facturation s’effectuant aux deux semaines, le médecin a
la possibilité de facturer au plus 10 per diem par période de
deux semaines, à condition de cumuler au moins 70 heures à
la fin de cette période et d’avoir travaillé au moins trois heures
et demie par jour pour un demi-per diem et sept heures pour
un per diem complet. Aucune rémunération de base n’est
offerte pour les heures supplémentaires. Cette rémunération
de base équivaut à 100,57 $ de l’heure, 7 040 $ par quinzaine
et 154 880 $ par année (pour 44 semaines de travail). Assurezvous de bien respecter les modalités pour avoir droit à un plein
per diem ou à un demi-per diem.
Demi-per diem et rémunération à l’acte
Les actes effectués en cabinet privé ou dans un établissement
où la rémunération à l’acte s’applique ne peuvent être facturés si un paiement d’un demi-per diem est réclamé au cours
de la même plage horaire. Un maximum d’un demi-per diem
doit toutefois être facturé pour la journée. Si un per diem
complet est réclamé, la règle suivante s’applique :
« Au cours de la journée où le paiement d’un per diem
est demandé, le médecin ne peut facturer aucun service
avant 17 h dans un hôpital (ou dans un cabinet privé) où
il ne détient pas une autorisation de facturer en mode de
rémunération mixte. »7
SUPPLÉMENT À L’ACTE
À la rémunération du per diem, identique pour tous les spécialistes, s’ajoutent des suppléments unitaires selon les actes
effectués, qui varient d’une spécialité à l’autre, selon les budgets
négociés par vos associations syndicales. Tout comme pour la
rémunération à l’acte pure et simple, le supplément par acte de
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la rémunération mixte exige une demande de paiement individuelle pour chaque acte ou visite payable.
Outre les renseignements pertinents reliés aux demandes de
paiement, celles-ci doivent contenir l’information relative à la
plage horaire pendant laquelle les soins sont prodigués. Les honoraires prévus pour les suppléments par acte de la rémunération
mixte sont, dans la presque totalité des cas, inférieurs aux honoraires consentis en rémunération à l’acte, en raison notamment
de la rémunération de base de 704 $ par jour que vous recevez.
Certains actes ou certaines visites ne sont tout simplement pas
admissibles à un paiement en rémunération mixte, tandis que
pour d’autres, il y aura amputation d’une partie des honoraires.
Afin d’obtenir le détail des actes admissibles pour votre spécialité, veuillez consulter l’Annexe 38 de la Brochure no 5. Comme
il existe d’innombrables règles et subtilités de facturation, intéressez-vous dès le départ aux détails de votre facturation.
Choisir le bon mode de
rémunération
Les nouveaux médecins prennent souvent le temps
de choisir un milieu de travail en fonction de leurs
objectifs cliniques et familiaux, ce qui est essentiel
pour une carrière réussie, mais ils négligent souvent
de s’informer des modalités de rémunération qui
prévalent dans le milieu en question. Les intérêts
financiers et familiaux de ces médecins sont-ils
compatibles avec les vôtres? Il n’est pas rare que
des médecins qui exercent depuis des années
n’aient eux-mêmes aucune idée du mode de
rémunération qui serait le plus lucratif, selon les
services prodigués et le débit de leur pratique! Ne
soyez donc pas mal à l’aise de poser des questions
à vos futurs collègues. Dans certains cas, il peut
même être extrêmement judicieux de faire une
analyse comparative, avec l’ensemble du groupe, de
deux ou trois modes de rémunération potentiels.
Envisagez aussi l’embauche d’un expert qui pourra
faire une analyse des ententes particulières prévues
à la convention collective et en vigueur pour votre
établissement. Il est impossible de savoir si la
rémunération à l’acte pure et simple est plus
lucrative sans procéder à une telle analyse.
égie de l’assurance maladie du Québec, Infolettre no 232 – À l’intention des médecins spécialistes des établissements du réseau de la santé, le 18 décembre R
2012; [En ligne] accessible ici : http://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/professionnels/infolettres/2012/info232-2.pdf
Brochure no 5 – Spécialistes, Annexe 38 – Rémunération mixte, septembre 2013. [En ligne] accessible ici : http://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/
professionnels/manuels/158-brochure-5-specialistes/004_ann_38_rem_mixte_spec.pdf
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Les modes de rémunération
Plafonds salariaux
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Sylvie Bond, Sophie Desmers,
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OMNIPRATICIEN
Le plafond salarial des omnipraticiens est fixé, depuis le 1er juin 2013, à
70 073 $ par trimestre, soit 280 292 $ annuellement. Au cours des dernières
années, la FMOQ et le MSSS ont implicitement convenu de permettre aux
omnipraticiens qui acceptaient de modifier leur pratique (afin de répondre
aux objectifs de santé et de prise en charge fixés par les agences régionales et
le Ministère) de ne pas être soumis aux plafonds salariaux, en plus de pouvoir
pratiquer davantage sans être pénalisés. Il était ridicule qu’en pénurie
d’omnipraticiens, on décourage les médecins désirant pratiquer davantage.
C’est ainsi qu’aujourd’hui, la rémunération d’une très grande partie des services médicaux que vous dispensez n’entre tout simplement pas dans le calcul
du plafond trimestriel. C’est notamment le cas de tous les services dispensés
en établissement public (service des urgences, hospitalisation, CLSC, CHSLD,
etc.), des activités de dépannage, des gardes en disponibilité dans un CHSLD,
de la rémunération versée pour le dépistage et le traitement des infections
transmises sexuellement ou par le sang, pour le counseling antitabac, pour les
services rendus dans le cadre d’une clinique-réseau (ou occasionnellement des
GMF), etc. De plus, toute la rémunération d’un médecin omnipraticien qui a
200 patients vulnérables ou enfants inscrits est exclue du calcul du plafond.
Finalement, lorsque la rémunération offerte dans une municipalité éloignée
est majorée, le plafond salarial est également majoré dans la même propor-
@AMC_Sante
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Les modes de rémunération
« Lorsque la rémunération
offerte dans une municipalité
éloignée est majorée, le plafond
salarial est également majoré
dans la même proportion. »
tion. Par exemple, à Jonquière, où la rémunération offerte est
de 115 % des tarifs négociés (quel que soit le mode de
rémunération), le plafond salarial est aussi majoré à 115 % et
n’inclut pas la rémunération des services médicaux « hors plafond » énumérés ci-dessus. Bref, le médecin averti remarquera
que plusieurs de ces exclusions font référence à des dispositions plutôt récentes de l’entente collective. Le modèle est
semblable à celui qui avait été instauré en Ontario, où l’on
voulait récompenser les médecins disposés à modifier leurs
façons de faire dans l’optique de garantir à la population une
meilleure prise en charge.
Dans les rares cas où le plafond salarial des omnipraticiens
est atteint, la rémunération excédentaire subit une coupure de 75 %; cette coupure ne s’applique cependant
qu’aux services qui entrent déjà dans le calcul du plafond. Ainsi, tous les actes effectués en établissement
public sont exempts de coupures. Pour toutes ces raisons, plusieurs omnipraticiens dépassent le plafond en
toute légalité, sans pour autant subir de coupures
d’honoraires. Les omnipraticiens qui sont les plus
touchés par le plafond salarial pratiquent presque
exclusivement à temps plein en cabinet privé, régulièrement au sans rendez-vous, refusent d’inscrire des
patients vulnérables à leur nom ou en ont très peu et
ont une pratique à fort débit. Très rares sont les jeunes
médecins de famille qui atteignent le plafond salarial,
en raison notamment de l’obligation d’effectuer des
activités médicales particulières en établissement médical, où il n’y a pas de plafond.
SPÉCIALISTES
Les médecins spécialistes, à l’exception des six spécialités
énumérées ci-après, sont soumis à un plafonnement
global des gains de pratique de 264 000 $ par semestre.
Cependant, aux fins du calcul de ce plafond, on ne tient
compte que de 65 % des gains de pratique en cabinet
privé, sauf pour les médecins classés en radiologie diagnostique, pour lesquels on ne tient compte que de 30 % de
ces gains. Aux fins de l’application de ce plafond, on ne
tient pas compte des gains de pratique en établissement,
sauf pour les médecins classés en microbiologie-infectiologie,
16
Guide des résidents 2016
génétique médicale et médecine nucléaire. Pour le surplus,
le médecin est payé au quart du tarif. Tout comme pour les
omnipraticiens, en région éloignée, les plafonds sont
majorés proportionnellement aux majorations d’honoraires
prévues aux conventions collectives. La pratique en
établissement est donc toujours rémunérée au plein tarif,
que le médecin spécialiste ait atteint ou non le plafond
global de gains de pratique. Par ailleurs, chacune des spécialités présente des particularités supplémentaires au
chapitre du plafonnement des activités ou des gains de
pratique. Par exemple, on applique pour les cardiologues un
plafond semestriel de 278 100 $ pour les honoraires réalisés
en cabinet privé, tandis que ce plafond est fixé à 108 500 $
pour les radio-oncologues; pour les psychiatres, on applique un plafond de 68 300 $ par semestre pour les
honoraires touchés lors des visites de contrôle et les
tournées des malades; pour la chirurgie générale, on applique un plafond de 147 800 $; pour la médecine interne, le
plafond est de 174 400 $ pour chacun des semestres d’une
année civile, pour l’ensemble des services médicaux dispensés en cabinet privé, à l’exclusion des services médicaux
apparaissant au chapitre Procédés diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des services apparaissant au chapitre
Tarification des visites, à la rubrique Néphrologie sous la
section Dialyse. Pour le surplus, le médecin est payé à
1 % du tarif. En consultation externe, on applique à la
rémunération du médecin classé en microbiologie un plafond de 1 000 visites principales par semestre; en
rhumatologie, en gériatrie et en médecine interne, le nombre de visites de contrôle et de tournées des malades la fin
de semaine est plafonné à 2 950 au total pour les deux, par
semestre, à l’égard des patients en centre hospitalier ou en
centre d’hébergement et de soins de longue durée, exception faite des tournées des malades la fin de semaine pour
l’unité coronarienne. Bref, les limites et plafonnements
sont nombreux et plusieurs spécialités sont touchées. On
peut consulter la liste complète des plafonnements dans le
manuel de facturation des médecins spécialistes, à la section des règles d’application, ou en ligne sur le site Web de
la RAMQ.
Plafonds semestriels
Santé communautaire
256 600 $
Biochimie
235 500 $
Psychiatrie
351 000 $
Génétique médicale
320 600 $
Pédiatrie
243 300 $
Médecine nucléaire
371 900 $
Autres spécialités
264 000 $