Les modes de rémunération

Les modes de
rémunération
Les nouveaux médecins sont confrontés à une nouvelle réalité :
la pluralité des modes de rémunération. Il y a quelques années,
la très grande majorité des médecins optaient pour le mode de
rémunération à l’acte, sans même se soucier des autres possibilités.
Le portrait est aujourd’hui différent. En raison notamment des
activités médicales particulières (AMP) obligatoires pour les médecins
omnipraticiens comptant moins de vingt ans de pratique, la plupart des
médecins doivent jongler avec au moins trois modes de rémunération
différents, soit à l’acte, à tarif horaire ou mixte.
Cette section présente les caractéristiques des différents modes
de rémunération ainsi que leurs avantages et désavantages
respectifs, et comprend un article sur les plafonds salariaux.
À la toute fin du présent chapitre, vous trouverez des statistiques
salariales par spécialité.
8 Rémunération à
l’acte
10 Rémunération à tarif
horaire
12 Rémunération mixte
15 Plafonds salariaux
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Rémunération
à l’acte
Sylvie Bond et Sophie Desmers
Facturation.net La majorité des médecins omnipraticiens
et spécialistes optent pour la rémunéra-
tion à l’acte pour au moins une fraction
de leur pratique, ce qui en fait de loin le mode
de rémunération le plus populaire au sein du
corps médical. C’est aussi le plus lucratif, et
généralement le choix optimal pour les pra-
tiques à moyen et fort volume de visites (où
les cas sont plus légers).
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Guide des résidents 2016
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Les modes de rémunérationLes modes de rémunération

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D’entrée de jeu, il convient de préciser que le libellé de ce
mode de rémunération peut être trompeur puisque les
médecins ne facturent pas un « acte » pour chaque ren-
contre avec un patient. Un terme plus juste serait
« rémunération à l’unité » ou « rémunération au service
médical » puisque, dans les faits, le médecin remplit une
demande de paiement selon ce mode de rémunération
chaque fois qu’il y a consultation médicale, visite, examen,
acte chirurgical, acte diagnostique ou thérapeutique, etc.
Ainsi, vous l’aurez deviné, la particularité de la rémunéra-
tion à l’acte est sa facturation fréquente et unitaire, peu
importe le temps nécessaire à l’accomplissement de l’acte
médical (sauf exception). Le médecin est donc libre de
choisir le débit de sa pratique, le nombre d’heures ou de
patients rencontrés hebdomadairement et le temps con-
sacré à chaque consultation ou opération. Cette approche
favorise ainsi la flexibilité et la productivité.
Dans le contexte de la rémunération à l’acte, le médecin
remplit une demande de paiement pour chaque patient et
la fait parvenir à la RAMQ. Autrefois, lorsque la facturation
s’effectuait de façon manuelle, les médecins remplissaient
leurs demandes de paiement sur des « castonguettes », en
l’honneur du père du régime public d’assurance maladie,
Claude Castonguay. La demande de paiement 1200 sous
format papier sera abolie le 31 décembre 2016. Encore
aujourd’hui, plusieurs logiciels de facturation proposent
une interface visuelle basée sur la castonguette, et ce, afin
de faciliter la saisie de données effectuée par des médecins
habitués à cette méthode. Rien ne vous oblige à utiliser
l’approche et l’interface castonguette si vous jugez que
vous n’en tirez aucun avantage. Il s’agit simplement d’une
question d’habitude personnelle.
Par ailleurs, les ententes collectives prévoient, au chapitre
de la rémunération à l’acte, des différences non négligeables
entre les honoraires des médecins qui pratiquent en cabi-
net privé et ceux des médecins qui pratiquent en
établissement public. Non seulement les honoraires asso-
ciés à certains actes sont majorés s’ils sont effectués en
cabinet privé, mais plusieurs actes payables en cabinet
privé ne le sont tout simplement pas en établissement
public (et vice versa), car dans ce contexte, le gouverne-
ment absorbe déjà le coût du personnel de soutien et du
matériel médical requis — c’est le cas, par exemple, de la
pose de pansements. Il est à noter que tous les médecins
pratiquant en cabinet privé, omnipraticiens ou spécialistes,
sont obligatoirement rémunérés à l’acte, mis à part
quelques cas exceptionnels.
En terminant, il importe de signaler que la rémunération
à l’acte est l’un des seuls modes de rémunération qui
nécessitent l’inscription, sur la demande de paiement, du
numéro d’assurance maladie du patient et de ses renseigne-
ments personnels en plus des codes indiquant notamment
l’acte effectué et l’endroit où les soins ont été fournis. Par
la collecte et l’inscription de ces renseignements, le méde-
cin est appelé à connaître les innombrables règles et
subtilités qui entourent la facturation à l’acte, qu’elles soient
inscrites ou non aux ententes collectives. Cette façon de
faire complexifie sensiblement la rémunération à l’acte, la
rendant parfois fastidieuse, voire frustrante. Vous vous
apercevrez rapidement que, pour obtenir la totalité des
revenus que l’on vous doit, il faut compter sur bien plus
que les brefs conseils, entre deux visites, de vos anciens
patrons ou de vos collègues. D’où l’importance d’être bien
organisé, de consacrer du temps à sa facturation ou de la
confier à quelqu’un de compétent et dévoué. N’ayez
crainte : après quelques semaines, le plus difficile sera der-
rière vous et le temps nécessaire à votre facturation
diminuera. Ce guide a précisément été conçu pour vous
aider à commencer du bon pied.
« Vous l’aurez deviné, la
particularité de la rémunération
à l’acte est sa facturation
fréquente et unitaire. »
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Les modes de rémunération
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Rémunération
à tarif horaire
Sylvie Bond, Sophie Desmers,
Susy Simard et Lucie Fortier
Facturation.net Ce la va de soi, la rémunération à tarif horaire (aussi
appelée « vacation ») est basée sur le nombre d’heures
de pratique, indépendamment du nombre de patients
rencontrés et des actes médicaux effectués au cours d’une
période donnée. La rémunération à tarif horaire est indiquée dans
le cas des pratiques suivantes : par exemple, des soins offerts en
centre d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), des
soins offerts en CLSC, des soins et services offerts dans une unité
d’enseignement en médecine familiale (UMF), des soins palliatifs,
des soins en gériatrie et des services médico-administratifs
(direction des départements, des GMF, des CLSC, etc.). Depuis le
1er novembre 2015, les médecins de certains secteurs ci-haut
mentionnés peuvent choisir la rémunération mixte (nous l’expli-
querons dans la section suivante). D’un point de vue fiscal, les
médecins qui optent pour la rémunération à tarif horaire sont
considérés comme des travailleurs autonomes au même titre
que les médecins rémunérés à l’acte.
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Guide des résidents 2016
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Les modes de rémunération

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OMNIPRATICIENS
La rémunération à tarif horaire des omnipraticiens n’a pas aug-
menté depuis 2013 en fonction des négociations salariales entre
le gouvernement et la Fédération des médecins omnipraticiens
du Québec (FMOQ). Le taux horaire de base en vigueur depuis le
1er avril 2013 est de 95,12 $.
Il est très important de comprendre que le taux horaire de
95,12 $ est un taux de base ou de référence. La convention
collective contient une foule de lettres d’entente, d’annexes
et de protocoles d’accord qui viennent modifier le taux
horaire que vous recevrez, notamment en fonction de la
région ou de la municipalité où vous pratiquez, de
l’établissement médical retenu, du code du secteur où les
soins sont offerts au sein de l’établissement et de la plage
horaire. Vous n’y échapperez pas : vous devrez rechercher les
codes de secteur qui modifient votre taux horaire en lisant
et relisant les ententes collectives.
Sur une période annuelle, ce tarif horaire de « base » n’est
offert que pour un maximum de 1 540 heures. Cela représente
35 heures de travail par semaine, 44 semaines par année. Rien
ne vous empêche cependant de négocier avec les instances de
votre établissement un horaire différent de celui proposé ci-
dessus, en augmentant par exemple le nombre de semaines de
vacances (non rémunérées) ou en diminuant le nombre d’heures
de pratique par semaine. Ainsi, sans égard aux modificateurs
potentiels, un médecin rémunéré à tarif horaire et pratiquant
1 540 heures par année recevra une rémunération de 146 485 $.
À titre de comparaison, le revenu moyen brut d’un omni-
praticien en 2014 était de 263 673 $, tous modes de
rémunération confondus.
Au-delà des 1 540 heures de pratique, le médecin qui
effectue des heures supplémentaires voit sa rémunération
réduite. Attention : il est toutefois possible d’obtenir une per-
mission de la RAMQ pour 880 heures supplémentaires, à
plein tarif. Comment s’en prévaloir? Le chef du département
de médecine générale, le chef du service médical ou le méde-
cin responsable de votre établissement doit faire parvenir à la
RAMQ une demande en votre nom, en précisant que vous
aurez à dépasser les 1 540 heures régulières prévues à
l’entente. L’expérience montre que les demandes fondées
n’ont jamais été refusées. Ainsi, vous pourrez pratiquer
2 420 heures, soit l’équivalent de 55 heures par semaine,
pendant 44 semaines, à plein tarif.
Sans égard aux modificateurs potentiels, un médecin rémunéré
à tarif horaire et pratiquant 2 420 heures par année recevra une
rémunération de 230 190 $. Au-delà de 2 420 heures par année,
le médecin voit sa rémunération réduite pour les heures addition-
nelles. Il n’y a aucun plafond salarial pour les médecins rémunérés
à tarif horaire, puisqu’ils pratiquent en établissement.
SPÉCIALISTES
La rémunération exclusive à tarif horaire a pour ainsi dire dis-
paru chez les médecins spécialistes. Très rares sont les
médecins qui ont conservé ce mode de rémunération après
l’introduction de la rémunération mixte. En effet, le taux
horaire de base varie selon la spécialité et ce montant est
souvent inférieur au taux horaire de base offert en rémunéra-
tion mixte, mode de rémunération qui permet en outre de
facturer les actes médicaux effectués. En d’autres mots, pour
les mêmes services médicaux et le même temps passé en
établissement, la rémunération mixte peut être à la fois plus
lucrative et plus stimulante du point de vue de la productivité.
Il est donc à retenir, à titre d’information, que les médecins
spécialistes qui optent pour la rémunération mixte reçoivent
en général le même taux, et ce, indépendamment du type de
pratique. Le taux horaire est majoré en fonction du lieu de
pratique.
Depuis le 1er janvier 2014, un nouveau mode de rémunération
à tarif horaire est en vigueur. Il s’agit de la rémunération de cer-
taines activités médico-administratives accomplies dans un
établissement de santé. Ces activités désignent la participation du
médecin spécialiste aux réunions de service, département, programme-
clientèle ou comité (codes et règles que vous trouverez dans le
protocole d’accord, dans la brochure no 1 du manuel des médecins
spécialistes). Elles excluent la préparation du médecin pour une
telle réunion ainsi que tout mandat pouvant être réalisé relative-
ment à ces réunions. Pour ces activités, le médecin spécialiste est
rémunéré selon le mode de tarif horaire, lequel s’applique du lundi
au vendredi, pour une période de service continue de 60 minutes.
Le taux horaire est de 200 $ depuis le 1er avril 2015, pour les
médecins rémunérés à l’acte et au taux de 50 % pour les méde-
cins dans les cas où le mode de rémunération mixte est applicable
ainsi que pour les spécialistes classés en biochimie médicale ou en
microbiologie-infectiologie lorsque les activités sont effectuées
entre 7 h et 17 h. Il en est de même pour les activités
d’enseignements et d’évaluation qui sont effectuées par un
médecin spécialiste, excluant toutefois celles pour lesquelles il
reçoit une rémunération du milieu universitaire.
MODE DE RÉMUNÉRATION À
HONORAIRES FIXES
Les médecins rémunérés à honoraires fixes sont considérés, au
sens de la loi sur la fiscalité, comme des salariés de l’État. Ils
reçoivent un salaire annuel qui ne varie pas selon le nombre de
services médicaux dispensés. Ils ne sont donc pas considérés
comme des travailleurs autonomes, mais plutôt comme des
fonctionnaires, avec tous les avantages sociaux afférents, en
contrepartie d’une diminution importante de revenus. La
RAMQ fait les retenues d’impôt au nom des médecins et les
frais professionnels légalement déductibles d’impôt sont
presque inexistants. Les rares médecins qui peuvent encore
opter pour ce mode de rémunération doivent pratiquer la
médecine 35 heures par semaine, tout au plus. L’adhésion à la
rémunération à honoraires fixes ayant toutefois été abolie le
1er octobre 2011, seuls les médecins omnipraticiens rémunérés
antérieurement de cette façon peuvent continuer à l’être.
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