Organisation d`une consultation interdisciplinaire de traitement de la

Enseignement National
DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation
Module Douleur Oncologie Sida Soins Palliatifs 2010
Organisation d’une consultation
pluridisciplinaire
de prise en charge de la douleur
chronique
Dr Myriam CADENNE
Rhumatologue Algologue
Centre Douleur Chronique CHU Bordeaux
Définition de la Douleur
(OMS et l’International Association for study of Pain)
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles,
ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion.
Cette définition donne un sens à la douleur non documentée (permet de
ne pas rejeter le malade).
Elle donne une double dimension à la douleur : sensorielle et
émotionnelle dont le caractère désagréable n’est apprécié que par le
patient lui-même.
Composantes de la douleur
-Composante sensori-discriminative :
Ce que sent le patient : localisation,
qualité, intensité et durée
-Composante affectivo-émotionnelle :
Ce que ressent le patient (pénible,…) et
son retentissement sur l’affectivité et
l’humeur : angoisse, anxiété et dépression
-Composante cognitive :
signification, place ce qui fait appel à
l’éducation, la culture et au comportement
social
-Composante comportementale :
expression motrice, verbale ou non +retentissement végétatif
Douleur aiguë
Douleur chronique
(2)
 Douleur chronique : douleur qui dure
plus de 3 mois :
Syndrome maladie
 absence de causes curables
 retentissement psychologique
La douleur chronique est différente de la
douleur organique aiguë qui dure.
Impact en fonction de la durée (1)
Part prééminente du mécanisme initial
Lésion
Douleur aiguë
Signal d’alarme
Utile, protectrice, permet la survie de l’espèce
Anxiogène
Hyper stimulation du système sympathique
Origine lésionnelle
Mémorisée
Douleur aiguë brève :
cause unique
D’après Boureau, Dimensions de la douleur. In Pratique du traitement de la douleur. Doin, Paris, 1988.
6
Pourquoi la douleur se chronicise ?
Une douleur liée à une cause physique initiale
peut-être pérennisée par des facteurs secondaires
- neurophysiologiques ( plasticité neuronale),
- psychologique (trace mnésique, dépression, trouble du
sommeil),
- comportementaux (phénomène d’apprentissage, de
conditionnement)
- cognitifs ( croyances erronées, conflit employeur,
traumatisme psychique ancien réactivé….)
Impact en fonction de la durée (2)
Phase chronique
Contracture musculaire
Lésion
Inactivité
Fatigue
Insomnie
Anxiété
Dépression
Répercussions familiales et socioprofessionnelles
Douleur aiguë brève :
cause unique
Douleur chronique :
douleur persistante rebelle
D’après Boureau, Dimensions de la douleur. Pratique du traitement de la douleur. Doin, Paris, 1988.
8
Modèle pluridimmensionnel
FACTEURS SOCIAUX/ ENVIRONNEMENTAUX
MECANISMES
GENERATEURS
NOCICEPTIFS
NEUROGENES
DOULEUR
EXPRIMEE
FACTEURS PSYCHIQUES:
PERSONNALITE
HISTOIRE PERSONNELLE
THYMIE...
MECANISMES
GENERATEURS
PSYCHIQUES
Dans la douleur chronique, les
composantes affectivo-émotionnelles et
cognitivo-comportementales prennent le
pas sur la composante sensoridiscriminative.
Douleur chronique
Syndrome multidimentionnel
– Douleur évoluant depuis plus de 3 à 6 mois
– maladie véritable, perte de la fonction d’alarme
– inutile, destructrice
– dépression secondaire ( environ dans 18% des
cas)
– conséquences sociales et économiques
– origine multifactorielle
– traitement de fond et de réadaptation avec
nécessaire participation active du patient
– Education thérapeutique
La présentation d’une douleur chronique
sans cause organique décelable ou d’une
douleur dont l’intensité et les
répercussions sont sans aucune mesure
avec l’atteinte physiopathologique
identifiée, sont actuellement catégorisées
comme troubles psychiatriques :
La présentation d’une douleur chronique
sans cause organique décelable ou d’une
douleur dont l’intensité et les
répercussions sont sans aucune mesure
avec l’atteinte physiopathologique
identifiée, sont actuellement catégorisées
comme troubles psychiatriques :
Ils correspondent aux entités :
- Trouble (somatoforme) douloureux
dans le DSM III-R ou le DSM-IV
- Syndrome douloureux somatoforme
persistant dans la CIM-10
La notion de processus de « somatisation »
= expression d’une souffrance intrapsychique ou psycho-sociale dans un
langage de plaintes corporelles suivies
d’une consultation médicale : Lipowski
permet de mieux comprendre la présence
de plaintes douloureuses en l’absence de
substrat organique.
Vécu de la douleur
Mécanisme
générateur
Modulation
Nociception
neurogène
psychogène
DOULEUR
Composante
sensitivo-discriminative
émotionnelle
cognitive
comportementale
Facteurs
psychologiques,
environnementaux,
familiaux,
sociaux,
culturels
Evaluation
La douleur est un vécu, une expérience subjective
individuelle
Il faut l’évaluer,
« prendre le pouls de la douleur »
Les difficultés pour
connaître la douleur
• Douleur phénomène subjectif
• Pas de concordance anatomo clinique
• Pas de concordance entre les différents observateurs d’un patient
douloureux
• Pas de lien entre l’importance de la pathologie et la douleur
ressentie.
• Il n’existe pas de marqueur spécifique de mesure
• Pas de marqueur biologique
• Il n’existe pas de comportement spécifique de la douleur
Evaluation
Douleur chronique :
Echelles multi-dimensionnelles : composante
sensorielle, émotionnelle et répercussions
psychologiques :
-Adaptation française Mc Gill Pain questionnaire
-Questionnaire Douleur Saint-Antoine
(adjectifs qualificatifs permettant de classer les D
en nociceptives et neuropathiques)
Retentissement émotionnel :
Echelle du retentissemnt émotionnel ou
HAD :
score d’anxiété ou de dépression
<7, entre 7 et 11, >11
Evaluation
Douleurs chroniques :
-Evaluation non limitée à l’identification et la
quantification
-histoire du symptôme
– Début
– Évolution, circonstances aggravantes, soulageantes,..
-histoire de la prise en charge
– Effets positifs et négatifs des traitements et
procédures
-identifier les mécanismes générateurs
-caractère évolutif ou non
– Explorations
-accessibles ou non à un traitement
-état psychique
-contexte socio-professionnel
-place du symptôme dans l'histoire du
sujet, dans son vécu actuel
PRISE EN CHARGE GLOBALE
FACTEURS SOCIAUX
MECANISMES
NOCICEPTIFS
FACTEURS PSYCHIQUES
MECANISME
GENERATEUR
NEUROGENE
Douleur chronique :
reconnaître le syndrome douloureux chronique,
l’évaluer et orienter le patient
Consensus formalisé
HAS Décembre 2008
IDENTIFIER ET ÉVALUER UNE DOULEUR
CHRONIQUE EN PREMIÈRE INTENTION
Certains signes cliniques doivent alerter :
•
résistance à l’analyse clinique et au traitement a priori bien conduit
et suivi ;
• composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations
psychopathologiques ;
• interprétations ou croyances du patient éloignées des
interprétations du médecin concernant la douleur, ses causes, son
retentissement ou ses traitements.
HAS Décembre 2008
L’évaluation de 1ère intention, parfois sur plusieurs consultations, implique:
•
•
•
•
•
•
la connaissance des antécédents médicaux/chirurgicaux personnels et
familiaux du patient ;
un bilan à la recherche des causes de la douleur (entretien, examen clinique,
examens complémentaires nécessaires) ;
une auto-évaluation de son intensité, ou à défaut de participation possible du
patient, une hétéro évaluation adaptée,
une recherche de son retentissement social, scolaire ou professionnel, et
économique ;
une analyse des résultats des traitements antérieurs, médicamenteux ou non
la recherche de troubles anxieux, dépressifs ou de manifestations
psychopathologiques induits ou associés, mais aussi des interprétations et
croyances du patient éloignées de celles du médecin.
HAS Décembre 2008
Par exemple
•
•
•
•
•
•
•
Intensité, durée et répercussions majeures de la douleur sur la vie
professionnelle, sociale et familiale du patient et ou sur son équilibre
psychique
Traitement fréquemment modifié ou avis sur pertinence, efficacité ou effets
secondaires de la prise en charge médicamenteuse ou non
Traitement antalgique de palier 3 au long cours, hors cancer
Sevrage du traitement difficile
Approche interdisciplinaire facilitée
Geste thérapeutique spécifique
Avis diagnostique ou thérapeutique complémentaire ou évaluation ou prise
en charge pluridisciplinaires nécessaires
HAS Décembre 2008
Prise en charge
de la douleur chronique
I Prise en charge des
mécanismes nociceptifs
-Traitement étiologique parfois
-Traitements médicamenteux antalgiques et
non médicamenteux
II Prise en charge des mécanismes
neurogènes
médicamenteuse et non médicamenteuse
III Prise en charge psychique
• Débute dès la prise de contact
• Evaluation complète et reconnaissance de
la douleur
• Reconnaissance de la souffrance
psychique
• Non culpabilisation
• Réalité de la souffrance
• (R)ETABLIR LA CONFIANCE
IV Prise en charge sociale
•
•
•
•
•
Reconnaissance de la situation sociale
Rôle de conseil de l’assistant(e) social(e)
Parfois: interventions (certificats…)
Réinsertion sociale
Eviter les préjugés (AT)
Orienter le patient vers une structure spécialisée
•
•
•
La demande de prise en charge spécialisée n’est jamais un abandon de la prise
en charge ambulatoire.
Elle répond à des objectifs discutés entre le patient (et ses parents s’il s’agit
d’un enfant) et le médecin prescripteur.
Elle ne peut être envisagée, sauf demande argumentée du médecin
traitant, qu’une fois le bilan initial réalisé, avec pour indications prioritaires :
un avis diagnostique complémentaire ;
un avis thérapeutique complémentaire ;
une mise en oeuvre de l’évaluation ou de la prise en charge du
patient facilitée par la structure spécialisée de la douleur chronique.
Le courrier d’accompagnement transmet les données de
l’évaluation de première intention.
HAS Décembre 2008
les structures de traitement
de la douleur chronique
Textes

Article L. 710-3-1 du code de la santé publique introduit par
la Loi n° 95-116 du 4 février 1995 portant diverses propositions
sociales, avec insertion au code de santé publique, qui précise
que "les établissements de santé mettent en œuvre les moyens
propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils
accueillent. Ces moyens sont définis par le projet
d'établissement".

Circulaire DGS/DH n° 3 du 7 janvier 1994 relative à
l'organisation des soins et la prise en charge des douleurs
chroniques.

Bulletin Officiel n° 9113 bis "la douleur chronique : les
structures spécialisées dans son traitement". 1991
Structures de prise en charge
de la douleur chronique :
Règles de fonctionnement
•
•
•
•
•
•
Caractère pluridisciplinaire de l'unité:
Unité de lieu.
Prise des rendez-vous.
Organisation des consultations.
Réunion multidisciplinaire.
Collaboration avec le médecin traitant.
Structures :
consultations
• Médecin responsable titulaire capacité, DIU…
• présent 5 demi-journées /semaine (ou en
permanence si structure <5 demi-journées)
• Minimum 3 médecins dont 2 somaticiens de
discipline différentes dont 1 neurologue ou un
neurochirurgien et un psychiatre
obligatoirement.
• Fonctionnement pluridisciplinaire
• Evaluation, prise en charge
Structures : unités, centres
• Unités: comme consultation + lits
d’hospitalisations en propre ou mis à disposition
• Accès à un plateau technique adapté aux actes
diagnostiques et thérapeutiques
• Centres: comme consultation (ou unité) +
enseignement + recherche,
Situé dans un CHU
Habilité à délivrer la capacité
PRISE EN CHARGE GLOBALE
•
•
•
•
EVALUATION
SYNTHESE
PROPOSITIONS
PRISE EN CHARGE MULTI-DIMENSIONNELLE,
parfois PLURIDISCIPLINAIRE mais concertée
• PRISE EN CHARGE PSYCHIQUE
PLURI-DISCIPLINARITE
MULTI-DISCIPLINARITE
Exemple :
Le réseau Aquitaine
Douleur Chronique
Réseau
Réseau Aquitaine Douleur Chronique :
réseau inter-hospitalier de structures
douleur permettant l’échange
d’informations, la mise à disposition de
personnel, la formation et la prise en
charge des patients dans des structures
de proximité.
Organigramme du fonctionnement du Réseau
Equipe de coordination
Coordonnateur
Secrétaire
Infirmière
Psychologues
Professionnels
Structures douleur
de santé libéraux
de la Région AQUITAINE
(consult-unités-centre)
PATIENTS
prenant en charge
les patients douloureux chroniques
COMMENT NOUS JOINDRE ?
Secrétariat : 05 56 79 87 11
Infirmières : 05 56 79 56 46
Fax 05 56 79 55 67
Si avis urgent nécessaire
contactez le centre au
05 56 79 56 46
COMMENT OBTENIR UN RDV ?
DEMANDE EXTERIEURE
Questionnaire patient + courrier médical
 Le questionnaire est à demander auprès du secrétariat
du Centre
 Consultation orientée par le médecin coordonnateur
 Le médecin traitant peut être mis en contact
avec un des médecins pour avis téléphonique
COMMENT OBTENIR UN RDV ?
DEMANDE PROVENANT DU CHU
Contacter l’Infirmière, poste 95646
Le médecin coordonnateur
oriente
Avis médical
par téléphone
Consultation :
 Dans le Centre
 Au chevet du Patient
• Psychologues
•
Médecins
Consultants
Pr. B. BROCHET
Dr. M. CADENNE
Dr . J.R. DOMANGE
Dr. M. HARDY
Dr. M. LEGROUX
Dr. I. MARQUAT
Dr. F. RADAT
Dr. S. SALLEE CASSAT
Pr. C. SERIES
Dr. M. VION
Mme F. ABEL
Mme C. PERIN
• Kinésithérapeutes
Mme M. PICARD
Mme F. ROUXEL
• Assistante socio-éducative
Mme F. ROUMAT
• Infirmières
• Secrétariat
Mme N. CABANAC
Mme N. PALLARO
Mme. M.C. do PACO
Mme. M. GUIBERT
Mme M-H TRAINAUD
• Cadres de santé
Mme M. BILLES, cadre supérieur
Mr T. PARAGE
STRUCTURES CONSTITUTIVES DU RESEAU
AGEN, Centre Hospitalier
Docteur NICOD
0553697093
BRUGES, Centre La Tour de Gassies,
Docteur KLOTZ
0557529112
BAYONNE, Centre Hospitalier
Docteur CAUSSADE 0559443626
DAX Centre Hospitalier
Docteur DESBORDES
BERGERAC, Centre Hospitalier
Docteur LANSADE 0553638902
LANGON, Centre Hospitalier
Docteur CADENNE
0556763434
LA REOLE, Centre Hospitalier
Docteur CADENNE
0556615300
BIARRITZ, Polyclinique d’Aguilera
Docteur CHERON 0559224590
BORDEAUX,
CHU Pellegrin
Docteur DOUSSET 0556798711
Institut Bergonié
Docteur LAKDJA 0556333264
Polyclinique de Bx Caudéran
Docteur LAPORTE 0826301616
Hôpital des Armées
Docteur VION
0556847097
0558914848
LIBOURNE, Centre Hospitalier
Docteur DELBOS
0557551514
PERIGUEUX ,Centre Hospitalier
Docteur SAINT MARTIN 0553452646
VILLENEUVE SUR LOT, Centre Hospitalier
Docteur DULONG
0553405340
Questionnaire adressé au
patient
SITUATION DE FAMLLE
Marié (e)
Séparé(e)(date)
Veuf(ve) (date)
Célibataire
Union libre
Divorcé(e) (date)
Nombre d’enfants………… Age des enfants………………………………
PROFESSION: ……………………………………………………………………………………
Situation actuelle : En activité Chômage Retraité(e)
Handicapé
Accident de travail (AT) date de l’AT……
Autre (préciser)……………………………………….
Profession du Conjoint………………………………………
MEDECIN TRAITANT…………………………………………………………
Adresse……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Avez-vous consulté dans une autre consultation de prise en charge de la douleur ?
SI OUI, laquelle ?…………………………………………………
• Depuis quand ressentez-vous cette douleur (mois et
année du tout début des douleurs) ? :…...
• Connaissez-vous la cause de votre douleur ?
(si oui quelle est-elle ?) :……………………...
• Est-elle apparue à la suite :
d’un accident ?
d’un accident de travail ?
d’une maladie ?
d’un effort ?
d’une opération ?
autres ?
• plusieurs réponses possibles
RETENTISSEMENT PROFESSIONNEL
Existe-t-il des litiges ou des conflits au niveau professionnel :
OUI
NON
(si oui, lesquels) :……………………………………………………...…
Envisagez- vous un reclassement professionnel :
OUI
NON
Percevez- vous une pension du fait de la douleur ou de sa cause :
OUI
NON
( si OUI : pensez-vous qu’elle doit être réévaluée ?) : ……………
Etes-vous en litige avec la sécurité sociale (ou autre organisme
social):
OUI
NON
Si Oui lequel ? :…………………………………………………………
Devez-vous avoir une expertise prochainement
(sécurité sociale, cotorep) :
OUI
NON
Si OUI, quand ? :…………………………………………………
COTATION DE LA DOULEUR
Entourez ci dessous la note de 0 à 10 qui décrit le mieux l’importance de
votre douleur pour chacun des 3 types de douleur :
1/Douleur habituelle
Pas de
Douleur
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 maximale douleur
imaginable
2/ Douleur aux moments les plus douloureux
Pas de 0
douleur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
douleur maximale
imaginable
3/ Retentissement de votre douleur sur la semaine précédente :
Pas de 0 1 2
retentissement
3
4
5
6
7
8
9
10
Retentissement
La douleur est apparue :
Progressivement Brutalement
Depuis le début, la douleur
a-t-elle augmenté ?
a-t-elle diminué ?
est restée stable ?
Quelle est la fréquence de vos douleurs :
permanente
plusieurs fois par jour
plusieurs fois par semaine
une fois par semaine environ
une fois par mois environ
Variable
Citer ce qui semble augmenter vos douleurs : ……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Citer ce qui semble calmer vos douleurs : ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
TRAITEMENT ACTUEL
Médicaments contre Moyens non
la douleur
médicamenteux
contre la douleur
Autres
médicaments
Quels sont les médicaments que vous avez déjà pris contre votre
douleur, quel a été leur effet sur votre douleur ?
Médicaments
Effets ?
Moyens non médicamenteux
Effets ?
Quels sont les examens complémentaires (radiographies,
scanners…) que vous avez réalisé, avec leurs dates
approximatives ?
Examens
date
Résultats
Intervention(s) chirurgicale(s) en rapport avec vos douleurs :
Laquelle :……………………Laquelle :…………………………………
Date :…………………………
Date :……………………………………..
Lieu :……………………….
Lieu :……………………………………...
Chirurgien :…………………
Chirurgien :……………………………….
Laquelle :……………………Laquelle :…………………………………
Date :………………………
Date :……………………………………..
Lieu :……………………….
Lieu :……………………………………...
Chirurgien :…………………
Chirurgien :……………………………….
De quels autres traitements avez-vous déjà bénéficié pour vos
douleurs ?
Médicaments
Psychothérapie
Chirurgie
Stimulation électrique
Médecine douce
Kinésithérapie
Centre de rééducation
Sophrologie
Acupuncture
Ostéopathie
Cure thermale
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
non
oui
non
oui
oui
non
non
Relaxation
Infiltrations
oui
oui
non
non
Magnétiseur
oui
non
si OUI, précisez
………………………
……………………………
Psychisme et douleur
• Réaction psychologique à une douleur
organique
• Expression somatique d’une souffrance
psychique
• Coexistence d’une douleur somatique et
d’une douleur psychique indépendante de
la douleur
Le rôle de l’assistante sociale :
s’occuper du désarroi social
• Intervient à la demande de l’un des
médecins du centre ou d’emblée dans le
cadre de l’hôpital de jour.
• Recueil de données (socioprof, financier,
logement, famille, entourage, juridique,
médico-social…)
• Avis partagé avec les autres intervenants
afin d’éclairer les propositions de prise en
charge
A propos des patients
Conclusion
La douleur chronique n’est pas une
douleur aigüe qui dure ;
La composante sensori-discriminative
prépondérante dans la douleur aigüe
s’efface dans la douleur chronique au
profit des composantes affectivoémotionnelles et cognitivocomportementales.
La prise en charge de la douleur chronique
est donc nécessairement pluridisciplinaire,
associant thérapeutiques
médicamenteuses et non
médicamenteuses (psychothérapies,
rééducation, électrostimulation antalgique,
acupuncture,….) menées de façon
coordonnée et constamment réévaluées.
D’où l’intérêt des structures
pluridisciplinaires pour les patients aux cas
les plus complexes
L’ amélioration des patients douloureux chroniques
est toujours possible en donnant un maximum
de chances au patient, et est d’autant plus nette
que la prise en charge globale est plus précoce.
La « guérisson « est exceptionnelle : modus
vivendi.
Il faut travailler sur la PREVENTION du passage à
la chronicité douloureuse (prévention des
douleurs induites par les soins).