Cas clinique Module 12 – Professeur LANTELME Mr X, 60 ans vous consulte parce qu’il est essoufflé depuis quelques semaines, dès qu’il monte une côte ou un escalier. Son père a présenté un infarctus à l’âge de 75 ans. Lui-même n’a pas d’antécédent pathologique particulier. Il est gros fumeur (> 1 paquet/jour depuis plus de 30 ans), pèse 90 Kg pour 1m75 avec une répartition androïde des graisses (périmètre abdominal à 110 cm). On lui aurait parlé de tension élevée en médecine du travail mais il ne s’en est pas préoccupé n’ayant pas de suivi médical. A l’examen, l’auscultation pulmonaire retrouve plutôt une abolition du murmure vésiculaire et quelques discrets râles crépitants des bases. Un souffle systolique d’intensité modérée (2 à 3/6) est entendu à la pointe et à l’aisselle. La fréquence cardiaque est autour de 90 bpm. Les chevilles sont un peu empâtées. La TA est à 170/100 mmHg aux deux bras. Vous réalisez un ECG qui est le suivant : 1°) Résumer en une phrase le problème posé par ce patient. 2°) Etiologies possibles de la dyspnée, justifiez. 3°) Quels sont les examens complémentaires que vous jugez nécessaires, justifiez. Qu’en attendez-vous ? 4°) Sur les examens réalisés, l’origine cardiaque est retenue. Quelles sont les étiologies possibles de cette insuffisance cardiaque, justifiez ? 5°) Vous avez adressé le patient à un cardiologue. Il vous indique que la fonction cardiaque est altérée (la fraction d’éjection est calculée à 35 %). Il existe une insuffisance mitrale fonctionnelle importante. Il conseille la réalisation d’une coronarographie que le patient a du mal à accepter. Il vous demande votre avis. Quels arguments mettez-vous en avant pour l’aider dans sa décision ? 6°) Quelle prise en charge conseillez-vous : sur le plan médical ? sur le plan chirurgical ? 7°) Sous traitement médical optimal, il s’aggrave. Y a t il d’autres options de traitement ? Expliquez-en brièvement le principe.