Dossier 2 – Module 7 – Pr CHIDIAC – Maladies Infectieuses

Dossier 2 – Module 7 – Pr CHIDIAC – Maladies Infectieuses Madame Hermeline PILLY 68 ans, diabétique, aux antécédents de tabagisme important a été hospitalisée le 2 mai 2010 pour une prothèse de hanche. Elle a bénéficié au cours des 6 derniers mois de 4 cures d’antibiotiques pour bronchites (dernière en avril 2010). Elle est opérée le 3 mai. L’intervention a été très longue du fait de problèmes techniques et d’une hémostase difficile. Les suites opératoires locales immédiates sont simples avec extubation immédiate. Mais le 3 mai au soir, Hermeline est dyspnéique. La toux et l’expectoration habituelle sont plus importantes. L’expectoration est franchement purulente. A l’ausculation, il existe des râles bronchiques bilatéraux, et quelques sibilants. Sa fille vous indique qu’elle tousse et crache tous les matins depuis des années, et qu’elle est essoufflée très facilement depuis plus d’un an. 1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? BPCO car : Toux et expectoration chronique, Dyspnée à l’état de base très facilement, antécédent de tabagisme, Exacerbation car : Majoration des signes habituels Franche purulence verdâtre de l’expectoration 2. Hermeline est traitée par Augmentin® (amoxicilline + acide clavulanique), en 48 h son état s’améliore. Qu’est‐ce que l’Augmentin® ? famille ? spectre utile ? principales indications ? principaux effets indésirables ? famille : bétalactamine association pénicilline A + inhibiteur des bétalactamases streptocoques y compris pneumocoques, staphylocoque méthicilline S, bacilles à Gram négatif communautaires (H. influenzae, E. coli), anaérobies. Infections des voies respiratoires hautes (OMA, sinusite), basses (EBPCO, pneumonie), infections urinaires, infections intra abdominales communautaires Effets indésirables : allergie, troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée) 3. Le 10 mai, l’état d’Hermeline se dégrade subitement : La température monte à 40°C, la condition respiratoire se détériore nécessitant une nouvelle intubation et l’aspiration endotrachéale est redevenue très purulente, la radiographie pulmonaire montre plusieurs infiltrats parenchymateux bilatéraux antérieurement non vus. Quel est votre diagnostic ? Argumentez. Pneumonie nosocomiale car : Syndrome infectieux 8 j après intervention chirurgicale Expectoration purulente Aggravation de la fonction respiratoire Nouveaux infiltrats bilatéraux 4. Quelle est la physiopathologie de cette infection dans le cas présent ? modification de la flore oropharyngée et colonisation par la flore hospitalière ; micro‐aspiration des sécrétions oropharyngées +++ développement de la PN par altération des mécanismes de défense physiologiques du poumon BPCO : facteur favorisant 5. Quelles sont les différentes explorations complémentaires que vous devez associer à la radiographie pulmonaire pour affirmer le diagnostic ? Si oui lesquelles ? Aspiration endotrachéale quantitative chez le patient intubé (seuil : > 105 UFC/ml) Lavage bronchoalvéolaire (seuil : >104 UFC/ml ou au moins 5 % de cellules contenant des bactéries à l’examen direct après centrifugation) Prélèvement par brosse télescopique protégée ou prélèvement trachéal distal par cathéter protégé (seuil : >103 bactéries/ml) Hémocultures 6. Quels sont les principes qui vont guider le choix du traitement antibiotique ? les bactéries en cause, qui sont fonction : du caractère précoce ou tardif de la PN de l’existence d’antibiothérapie préalable la sévérité de la pneumonie Le terrain sous jacent : fonction rénale, fonction hépatique 7. Quelles mesures doivent être systématiquement mise en œuvre pour prévenir les transmissions d’agents infectieux dans ce cadre ? Utilisation de gants et de casaques pour les soins et les aspirations trachéales Hygiène des mains, 8. L’élève infirmière se pique en prélevant un gaz du sang artériel. Quels sont les principes de la CAT immédiate ? arrêt des soins lavage et décontamination de la plaie évaluation du risque (gants ? type aiguille ? sang ?) débuter traitement post exposition prélever Hermeline (VIH ? VHB ? VHC ?) prélever l’élève infirmière (sérologie initiale) et vérifier vaccination VHB et titres Ac anti Hbs Déclaration accident de travail, CS médecin référent.