Des recommandations pour le traitement

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ÉNONCÉ (FN 2005-01)
Des recommandations pour le traitement
néonatal par surfactant exogène
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e traitement par surfactant exogène est une pratique
bien établie chez les nourrissons souffrant de détresse
respiratoire. De nombreux aspects de son usage ont fait l’objet de bonnes évaluations, dans le cadre d’excellents essais
cliniques et d’analyses systématiques. Le présent énoncé
résume les données probantes et présente des recommandations quant à l’usage du traitement par surfactant exogène
dans diverses situations cliniques.
L
HISTORIQUE
En 1959, Avery et Mead (1) ont rendu compte du déficit de
substances actives de surface dans les poumons des prématurés souffrant d’un syndrome de détresse respiratoire
(SDR). Cette constatation a suscité la tenue d’essais cliniques
sur les substances actives de surface artificielles chez les
bébés souffrant de SDR (2,3). Depuis, les surfactants ont fait
l’objet de plusieurs essais aléatoires et contrôlés (EAC)
d’envergure bien conçus, qui permettent de procéder à la
présente analyse détaillée des indications, des risques et des
bénéfices de ce traitement.
LA MÉTHODOLOGIE D’ÉLABORATION
DE L’ÉNONCÉ
Une recherche dans la Cochrane Database of Systematic
Reviews (Cochrane Collaboration) (4) et dans la Database of
Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) (université de
York, York, Royaume-Uni) a été effectuée pour obtenir des
analyses systématiques. Pour ce qui est des aspects du
traitement par surfactant exogène non explorés dans ces
analyses, une recherche dans MEDLINE pour les années
1986 à 2003 a permis d’obtenir et d’étudier tous les EAC
disponibles à cet égard. Les questions à élucider incluaient
le rôle des surfactants en cas d’hémorragie pulmonaire et de
pneumonies néonatales, le recours à la corticothérapie
anténatale associée au traitement par surfactant exogène et
la fréquence ou les indications de reprise du traitement. La
recherche a été limitée aux articles sur les nouveau-nés
humains rédigés en anglais, en français, en allemand et en
espagnol. Il a été possible de répondre aux questions
suivantes sur l’usage optimal des traitements par surfactant
exogène à l’aide de l’information tirée des analyses
bibliographiques décrites ci-dessus.
QUELS SONT LES INDICATIONS ET LES
BIENFAITS DU TRAITEMENT PAR
SURFACTANT EXOGÈNE?
D’ordinaire, le SDR se définit par la présence d’une détresse
respiratoire aiguë avec perturbation des échanges gazeux chez
un prématuré, décelée selon une évolution clinique classique
ou par radiographie (aspect en verre dépoli, bronchogrammes
aériens et diminution du volume pulmonaire). Les poumons
des prématurés atteints de SDR sont immatures, à la fois d’un
point de vue anatomique et biochimique. Ils ne synthétisent
ni ne sécrètent les surfactants correctement. En général, les
surfactants recouvrent les surfaces alvéolaires des poumons,
réduisant ainsi la tension de surface et prévenant l’atélectasie.
Le traitement par surfactant exogène, utilisé sous forme de
traitement de rattrapage ou de prophylaxie par surfactant
naturel, réduit la mortalité (constatation 1a [tableau 1]) et
TABLEAU 1
Constatations utilisées dans le présent énoncé
Constatation
1a
Analyse systématique (homogène) d’essais aléatoires et
contrôlés
1b
Essai aléatoire et contrôlé isolé (dont l’IC est faible)
2a
Analyse systématique (homogène) d’études de cohortes
2b
Analyse de cohorte isolée (ou essai aléatoire et contrôlé de
mauvaise qualité, p. ex., < 80 % de suivi)
3a
Analyse systématique (homogène) d’études cas-témoins
3b
Étude cas-témoins isolée
4
Série de cas (et études de cohorte et cas-témoins de
mauvaise qualité)
5
Avis de spécialiste sans évaluation critique explicite ou
fondée sur la physiologie, des « recherches fondamentales »
ou des principes de base.
Catégorie de recommandation
A
Études uniformes de niveau 1
B
Études uniformes de niveau 2 ou 3
C
Études de niveau 4
D
Études de niveau 5 ou études conflictuelles incohérentes
non décisives ou de quelque niveau que ce soit
Correspondance : Société canadienne de pédiatrie, 2204, chemin Walkley, bureau 100, Ottawa (Ontario) K1G 4G8, téléphone : 613-526-9397,
télécopieur : 613-526-3332, Internet : www.cps.ca, www.soinsdenosenfants.cps.ca
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plusieurs aspects de la morbidité chez les bébés souffrant de
SDR (5-13). Ces morbidités incluent des déficits d’oxygénation, une incidence de fuites d’air dans les poumons (pneumothorax et emphysème pulmonaire interstitiel) et la durée
de la ventilation assistée (constatation 1a). Le traitement par
surfactant exogène accroît la probabilité de survie sans dysplasie bronchopulmonaire (DBP, également désignée maladie
pulmonaire chronique du prématuré), en grande partie grâce à
une amélioration du taux de survie plutôt qu’à une diminution de l’incidence de DBP. Les bébés traités par surfactant
exogène sont hospitalisés moins longtemps et génèrent moins
de dépenses en soins intensifs (14-19) par rapport à des nourrissons témoins sélectionnés au hasard qui ne prennent pas de
surfactants. L’augmentation de la survie ne provoque pas d’accroissement des issues neurodéveloppementales négatives
(constatation 1a).
Recommandation
• Les nourrissons intubés atteints de SDR devraient
recevoir un traitement par surfactant exogène
(catégorie A).
Un déficit ou une dysfonction secondaire du surfactant
se produit dans d’autres troubles respiratoires du nouveauné, y compris le syndrome d’aspiration méconiale, la pneumonie et l’hémorragie pulmonaire. Diverses substances, y
compris l’albumine, le méconium et le sang, inhibent la
fonction des surfactants (20-22). Deux EAC (23,24)
menées chez des bébés atteints d’un grave syndrome d’aspiration méconiale, ont révélé les bienfaits du traitement par
surfactant exogène. L’un portait sur des nourrissons ayant
besoin de 100 % d’oxygène et présentant un indice d’oxygénation supérieur à 15 (24), et l’autre, sur des nourrissons
ayant besoin de plus de 50 % d’oxygène et présentant un
ratio de pression artérielle et alvéolaire d’oxygène inférieur
à 0,22 (23). Une analyse systématique n’a démontré aucune
différence du taux de mortalité ou de pneumothorax, mais a
révélé une diminution du besoin d’oxygénation extracorporelle (25) (constatation 1a).
Recommandation
• Les nourrissons intubés souffrant d’un syndrome
d’aspiration méconiale ayant besoin de plus de 50 %
d’oxygène devraient recevoir un traitement par
surfactant exogène (catégorie A).
Le lavage bronchoalvéolaire au surfactant en cas de syndrome d’aspiration méconiale pourrait être efficace mais
exige des études plus approfondies, car seul un petit essai
contrôlé (26) a été mené à ce sujet, démontrant des bienfaits physiologiques éventuels à court terme. Toutefois,
aucun bienfait clinique marqué n’a été relevé par rapport à
un groupe ayant subi un traitement de rattrapage par surfactant exogène.
Le recours au traitement par surfactant exogène en cas
de pneumonie néonatale n’a pas été étudié comme il se
doit. D’après une analyse de sous-groupe de nouveau-nés
presque à terme souffrant d’insuffisance respiratoire tirée de
120
l’EAC prospective de Lotze et coll. (24), les nouveau-nés
atteints de sepsis traités par surfactant exogène présentaient
une réduction du besoin d’oxygénation extracorporelle de
40 %. D’autres séries de cas de pneumonie bactérienne
néonatale semblent démontrer qu’un traitement par surfactant exogène est bénéfique (27-29) (constatation 4).
Recommandation
• Les nourrissons malades atteints de pneumonie et dont
l’indice d’oxygénation est supérieur à 15 devraient
recevoir un traitement par surfactant exogène
(catégorie C).
Dans le cadre d’essais contrôlés, le traitement par
surfactant exogène accroît l’incidence d’hémorragie
pulmonaire (30). Toutefois, puisqu’il est démontré que
l’hémoglobine et d’autres composants sanguins, comme le
fibrinogène, ont de graves effets indésirables sur la fonction
des surfactants (31), le traitement par surfactant exogène a
également été utilisé pour soigner des hémorragies
pulmonaires. Aucun EAC ne traite du recours à ce traitement
dans une telle situation. L’hémorragie pulmonaire est souvent
très aiguë et imprévisible, et elle entraîne une rapide
détérioration qui rendrait difficile la tenue d’un EAC officiel.
Cependant, l’incidence d’hémorragie pulmonaire chez les
nourrissons les plus immatures peut atteindre 28 %, ce qui
laisse supposer la possibilité de procéder à un essai ciblé (32).
Une étude de cohorte rétrospective démontre une
amélioration aiguë et substantielle de l’oxygénation des bébés
souffrant d’hémorragie pulmonaire qui présentaient une grave
atteinte clinique pendant un traitement par surfactant
exogène (33) (constatation 4).
Recommandation
• Les nouveaux-nés intubés atteints d’une hémorragie
pulmonaire qui entraîne une détérioration clinique
devraient recevoir un traitement par surfactant
exogène, lequel constituera l’un des éléments de leurs
soins cliniques (catégorie C).
Enfin, en cas d’hypoplasie pulmonaire et de hernie
diaphragmatique congénitale, seule l’étude de petites séries
de cas a été menée (34,35), et aucune conclusion n’a pu être
tirée.
QUELS SONT LES RISQUES DU TRAITEMENT
PAR SURFACTANT EXOGÈNE?
Les risques à court terme du traitement par surfactant
exogène incluent la bradycardie et l’hypoxémie pendant
l’instillation, de même qu’un blocage du tube endotrachéal
(36). On peut également remarquer une augmentation des
hémorragies pulmonaires après un traitement, mais la mortalité attribuée aux hémorragies pulmonaires n’augmente
pas (37), et la mortalité globale est moins élevée. Le risque
relatif d’hémorragie pulmonaire après un traitement par surfactant exogène se situe à environ 1,47 (95 % IC 1,05 à
2,07) dans le cadre d’essais (30). Malheureusement, de
nombreux EAC sur le traitement par surfactant exogène
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n’ont pas calculé cette issue et ne transmettent pas de données d’études d’autopsies qui en définissent clairement l’importance (38-40) (constatation 1a). Aucune autre issue
clinique négative n’a augmenté par suite d’un traitement
par surfactant.
On remarque souvent une amélioration très rapide des
échanges gazeux chez les nourrissons traités par surfactant
exogène qui souffrent d’un déficit de surfactant. Celle-ci
s’accompagne d’une amélioration remarquable de la compliance pulmonaire statique (41,42). Par contre, lorsque la
compliance dynamique est mesurée, on remarque peu de
changements aigus (43). Cet écart s’explique par l’importante augmentation de la capacité fonctionnelle résiduelle
découlant du recrutement du volume pulmonaire (constatation 1b). Par conséquent, les boucles de volume de pression
pulmonaire sont normalisées, mais à moins de réduire les
pressions administrées, une distension exagérée peut se produire. Une hyperventilation, accompagnée d’un très faible
PCO2, peut également être accidentelle. Ainsi, le sevrage
des pressions ventilatoires administrées et des paramètres
ventilatoires doit être prévu dans les quelques minutes suivant
l’administration de surfactant naturel, et les dispensateurs
de soins doivent connaître la nature et la vitesse de ces
changements.
Les surfactants naturels contiennent des protéines
(protéines-A du surfactant, protéines-B du surfactant) de
sources bovine ou porcine. Des questions ont été soulevées
quant à leurs effets immunologiques. Jusqu’à présent,
aucune donnée probante n’indique de changements
immunologiques justifiant des inquiétudes cliniques. Les
bébés souffrant de SDR présentent des complexes immuns
circulatoires décelables orientés vers les protéines des surfactants, mais ceux-ci ne semblent pas plus fréquents chez
les bébés traités par surfactant (44-48). Une étude (44) a
démontré une plus faible incidence de protéines-A et B
antisurfactantes chez des bébés traités par surfactant comparativement à des sujets témoins. Le petit nombre de
patients suivis pendant une période prolongée n’affiche pas
de taux décelables d’anticorps aux protéines de surfactant
exogène (49). Les familles peuvent préférer certaines
sources de surfactants étant donné la nature animale de la
source. C’est rarement un problème dans la pratique quotidienne, mais il faut aborder la question de manière sensible.
Les surfactants exogènes approuvés sont produits conformément aux normes de réglementation d’innocuité microbiologique. Cependant, étant donné l’incertitude reliée à la
transmission de pathogènes émergents tels que les prions, il
est impossible, pour l’instant, de commenter la possibilité
de transmission de ces agents.
QU’EST-CE QUI EST PRÉFÉRABLE :
LES SURFACTANTS NATURELS
OU SYNTHÉTIQUES?
Au total, 11 études aléatoires comparant les surfactants
naturels aux surfactants synthétiques pour les bébés souffrant de SDR ont fait l’objet d’analyses systématiques (10).
L’analyse démontre que le taux de mortalité global diminue
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avec l’usage de surfactants naturels par rapport aux surfactants
synthétiques (RR de décès = 0,86, 95 % IC 0,75 à 0,99;
différence de risque absolu [DRA] = 0,025, 95 % IC –0,047 à
–0,003; nombre devant être traité [NDT] par surfactant
naturel plutôt que synthétique pour prévenir un décès = 40,
95 % IC 21 à 333). La plupart des études ont révélé que les
bébés traités à l’aide de surfactant naturel ont moins besoin
d’oxygène et de ventilation assistée pendant au moins trois
jours après la dose, par rapport aux bébés traités par surfactant synthétique. Le syndrome de fuites d’air des poumons
est moins courant chez les bébés traités par surfactant
naturel (RR de pneumothorax = 0,63, 95 % IC 0,52 à 0,76;
DRA=0,044, 95 % IC -0,061 à -0,027; NDT=23, 95 % IC
16 à 37; constatation 1a). L’incidence de DBP ne diffère pas
entre les deux groupes de bébés, mais puisque le taux de
mortalité diminue chez les bébés qui reçoivent des surfactants naturels, l’issue combinée de décès ou de DBP chute
(RR=0,95, 95 % IC 0,90 à 1,01). On possède peu d’information sur les issues à long terme de bébés traités par surfactant naturel par rapport à ceux traités par surfactant
synthétique.
Par conséquent, les surfactants naturels améliorent la
survie sans DBP, assurent une plus faible incidence de fuites
d’air et sont préférables aux surfactants synthétiques
(constatation 1a). Cependant, il convient de souligner que
toutes les études comparant les surfactants naturels aux surfactants synthétiques ont été exécutées à l’aide de préparations synthétiques ne contenant pas d’analogues aux
protéines des surfactants. De nouveaux surfactants synthétiques ont été mis au point et sont peut-être plus efficaces,
mais il sont en cours d’essais cliniques.
Recommandation
• Au moment de la publication du présent énoncé, les
surfactants naturels devraient être utilisés de préférence
à n’importe quels surfactants artificiels offerts
(catégorie A).
QU’EST-CE QUI EST PRÉFÉRABLE :
LA PROPHYLAXIE PAR SURFACTANT OU
LE TRAITEMENT DE RATTRAPAGE POUR
LES PRÉMATURÉS ATTEINTS DE SDR?
Plusieurs études ont permis d’évaluer si des surfactants
devraient être administrés à tous les bébés présentant un
risque marqué de SDR ou seulement après la détérioration de
la maladie. Soll et Morley (50) ont analysé sept EAC
comparant la prophylaxie au traitement de rattrapage. Ces
essais faisaient tous appel à des surfactants naturels. Six des
EAC portaient sur des bébés de moins de 30 semaines d’âge
gestationnel, et l’un, sur des bébés de 29 à 32 semaines d’âge
gestationnel. La mortalité, tant avant 28 jours de vie qu’avant
le congé de l’hôpital, diminuait grâce à une prophylaxie par
surfactant (constatation 1a) (RR de mortalité néonatale = 0,61,
95 % IC 0,48 à 0,77; DRA= –0,046, 95 % IC –0,067 à –0,024;
NDT=22, 95 % IC 15 à 42). L’incidence de SDR, de
pneumothorax (RR=0,62, 95 % IC 0,42 à 0,89; DRA= –0,021,
95 % IC –0,037 à –0,005; NDT=50, 95 % IC 27 à 200) et
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d’emphysème pulmonaire interstitiel (RR=0,54, 95 % IC 0,36
à 0,82; DRA= –0,026, 95 % IC –0,043 à –0,009; NDT=38,
95 % IC 23 à 111) diminuait chez tous les bébés traités par
prophylaxie. On ne remarquait aucune différence dans
l’incidence de DBP, même si l’issue combinée de DBP et de
décès révélait une diminution chez les bébés traités par
prophylaxie. Aucune différence n’a été soulignée dans
l’incidence de persistance du canal artériel, d’entérocolite
nécrosante, de fibroplasie rétrocristallinienne ou d’hémorragie
intraventriculaire sévère. La méta-analyse (50) indique qu’on
dénombrerait deux pneumothorax et cinq décès de moins
pour chaque tranche de 100 bébés recevant une prophylaxie
par surfactant. Si la prophylaxie était utilisée pour tous les
nouveau-nés de moins de 32 semaines d’âge gestationnel,
environ deux fois plus de bébés vulnérables à un SDR
recevraient un traitement par surfactant que si on privilégiait
le traitement de rattrapage.
Dans le cadre d’un EAC auprès de 651 nourrissons, Kendig
et coll. (51) ont démontré qu’il n’existait aucune différence
clinique significative d’issue d’un point de vue statistique entre
l’administration immédiate d’une prophylaxie par surfactant
et l’administration dix minutes après la naissance, par suite
d’une brève période de stabilisation (constatation 1b). Il
semble toutefois important d’administrer le surfactant le plus
rapidement possible après la stabilisation. L’étude ouverte du
rôle des surfactants auprès d’enfants très vulnérables à une
insuffisance respiratoire ou souffrant d’une telle insuffisance
(OSIRIS) (52) a démontré que l’incidence combinée de décès
et de DBP diminuait d’environ 11 % lorsqu’un surfactant était
administré à un âge postnatal moyen de deux heures plutôt
que de trois heures (RR=0,89, 95 % IC 0,79 à 1,00,
constatation 1b), ce qui indique que même un délai plutôt
court avant l’administration du traitement aggrave les issues
(constatation 1b).
Il faut souligner que le risque relatif de décès semble très
similaire, quel que soit le risque sous-jacent. Cependant, le
risque absolu de décès et, par conséquent, le NDT, différera
selon le risque absolu parmi les patients non traités. Par
exemple, dans la méta-analyse de Cochrane (50), le risque
relatif est identique dans tout le groupe (0,61) de même que
pour les nourrissons de moins de 30 semaines d’âge gestationnel (0,62), malgré des DRA différents (0,11 par rapport
à 0,16). La décision d’intervenir au moyen d’une prophylaxie par surfactant dépend de l’accès à du personnel compétent et des taux de mortalité propres au centre. Il faut
souligner que les rattrapages très précoces (p. ex., entre 30
et 45 minutes de vie) n’ont pas été étudiés convenablement, surtout par rapport à une démarche vraiment prophylactique.
Deux études analysées par Soll et Morley n’ont pas précisé si la corticothérapie anténatale avait été utilisée (50).
Dans les autres études, le recours à un tel traitement oscillait entre 14 % et 50 %, ce qui est considérablement moins
élevé que l’usage actuel. Le risque relatif de décès par suite
d’une prophylaxie plutôt qu’un traitement de rattrapage ne
semble pas être relié à la fréquence de la corticothérapie.
Toutefois, le DRA auquel on peut s’attendre différera selon
122
le risque sous-jacent, lequel est influencé par une corticothérapie anténatale. Étant donné les taux de mortalité
courants dans les centres tertiaires, une possibilité
raisonnable serait d’administrer une prophylaxie par surfactant à tous les nourrissons de moins de 26 semaines d’âge
gestationnel et à ceux de 26 à 27 semaines d’âge gestationnel qui n’ont pas profité d’une corticothérapie anténatale.
Aucun EAC prospectif n’a permis d’évaluer les surfactants synthétiques administrés en prophylaxie.
Recommandation
• Les nourrissons très vulnérables au SDR devraient
recevoir un traitement prophylactique par surfactant
naturel dès qu’ils sont stables, dans les minutes suivant
l’intubation (catégorie A).
Pour ce qui est des patients qui ne sont pas considérés
comme candidats à la prophylaxie, d’autres tests rapides de
déficit de surfactant pourraient être bénéfiques. Aucune
comparaison aléatoire ne porte sur l’usage de ces tests pour
déterminer qui bénéficierait le plus d’un traitement par surfactant.
COMMENT LE TRAITEMENT
PAR SURFACTANT EXOGÈNE
DEVRAIT-IL ÊTRE ADMINISTRÉ?
Dans le cadre de tous les essais sur le traitement par surfactant
exogène, les surfactants ont été instillés sous forme liquide,
par le tube endéotrachéal. Dans certaines études, on instillait
le surfactant tout d’un coup, tandis que dans d’autres, on
l’instillait par des aliquotes plus petites. Une seule étude, à
l’échantillon très limité (53), comparait une lente infusion
avec un bolus de surfactant. Elle concluait que la lente infusion était au moins aussi efficace que le traitement par
bolus.
Aucune donnée probante ne soutient la pratique de
placer le nourrisson dans de multiples positions pendant
l’administration d’un surfactant.
QUELLES DOSES DEVRAIENT ÊTRE UTILISÉES?
Les doses ont oscillé entre 25 mg et 200 mg de
phospholipides/kg de poids corporel sous forme d’unidoses
dans les divers essais cliniques. Les études sur les diverses
posologies sont limitées. Surfactant-TA (un surfactant bovin
naturel) était plus efficace à une dose de 120 mg/kg que de
60 mg/kg (54). Curosurf (Chiesi Pharmaceuticals, Italie) (un
surfactant porcin naturel) était plus efficace sous forme aiguë,
à 200 mg/kg, plutôt qu’à 100 mg/kg (55). Il se pourrait bien
que les doses plus faibles conviennent à la prophylaxie tandis
que les doses plus élevées conviennent à un SDR établi, en
présence d’inhibiteurs de surfactant dans les espaces aériens
alvéolaires. On n’a pas évalué cette hypothèse de manière
empirique, mais elle serait compatible avec les données
démontrant une diminution de la dose totale nécessaire chez
les nourrissons soignés par prophylaxie par rapport à ceux
soignés par traitement de rattrapage. Par conséquent, il
semble que des issues plus positives soient observées à une
dose allant jusqu’à environ 120 mg de phospholipides/kg de
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poids corporel pour la première dose, des doses initiales plus
élevées ne favorisant pas d’issue encore plus positive
(constatation 1b, d’après la sommation des résultats de divers
essais, sans analyse systématique officielle).
QU’EST-CE QUI EST PRÉFÉRABLE :
DES UNIDOSES OU DES MULTIDOSES
DE SURFACTANT?
Deux essais de multidoses par rapport à des unidoses du
traitement par surfactant exogène (qui regroupaient un
total de 394 bébés) ont été analysés (56). Ces essais
permettaient de comparer des nourrissons traités par
unidoses avec une reprise du traitement pouvant atteindre
jusqu’à trois doses au cours des 72 premières heures de vie si
l’état du nourrisson se détériorait (tel que le révélait une
augmentation de 0,1 de la fraction d’oxygène inspiré [FiO2]
après une réponse initiale) (57) ou de la reprise du
traitement allant jusqu’à trois doses 12 heures et 24 heures
après la première pour les nourrissons qui demeuraient
intubés et qui avaient besoin d’oxygène (58). Il convient de
souligner que les bébés étudiés formaient un groupe
hétérogène dont l’âge gestationnel variait entre 30 et
36 semaines dans une étude, et dont le poids de naissance
oscillait entre 700 g et 2 000 g dans l’autre. La méta-analyse
des essais a révélé une réduction du risque de pneumothorax
(RR=0,51, 95 % IC 0,30 à 0,88; DRA= –0,09, 95 % IC –0,15
à –0,02) et une tendance vers une réduction du taux de
mortalité (RR=0,63, 95 % IC 0,39 à 1,02; DRA= –0,07,
95 % IC –0,14 à 0,0). Aucune complication reliée aux
multidoses n’a été repérée (constatation 1a).
Recommandation
• Les nourrissons souffrant de SDR qui affichent un
besoin persistant ou récurrent d’oxygène et de
ventilation pendant les 72 premières heures de vie
devraient recevoir des doses répétées de surfactant. Il
n’est pas démontré que l’administration de plus de trois
doses entraîne des bienfaits (catégorie A).
Une EAC (59) indique que pour ce qui est des surfactants synthétiques, les bébés qui ont reçu trois doses prophylactiques au lieu d’une seule présentaient des besoins
d’oxygène et de ventilation moins élevés au cours de la première semaine de vie, ainsi qu’un taux de mortalité plus
faible à 28 jours et à un an (constatation 1b).
QUELS SONT LES CRITÈRES POUR
REPRENDRE LE TRAITEMENT ET QUEL EST
LE MEILLEUR MOMENT DE LE FAIRE?
Les données comparant les divers critères pour reprendre le
traitement sont très limitées (elles ont été établies de
manière arbitraire dans les deux essais dont il est question
ci-dessus) (57). Kattwinkel et coll. (60) ont comparé l’efficacité relative de l’administration d’une deuxième dose et
de doses subséquentes d’un surfactant naturel selon un seuil
peu élevé (FiO2 supérieur à 0,30, intubation toujours nécessaire) et élevé (FiO2 supérieur à 0,40, pression respiratoire
moyenne supérieure à 7 cm H2O) après un minimum de six
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heures. La reprise du traitement à faible dose ne comportait
aucun avantage, sauf chez les bébés souffrant de SDR compliqué (présence d’atteinte périnatale ou de sepsis), dont le
taux de mortalité était plus faible en présence d’une reprise
du traitement à faible dose (constatation 1b).
Les stratégies de reprise du traitement peuvent dépendre
de la préparation utilisée, car certaines sont plus susceptibles d’inactiver les protéines. Le moment de la reprise du
traitement a été déterminé de manière plutôt arbitraire
dans la plupart des essais sur les surfactants, mais les comparaisons entre les moments de reprise du traitement ont
été limitées, et on n’a pas comparé le moment de reprise du
traitement selon les diverses préparations de surfactant.
Figueras-Aloy et coll. (61) ont comparé aléatoirement la
reprise du traitement deux heures ou six heures après la première dose. On dirait que certains bénéfices à court terme
sont reliés à l’administration d’une dose plus rapidement
chez les nourrissons les plus petits, mais l’étude portait sur
peu d’enfants, et aucuns bienfaits d’importance n’ont été
signalés (constatation 2).
Recommandation
• La reprise du traitement devrait être envisagée en cas
de besoin d’oxygène persistant ou récurrent de 30 % ou
plus, et ce traitement peut être administré dès deux
heures après la dose initiale ou, dans la plupart des cas,
de quatre à six heures après cette dose (catégorie A).
COMMENT LA VENTILATION DEVRAIT-ELLE
ÊTRE ABORDÉE APRÈS UN TRAITEMENT
PAR SURFACTANT EXOGÈNE?
Étant donné les modifications rapides de la mécanique
pulmonaire et le jumelage entre la ventilation et la
perfusion observé après un traitement de rattrapage par
surfactant et la prévention de maladies pulmonaires graves
assurée par une prophylaxie par surfactant naturel, de
nombreux nourrissons peuvent être sevrés et extubés très
rapidement pour être placés sous ventilation spontanée en
pression positive continue nasale dans l’heure suivant
l’intubation et l’administration de surfactant. Pour ce faire,
la prémédication utilisée pour l’intubation doit s’associer à
une brève dépression respiratoire seulement, et le personnel
doit être formé et compétent en matière de sevrage
ventilatoire rapide. Ce sevrage est souvent exécuté avec peu
d’échanges gazeux, sinon sans échanges gazeux, et dépend
souvent de l’état clinique du nourrisson et de ses efforts
respiratoires spontanés, compte tenu de ses besoins en
oxygène déterminés d’après l’oxymétrie pulsatile, parfois à
l’aide de mesures de CO2 transcutanées.
Pour l’instant, rien ne démontre qu’un sevrage rapide
suivi d’une extubation améliore les issues à long terme par
rapport au sevrage plus classique. Dans le cadre de deux
petites études aléatoires (62,63), une telle attitude a
entraîné une diminution du besoin de ventilation
mécanique pendant plus d’une heure (constatation 2b). Il
faudra des données mieux étayées pour énoncer une recommandation plus définitive.
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Recommandation
• Les possibilités de prise en charge ventilatoire à
envisager après un traitement prophylactique par
surfactant exogène incluent un sevrage et une
extubation très rapides suivis d’une ventilation
spontanée en pression positive continue dans un délai
d’une heure (catégorie B).
SI ON PEUT ADMINISTRER UN
TRAITEMENT PAR SURFACTANT,
DOIT-ON TOUJOURS UTILISER
UNE CORTICOTHÉRAPIE ANTÉNATALE?
D’après les lignes directrices actuelles (64), les femmes
enceintes qui risquent d’accoucher prématurément
devraient recevoir un seul traitement aux corticoïdes. De
grandes études de cohortes indiquent que l’association d’un
surfactant et de la corticothérapie est plus efficace que la
seule administration de surfactant exogène (65) (constatation 2b). Une analyse secondaire de données tirées d’essais
sur les surfactants indique également une réduction de la
gravité de la maladie chez les bébés qui reçoivent une corticothérapie anténatale (66) (constatation 4). Deux autres
EAC (67,68) confirment que la corticothérapie anténatale
continue de réduire le risque d’issue négative, même dans
des centres où les surfactants sont disponibles. L’une d’elle
(69) démontre une réduction du SDR ainsi qu’une augmentation de la survie sans ventilation assistée, et toutes deux
ont révélé des réductions significatives des hémorragies
intraventriculaires graves.
Recommandation
• Les enfants intubés atteints de SDR devraient recevoir
un traitement par surfactant exogène avant le transport
(catégorie C).
Si un traitement par surfactant exogène est administré
avant le transport, ce qui peut être bénéfique étant donné
les distances jusqu’aux hôpitaux d’aiguillage dans certaines
parties du Canada, les dispensateurs de soins doivent être
compétents dans l’intubation néonatale, comprendre les
changements possibles de compliance pulmonaire et de
ventilation après la prise de surfactant et connaître les effets
secondaires potentiels à court terme d’un traitement par
surfactant exogène. La disponibilité constante, sur place, de
personnel formé et agréé pour affronter les complications
possibles s’impose (constatation 5).
Recommandation
• Conformément aux lignes directrices établies (64), les
mères qui risquent d’accoucher d’un bébé à moins de
34 semaines de gestation devraient recevoir une
corticothérapie anténatale, qu’un traitement par
surfactant exogène soit disponible ou non en période
postnatale (catégorie A).
Recommandation
• Les centres qui administrent un traitement par
surfactant exogène aux nouveau-nés doivent s’assurer
de la disponibilité constante de personnes compétentes
et agréées, sur place, pour affronter les complications
aiguës de la ventilation assistée et du traitement par
surfactant exogène (catégorie D).
Puisque peu d’enfants vulnérables naissent dans des
hôpitaux périphériques, des réseaux régionaux devraient
mettre au point des programmes d’échange de surfactants
pour que ce médicament puisse être utilisé de manière
rentable. Par exemple, les surfactants qui sont sur le point
d’être périmés pourraient être échangés contre une nouvelle
fiole avec le centre local de soins tertiaires.
Bien que le traitement par surfactant puisse être très
bénéfique pour stabiliser ces bébés, il ne soulage pas les dysfonctions multisystémiques susceptibles d’être observées. Le
traitement par surfactant exogène ne devrait pas modifier la
fréquence des aiguillages de bébés à haut risque et de petit
poids vers des unités qui disposent de toute l’expertise et de
toutes les ressources nécessaires pour les soigner.
UN TRAITEMENT PAR SURFACTANT EXOGÈNE
DEVRAIT-IL ÊTRE ADMINISTRÉ AVANT
LE TRANSPORT D’UN ENFANT SOUFFRANT
DE SDR?
L’administration de surfactant à des prématurés avant leur
transport a fait l’objet d’études rétrospectives et a été jugée
sécuritaire (69,70). On n’a remarqué aucune amélioration
importante des taux de morbidité ou de mortalité, bien
qu’une étude (70) ait révélé une diminution des besoins en
oxygène pendant le transport et du nombre de jours de ventilation en regard d’un groupe témoin rétrospectif concomitant (constatation 3b). Des études prospectives seraient
nécessaires pour bien établir si les issues sont plus positives
après l’administration de surfactant en prévision du transport. La réduction importante du risque de pneumothorax
après un traitement par surfactant exogène constitue un
bénéfice potentiel, étant donné la difficulté à prendre en
charge cette complication pendant le transport.
COMMENT LE TRAITEMENT PAR
SURFACTANT EXOGÈNE DEVRAIT-IL ÊTRE
UTILISÉ À L’EXTÉRIEUR
DES CENTRES TERTIAIRES?
Les nourrissons très prématurés (moins de 32 semaines d’âge
gestationnel), nés à l’extérieur d’un centre de soins tertiaire,
présentent un taux plus élevé de morbidité à long terme et
de mortalité (71) (constatation 2b). Il faut prendre toutes
les mesures possibles pour administrer une corticothérapie
anténatale (conformément aux recommandations
courantes) et transférer les mères qui risquent d’accoucher
avant 32 semaines de gestation dans un centre disposant
d’une unité de soins intensifs néonatals de niveau 3 avant
leur accouchement, quelle que soit la disponibilité des surfactants. Si c’est impossible en raison d’un accouchement
imminent, la décision de procéder à une intubation prophylactique afin d’administrer des surfactants devrait respecter
les principes soulignés ci-dessus. D’ordinaire, les mères qui
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accouchent à l’extérieur d’un centre de soins tertiaires ne
disposent pas d’assez de temps pour qu’une corticothérapie
anténatale soit efficace et, par conséquent, leur nouveau-né
risque beaucoup plus (RR rapproché=4,6, 95 % IC 3,6 à
6,3) de souffrir de SDR. Par contre, l’accès à du personnel
expérimenté, compétent et agréé doit être évalué, tout
comme le délai d’arrivée de l’équipe de soins tertiaires pour
le transport.
Les essais aléatoires sur la prophylaxie par surfactant ont
généralement été exécutés dans des centres tertiaires, où le
ratio risque-bénéfice peut différer de celui des autres centres. Par conséquent, la recommandation est pragmatique :
après des accouchements inévitables à moins de
29 semaines de gestation dans des centres de soins
secondaires, les nourrissons devraient faire l’objet d’une
prophylaxie par surfactant naturel dès qu’ils sont stabilisés,
quelques minutes après l’intubation.
Puisque l’immaturité de leurs autres fonctions organiques
exige la surveillance étroite et les soins spécialisés offerts en
centre de soins tertiaires afin de garantir des issues optimales, les nourrissons qui reçoivent un traitement par surfactant exogène devraient être transférés dans un centre de
soins tertiaires, même si leur maladie pulmonaire résiduelle
est minime.
Recommandations
• Les mères qui risquent d’accoucher avant 32 semaines
de gestation devraient être transférées dans un centre
de soins tertiaires, dans la mesure du possible
(catégorie B).
• Les nourrissons qui naissent à moins de 29 semaines
d’âge gestationnel à l’extérieur d’un centre de soins
tertiaires devraient faire l’objet d’une évaluation en vue
d’une intubation immédiate suivie de l’administration de
surfactant après la stabilisation, si du personnel
compétent est disponible (catégorie A).
SOMMAIRE
Le traitement par surfactant exogène est sûr et comporte
d’importants bénéfices dans le traitement de plusieurs
maladies respiratoires du nouveau-né. Il a été bien étudié,
dans le cadre d’EAC d’excellente qualité, qui ont clairement
démontré que son administration devrait être normalisée
dans le traitement du SDR et en prophylaxie de groupes
précis de prématurés. Les données continuent de s’accumuler
en faveur de son usage dans le traitement d’autres maladies
respiratoires du nouveau-né. La Société canadienne de
pédiatrie fait les recommandations suivantes :
RECOMMANDATIONS
• Conformément aux lignes directrices établies (64), les
mères qui risquent d’accoucher d’un bébé à moins de
34 semaines de gestation devraient recevoir une
corticothérapie anténatale, qu’un traitement par
surfactant exogène soit disponible ou non en période
postnatale (catégorie A).
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• Les nourrissons intubés atteints de SDR devraient
recevoir un traitement par surfactant exogène
(catégorie A).
• Les nourrissons intubés souffrant d’un syndrome
d’aspiration méconiale ayant besoin de plus de 50 %
d’oxygène devraient recevoir un traitement par
surfactant exogène (catégorie A).
• Les nourrissons malades atteints de pneumonie et dont
l’indice d’oxygénation est supérieur à 15 devraient
recevoir un traitement par surfactant exogène
(catégorie C).
• Les nouveaux-nés intubés atteints d’une hémorragie
pulmonaire qui entraîne une détérioration clinique
devraient recevoir un traitement par surfactant
exogène, lequel constituera l’un des éléments de leurs
soins cliniques (catégorie C).
• Au moment de la publication du présent énoncé, les
surfactants naturels devraient être utilisés de préférence à
n’importe quels surfactants artificiels offerts (catégorie A).
• Les nourrissons très vulnérables au SDR devraient
recevoir un traitement prophylactique par surfactant
naturel dès qu’ils sont stables, dans les minutes suivant
l’intubation (catégorie A).
• Les nourrissons souffrant de SDR qui affichent un
besoin persistant et récurrent d’oxygène et de
ventilation pendant les 72 premières heures de vie
devraient recevoir des doses répétées de surfactants. Il
n’est pas démontré que l’administration de plus de trois
doses entraîne des bienfaits (catégorie A).
• La reprise du traitement devrait être envisagée en cas
de besoin d’oxygène persistant ou récurrent de 30 % ou
plus, et ce traitement peut être administré dès deux
heures après la dose initiale ou, dans la plupart des cas,
de quatre à six heures après cette dose (catégorie A).
• Les possibilités de prise en charge ventilatoire à
envisager après un traitement prophylactique par
surfactant exogène incluent un sevrage et une
extubation très rapides suivis d’une ventilation
spontanée en pression positive continue dans un délai
d’une heure (catégorie B).
• Les enfants intubés atteints de SDR devraient recevoir
un traitement par surfactant exogène avant le transport
(catégorie C).
• Les centres qui administrent un traitement par
surfactant exogène aux nouveau-nés doivent s’assurer
de la disponibilité constante de personnes compétentes
et agréées, sur place, pour affronter les complications
aiguës de la ventilation assistée et du traitement par
surfactant exogène (catégorie D).
• Les mères qui risquent d’accoucher avant 32 semaines
de gestation devraient être transférées dans un centre
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de soins tertiaires, dans la mesure du possible
(catégorie B).
• Les nourrissons qui naissent à moins de 29 semaines
d’âge gestationnel à l’extérieur d’un centre de soins
tertiaires devraient faire l’objet d’une évaluation en vue
d’une intubation immédiate suivie de l’administration de
surfactant après la stabilisation, si du personnel
compétent est disponible (catégorie A).
• Des recherches plus approfondies sur les critères de
reprise du traitement et le moment optimal d’un
traitement prophylactique s’imposent.
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COMITÉ D’ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ (2003-2004)
Membres : Docteurs Khalid Aziz (représentant du conseil), département de pédiatrie (néonatologie), Janeway Children’s Health and Rehabilitation
Centre, St John’s (Terre-Neuve et Labrador); Keith J Barrington (président), Hôpital Royal-Victoria, Montréal (Québec); Haresh Kirpalani,
Children’s Hospital – Hamilton HSC, Hamilton (Ontario); Shoo K Lee, BC Children’s Hospital, Vancouver (Colombie-Britannique); Koravangattu
Sankaran, Royal University Hospital, Saskatoon (Saskatchewan); John Van Aerde,Walter Mackenzie Health Sciences Centre, Edmonton (Alberta)
(1998-2004); Robin Whyte, IWK Health Centre, Halifax (Nova Scotia)
Représentants : Docteurs Lillian Blackmon, faculté de médecine de l’université du Maryland, Baltimore (Maryland) États-Unis (comité d’étude du
fœtus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics); Catherine McCourt, Division de la surveillance de la santé et de l’épidémiologie, Santé
Canada, Ottawa (Ontario) (Santé Canada); David Price, Hamilton (Ontario) (comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, Collège des médecins de
famille du Canada); Alfonso Solimano, BC Children’s Hospital, Vancouver (Colombie-Britannique) (section de la médecine néonatale et périnatale,
Société canadienne de pédiatrie), madame Amanda Symington, Hamilton Health Sciences Centre - McMaster Site, Hamilton (Ontario) (Infirmières
néonatales)
Auteurs principaux : Docteurs Deborah J Davis, hôpital Bispebjerg, Copenhague NV Danemark; Keith J Barrington, Hôpital Royal-Victoria,
Montréal (Québec)
Les recommandations du présent énoncé ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte
de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.
Paediatr Child Health Vol 10 No 2 February 2005
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