Monsieur G 85 ans, œdème aigu du poumon

EPP
Evaluation des Pratiques Professionnelles dans
les établissements de santé
Théories Organisationnelles,
Recommandations et Management
Evaluation de la prise en charge de la douleur
Cas Cliniques
Juillet 2010
Principe
Cet outil d’EPP est composé de 2 cas cliniques par type de professionnel : aide-soignante,
infirmière, médecin. Les cas cliniques doivent correspondent à des situations que les
professionnels rencontrent fréquemment dans leur service.
Chaque professionnel doit répondre aux questions posées à la suite de chacun des cas au moment
où le document leur est remis, de façon individuelle, sans contact avec les autres ou consultation
de document. Pour chaque question, la réponse est à apporter en un ou deux mots clé. Une
réponse à chaque question est demandée. Si le professionnel ne sait pas répondre, il indique « Ne
sais pas ».
Les réponses que les professionnels apportent doivent correspondre à leurs pratiques réelles et
actuelles dans leur service face à des situations comparables à celles présentées dans les cas ;
elles ne doivent en aucun cas être le reflet de pratiques idéales ou de leurs connaissances.
Une fois rempli, ce document est à remettre au sein d’une enveloppe à la personne responsable du
recueil.
Le traitement des informations recueillies doit respecter de façon stricte l’anonymat des
répondants. En aucun cas, un lien ne peut être fait entre les réponses faites et la personne ayant
répondu. Les cotations de chaque réponse doit se faire selon les règles de cotations explicitées en
fin de document. Les recommandations auxquelles se réfère chaque question sont précisées. Les
scores maximums pouvant être obtenus varient entre 4 et 6 points. Ils peuvent être rapportés à
une note sur 10 par un simple produit en croix afin de permettre aux équipes de se positionner.
Cet outil a été développé dans le cadre d’un projet multicentrique, Théorem qui avait pour but
d’identifier les éléments de contexte managérial et organisationnel favorables à l’appropriation
des RP, afin d’améliorer la prise en charge des patients. L’appropriation des RP était mesurée au
travers ces cas cliniques élaborés par des experts cliniciens de la prise en charge de la douleur.
-2-
Questionnaires
-3-
CAS CLINIQUE AIDE-SOIGNANTE N°1
Mr XY, 60 ans, est hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral dans le service de médecine
polyvalente adulte. Il présente une hémiplégie gauche. Après quelques jours, son état s’améliore
mais il persiste un déficit moteur. Il doit rester perfusé (anti hypertenseurs, hydratation). Il est
dépendant pour la toilette. Compte tenu de l’absence de complication et d’une vigilance normale,
le médecin prescrit de le placer au fauteuil.
Question 1.
Vous devez
l’installer au fauteuil, à quoi faites-vous particulièrement attention
pour prévenir la douleur immédiate lorsque vous le mobiliser ?
Réponse
Question 2.
Quand Mr XY est au lit, comment positionnez-vous son membre supérieur encore
paralysé ?
Réponse
Question 3.
Mr XY se plaint de sa main. En tant qu’aide-soignante, que faites-vous ?
Réponse
-4-
CAS CLINIQUE AIDE-SOIGNANTE N°2
Mme XX, 90 ans, est hospitalisée dans le service de médecine polyvalente adulte, pour des chutes
à domicile. Elle est suivie pour d’importants troubles cognitifs depuis plusieurs années et marche
avec aide ; elle vit en maison de retraite médicalisée. Elle est actuellement dépendante pour la
toilette qui est douloureuse. Après quelques jours, le médecin prescrit de l’installer au fauteuil. Il a
prescrit pour la toilette un traitement analgésique.
Question 1.
La toilette étant douloureuse, quelles stratégies allez-vous mettre en œuvre pour
mobiliser la patiente ?
Réponse
Question 2.
Pendant cette toilette, à quoi faites-vous particulièrement attention et comment ?
Réponse
Question 3.
Après le soin de nursing quelle est votre action afin de permettre la continuité des
soins dans les meilleures conditions de prise en charge de la douleur ?
Réponse
-5-
CAS CLINIQUE INFIRMIERE N°1
Mr XY, 60 ans, est hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral ischémique dans le service de
médecine polyvalente adulte. Il présente une hémiplégie gauche. Après quelques jours, son état
s’améliore mais il persiste un déficit moteur. Il est dépendant pour la toilette. Compte tenu de
l’absence de complication et d’une vigilance normale, le médecin prescrit de le placer au fauteuil.
Question 1.
Vous devez
l’installer au fauteuil, à quoi faites-vous particulièrement attention
lorsque vous le mobiliser ?
Réponse
Question 2.
Quand Mr XY est au lit, comment positionnez-vous son membre supérieur encore
paralysé ?
Réponse
Question 3.
Quelles sont en tant qu’infirmier(ière), les mesures que vous devez prendre vis-àvis de cette douleur ?
Réponse
-6-
CAS CLINIQUE INFIRMIERE N°2
Mme XX, 90 ans, vit en maison de retraite médicalisée. Elle est suivie pour des troubles cognitifs
depuis plusieurs années et marche avec aide. Elle est hospitalisée pour des chutes dans le service
de médecine polyvalente adulte. Elle est dépendante pour la toilette. Une hydratation est prescrite
par voie veineuse. Rapidement, le médecin prescrit de l’installer au fauteuil. Le médecin a prescrit
pour la toilette de l’Actiskenan et pour la pose de la voie veineuse de l’Emlapatch 5%.
Question 1.
Combien de temps attendez-vous après application de l’Emla pour poser la voie
veineuse ?
Réponse
Question 2.
Quel est le délai d'action pour obtenir l'antalgie via la prise d'Actiskénan ?
Réponse
Question 3.
Quelle est l'action qui permettra de juger l'efficacité de la stratégie mise en place ?
Réponse
Question 4.
Citer au moins trois signes qui font penser à une douleur chez Mme XX lors des
soins.
Réponse
-7-
CAS CLINIQUE MEDECIN N°1
Mr XY, 60 ans, est hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral dans le service de médecine
polyvalente adulte. Il présente une hémiplégie gauche. Après quelques jours, son état s’améliore
mais il persiste un déficit moteur. Il doit rester perfusé (anti hypertenseurs, hydratation). Il est
dépendant pour la toilette. Compte tenu de l’absence de complication et d’une vigilance normale,
le médecin prescrit de le placer au fauteuil.
Question 1.
Quelle est la complication douloureuse la plus fréquente dans les suites
immédiates de cet AVC ?
Réponse
Question 2.
Quand Mr XY est au lit, comment prévenir les complications orthopédiques
douloureuses : comment positionner son membre supérieur encore paralysé ?
Réponse
Question 3.
Les aides-soignantes et les IDE transmettent que Mr XY est douloureux lors de la
toilette. Lors des soins, la mobilisation est également douloureuse, citer deux
mesures thérapeutiques différentes possibles.
Réponse
-8-
CAS CLINIQUE MEDECIN N°2
Mme XX, 90 ans, est hospitalisée dans le service de médecine polyvalente adulte pour chutes à
domicile. Elle est suivie pour d’importants troubles cognitifs depuis plusieurs années et marche
avec aide ; elle vit en maison de retraite médicalisée. Elle est actuellement dépendante pour la
toilette qui est douloureuse. Le bilan radiologique est normal. Après quelques jours, le médecin
prescrit de l’installer au fauteuil. Une hydratation est prescrite par voie veineuse. Le médecin a
prescrit pour la toilette de l’Actiskénan et pour la pose de la voie veineuse de l’Emlapatch 5%.
Question 1.
Citer au moins trois signes de la douleur au moment de l’examen clinique qui
font penser que Mme XX a mal
Réponse
Question 2.
Les soignants et la famille de Mme XX témoigne d’une prostration, de
geignements et que les hématomes sont très douloureux ; elle a tendance à
refuser les soins, les repas. Quel traitement médicamenteux proposer ? quels
sont les principes de la prescription ?
Réponse
-9-
Règles de cotation
- 10 -
CAS CLINIQUE AIDE-SOIGNANTE N°1
Mr XY, 60 ans, est hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral dans le service de médecine polyvalente adulte. Il
présente une hémiplégie gauche. Après quelques jours, son état s’améliore mais il persiste un déficit moteur. Il doit rester
perfusé (anti hypertenseurs, hydratation). Il est dépendant pour la toilette. Compte tenu de l’absence de complication et
d’une vigilance normale, le médecin prescrit de le placer au fauteuil.
Question 1.
Vous devez l’installer au fauteuil, à quoi faites-vous particulièrement attention pour prévenir la douleur
Réponse
Douleur d’épaule (liée à la mauvaise mobilisation), risque de syndrome douloureux régional complexe
Critère
Connaissance du risque douloureux chez le patient ayant fait un AVC récent. Connaissance de la fréquence
Référence
Argumentaire
immédiate lorsque vous le mobiliser ?
(algodystrophie). Mot clé : épaule (1 point)
des douleurs d’épaule de nature neuroalgodystrophique (syndrome douloureux complexe régional).
ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints
d’accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux – Argumentaire Juin 2002. P 43.
Les douleurs neurogènes sont concomitantes de l’AVC dans moins de la moitié des cas. Les autres
douleurs sont souvent secondaires à des problèmes neuro-musculo-squelettiques
(chutes, transfert effectué de manière inadéquate, mauvaise position), algoneurodystrophie du membre
supérieur. La douleur d’épaule est présente dans 2/3 des cas. Ces douleurs peuvent apparaître dès les
premiers jours.
Question 2.
Quand Mr XY est au lit, comment positionnez-vous son membre supérieur encore paralysé ?
Réponse
Décubitus dorsal, buste incliné à 30°, le bras en abduction (60°), le coude fléchi (40°), les doigts en
Critère
Référence
extension dans une mousse, le pouce en abduction. Eviter les tractions, ne pas laisser pendre le membre
paralysé (Réponses acceptée : ne pas laisser pendre la main, placer la main au-dessus du coude) (2 points)
Positionnement adéquat du patient en prévention des complications de nature algodystrophique.
Connaissance précise du positionnement recommandé du membre supérieur.
ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints
d’accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux – Argumentaire Juin 2002. p28.
Argumentaire
Le membre supérieur est posé sur un coussin, le bras en rotation neutre, en abduction à 60°, 30°
d’antépulsion, le coude fléchi à
40°. La main, en semi-pronation, est posée sur une mousse en maintenant les doigts écartés en extension,
le pouce en abduction afin de faciliter le drainage du membre supérieur et d’éviter l’apparition d’un
œdème.
Question 3.
Mr XY se plaint de sa main. En tant qu’aide-soignante, que faites-vous ?
Critère
Capacité à évaluer la douleur (1 point). Capacité à signaler la douleur pour une prise en charge adaptée (1
Référence
ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints
d’accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux – Argumentaire Juin 2002. p43
Réponse
Argumentaire
Evaluer, transmettre
point).
Il convient de prévenir très précocement la survenue des douleurs. L’ensemble de l’équipe paramédicale
doit être à l’écoute des plaintes du patient, notamment afin de l’aider à exprimer des besoins qu’il ne peut
pas toujours formuler. Le traitement de la douleur repose sur la prescription de médicaments.
Compte tenu des formes multiples de la douleur chez le patient atteint d’AVC, son évaluation s’avère
souvent délicate, particulièrement en présence de troubles neuropsychologiques associés. L’équipe est
attentive aux changements de comportement.
L’évaluation de la douleur chez la personne âgée est réalisée à partir de deux échelles
disponibles en langue française et en cours de validation (113) (Annexe 6) :
• la cotation douloureuse à l’aide de l’Échelle Comportementale d’évaluation de la
douleur chez la Personne Agée non communicante (ECPA)
• l’échelle Doloplus-2®.
Cette évaluation permet d’informer le médecin pour qu’il puisse instaurer rapidement un traitement
antalgique adapté.
Chez le patient incapable de communiquer, l’analyse de la douleur avec l’échelle Doloplus-2® ou ECPA est
également préconisée.
Score maximum pouvant être obtenu : 5 points
- 11 -
CAS CLINIQUE AIDE-SOIGNANTE N°2
Mme XX, 90 ans, est hospitalisée dans le service de médecine polyvalente adulte, pour des chutes à domicile. Elle est suivie
pour d’importants troubles cognitifs depuis plusieurs années et marche avec aide ; elle vit en maison de retraite
médicalisée. Elle est actuellement dépendante pour la toilette qui est douloureuse. Après quelques jours, le médecin
prescrit de l’installer au fauteuil. Il a prescrit pour la toilette un traitement analgésique.
Question 1.
Réponse
Critère
Référence
Argumentaire
La toilette étant douloureuse, quelles stratégies allez-vous mettre en œuvre pour mobiliser la patiente ?
Programmer avec l'IDE l'horaire du soin pour laisser le médicament faire effet (1 point)
Installation soigneuse du patient (1 point)
Mots clé : programmation, confort
Prévention de la douleur par une programmation des soins et le respect du confort du patient.
ANAES. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des
troubles de la communication verbale. Octobre 2000. p49.
Les techniques de nursing peuvent aussi bien participer à la prévention qu’au traitement de la douleur
(toilette, habillage, installation, transferts). L’installation soigneuse du patient vise son confort, mais
également la prévention des douleurs, des escarres et des chutes. Cet acte technique
est également un acte relationnel.
Question 2.
Pendant cette toilette, à quoi faites-vous particulièrement attention et comment ?
Réponse
Observation avant les soins : Regard et mimique, Position spontanée, Mouvements, Relation à autrui
Observation pendant les soins : Anticipation anxieuse des soins, Mobilisation pendant les soins,
Réactions pendant les soins des zones douloureuses, Plaintes pendant les soins
(au moins 3 items : 1 point)
Critère
Référence
Argumentaire
Capacité à évaluer la douleur selon l’état clinique.
ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints
d’accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux – Argumentaire Juin 2002. P 43.
ANAES. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des
troubles de la communication verbale. Octobre 2000
Compte tenu des formes multiples de la douleur chez le patient atteint d’AVC, son évaluation s’avère
souvent délicate, particulièrement en présence de troubles neuropsychologiques associés. L’équipe est
attentive aux changements de comportement.
L’échelle visuelle analogique (EVA) est utilisable en cas d’aphasie en l’absence de
troubles majeurs de la compréhension. L’échelle verbale ordinale (EVO) semble plus fiable chez les
hémiplégiques gauches avec héminégligence. L’évaluation de la douleur chez la personne âgée est
réalisée à partir de deux échelles disponibles en langue française et en cours de validation :
• la cotation douloureuse à l’aide de l’Échelle Comportementale d’évaluation de la douleur chez la
Personne Agée non communicante (ECPA) est conduite par une seule personne ;
• l’échelle Doloplus-2® est utilisée pour un dépistage interdisciplinaire auquel participent l’infirmier et
l’aide-soignant. Cette évaluation permet d’informer le médecin pour qu’il puisse instaurer rapidement un
traitement antalgique adapté.
Chez le patient incapable de communiquer, l’analyse de la douleur avec l’échelle Doloplus-2® ou ECPA
est également préconisée.
L’hétéro-évaluation concerne tous les acteurs de soins.
Question 3.
Après le soin de nursing quelle est votre action afin de permettre la continuité des soins dans les
Réponse
Transmissions orales (1 point) et surtout écrites (1 point)
Critère
Référence
meilleures conditions de prise en charge de la douleur ?
La transmission des soins est assurée par une transmission écrite et orale au sein de l’équipe
Manuel HAS
Contenu dossier medical (Compaqh et Ginqa)
Score maximum pouvant être obtenu : 5 points
- 12 -
CAS CLINIQUE INFIRMIERE N°1
Mr XY, 60 ans, est hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral ischémique dans le service de médecine polyvalente
adulte. Il présente une hémiplégie gauche. Après quelques jours, son état s’améliore mais il persiste un déficit moteur. Il
est dépendant pour la toilette. Compte tenu de l’absence de complication et d’une vigilance normale, le médecin prescrit
de le placer au fauteuil.
Question 1.
Vous devez l’installer au fauteuil, à quoi faites-vous particulièrement attention lorsque vous le mobiliser ?
Réponse
Douleur d’épaule (liée à la mauvaise mobilisation), risque de syndrome douloureux régional complexe
Critère
Connaissance du risque douloureux chez le patient ayant fait un AVC récent. Connaissance de la fréquence
Référence
ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints
d’accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux – Argumentaire Juin 2002. P 43.
Argumentaire
Question 2.
Réponse
(algodystrophie) (1 point)
des douleurs d’épaule de nature neuroalgodystrophique (syndrome douloureux complexe régional).
Les douleurs neurogènes sont concomitantes de l’AVC dans moins de la moitié des cas. Les autres
douleurs sont souvent secondaires à des problèmes neuro-musculo-squelettiques
(chutes, transfert effectué de manière inadéquate, mauvaise position), algoneurodystrophie du membre
supérieur. La douleur d’épaule est présente dans 2/3 des cas. Ces douleurs peuvent apparaître dès les
premiers jours.
Quand Mr XY est au lit, comment positionnez-vous son membre supérieur encore paralysé ?
Décubitus dorsal, buste incliné à 30°, le bras en abduction (60°), le coude fléchi (40°), les doigts en
extension dans une mousse, le pouce en abduction. Eviter les tractions, ne pas laisser pendre le membre
paralysé. (Réponses acceptée : ne pas laisser pendre la main, placer la main au-dessus du coude) (2
Critère
Référence
points)
Positionnement adéquat du patient en prévention des complications de nature algodystrophique.
Connaissance précise du positionnement recommandé du membre supérieur.
ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints
d’accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux – Argumentaire Juin 2002. p28.
Argumentaire
Le membre supérieur est posé sur un coussin, le bras en rotation neutre, en abduction à 60°, 30°
d’antépulsion, le coude fléchi à
40°. La main, en semi-pronation, est posée sur une mousse en maintenant les doigts écartés en extension,
le pouce en abduction afin de faciliter le drainage du membre supérieur et d’éviter l’apparition d’un
œdème.
Question 3.
Quelles sont en tant qu’infirmier(ière), les mesures que vous devez prendre vis-à-vis de cette douleur ?
Réponse
Critère
Référence
Argumentaire
Evaluer (1 point)
Transmettre, administration analgésique si prescription anticipée ou protocole (1 point)
Capacité à évaluer la douleur, à transmettre au médecin en vue du soulagement la douleur par une
prescription thérapeutique adéquate.
ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints
d’accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux – Argumentaire Juin 2002. p43
Il convient de prévenir très précocement la survenue des douleurs. L’ensemble de l’équipe paramédicale
doit être à l’écoute des plaintes du patient, notamment afin de l’aider à exprimer des besoins qu’il ne peut
pas toujours formuler. Le traitement de la douleur repose sur la prescription de médicaments.
Compte tenu des formes multiples de la douleur chez le patient atteint d’AVC, son évaluation s’avère
souvent délicate, particulièrement en présence de troubles neuropsychologiques associés. L’équipe est
attentive aux changements de comportement.
L’évaluation de la douleur chez la personne âgée est réalisée à partir de deux échelles
disponibles en langue française et en cours de validation (113) (Annexe 6) :
• la cotation douloureuse à l’aide de l’Échelle Comportementale d’évaluation de la
douleur chez la Personne Agée non communicante (ECPA)
• l’échelle Doloplus-2®.
Cette évaluation permet d’informer le médecin pour qu’il puisse instaurer rapidement un traitement
antalgique adapté.
Chez le patient incapable de communiquer, l’analyse de la douleur avec l’échelle Doloplus-2® ou ECPA est
également préconisée.
Score maximum pouvant être obtenu : 5 points
- 13 -
CAS CLINIQUE INFIRMIERE N°2
Mme XX, 90 ans, vit en maison de retraite médicalisée. Elle est suivie pour des troubles cognitifs depuis plusieurs années et
marche avec aide. Elle est hospitalisée pour des chutes dans le service de médecine polyvalente adulte. Elle est dépendante
pour la toilette. Une hydratation est prescrite par voie veineuse. Rapidement, le médecin prescrit de l’installer au fauteuil.
Le médecin a prescrit pour la toilette de l’Actiskenan et pour la pose de la voie veineuse de l’Emlapatch 5%.
Question 1.
Combien de temps attendez-vous après application de l’Emla pour poser la voie veineuse ?
Critère
Connaissance du pic d’action des antalgiques utilisés. Connaissance du pic d’action de l’emla (1 à 2
Référence
Soins infirmiers et douleurs. Institut UPSA de la douleur, 2006. p183
Question 2.
Quel est le délai d'action pour obtenir l'antalgie via la prise d'Actiskénan ?
Réponse
45 minutes à 1 heure (1 point)
Réponse
Critère
Référence
1 heure (Réponse acceptée : temps compris entre 1 et 2 heures) (1 point)
heures)
Connaissance du pic d’action des antalgiques utilisés. Connaissance du pic d’action de l’Actiskénan (45
minutes à 1 heure).
Soins infirmiers et douleurs. Institut UPSA de la douleur, 2006. p183
Question 3.
Quelle est l'action qui permettra de juger l'efficacité de la stratégie mise en place ?
Critère
Capacité à évaluer la douleur à l’aide d’échelles valides.
Réponse
Référence
Argumentaire
Evaluer la douleur avec un outil validé (1 point)
ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints
d’accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux – Argumentaire Juin 2002. p43
Il convient de prévenir très précocement la survenue des douleurs. L’ensemble de l’équipe paramédicale
doit être à l’écoute des plaintes du patient, notamment afin de l’aider à exprimer des besoins qu’il ne
peut pas toujours formuler. Le traitement de la douleur repose sur la prescription de médicaments.
Compte tenu des formes multiples de la douleur chez le patient atteint d’AVC, son évaluation s’avère
souvent délicate, particulièrement en présence de troubles neuropsychologiques associés. L’équipe est
attentive aux changements de comportement.
Question 4.
Citer au moins trois signes qui font penser à une douleur chez Mme XX lors des soins.
Réponse
Observation avant les soins : Regard et mimique, Position spontanée, Mouvements, Relation à autrui
Observation pendant les soins : Anticipation anxieuse des soins, Mobilisation pendant les soins,
Réactions pendant les soins des zones douloureuses, Plaintes pendant les soins (au moins 3 items : 1
point)
Critère
Capacité à évaluer la douleur selon l’état clinique.
Argumentaire
Compte tenu des formes multiples de la douleur chez le patient atteint d’AVC, son évaluation s’avère
souvent délicate, particulièrement en présence de troubles neuropsychologiques associés. L’équipe est
attentive aux changements de comportement.
L’échelle visuelle analogique (EVA) est utilisable en cas d’aphasie en l’absence de
troubles majeurs de la compréhension. L’échelle verbale ordinale (EVO) semble plus fiable chez les
hémiplégiques gauches avec héminégligence. L’évaluation de la douleur chez la personne âgée est
réalisée à partir de deux échelles disponibles en langue française et en cours de validation :
• la cotation douloureuse à l’aide de l’Échelle Comportementale d’évaluation de la douleur chez la
Personne Agée non communicante (ECPA) est conduite par une seule personne ;
• l’échelle Doloplus-2® est utilisée pour un dépistage interdisciplinaire auquel participent l’infirmier et
l’aide-soignant. Cette évaluation permet d’informer le médecin pour qu’il puisse instaurer rapidement un
traitement antalgique adapté.
Chez le patient incapable de communiquer, l’analyse de la douleur avec l’échelle Doloplus-2® ou ECPA
est également préconisée.
L’hétéro-évaluation concerne tous les acteurs de soins.
Référence
ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints
d’accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux – Argumentaire Juin 2002. P 43.
ANAES. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des
troubles de la communication verbale. Octobre 2000
Score maximum pouvant être obtenu : 4 points
- 14 -
CAS CLINIQUE MEDECIN N°1
Mr XY, 60 ans, est hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral dans le service de médecine polyvalente adulte. Il
présente une hémiplégie gauche. Après quelques jours, son état s’améliore mais il persiste un déficit moteur. Il doit rester
perfusé (anti hypertenseurs, hydratation). Il est dépendant pour la toilette. Compte tenu de l’absence de complication et
d’une vigilance normale, le médecin prescrit de le placer au fauteuil.
Question 1.
Quelle est la complication douloureuse la plus fréquente dans les suites immédiates de cet AVC ?
Réponse
Douleur d’épaule (liée à la mauvaise mobilisation), risque de syndrome douloureux régional complexe
Critère
Connaissance du risque douloureux chez le patient ayant fait un AVC récent. Connaissance de la fréquence
Référence
ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints
d’accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux – Argumentaire Juin 2002. P 43.
Argumentaire
(algodystrophie) (1 point)
des douleurs d’épaule de nature neuroalgodystrophique (syndrome douloureux complexe régional).
Les douleurs neurogènes sont concomitantes de l’AVC dans moins de la moitié des cas. Les autres
douleurs sont souvent secondaires à des problèmes neuro-musculo-squelettiques
(chutes, transfert effectué de manière inadéquate, mauvaise position), algoneurodystrophie du membre
supérieur. La douleur d’épaule est présente dans 2/3 des cas. Ces douleurs peuvent apparaître dès les
premiers jours.
Question 2.
Quand Mr XY est au lit, comment prévenir les complications orthopédiques douloureuses : comment
Réponse
Décubitus dorsal, buste incliné à 30°, le bras en abduction (60°), le coude fléchi (40°), les doigts en
positionner son membre supérieur encore paralysé ?
extension dans une mousse, le pouce en abduction. Eviter les tractions, ne pas laisser pendre le membre
paralysé (Réponses acceptées : ne pas laisser pendre la main, placer la main au-dessus du coude) (2
Critère
Référence
points)
Positionnement adéquat du patient en prévention des complications de nature algodystrophique.
Connaissance précise du positionnement recommandé du membre supérieur.
ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints
d’accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux – Argumentaire JUIN 2002. p28.
Argumentaire
Le membre supérieur est posé sur un coussin, le bras en rotation neutre, en abduction à 60°, 30°
d’antépulsion, le coude fléchi à
40°. La main, en semi-pronation, est posée sur une mousse en maintenant les doigts écartés en extension,
le pouce en abduction afin de faciliter le drainage du membre supérieur et d’éviter l’apparition d’un
œdème.
Question 3.
Les aides-soignantes et les IDE transmettent que Mr XY est douloureux lors de la toilette. Lors des soins,
Réponse
Analgésiques de palier 2, 60 à 90 mn avant les soins ou mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde
Critère
Référence
Argumentaire
la mobilisation est également douloureuse, citer deux mesures thérapeutiques différentes possibles.
d’azote.
Connaissance de la prise en charge thérapeutique du patient douloureux ayant fait un AVC. (1 point)
Capacité à prescrire au palier d’antalgique adapté à l’intensité de la douleur. (1 point)
Société Française de Neuro-Vasculaire. AVC et traitement de la douleur. Octobre 2003.
Douleurs par excès de nociception : mise en jeu excessive du système nociceptif du fait d’une lésion
tissulaire, les plus
fréquentes, domaine des antalgiques centraux et périphériques suivant les paliers de l’OMS, mais sans
redouter d’aller vite vers des antalgiques morphiniques faibles, voire forts, si l’intensité de la douleur
l’impose.
Score maximum pouvant être obtenu : 5 points
- 15 -
CAS CLINIQUE MEDECIN N°2
Mme XX, 90 ans, est hospitalisée dans le service de médecine polyvalente adulte pour chutes à domicile. Elle est suivie
pour d’importants troubles cognitifs depuis plusieurs années et marche avec aide ; elle vit en maison de retraite
médicalisée. Elle est actuellement dépendante pour la toilette qui est douloureuse. Le bilan radiologique est normal. Après
quelques jours, le médecin prescrit de l’installer au fauteuil. Une hydratation est prescrite par voie veineuse. Le médecin a
prescrit pour la toilette de l’Actiskénan et pour la pose de la voie veineuse de l’Emlapatch 5%.
Question 1.
Citer au moins trois signes de la douleur au moment de l’examen clinique qui font penser que Mme XX a
Réponse
Observation avant les soins : Regard et mimique, Position spontanée, Mouvements, Relation à autrui
mal
Observation pendant les soins : Anticipation anxieuse des soins, Mobilisation pendant les soins, Réactions
pendant les soins des zones douloureuses, Plaintes pendant les soins (au moins 3 items : 1 point)
Critère
Capacité à évaluer la douleur selon l’état clinique.
Argumentaire
Compte tenu des formes multiples de la douleur chez le patient atteint d’AVC, son évaluation s’avère
souvent délicate, particulièrement en présence de troubles neuropsychologiques associés. L’équipe est
attentive aux changements de comportement.
L’échelle visuelle analogique (EVA) est utilisable en cas d’aphasie en l’absence de
troubles majeurs de la compréhension. L’échelle verbale ordinale (EVO) semble plus fiable chez les
hémiplégiques gauches avec héminégligence. L’évaluation de la douleur chez la personne âgée est réalisée
à partir de deux échelles disponibles en langue française et en cours de validation :
• la cotation douloureuse à l’aide de l’Échelle Comportementale d’évaluation de la douleur chez la
Personne Agée non communicante (ECPA) est conduite par une seule personne ;
• l’échelle Doloplus-2® est utilisée pour un dépistage interdisciplinaire auquel participent l’infirmier et
l’aide-soignant. Cette évaluation permet d’informer le médecin pour qu’il puisse instaurer rapidement un
traitement antalgique adapté.
Chez le patient incapable de communiquer, l’analyse de la douleur avec l’échelle Doloplus-2® ou ECPA est
également préconisée.
L’hétéro-évaluation concerne tous les acteurs de soins.
Question 2.
Les soignants et la famille de Mme XX témoigne d’une prostration, de geignements et que les hématomes
Référence
ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints
d’accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux – Argumentaire Juin 2002. P 43.
ANAES. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des
troubles de la communication verbale. Octobre 2000
sont très douloureux ; elle a tendance à refuser les soins, les repas. Quel traitement médicamenteux
proposer ? quels sont les principes de la prescription ?
Réponse
Analgésique : morphine/palier 3 (1 point),
Critère
Connaissance de la prise en charge thérapeutique du patient douloureux ayant fait un AVC. Capacité à
Référence
Argumentaire
courte durée d’action, par voie orale, à faible dose + Laxatif (1 point)
prescrire au palier d’antalgique adapté à l’intensité de la douleur.
ANAES. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des
troubles de la communication verbale. Octobre 2000.
Les opioïdes dont la morphine peuvent être prescrits en première intention pour les douleurs intenses
nociceptives à la posologie initiale orale de 2,5 mg de chlorhydrate de morphine toutes les 4 heures, avec
un ajustement progressif toutes les 24 heures. Le relais par une forme à libération
prolongée pourra être pris une fois déterminée la dose quotidienne efficace. Un supplément d’antalgie
peut être nécessaire pour prévenir les douleurs induites, en particulier par la mobilisation et les soins. Un
opioïde à libération immédiate peut être alors associé aux opioïdes à
libération prolongée, et ce au moins 45 minutes avant la mobilisation ou le soin douloureux. Pour les
opioïdes et la morphine en particulier, la surveillance des effets secondaires chez la personne âgée ayant
des troubles de la communication verbale doit se focaliser sur les effets
respiratoires et neuropsychiques. Parmi les autres effets secondaires, la constipation doit être précocement
et systématiquement prévenue et la rétention d’urines recherchée.
Score maximum pouvant être obtenu : 3 points
- 16 -
Présentation des résultats (exemple)
- 17 -
Chez les Aides-Soignantes
N°1 - M XY, 60 ans
effectif
185
note moyenne (sur 10) [IC 95%]
médiane (min-max)
4,8
[4,5 - 5,5]
6
(0 - 10)
distribution
100
score
eff.
(%)
0
13
(7,0)
2
26
(14,1)
60
4
38
(20,5)
40
6
89
(48,1)
8
18
(9,7)
10
1
(0,5)
80
20
0
0
2
4
critère
1. Connaissance de la fréquence des douleurs d’épaule de nature
neuroalgodystrophique
2. Connaissance précise du positionnement recommandé du
membre supérieur
3.a Capacité à évaluer la douleur
3.b Capacité à signaler la douleur pour une prise en charge
adaptée
N°2 - Mme XX, 90 ans
effectif
6
8
10
n
oui
(%)
185
8
(4,3)
185
121
(65,4)
185
29
(15,7)
185
139
(75,1)
185
note moyenne (sur 10) [IC 95%]
médiane (min-max)
5,2
[4,9 - 5,6]
6
(0 - 10)
distribution
100
score
eff.
(%)
0
7
(3,8)
2
28
(15,1)
60
40
4
55
(29,7)
6
47
(25,4)
8
34
(18,4)
10
14
(7,6)
80
20
0
0
2
4
critère
1.a Prévention de la douleur par une programmation des soins
1.b Prévention de la douleur par le respect du confort du patient
2. Capacité à évaluer la douleur selon l’état clinique
3.a La transmission des soins est assurée par une transmission
orale au sein de l’équipe
3.b La transmission des soins est assurée par une transmission
écrite au sein de l’équipe
- 18 -
6
8
10
n
185
185
185
oui
115
117
108
(%)
(62,2)
(63,2)
(58,4)
185
77
(41,6)
185
77
(41,6)
Chez les Infirmières
N°1 - M XY, 60 ans
effectif
185
note moyenne (sur 10) [IC 95%]
5,1
[4,7 - 5,5]
6
(0 - 10)
médiane (min-max)
distribution
100
score
eff.
(%)
0
15
(8,1)
2
22
(11,9)
60
4
48
(26,0)
40
6
50
(27,0)
8
46
(24,9)
10
4
(2,2)
80
20
0
0
2
4
critère
1. Connaissance de la fréquence des douleurs d’épaule de nature
neuroalgodystrophique (syndrome douloureux complexe régional).
2. Connaissance précise du positionnement recommandé du
membre supérieur
3.a Capacité à évaluer la douleur
3.b Capacité à transmettre au médecin en vue du soulagement la
douleur par une prescription thérapeutique adéquate
N°2 - Mme XX, 90 ans
effectif
6
8
10
n
oui
(%)
185
15
(8,1)
185
118
(63,8)
185
110
(59,5)
185
77
(41,6)
186
note moyenne (sur 10) [IC 95%]
7,1
[6,7 - 7,4]
médiane (min-max)
7,5
(0 - 10)
distribution
100
score
eff.
(%)
0
1
(0,5)
2,5
11
(5,9)
5
57
(30,7
7,5
67
(36,0)
10
50
(26,9)
80
60
40
20
0
0
2,5
5
7,5
critère
1. Connaissance du pic d’action de l’emla (1 à 2 heures)
2. Connaissance du pic d’action de l’Actiskénan (45 minutes à 1
heure)
3. Capacité à évaluer la douleur à l’aide d’échelles valides
n
186
oui
86
(%)
(46,2)
186
125
(67,2)
186
146
(78,5)
4. Capacité à évaluer la douleur selon l’état clinique
186
169
(90,9)
- 19 -
10
Chez les médecins
N°1 - M XY, 60 ans
effectif
67
note moyenne (sur 10) [IC 95%]
médiane (min-max)
3,0
[2,3 - 3,6]
2
(0 - 10)
distribution
100
score
eff.
(%)
0
19
(28,4)
2
19
(28,4)
60
40
4
13
(19,4)
6
10
(14,9)
8
5
(7,5)
10
1
(1,5)
80
20
0
0
2
4
critère
1. Connaissance de la fréquence des douleurs d’épaule de nature
neuroalgodystrophique (syndrome douloureux complexe régional)
2. Connaissance précise du positionnement recommandé du
membre supérieur
3.a Connaissance de la prise en charge thérapeutique du patient
douloureux ayant fait un AVC
3.b Capacité à prescrire au palier d’antalgique adapté à l’intensité
de la douleur
N°2 - Mme XX, 90 ans
effectif
6
8
10
n
oui
(%)
67
20
(29,9)
67
26
(38,8)
67
9
(13,4)
67
7
(10,4)
69
note moyenne (sur 10) [IC 95%]
3,7
[3,1 - 4,3]
médiane (min-max)
3,3
(0 - 10)
distribution
100
80
score
eff.
(%)
0,0
13
(18,8)
60
3,3
38
(55,1)
40
6,7
16
(23,2)
10,0
2
(2,9)
20
0
0,0
3,3
critère
1. Capacité à évaluer la douleur selon l’état clinique
2.a Connaissance de la prise en charge thérapeutique du patient
douloureux ayant fait un AVC
2.b Capacité à prescrire au palier d’antalgique adapté à l’intensité
de la douleur
- 20 -
6,7
10,0
n
oui
(%)
69
55
(79,7)
69
12
(17,4)
69
55
(79,7)