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N° 22 - novembre 2012
sommaire
Plasmaphérèse :
mise en place
Nous avons le plaisir de partager avec vous la vie d’Hemotech depuis plus de 6 ans grâce
notre lettre HOH en Bref, mais voila près de 25 ans que notre histoire est étroitement
liée au traitement du sang.
EP et Vascularites
à ANCA
Artériopathie
périphérique
Notre expérience passée dans le domaine de la transfusion et l’expertise acquise dans
le domaine de l’insuffisance rénale et de la circulation extra corporelle nous ont amené
depuis longtemps à nous intéresser à l’hémaphérèse thérapeutique, avec l’appui de
fournisseurs précurseurs dans ces techniques, comme Asahi Kasei Medical.
PUBLIS EN BREF
édito
HEMA.T Medical est née en 2006 de cet enthousiasme et de cet apport de connaissances.
Elle propose aux spécialistes du domaine un ensemble de dispositifs médicaux : filtres,
colonnes, moniteur d’hémaphérèse… nécessaires aux traitements par hémaphérèse
thérapeutique.
Un récent congrès Hemotech organisé sur le thème «Thérapies extra-corporelles :
évolution et innovations», a fait le point sur leur contribution dans la prise en charge de
pathologies très variées, confirmant l’intérêt des néphrologues pour ces thérapies.
Vous trouverez ci-joint l’avis de néphrologues, traitant de l’expérience acquise lors de la
mise en place d’une activité de plasmaphérèse au sein d’une unité d’hémodialyse, ou
traitant d’applications cliniques touchant différentes pathologies.
Geneviève Jourdin - Pharmacien Directeur
mise en place d’une activité
de plasmaphérése
au sein d’une unité d’hémodialyse
La plasmaphérèse est une technique utilisée depuis quelques décennies sur le CHU de Nancy, avec des indications
néphrologiques de plus en plus larges, dans différentes situations néphrologique aiguës, en post-greffe sur le rejet
humoral ou en cas de récidive de certaines néphropathies ou encore, probablement dans un futur proche, en prégreffe dans les situations à risque immunologique élevé.
D’autres indications verront sûrement le jour au fil du temps.
Historiquement cette technique était réalisée par le centre de transfusion sanguine. Il nous a semblé alors évident que nos patients
devaient être gérés en totalité par nos soins, de la gestion de l’abord
vasculaire, que nous assurions déjà, à la prescription et réalisation de
la séance, et non plus seulement par le petit bout de la lorgnette.
Le changement dans nos pratiques était justifié par différents points
qui ne nous satisfaisaient plus. L’éloignement géographique entre
le service de néphrologie et le centre de traitement, nécessitant une
logistique compliquée de transport. Des patients cathétérisés sur leur
abord vasculaire, intégralement géré par nos soins, étaient transportés (par VSL ou autre) jusqu’au site de traitement. Quid des mesures
d’hygiène et des risques thrombotiques et hémorragiques liés à cet
abord exposé ? Enfin, la difficulté d’accès et d’organisation pour
réaliser les séances selon les recommandations, avec impossibilité de
traitement les week-ends et jours fériés, ou les jours où il n’y avait
pas de place, retardait le traitement, avec une perte de chance pour
le patient.
Les innovations technologiques ont aussi favorisé notre intérêt pour
ce traitement, en passant de la centrifugation à la filtration, avec des
possibilités d’échanges simples ou en double cascade, permettant
encore une optimisation et une personnalisation du traitement au
patient, selon les caractéristiques de la pathologie, les aspects physiques et cliniques du patient et les paramètres biologiques.
A vos agendas ! Retenez la date des 28 & 29 mars 2013 pour assister au
prochain congrès organisé par Hemotech sur le thème «Prise en charge
de la maladie rénale chronique : stratégie, évaluation et résultats »
www.hemotech.fr ou www.congres-hemotech.com
La PLASAUTO Σ™, petit joyau de technologie
et d’utilisation ultra simple, a donc mis les
Patient
pieds dans le service de dialyse dès Octobre
Echange
Plasmatique
2011. Une formation assidue a été réalisée
par les membres de l’équipe Hema.T Medical,
de la présentation technique de la machine
à l’atelier, à vide, à l’équipe médicale et para
médicale, et 3 mois après, en salle, avec l’utilisaEquipe médicale
Echange Simple
Indication
tion et l’application pratique chez nos premiers
Equipe
Double
Efficacité du
paramédicale
Cascade
traitement
patients à partir du mois de Janvier 2012.
Prescription
Parallèlement, il a fallu que l’équipe médicale se
forme sur les conditions de réalisation pratique,
avec de nombreux points à résoudre : quel
débit de sang, quel soluté de substitution et
Anticoagulation
quel volume de substitution, comment gérer
Allergie
l’anticoagulation, chez des patients fragiles, à
Hypocalcémie
risque, comme des transplantés rénaux récents,
ou chez des patients venant de subir une
> Gestion de la plasmaphérèse
biopsie rénale (greffon ou rein natif), comment
gérer l’hypocalcémie, les risques allergiques et ceux que l’on ne important, lié à la maladie ou à la réalisation proche d’une biopsie
rénale. Nous continuons de nous évaluer et d’améliorer nos pratiques.
connaissait pas encore ?
La prudence et la concertation de toute l’équipe, avec appui biblio- Une fiche de séance pré-remplie a été élaborée de manière conjointe
graphique, expérience des autres centres et grâce aussi aux réunions pour faciliter la prescription médicale, et la lecture des consignes de
inter centres organisées par Hema.T Medical, nous ont permis de réalisation par l’équipe para-médicale.
réaliser les séances en toute sécurité et confiance, pour le patient et C’était un challenge très excitant pour tout le monde et nous sommes
le personnel et de forger progressivement notre propre expérience, fiers de mener à bien cette nouvelle activité. Après 6 mois de foncde développer et d’appliquer nos propres solutions et d’avoir notre tionnement, nous avons déjà réalisé une centaine de séances. Nous
fonctionnement, intégré à notre service d’hémodialyse. Par exemple, remercions vivement l’investissement et la disponibilité sans faille
sur le plan organisationnel, une infirmière est dédiée à la réalisation de l’équipe d’Hema.T Medical. J’en profite aussi pour remercier le
de la séance de plasmaphérèse. Sur le plan des solutions médicales, moteur de cette petite révolution, le Docteur Thanh Cao Huu. Le
nous avons mis au point nos propres recommandations de prépara- champ des possibles est ouvert…
tion du circuit avec du sérum physiologique hépariné et l’utilisation
Dr Joëlle Cridlig - CHU Nancy Brabois
de protamine en sortie de membrane en cas de risque hémorragique
Echanges Plasmatiques (EP) et Vascularites
à ANCA
Depuis l’étude MEPEX (Jayne D, JASN 2007), il est admis que l’association d’EP au traitement immunosuppresseur
conventionnel est formellement indiquée pour les formes rénales sévères des Vascularites à ANCA : Granulomat
ose avec Polyangéite (ex-Wegener), Polyangéite Microscopique, ou formes limitées au rein. La sévérité est définie
par la nécessité de dialyse (95 patients sur les 137 de l’étude), ou une créatininémie > 500 µmol/l.
La mise en œuvre optimale de ce traitement dépend de plusieurs
conditions :
■ 7 EP de 60 ml/kg doivent être réalisés en 14 jours, selon le protocole MEPEX. Il n’est pas démontré qu’il y ait un intérêt à ajuster le
protocole selon l’évolution des titres d’ANCA.
■ La pose ou le maintien d’un cathéter central doit être limité aux
nécessités de la dialyse, en raison du risque infectieux, majeur
dans cette population (25 % de décès à 1 an, dont 2/3 d’origine
infectieuse). L’abord vasculaire pour les EP chez les patients qui ne
sont pas, ou ne sont plus dialysés, sera préférentiellement un abord
veineux périphérique chaque fois que possible.
■ Le soluté de substitution doit être l’Albumine Humaine, et lorsque
du PFC est indiqué (hémorragie ou risque hémorragique), la
quantité doit être limitée à 1 litre en fin d’échange. En effet seule
l’Albumine permet, avec la répétition des EP, la déplétion en facteurs du Complément qui a certainement un rôle dans l’efficacité
thérapeutique. Le rôle du Complément dans les mécanismes des
lésions a été démontré dans des modèles expérimentaux. Il est illustré par les tentatives actuelles de traitement avec des médicaments
anti-complémentaires, par exemple l’Eculizumab.
Il est aussi admis que les EP sont indiqués en cas d’hémorragie
alvéolaire massive, ou qui ne cède pas rapidement avec les bolus de
Solumédrol. Cette indication reste basée sur les résultats d’études
ouvertes. C’est une indication à utiliser le PFC en fin d’échange.
Dans le futur, des progrès sont attendus dans ce domaine :
■ L’extension des indications : il apparaît probable qu’un bénéfice des
EP en termes de fonction rénale peut aussi être obtenu pour des
niveaux de sévérité moins avancés. Une étude récente suggère un
bénéfice pour une créatininémie initiale supérieure à 250 µmol/l
(Szpirt W, NDT 2011). Cette hypothèse est en cours d’évaluation
dans le cadre de l’étude randomisée Européenne PEXIVAS, qui doit
inclure 500 patients présentant soit un DFG estimé < 50 ml/min,
soit une hémorragie alvéolaire.
■ L’optimisation des protocoles d’immunosuppression associés aux
EP : la nécessité de fortes doses prolongées de corticoïdes sera aussi
testée dans le cadre de PEXIVAS; le Cyclophosphamide pourrait
être remplacé par le Rituximab, mais l’association aux EP pose un
problème particulier : l’élimination de l’anticorps monoclonal par
un EP dans les jours qui suivent (jusqu’à 50 % de la dose administrée).
Pr Jacques Pourrat - CHU Rangueil, Toulouse
RHEOPHERESIS in the treatment of PERIPHERAL ARTERY DISEASE
Dr Alfonso Ramunni
Coordinator of Apheresis, Study Group Italian Society of Nephrology
Nephrology, University of Bari, Italy
Traitement des maladies artérielles
périphériques par Rhéophérèse
Résumé français réalisé par Hema.T Medical
Les PAD ou artériopathies périphériques résultent d’un rétrécissement
de certaines artères, notamment au niveau des membres inférieurs,
par dépôts de plaques d’athérome, pouvant aller jusqu’à l’apparition
d’ulcères graves, gangrène et amputation.
La prévalence des artériopathies périphériques est élevée et augmente
significativement avec l’âge. D’après les données 2004 de l’American
Heart Association, elle s’étend de 1,9 % pour des hommes dans la
tranche d’âge 50-59 ans à 15 % pour les femmes de plus de 70 ans.
Il est montré que cette prévalence est multipliée en IRC en fonction
du niveau de filtration glomérulaire :
Artère
normale
Artère avec
artériopathie
périphérique
Plaque
d’athérome
Incidence par 1000 personnes-an
eGFR 90
4,7 %
eGFR 60 à 89
4,9 %
eGFR 15 à 59
8,6 %
ARIC Study, Wattanatik K, JASN, 200
Ces résultats sont confirmés par la méta-analyse ci-dessous :
Am J Kidney Dis. 2012 Oct;60(4):641-54. Peripheral Artery Disease and CKD: A Focus on Peripheral Artery Disease as a Critical Component
of CKD Care.
Table 1. Prevalence of PAD in Patients With Kidney Disease
Study
USRDS 17
DOPPS 18
HEMO 19
Fishbane et al 20
Testa & Ottavioli21
Population
Prevalence
Diagnostic Criteria
45.9%
25.3%
23%
35%
33%
Claims data
Clinical a
Clinical a
ABI 0.9
ABI 0.9
Patients on Dialysis
35,438 incident dialysis patients
29,873 prevalent hemodialysis patients
936 prevalent hemodialysis patients
132 prevalent hemodialysis patients
226 prevalent hemodialysis patients
Patients With CKD Stage > 3
NHANES 14
CRIC 22
2 m
211 participants with CCr
60 mL/min/1.73
2
3,199 participants with eGFR
60 mL/min/1.73
m
24%
7.4%
ABI 0.9
Self reported
Table 2—ORs (95% CI) for prevalent foot complications and associated risk factors
comparing
history
of PAD
dialysis-treated patients and no dialysis patients
CHS23
ARIC 24
648 participants with kidney diseaseb
376 participants with eGFR 60 mL/min/1.73m2
CHS25
648 participants with kidney diseaseb
n
No dialysis*
187
15.9%
AB0.9
I
12%
ABI 0.9
8.6 incident cases/1,000
Clinicala and ABI
person-yearsOR (95% CI)0.9P value
Dialysis*
10.7 incident cases/1,000 Incident intermittent
person-years
claudication
139
Abbreviations: ABI, ankle-brachial index; ARIC, Atherosclerotic Risk in Communities; CHS, Cardiovascular Health Study; CKD,
Lower limb complications
chronic kidney disease; CCr, creatinine clearance; CRIC, Chronic Renal Insufficiency Cohort; DOPPS, Dialysis Outcomes and Practice
Prevalent
foot
ulcerglomerular
(%) filtration rate; HEMO, 4.8
21 NHANES,
5.1National
(2.3–11)
0.0001
Patterns
Study; eGFR,
estimated
Hemodialysis Study;
Health and
Nutrition
Examination
PAD, peripheral
Data System. 15
6.4
2.6 (1.2–5.6)
0.008
PriorSurvey;
amputation
(%)artery disease; USRDS, US Renal
a
Includes history of known PAD, amputation, revascularization, claudication, signs of critical limb ischemia, or reduced pulses on
PAD (%)
43
2.4 ( 1.5–3.8) 0.0001
64
examination.
b
Serum creatinine level 1.5 mg/dL in men and 1.3 mg/dL in women.
Elle met en évidence une prévalence de
PAD entre 23 et 45,9 % chez les patients
dialysés. (Table 1)
Une étude rapportée dans Diabetes Care
33 :1811-1816, 2010 indique clairement
que le traitement par dialyse est un facteur
de risque indépendant de l’ulcère du pied ;
la prévalence d’ulcère du pied et d’artériopathie périphérique étant très significativement différente du groupe non dialysé :
p = 0,0001. (Table 2)
Le traitement traditionnel associe soin de
l’ulcère, médicaments et revascularisation.
Mais la mortalité reste importante, jusqu’à
25 %, de même que les amputations : 30 %.
N.Weiss. Atherosclerosis supplements 10
(2009) 62-69
Selon la loi de Hagen-Poiseuille, une élévation de la viscosité du sang augmente sa résistance à l’écoulement et réduit le flux sanguin, particulièrement au niveau microcirculatoire.
La viscosité sanguine dépend principalement de la concentration plasmatique en fibrinogène, a 2-macroglobuline et lipoprotéines. Tout
système permettant de réduire la concentration de ces substances pourrait donc être une stratégie thérapeutique utile pour corriger les
perturbations de microcirculation.
P Schuff-Werner, et al, Jpn J Apheresis 16:25-30,1997
Kirschkamp T, et al, Ther Apher Dial, 2008
Cet objectif peut être atteint par plasmaphérèse en réalisant une
double filtration avec le filtre Rheofilter ER4000 fabriqué par Asahi
Kasei Medical.
Des études pilotes sur le traitement du pied diabétique [1] et sur des
ischémies graves des membres inférieurs [2] ont montré la faisabilité
et l’efficacité de cette technique.
[1] R Klingel, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2003 7 (4):444-455
[2] R Klingel, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2005 9 (6):4734-481
Dans notre hôpital, nous avons de même appliqué ce traitement à 2
patients souffrant d’artériopathie périphérique avec d’excellents résultats cliniques, l’hôpital C. Poma de Mantova a eu la même expérience
sur 2 autres patients.
Ramunni A, et al, Clin Res Cardiol Suppl 2012, vol 7(1) :41-4;
Ramunni A et al, Atherosclerosis, in press.
Schéma de traitement utilisé
3 rhéophérèses/semaine pendant 2 semaines, traitement d’1 masse plasmatique
2 rhéophérèses/semaine les deux semaines suivantes, traitement d’1 masse
plasmatique
1 rhéophérèse/semaine le mois suivant, traitement d’1 masse plasmatique
1 rhéophérèse/semaine le 3e et 4e mois, traitement d’1,5 masse plasmatique
Total séances : 22 en 4 mois
Des études plus poussées devraient être entreprises et les expériences
partagées pour confirmer les bénéfices de cette technique et définir
des schémas thérapeutiques peut-être mieux adaptés.
1- Les leçons de l’épidémie de syndrome hémolytique et urémique à Escherichia coli O104:H4 en
Allemagne.
Validation of treatment strategies for enterohaemorrhagic
Escherichia coli O104:H4 induced haemolytic uraemic syndrome : a case-control study.
Jan Menne et al. BMJ 2012 Jul 19;345:e4565.
Dans une étude multicentrique (23 hôpitaux) rétrospective cascontrôle publiée dans le BMJ en 2012, un groupe de cliniciens
impliqués dans la prise en charge de patients affectés d’un syndrome hémolytique et urémique dû à l’Escherichia coli O104:H4
a essayé d’apprendre le plus possible de cette épidémie. Dans les
trois premières semaines de l’épidémie, un groupe comprenant des
néphrologues, gastroentérologues et neurologues de Hannovre,
Lübeck et Kiel ont collecté prospectivement les données dans une
base, puis d’autres centres se sont joints avec une collection rétrospective des données.
Jusque-là, les recommandations pour le traitement des patients
avec SHU étaient basées sur de petites séries de cas et incluaient
plasmaphérèses avec ou sans corticoïdes. Les antibiotiques étaient
réputés nocifs et suspendus ; dans quelques cas, l’eculizumab
semblait utile.
Cette étude change un peu la donne : il n’est pas trouvé de
bénéfice aux plasmaphérèses ou aux corticoïdes chez les patients
affectés d’un SHU à E Coli O104:H4, et un tel traitement prolongé
semble faire plus de mal que de bien. Pas de bénéfice trouvé à
l’Eculizumab. Ce qui est nouveau, c’est qu’un traitement antibiotique agressif n’était pas nocif et semblait même bénéfique. En
particulier, Meropenem et Ciprofloxacine étaient administrés par
voie intraveineuse à des doses adaptées à la filtration glomérulaire ;
Rifaximin 600 mg par jour était donné par voie orale aux patients en
unités de soins intensifs. Avec antibiotiques, la durée de l’excrétion
dans les selles de l’E Coli était significativement raccourcie de 22,6
à 14,8 jours (p<0.01) ; l’incidence des convulsions était significativement plus faible dans le groupe avec antibiotiques ; le taux de décès
était inférieur (0 % versus 5,2 %, p=0.029). Les auteurs soulignent
l’intérêt de l’utilisation des antibiotiques. Une étude contrôlée serait
bien sûr utile pour le confirmer.
2- Un même rein greffé deux fois en 15 jours…
Resolution of recurrent focal segmental glomerulosclerosis
after transplantation.
Gallon L, Leventhal J, Skaro A, Kanwar Y, Alvarado A. New England
Journal of Medicine april 26, 2012. 366;17:1648-9.
Le risque majeur de la hyalinose segmentaire et focale primitive
(HSFP) après transplantation rénale est la récidive de la maladie sur
le greffon. Il est estimé à 30 % à la première transplantation. Les
plasmaphérèses sont souvent utilisées en adjonction au traitement
immunosuppresseur avec des résultats cliniques variables et aucun
essai randomisé.
L’histoire rapportée dans le New England Journal of Medicine est
celle d’un homme de 27 ans en dialyse pour une HSFP, greffé avec
le rein de sa sœur, donneuse vivante de 24 ans. Malgré 2 séances
de plasmaphérèse avant et 5 séances après la greffe, il présente une
récidive de la maladie prouvée histologiquement à J6 de la greffe.
Le greffon est retiré à J14 devant l’aggravation clinico-biologique.
Après consultation du comité d’éthique de l’hôpital et obtention du
consentement du donneur et du receveur, il est décidé de réimplanter le greffon à un patient de 66 ans sur liste d’attente, avec son
consentement éclairé. L’amélioration de la filtration glomérulaire
et la diminution de la protéinurie sont immédiates et la biopsie de
greffon à J8 montre que celui-ci est maintenant indemne de lésions.
Huit mois plus tard, le second greffé garde une fonction du greffon
normale et une protéinurie minime.
Ce cas clinique est un argument de plus pour la théorie d’un facteur
circulant causant la HSFP et suggère qu’il est possible de réparer les
dommages causés par une glomérulosclérose segmentaire et focale
à un rein après qu’il soit réimplanté dans un organisme présentant
un «système circulatoire sain».
3- Echanges plasmatiques pour les vascularites associées aux ANCA sévères ?
Plasma exchange for renal vasculitis and idiopathic rapidly
progressive glomerulonephritis : a meta analysis.
Michael Walsh. American Journal of Kidney Disease 2011 ;
57(4):566-574.
Les vascularites associées aux ANCA, comprenant les granulomatoses de Wegener, les polyangéites microscopiques et les vascula-
rites limitées au rein, peuvent entraîner des glomérulonéphrites rapidement progressives et l’addition des plasmaphérèses au traitement
immunosuppresseur standard reste controversée quant à son intérêt
sur la fonction rénale et sur la mortalité.
Walsh et coll ont réalisé une méta-analyse des études randomisées
contrôlées sur le sujet : 9 études ont été identifiées portant sur un
total de 387 patients, montrant que : 1) il n’y a pas de preuve que les
échanges plasmatiques diminuent la mortalité (RR 1.01), 2) il y a une
diminution du critère combiné décès ou insuffisance rénale chronique
(RR 0.8) , 3) les plasmaphérèses diminuent le risque d’insuffisance
rénale (RR 0.64).
Malheureusement, le nombre de patients compris dans cette métaanalyse est insuffisant pour conclure définitivement au bénéfice des
échanges plasmatiques et rares sont les études documentées au plan
histologique. La question demeure donc de savoir s’il faut adjoindre
les échanges plasmatiques au traitement des vascularites associées aux
ANCA sévères. Il va maintenant nous falloir attendre les résultats de
l’essai PLEXIVAS conduit par le groupe EUVAS et le Vasculitis Clinical
Research Consortium (500 patients, 84 mois, 1er patient inclus au 8
juin 2010), en espérant que, lorsque l’essai sera fini, la méta-analyse
pourra être répétée pour donner une réponse sur l’efficacité des
échanges plasmatiques chez les patients avec maladie rénale sévère
associée aux ANCA et peut-être permettre une analyse du pronostic en
fonction de l’histologie initiale, et du niveau de filtration glomérulaire
de départ. Patience… c’est juste pour la prochaine décennie…
Note au lecteur
Pour cette bibliographie, un peu raccourcie
dans ce numéro, quelques nouvelles de sujets
polémiques, à partir d’études contradictoires
que la communauté néphrologique aime bien..
1-Hémodiafiltration : le débat
continue !
a.Grooteman MPC, van den Dorpel MA, Bots
ML, et al.
Effect of Online Hemodiafiltration on
All-Cause Mortality and Cardiovascular
Outcomes.
Journal of the American Society of Nephrology
2012; 23: 1087–96.
b. Kuhlmann MK.
On-Line Hemodiafiltration: Not a SelfFulfilling Prophecy.
Journal of the American Society of Nephrology
2012; 23: 974–5.
c. Locatelli F, Canaud B.
Dialysis adequacy today: a European
perspective.
Nephrology Dialysis Transplantation 2012; 27:
3043–8.
d.Locatelli F, Altieri P, Andrulli S, et al.
Predictors of haemoglobin levels and
resistance to erythropoiesis-stimulating
agents in patients treated with lowflux haemodialysis, haemofiltration and
haemodiafiltration: results of a multicentre
randomized and controlled trial.
Nephrology Dialysis Transplantation 2012.
doi:10.1093/ndt/gfs117.
Dans le numéro de Juin du JASN, un essai
randomisé HDF versus low-flux HD, 3 ans de
suivi, ne montre pas de différence en terme de
mortalité ou d’événements cardio-vasculaires.
Il semblerait qu’il existe un effet bénéfique
lorsque de grands volumes sont utilisés.
4,5 et 6- Indications des plasmaphérèses en 2012
De nombreuses pathologies peuvent aujourd’hui relever de plasmaphérèses, qu’il s’agisse de pathologies rénales, à auto-anticorps
(glomérulonéphrites à anticorps anti membrane basale glomérulaire,
glomérulonéphrites à ANCA, purpura thrombotique thrombocytopénique, syndrome catastrophique des anti-phospholipides….), ou
liées à des allo-anticorps (rejet humoral, désensibilisation anticorps
anti-HLA, transplantation ABO incompatible…), à des immuns complexes (cryoglobulinémie, lupus érythémateux systémique…), ou des
désordres neurologiques ou hépatiques.
Trois publications en 2012 font une précieuse synthèse de ces indications et donnent des recommandations. Il s’agit de :
The role of plasmapheresis in critical illness
Nguyen TC, Kiss JE, Goldman JR, Carcillo JA.Crit Care Clin. 2012
Jul;28(3):453-68, vii.
Therapeutic apheresis for renal disorders
Amber P. Sanchez, David M. Ward. Seminars in dialysis vol 25, N°2
(march-april) 2012, pp 119-131.
Plasmapheresis in immunologic renal disease
Pusey, C.D., Levy, J.B. Blood Purification 2012;33:190-198.
A lire et à relire….
Dr Catherine LASSEUR - AURAD Aquitaine
Dans un éditorial associé, M. Kulhman rappelle
les bénéfices attendus en termes d’épuration
des toxines urémiques. La question posée est
celle d’un consensus autour d’une prescription
adéquate de l’HDF, en volume mais aussi en
temps de dialyse, pour les patients chez qui le
débit sang espéré n’est pas atteint ou chez les
patients de grand volume.
Dans NDT, un éditorial-review de F. Locatelli et
B. Canaud sur la dialyse adéquate aujourd’hui,
revient sur ces questions. La dialyse adéquate en
hémodialyse serait plutôt haute perméabilité,
temps de dialyse minimum 4h30 et taux d’UF
horaire inférieur à 10 ml/h/kg. Pour l’HDF
les conclusions sont proches de l’éditorial de
Kulhman quant à l’importance du volume de
substitution.
HDF et résistance à l’EPO : confirmera-t-on les
effets bénéfiques attendus ? Non, dans l’essai
multicentrique italien publié par Locatelli. 27
centres, randomisation HD, HF (online prédilution ou HDF). La variable la plus importante
est l’effet centre… à méditer.
2 - Chélateurs des phosphates
en IRC
a. Block GA, Wheeler DC, Persky MS, et al.
Effects of Phosphate Binders in Moderate
CKD.
Journal of the American Society of Nephrology
2012; 23: 1407–15.
b. Drueke TB, Massy ZA.
Phosphate Binders in CKD: Bad News or
Good News?
Journal of the American Society of Nephrology
2012; 23: 1277–80.
La sécurité et l’efficacité des chélateurs chez
le patient IRC non dialysé seraient finalement
peu connues selon G. Block. Il publie un essai
randomisé dans le JASN, 148 patients, DFG de
20 à 45 ml/min, acétate de calcium, sevelamer,
carbonate de lanthane contre placebo. La
phosphorémie et l’excrétion de phosphate
diminuent, pourtant les calcifications artérielles
progressent et la conclusion est que sécurité et
efficacité demeurent incertaines !
T. Drüeke et Z. Massy ne sont pas tout à fait
d’accord dans un éditorial associé. Ils apportent
une critique méthodologique de l’essai et
rappellent les autres avantages attendus pour
certains chélateurs sur le long terme. Bref, le
débat continue.
3 - Le coût de la dialyse et le
rapport coût/bénéfice
Vanholder R, Davenport A, Hannedouche T,
et al.
Reimbursement of Dialysis: A Comparison
of Seven Countries.
Journal of the American Society of Nephrology
2012; 23: 1291–8.
Dans le JASN, R. Vanholder et col. comparent le
coût de la dialyse dans 7 pays, USA, Canada et 5
pays européens. Selon le type de traitement, HD
en centre ou hors-centre ou DP, les différences
varient selon un rapport de 3. L’étude pointe
les grandes différences qui existent entre pays
selon les mesures incitatives pour le hors-centre
ou pour une meilleure qualité supposée. Il
existe aussi des différences selon les pays en
fonction des traitements et/ou du coût médecin
pris ou non en charge dans le forfait. Bref à lire
pour éclairer le débat et nos pratiques, puisque
comme le rappelle la conclusion, il n’est pas
démontré si ces différences entre coûts de
traitement sont associées à une amélioration de
la qualité des soins.
Turin TC, Tonelli M, Manns BJ, Ravani P,
Ahmed SB, Hemmelgarn BR.
Chronic kidney disease and life expectancy.
Nephrology Dialysis Transplantation 2012; 27:
3182–6.
Avoir une IRC, c’est probablement avoir une
espérance de vie plus courte. Curieusement,
il existe des données ou plutôt des prévisions
pour les patients atteints d’HTA ou de diabète,
chez le patient dialysé mais pas chez le patient
IRC à différents stades. Une étude canadienne
dans une population de 30 à 85 ans à différents
degrés d’IRC donne une évaluation de la
réduction de l’espérance de vie. Même en IRC,
elle est plus importante chez la femme. Pour
un âge de 40 ans, l’espérance de vie est de 30
et 34 ans chez l’homme et la femme avec un
DFG > 60 ml/min, 24 et 28 ans pour un DFG
entre 45 et 59 ml/min. Elle n’est plus que de
9 à 10 ans, sans différence selon le sexe, pour
les patients avec un DFG inférieur à 30 ml/min.
5 - Hyperparathyroïdie : quel
traitement à quel coût ?
a. Komaba H, Moriwaki K, Goto S, et al.
Cost-Effectiveness of Cinacalcet Hydrochloride for Hemodialysis Patients With
Severe Secondary Hyperparathyroidism in
Japan.
Am J Kidney Dis 2012. doi:10.1053/j.
ajkd.2011.12.034.
b. Cozzolino M, Brancaccio D, Cannella G,
et al.
VDRA therapy is associated with improved
survival in dialysis patients with serum
intact PTH.
Nephrology Dialysis Transplantation 2012.
doi:10.1093/ndt/gfs108.
Une étude médico-économique japonaise
(sous presse dans l‘AJKD) compare Cinacalcet
et parathryoïdectomie, dans une cohorte
de patients dialysés avec un taux de PTH
> 500 pg/ml. Le modèle de Markov utilisé
est sûrement compréhensible par les initiés,
c’est une sorte de virtualisation du devenir
du patient à partir des études déjà publiées.
Une cohorte «hypothétique» de 1000 patients
est constituée et suivie jusqu’au décès. Le
modèle prend en compte les complications
retrouvées dans les récentes études dans les
2 bras. Le «surcoût» par année-traitement
patient est très important. Un éditorial associé
reprend les différentes études qui ont montré
les avantages spécifiques du traitement sur la
survie du patient et/ou les complications cardiovasculaires. L’ensemble pose la question, dans
différents systèmes de soins, de la recherche
d’une décision thérapeutique adéquate avec
les limites financières attendues des systèmes
de santé.
Non pas «a contrario» mais sur le même sujet,
une étude multicentrique de survie, italienne,
inclut 2453 patients dialysés, traités ou non par
Calcitriol ou Paricalcitol. Le risque de mortalité
le plus élevé est retrouvé dans le groupe PTH <
150 pg/ml. Néanmoins, même dans ce groupe,
la mortalité la plus faible est retrouvée chez
les patients traités par les dérivés actifs de la
vitamine D.
6. Comparaison HD versus DP
a. Yeates K, Zhu N, Vonesh E, Trpeski L, Blake
P, Fenton S.
Hemodialysis and peritoneal dialysis are
associated with similar outcomes for endstage renal disease treatment in Canada.
Nephrology Dialysis Transplantation 2012; 27:
3568–75.
b. Noordzij M, Jager KJ.
Survival
comparisons
between
haemodialysis and peritoneal dialysis.
Nephrology Dialysis Transplantation 2012; 27:
3385–7.
Une nouvelle étude qui apportera de l’eau au
moulin de la controverse DP vs HD. L’analyse du
registre canadien pour la période 1991-2007
montre que sur la période la plus récente 20042007, il n’existe plus de différence de mortalité
entre les 2 techniques, contrairement aux
études «historiques». Les 2 premières années,
la survie est meilleure en DP. Certains sousgroupes semblent plus bénéficier de telles ou
telles techniques, comme HD pour les femmes
diabétiques de plus de 65 ans. Selon les
auteurs, cette étude permet de mieux éclairer
le choix du patient et de l’équipe. Un éditorial
associé insiste sur les biais méthodologiques qui
existent dans les différentes études publiées…
souvent clés de la polémique (quelles modalités,
quelles typologies de patients, quel abord
vasculaire ?).
7. La meilleure pour la fin :
fréquence des visites
Slinin Y, Guo H, Li S, et al.
Association of Provider-Patient Visit
Frequency and Patient Outcomes on
Hemodialysis.
Journal of the American Society of Nephrology
2012; 23: 1560–7.
Des études historiques, dont DOPPS en 2002
mais aussi l’analyse USRDS 2010, avaient
montré l’influence du temps-médecins ou en
tout cas du temps-visite (selon les pratiques,
selon les pays il peut s’agir d’une visite infirmière
structurée) sur le devenir du patient et la
mortalité. Il avait donc été proposé en 2004 aux
USA de rembourser non plus un forfait de suivi
mais à la visite-patient. Dans le JASN est publiée
une étude qui analyse le devenir des 131 000
patients qui ont commencé l’hémodialyse entre
2003 et 2006. 60 % reçoivent 4 ou plus visites
par mois en dialyse. Les variables entrées
dans le modèle de Cox sont aussi bien sociodémographiques que médicales ou relatives à
la qualité des soins. Si le nombre de visites a
augmenté de 1,9 à 3,6 par mois, il n’y a pas
de différence significative sur la mortalité entre
plus de 4 visites par mois ou moins. Le nombre
de première hospitalisation et certains critères
de qualité (albumine, quantité de dialyse,
phosphatémie) sont positivement influencés
par le nombre de visites.
Dr Philippe CHAUVEAU
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4 - Insuffisance rénale et
espérance de vie