Date de naissance
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Informations générales sur le patient Consentement : OUI NON Identifiant patient INSC visible : . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM D’USAGE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRENOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Ville de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe : Ville de résidence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal : l_l_l_l_l_l Précédent passage en RCP : OUI HOMME Age : . . . . . . . . FEMME NON Contexte de la RCP RCP du l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Cas discuté en RCP : OUI RCP de recours : NON NON Lieu de la RCP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FINESS : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Intitulé de la RCP : VADS Motif de la RCP : Démarche diagnostique Proposition de traitement OUI Visio conférence : Surveillance après traitement Ajustement thérapeutique OUI NON (Si oui, ouvrir L’annuaire établissement) Autre : (texte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................... Médecin responsable de la séance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Médecin référent (demandeur): . . . . . . . . . . . . . . . . Etablissement du médecin référent: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Médecin représentant (si différent du médecin référent du dossier) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Médecin traitant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Médecins correspondants : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liste des participants et présents à la RCP 18 février 2016 Page 1 sur 11 Informations cliniques (TNM) et paracliniques Circonstances de découverte (du cancer primitif) Dépistage organisé Circonstance non connue Dépistage individuel Manifestation clinique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Découverte fortuite NSP Découverte en cours de surveillance Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... ...................................................................................................... Etat général Capacité de vie OMS : 0 1 2 3 4 NSP Poids actuel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poids de base : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variation de poids en % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMC = . . . . . . . . . . . . . . . . Score G8 : . . . . . . . . . . . Comorbidités : Artérite des membres inférieurs Grossesse Obésité Polynévrite BPCO Diabète insulinodépendant Diabète non insulinodépendant Pathologie coronarienne Pathologie hépatique Pathologie neurologique Trouble du rythme Intoxication sevrée : alcool Intoxication sevrée : tabac Intoxication non sevrée : alcool Intoxication non sevrée : tabac HTA Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... Antécédents Antécédents personnels carcinologiques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antécédents familiaux carcinologiques : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Siège de la tumeur primitive : Siège de la tumeur primitive Localisation : (cf annexe) Cavité Buccale Nasopharynx Glandes salivaires Massif facial Oropharynx Cou ou localisation cervicale Adénopathie sans porte d’entrée Larynx Poumon Autres Sous localisation : (menu déroulant cf annexe) Latéralité : médiane Hypopharynx Lèvres Fosses nasales et sinus paranasaux Œsophage précisions :……….. gauche droite bilatérale Code CIM (menu déroulant : cf.annexe) Classification TNM Stade T : T0 T1 T1a T1b T2 T3 18 février 2016 Stade N : N0 N1 N2 N2a N2b Page 2 sur 11 T4 Stade M : T4a M0 M1 T4b Tis Mx Tx NSP N2c N3 Nx NSP NSP Stade cancer : Stade 0 Stade I Stade IVA Stade IVB A déterminer Stade II Stade IVC Stade III Le stade cancer se génère automatiquement quand : Siège de la tumeur primitive Localisation : (menu déroulant cf annexe) Cavité Buccale Cou ou localisation cervicale Nasopharynx Adénopathie sans porte d’entrée Glandes salivaires Larynx Massif facial Poumon Oropharynx Autres Sous localisation (cf. annexe) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Latéralité : médiane gauche Hypopharynx Lèvres Fosses nasales et sinus paranasaux Œsophage précisions : . . . . . . . . . . . . . . . . . droite bilatérale Code CIM (cf. annexe) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classification TNM Stade T : T0 T4 Stade M : T1 T4a M0 M1 T1a T4b T1b Tis Mx T2 Tx T3 NSP Stade N : N0 N2c N1 N2 N3 Nx N2a N2b NSP NSP Stade cancer : Stade 0 Stade I Stade IVA Stade IVB A déterminer Stade II Stade IVC Stade III Le stade cancer se génère automatiquement quand : 18 février 2016 Page 3 sur 11 Siège de la tumeur présentée en RCP (si différent de la tumeur primitive) Localisation Cavité Buccale Nasopharynx Glandes salivaires Massif facial Oropharynx Cou ou localisation cervicale Adénopathie sans porte d’entrée Larynx Poumon Autres Hypopharynx Lèvres Fosses nasales et sinus paranasaux Œsophage Sous-localisation (cf. annexe) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Latéralité : médiane gauche droite bilatérale Code CIM (cf. annexe) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cas présenté en RCP ce jour : Phase initiale Rechute : NSP Locale Locorégionale Ganglionnaire Métastatique : Eléments du dossier : Endoscopie poumon foie Histologie os IRM autre : . . . . . . . . . . . . . . .. Scanner TEP Autres : . . . . . . . . . . . . Statut thérapeutique de la maladie Non traitée antérieurement En cours de traitement déjà traité NSP Traitements antérieurs : Traitement Type de traitement Commentaires Chirurgie Chirurgie ganglionnaire Radiothérapie Radiochimiothérapie Curiethérapie Chimiothérapie Chimiothérapie d’induction Chimiothérapie palliative Thérapies ciblées Soins de support Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Résumé clinique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... ...................................................................................................... 18 février 2016 Page 4 sur 11 Organe / Pathologie et Histologie Date de prélèvement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l NSP Type de prélèvement : Résultat : . . . . . . . . . . . Biopsie Exérèse Cytoponction Autre : . . . . . . . . . . Non-réalisé : . . . . . . . Type histologique : Carcinome épidermoïde Carcinome verruqueux Carcinome adénosquameux Carcinome adénoïde kystique Carcinome myoépithélial Carcinome nasopharyngé (UCNT) Adénocarcinome Carcinome neuroendocrine à petites cellules Carcinome sécrétoire analogue mammaire Carcinome à cellules claires Neuroblastome olfactif (esthésioneuroblastome) Lymphome Grade histologique : 1 2 3 Prélèvement adressé à une tumorothèque : 4 Carcinome épidermoïde basaloïde Carcinome sarcomatoïde Carcinome muco-épidermoïde Carcinome indifférencié Carcinome épithélial-myoépithélial Carcinome canalaire salivaire Carcinome indifférencié sinonasal Carcinome à cellules acineuses Mélanome malin Sarcome Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inconnu OUI NON Qualité de résection : R0 R1 R2 Facteurs de gravité Envahissement tumoral des berges d’exérèse : …………………………………………………… Envahissement tumoral ganglionnaire en rupture capsulaire : …………………………….. Engainements tumoraux péri-nerveux : ……………………………………………………………….. Emboles tumoraux intra-vasculaires : …………………………………………………………………… Classification pTNM Stade pT : Stade pN : Stade pM : pT0 pN0 pM0 pT1 pN1 pM1a pT2 pN2 pM1b pT3 pN2a pM1c pT4 pN2b 18 février 2016 pN2c pN3 Page 5 sur 11 Date de prélèvement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l NSP Type de prélèvement : Résultat : . . . . . . . . . . . Biopsie Exérèse Cytoponction Autre : . . . . . . . . . . Non-réalisé : . . . . . . . Type histologique : Carcinome épidermoïde Carcinome verruqueux Carcinome adénosquameux Carcinome adénoïde kystique Carcinome myoépithélial Carcinome nasopharyngé (UCNT) Adénocarcinome Carcinome neuroendocrine à petites cellules Carcinome sécrétoire analogue mammaire Carcinome à cellules claires Neuroblastome olfactif (esthésioneuroblastome) Lymphome Grade histologique : Cases à cocher (Choix unique) Prélèvement adressé à une tumorothèque : OUI Carcinome épidermoïde basaloïde Carcinome sarcomatoïde Carcinome muco-épidermoïde Carcinome indifférencié Carcinome épithélial-myoépithélial Carcinome canalaire salivaire Carcinome indifférencié sinonasal Carcinome à cellules acineuses Mélanome malin Sarcome Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 Inconnu NON Qualité de résection : R0 R1 R2 Facteurs de gravité Envahissement tumoral des berges d’exérèse : …………………………………………………… Envahissement tumoral ganglionnaire en rupture capsulaire : …………………………….. Engainements tumoraux péri-nerveux : ……………………………………………………………….. Emboles tumoraux intra-vasculaires : …………………………………………………………………… Classification pTNM Stade pT : Stade pN : Stade pM : pT0 pN0 pM0 pT1 pN1 pM1a pT2 pN2 pM1b pT3 pN2a pM1c pT4 pN2b pN2c pN3 Proposition de prise en charge Nature de la proposition : Nécessité d’examens complémentaires Surveillance Arrêt des traitements Type de proposition : Application d’un référentiel Traitement hors référentiel Recours à une RCP régionale Recours à une RCP inter-régionale Proposition de traitement Décision reportée Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Application d’un référentiel régional Recours à une RCP nationale A représenter en RCP 18 février 2016 Page 6 sur 11 Plan de traitement : Traitement Chimiothérapie Chimiothérapie d’induction Chimiothérapie palliative Chirurgie Chirurgie ganglionnaire Curiethérapie Radio-chimiothérapie Radiothérapie Radiothérapie stéréotaxique Réirradiation Soins de support Soins palliatifs Thérapie ciblée Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . Essai thérapeutique : OUI Type de traitement NON Commentaires Structure/Professionnel Nom de l’essai thérapeutique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Description de la proposition thérapeutique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... Justification : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... 18 février 2016 Page 7 sur 11 ANNEXE I : LOCALISATIONS Localisation/sous-localisation Médiane Gauche Droite Bilatérale Précisez : Gauche Droite Bilatérale Précisez : Face interne de la joue Langue bord latéral, face dorsale Langue face ventrale Cavité Buccale Lèvre muqueuse Palais osseux Plancher de bouche Rebord alvéolaire inférieur et gencives Rebord alvéolaire supérieur et gencives Vestibule Zone rétromolaire Cou ou localisation cervicale Glandes salivaires Fosses nasales et sinus paranasaux Adénopathie sans porte d’entrée Fosses nasales Ethmoïde Sinus maxillaire Glande parotide Glande salivaire accessoire Glande sous mandibulaire Glande sublinguale Localisation Médiane Hypo pharynx Paroi postérieure du pharynx Rétrocricoïde et bouche oesophagienne Sinus piriforme Bande ventriculaire Larynx Epiglotte Etage sous glottique Margelle / repli aryépiglottique Glotte Ventricule Lèvres Commissures Lèvre inférieure bord libre Lèvre supérieure bord libre 18 février 2016 Page 8 sur 11 Oesophage Naso pharynx Massif facial Paroi latérale Paroi postérieure et paroi supérieure Inférieur Médian Supérieur Amygdale Base de langue Oropharynx Luette Paroi postérieure Piliers de l’amygdale Sillon glosso épiglottique (vallécule) Sillon glosso-amygdalien Voile du palais Poumon ANNEXE II : codes CIM C00 Tumeur maligne de la lèvre C44.0 C00.0 C00.1 C00.2 C00.3 C00.4 C00.5 C00.6 C00.8 C00.9 Face cutanée de la lèvre Lèvre supérieure, bord libre Lèvre inférieure, bord libre Lèvre, sans précision, bord libre Lèvre supérieure, face interne Lèvre inférieure, face interne Lèvre, sans précision, face interne Commissure des lèvres Lésion à localisations contiguës de la lèvre Lèvre, sans précision C01 Tumeur maligne de la base de la langue Face supérieure de la base de la langue Partie fixe de la langue SAI Tiers postérieur de la langue C02 Tumeur maligne de la langue, parties autres et non précisées C02.0 C02.1 C02.2 C02.3 C02.4 C02.8 C02.9 Face dorsale de la langue Bord latéral de la langue Face inférieure de la langue Deux tiers antérieurs de la langue, sans précision Amygdale linguale Lésion à localisations contiguës de la langue Langue, sans précision 18 février 2016 Page 9 sur 11 C03 Tumeur maligne de la gencive C03.0 C03.1 C03.9 Gencive supérieure Gencive inférieure Gencive, sans précision C04 Tumeur maligne du plancher de la bouche C04.0 C04.1 C04.8 C04.9 Plancher antérieur de la bouche Plancher latéral de la bouche Lésion à localisations contiguës du plancher de la bouche Plancher de la bouche, sans précision C05 Tumeur maligne du palais C05.0 C05.1 C05.2 C05.8 C05.9 Voûte palatine Voile du palais Luette Lésion à localisations contiguës du palais Palais, sans précision C06 Tumeur maligne de la bouche, parties autres et non précisées C06.0 C06.1 C06.2 C06.8 C06.9 Muqueuse de la joue Vestibule de la bouche Région rétromolaire Lésion à localisations contiguës de la bouche, parties autres et non précisées Bouche, sans précision C07 Tumeur maligne de la glande parotide C08 Tumeur maligne des glandes salivaires principales, autres et non précisées C08.0 C08.1 C08.8 C08.9 Glande sous-maxillaire Glande sublinguale Lésion à localisations contiguës des glandes salivaires principales Glande salivaire principale, sans précision C09 Tumeur maligne de l'amygdale C09.0 C09.1 C09.8 C09.9 Fosse amygdalienne Pilier de l'amygdale (antérieur) (postérieur) Lésion à localisations contiguës de l'amygdale Amygdale, sans précision C10 Tumeur maligne de l'oropharynx C09 C10.0 C10.1 C10.2 C10.3 C10.4 C10.8 C10.9 Tumeur maligne de l'amygdale Sillon glosso-épiglottique Face antérieure de l'épiglotte Paroi latérale de l'oropharynx Paroi postérieure de l'oropharynx Fente branchiale Lésion à localisations contiguës de l'oropharynx Oropharynx, sans précision 18 février 2016 Page 10 sur 11 C11 Tumeur maligne du rhinopharynx C11.0 C11.1 C11.2 C11.3 C11.8 C11.9 Paroi supérieure du rhinopharynx Paroi postérieure du rhinopharynx Paroi latérale du rhinopharynx Paroi antérieure du rhinopharynx Lésion à localisations contiguës de rhinopharynx [voir note 5 Tumeurs C00-D48] Rhinopharynx, sans précision C12 Tumeur maligne du sinus piriforme C13 Tumeur maligne de l'hypopharynx C12 C13.0 C13.1 C13.2 C13.8 C13.9 Tumeur maligne du sinus piriforme Région rétro-cricoïdienne Repli ary-épiglottique, versant hypopharyngé Paroi postérieure de l'hypopharynx Lésion à localisations contiguës de l'hypopharynx Hypopharynx, sans précision C14 Tumeur maligne de la lèvre, de la cavité buccale et du pharynx, de sièges autres et mal définis C06.9 C14.0 C14.2 C14.8 Bouche, sans précision Pharynx, sans précision Anneau de Waldeyer Lésion à localisations contiguës de la lèvre, de la cavité buccale et du pharynx 18 février 2016 Page 11 sur 11
