Mise en page 1

Nom et prénom......................................................................................Date .................................................Evaluateur........................................................................
Non Oui, à qui ?.................................................................................................................................
Type de douleur Chronique Provoquée
Aiguë Diurne
Poussée aiguë d’une douleur chronique Nocturne
Spontanée
Cause(s) et/ou mécanisme(s) probable(s) ...............................................................................................................................................
Automédication Non Oui Depuis quand ?.................................................................
Laquelle ? :...............................................................................................................................................................................................
Traitement antalgique récent, prescrit par un médecin (à faire remplir par le médecin prescripteur)
Non Oui Date de la prescription :............................................
Lequel ? :...................................................................................................................................................................................................
Auto-évaluation Echelle verbale simple (EVS) intensité : ................................... Echelle numérique (EN) score :..............................................
Hétéro-évaluation DOLOPLUS®score :............................................ ECPA®score :..............................................
(si auto-évaluation impossible)
La personne a-t-elle déjà signalé à quelqu’un qu’elle avait mal ?
Evaluation quantitative de la douleur
Caractéristiques de la douleur
Traitement de la douleur
Localisation
DOULEUR et
BIENTRAITANCE
de la personne âgée
à DOMICILE Suivi de la douleur
ut i lis e r l a mê m e é c he l le q ue c ell e ut i li s ée p our le b il a n i n iti a l
BILAN
INITIAL

Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir
10
8
6
4
2
0
Date
Score
Score
Traitement(s) prescrits(s) (à remplir par le prescripteur)
et automédication Indiquer l’horaire des prises fait : X non fait : O fin : en cours : >
Type de douleur
Nocturne (N) / Diurne (D) / Spontanée (S) / Provoquée (P)
Effets indésirables
DOULEUR et
BIENTRAITANCE
de la personne âgée
à DOMICILE Suivi de la douleur
ut i lis e r l a mê m e é c he l le q ue c ell e ut i li s ée p our le b il a n i n iti a l
ECHELLE
EN
Nom :
Prénom :
Age :
PATIENT M F

Extrème-
-ment
intense
Intense
Modéré
Faible
Pas de
douleur
Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir
Date
Traitement(s) prescrits(s) (à remplir par le prescripteur)
et automédication Indiquer l’horaire des prises fait : X non fait : O fin : en cours : >
Type de douleur
Nocturne (N) / Diurne (D) / Spontanée (S) / Provoquée (P)
Effets indésirables
DOULEUR et
BIENTRAITANCE
de la personne âgée
à DOMICILE Suivi de la douleur
ut i lis e r l a mê m e é c he l le q ue c ell e ut i li s ée p our le b il a n i n iti a l
ECHELLE
EVS
Nom :
Prénom :
Age :
PATIENT M F

DOULEUR et
BIENTRAITANCE
de la personne âgée
à DOMICILE Suivi de la douleur
ut i lis e r l a mê m e é c he l le q ue c ell e ut i li s ée p our le b il a n i n iti a l
ECHELLE
DOLOPLUS ®
Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir
30
25
20
15
10
5
0
Date
Traitement(s) prescrits(s) (à remplir par le prescripteur)
et automédication Indiquer l’horaire des prises fait : X non fait : O fin : en cours : >
Type de douleur
Nocturne (N) / Diurne (D) / Spontanée (S) / Provoquée (P)
Effets indésirables
Score
Evaluateur
Nom :
Prénom :
Age :
PATIENT M F

Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir
32
28
24
20
16
8
4
0
Date
Score
Evaluateur
Traitement(s) prescrits(s) (à remplir par le prescripteur)
et automédication Indiquer l’horaire des prises fait : X non fait : O fin : en cours : >
Type de douleur
Nocturne (N) / Diurne (D) / Spontanée (S) / Provoquée (P)
Effets indésirables
DOULEUR et
BIENTRAITANCE
de la personne âgée
à DOMICILE Suivi de la douleur
ut i lis e r l a mê m e é c he l le q ue c ell e ut i li s ée p our le b il a n i n iti a l
ECHELLE
ECPA ®
Nom :
Prénom :
Age :
PATIENT M F