Méningites et encéphalites virales

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UE8 – Bactériologie
JAFFAR-BANDJEE
Date : 07/04/2017 Plage horaire : 14h-16h
Promo : 2016/2017 Enseignant : Jaffar-Bandjee
Ronéistes :
SOOBRATTY Ilyas
CARLOT Earvin
Méningites et encéphalites virales
I. Méningites virales
1. Diagnostic différentiel des méningites virales
2. Les étiologies :
3. Les entérovirus
4. Pouvoir pathogène des entérovirus
5. Poliovirus
6. Méningite à entérovirus non poliomyélitiques
7. Méningite à entérovirus
8. Diagnostic
9. Méningites à Herpès simplex
10. Méningite à VIH
11. Autres étiologies
II. Méningo-Encéphalites virales Primitives aiguës
1. Stade 1 et 2 de l’exploration
2. Diagnostic différentiel
3. Méningo-Encéphalite herpétique
4. Arbovirus
5. Encéphalite rabique (issu du virus de la rage)
III. Encéphalites post-infectieuses (ronéo différent)

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Ce sont les infections virales qui touchent le système nerveux.
Définitions :
Méningite : Inflammation des méninges (ceux sont les enveloppes de la moelle épinière).C'est le
développement d'une réaction inflammatoire dans l'espace méningé, le plus souvent d'origine infectieuse. Il
peut y avoir des méningites cancéreuses mais en général il s'agit de méningites bactériennes ou virales.
Globalement quand on parle de méningite infectieuse on a les bactéries, les virus et les parasites=> rares
mais graves. En général la méningite bactérienne et plus grave que la méningite virale. Dans cette dernière il
y a une ou deux étiologies, l'herpès et le VARICIA zona qui sont vraiment graves mais en général ces
méningites sont de bon pronostic.
Encéphalite: C'est un tableau plus grave car il y a des troubles des fonctions supérieures (c.f signes de
focalisation) En effet des zones de l'encéphale sont atteints ce qui peut provoquer des troubles du langage,
une paralysie du Nerf VII fréquemment associé à une méningite lymphocytaire d'où le terme de « méningo-
encéphalite »
On verra que pour la méningite il y a des signes périphériques alors que l'encéphalite concerne les troubles
des fonctions supérieures.
Particularité de ces infections:
La barrière hémato-encéphalique (BHE) protège globalement l'encéphale des infections. La majorité des
pathogènes ne passe pas la BHE. Cependant certains pathogènes peuvent typiquement traverser la BHE : par
exemple le méningocoque.
Dans l'espace méningé il y a le recrutement des cellules de l'immunité c'est à dire que dans l'espace méningé
normalement il y a le liquide céphalo rachidien (LCR), un liquide normalement pauvre en cellule. Dans la
méningite il y a une cellularité augmentée et donc il y aura recrutement de cellule de l'immunité et une
réaction inflammatoire.
Notre système nerveux (encéphale+ moelle) est dans un espace clos et non extensible ce qui fait qu'une
augmentation de volume va fortement augmenter la pression et provoquer des douleurs.
L'idéal est donc qu'il n'y ai pas de phénomène inflammatoire dans ce compartiment. Le cerveau est beaucoup
moins prêt à réagir face à une infection ce qui explique la gravité des infections bactérienne.
Généralités sur les infections virales neuro-méningées :
Les infections virales : de nombreux virus sont responsables d'infections aigues. Les portes d'entrée et les
modes de propagation sont très variables. En général cette atteinte découle d'une infection systémique. Par
exemple on va avoir un syndrome pseudo grippal (fièvre, courbatures) et à la suite de ça on va développer
une méningite parce que au cours de la virémie le virus aura réussi à passer la BHE. C'est un phénomène
rare.
La pathogénèse fait intervenir plusieurs facteurs :
– La sensibilité de l'hôte (facteurs génétiques ou bien une immunodépression)
– La neurovirulence de la souche
On a plusieurs formes cliniques :
– Méningites : Atteintes des leptoméninges (l'enveloppe des méninges du canal rachidien PAS LE
PARENCHYME)
– Encéphalites : atteintes du parenchyme cérébral

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– Myélites : atteinte de la moelle épinière
2 mécanismes d’atteinte :
- Réplication virale dans les cellules nerveuses et réponse inflammatoire associée qui créent les
lésions : agression virale directe = encéphalite ou myélite primitive. Dans la méningite pure on n’a
pas d’atteinte des cellules nerveuses, juste les enveloppes.
- Induction par le virus au décours de la primo-infection systémique d’une réponse immunitaire
inadaptée, dirigée probablement contre certains constituants de SNC : processus indirect ou auto-
immun = encéphalite ou myélite « post-infectieuse » Il y a une réponse immune face à un pathogène
(Ag viraux) mais aussi contre un constituant de l’encéphale.
Démarche diagnostique est orientée en fonction de :
- L’interrogatoire, clinique, imagerie (radiologie)
- La Biologie du LCR
- L’Age (en fonction de l'âge on a plus de chance de contracter certains pathogènes)
- L’Origine géographique, la notion de voyage (certains virus ont un tropisme neurologique)
- Notion d’épidémie, de contage (par exemple une femme qui développe une infection a-t-elle été en
contact avec un enfant touché par la varicelle…)
- Vaccinations antérieures

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La porte d’entrée peut être très différente en fonction du virus. Par inoculation c'est-à-dire par piqure, soit
par arthropode (arbovirus), soit par morsure (virus de la rage). Exceptionnellement il y a une transmission
par transfusion sanguine (VIH à l’époque). Par transplantation aussi c’est anecdotique grâce au « screening »
des dons.
Ensuite on a les portes d’entrée respiratoires, soit par aérosol soit par la salive. Les virus de la rougeole, des
oreillons, de la grippe, les adénovirus, le CMV , le Varicelle Zona et ceux de l’Herpès.
Par voie digestive il y a l’enterovirus situé dans le TD et qui a un tropisme neurologique.
La porte d’entrée génitale concerne les Herpès, le CMV, le VIH .
Par voie hématogène i.e par virémie lors d’une primo infection on a l’Herpès, le CMV, l’EBV, l’entérovirus
etc…
Il existe une mode d’accès purement neuronal (réactivation d’Herpès, rage, Varicelle Zona)
On pense qu’au niveau de la lame criblée de l’ethmoïde on peut inhaler un virus. Par exemple le nouveau-né
qui inhale la flore vaginal lors de sa naissance.
I- Méningites virales
Le tableau clinique se caractérise par le syndrome méningé : c'est une inflammation strictement limité aux
méninges.
Les signes associés sont fièvre, vomissement, la position « en chien de fusil » et la raideur de la nuque mais
aussi la photophobie.
On a aussi des signes associés au pathogène en cause. Les oreillons seront associés à une parotidite par
exemple, la rougeole et la varicelle seront accompagnées d'éruptions. L'âge, le contage et la saison peuvent
nous orienter vers le virus en cause.
Dans le LCR prélevé nous avons avoir différents éléments :
- La cellularité normale dans le LCR est inférieure à 10 éléments. Au delà on peut suspecter une
méningite. La cellularité < est inférieure à 10 –1 000 éléments, lymphocytaire lors de la méningite
VIRALE. N.B : pour les méningites bactériennes on aura jusqu'à 5 000 éléments. Lors de la
méningite virale la réaction inflammatoire est LYMPHOCYTAIRE
- Protéinorachie (taux de protéines dans le LCR) modérément élevée (<1g/L) (>1g/L pour les
méningites bactériennes)
- Glycorachie (taux de sucre dans le rachis) normale c'est à dire 2/3 de la glycémie
- IFN (Interferon= réaction immunitaire virale) élevée à J1-J3. Cependant en pratique on ne regarde
plus l’Interferon . On utilise la PCR directement.
1- Diagnostic différentiel des méningites virales
ATTENTION !!
Les Méningites bactériennes débutantes peuvent avoir une formule lymphocytaire: Le diagnostic différentiel
se fera sur le tableau clinique.
Les méningites bactériennes « décapitées » par les antibiotiques peuvent aussi avoir une formule
lymphocytaire. L'interrogatoire du patient sera important.
Les méningites parasitaires et fongiques.
Les méningites aiguës aseptiques (pas de germes) : ce sont des méningites réactionnelles (probablement à
une inflammation), néoplasiques ou médicamenteuses.

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2- Les étiologies :
- Entérovirus, le plus fréquent
- Herpès simplex, le plus grave
- VZV
- HIV
- Oreillons
- Chorioméningite lymphocytaire
- Arbovirus
- CMV
- Adénovirus
- Rougeole
En dehors de l'HPZ, du VZV et du VIH les méningites virales sont en général de bon pronostic
3- Les entérovirus
Ce sont des virus de la Famille des Picornaviridae, petits virus à ARN nu. Ils ont un tropisme pour le TD et
souvent pour le SNC
On distingue :
- Les poliovirus qui donnent la poliomyélite antérieure aigue
- 3 sérotypes, d’où le caractère trivalent du vaccin contre la poliomyélite
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Entérovirus non poliomyélitiques :
- 23 coxsakievirus A, 6 coxsackievirus B
- 28 echovirus
- 4 entérovirus 68 à 71, Souches con typables
Génétique :
- Séquences conservées en 5’, à l’origine du diagnostic de genre
4- Pouvoir pathogène des entérovirus
L’expression clinique est un événement rare c'est-à-dire que l’entérovirus est un virus qui circule
énormément. La majorité des infections inapparentes ou bénignes (facteurs d’expression sévère?) mais
peuvent donner des Infections aigues non spécifiques :
- Syndromes fébriles, ORL, respiratoires, gastro-entérites, éruptions
- Méningites, encéphalites, paralysie flasque
Fort heureusement toutes ces atteintes sont de bon pronostic sauf chez le NRS < 3 mois et les patients
agammaglobuliniques (c'est à dire qui n'ont pas de réponse Ac)
Chaque genre pourra donner des infections spécifiques :