Méningites et encéphalites virales

UE8 – Bactériologie
JAFFAR-BANDJEE
Date : 07/04/2017
Promo : 2016/2017
Plage horaire : 14h-16h
Enseignant : Jaffar-Bandjee
Ronéistes :
SOOBRATTY Ilyas
CARLOT Earvin
Méningites et encéphalites virales
I.
Méningites virales
1. Diagnostic différentiel des méningites virales
2. Les étiologies :
3. Les entérovirus
4. Pouvoir pathogène des entérovirus
5. Poliovirus
6. Méningite à entérovirus non poliomyélitiques
7. Méningite à entérovirus
8. Diagnostic
9. Méningites à Herpès simplex
10.
Méningite à VIH
11.
Autres étiologies
II.
Méningo-Encéphalites virales Primitives aiguës
1.
2.
3.
4.
5.
III.
Stade 1 et 2 de l’exploration
Diagnostic différentiel
Méningo-Encéphalite herpétique
Arbovirus
Encéphalite rabique (issu du virus de la rage)
Encéphalites post-infectieuses (ronéo différent)
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Ce sont les infections virales qui touchent le système nerveux.
Définitions :
Méningite : Inflammation des méninges (ceux sont les enveloppes de la moelle épinière).C'est le
développement d'une réaction inflammatoire dans l'espace méningé, le plus souvent d'origine infectieuse. Il
peut y avoir des méningites cancéreuses mais en général il s'agit de méningites bactériennes ou virales.
Globalement quand on parle de méningite infectieuse on a les bactéries, les virus et les parasites=> rares
mais graves. En général la méningite bactérienne et plus grave que la méningite virale. Dans cette dernière il
y a une ou deux étiologies, l'herpès et le VARICIA zona qui sont vraiment graves mais en général ces
méningites sont de bon pronostic.
Encéphalite: C'est un tableau plus grave car il y a des troubles des fonctions supérieures (c.f signes de
focalisation) En effet des zones de l'encéphale sont atteints ce qui peut provoquer des troubles du langage,
une paralysie du Nerf VII fréquemment associé à une méningite lymphocytaire d'où le terme de « méningoencéphalite »
On verra que pour la méningite il y a des signes périphériques alors que l'encéphalite concerne les troubles
des fonctions supérieures.
Particularité de ces infections:
La barrière hémato-encéphalique (BHE) protège globalement l'encéphale des infections. La majorité des
pathogènes ne passe pas la BHE. Cependant certains pathogènes peuvent typiquement traverser la BHE : par
exemple le méningocoque.
Dans l'espace méningé il y a le recrutement des cellules de l'immunité c'est à dire que dans l'espace méningé
normalement il y a le liquide céphalo rachidien (LCR), un liquide normalement pauvre en cellule. Dans la
méningite il y a une cellularité augmentée et donc il y aura recrutement de cellule de l'immunité et une
réaction inflammatoire.
Notre système nerveux (encéphale+ moelle) est dans un espace clos et non extensible ce qui fait qu'une
augmentation de volume va fortement augmenter la pression et provoquer des douleurs.
L'idéal est donc qu'il n'y ai pas de phénomène inflammatoire dans ce compartiment. Le cerveau est beaucoup
moins prêt à réagir face à une infection ce qui explique la gravité des infections bactérienne.
Généralités sur les infections virales neuro-méningées :
Les infections virales : de nombreux virus sont responsables d'infections aigues. Les portes d'entrée et les
modes de propagation sont très variables. En général cette atteinte découle d'une infection systémique. Par
exemple on va avoir un syndrome pseudo grippal (fièvre, courbatures) et à la suite de ça on va développer
une méningite parce que au cours de la virémie le virus aura réussi à passer la BHE. C'est un phénomène
rare.
La pathogénèse fait intervenir plusieurs facteurs :
–
La sensibilité de l'hôte (facteurs génétiques ou bien une immunodépression)
–
La neurovirulence de la souche
On a plusieurs formes cliniques :
–
Méningites : Atteintes des leptoméninges (l'enveloppe des méninges du canal rachidien PAS LE
PARENCHYME)
–
Encéphalites : atteintes du parenchyme cérébral
2
–
Myélites : atteinte de la moelle épinière
2 mécanismes d’atteinte :
- Réplication virale dans les cellules nerveuses et réponse inflammatoire associée qui créent les
lésions : agression virale directe = encéphalite ou myélite primitive. Dans la méningite pure on n’a
pas d’atteinte des cellules nerveuses, juste les enveloppes.
-
Induction par le virus au décours de la primo-infection systémique d’une réponse immunitaire
inadaptée, dirigée probablement contre certains constituants de SNC : processus indirect ou autoimmun = encéphalite ou myélite « post-infectieuse » Il y a une réponse immune face à un pathogène
(Ag viraux) mais aussi contre un constituant de l’encéphale.
Démarche diagnostique est orientée en fonction de :
- L’interrogatoire, clinique, imagerie (radiologie)
-
La Biologie du LCR
-
L’Age (en fonction de l'âge on a plus de chance de contracter certains pathogènes)
-
L’Origine géographique, la notion de voyage (certains virus ont un tropisme neurologique)
-
Notion d’épidémie, de contage (par exemple une femme qui développe une infection a-t-elle été en
contact avec un enfant touché par la varicelle…)
-
Vaccinations antérieures
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La porte d’entrée peut être très différente en fonction du virus. Par inoculation c'est-à-dire par piqure, soit
par arthropode (arbovirus), soit par morsure (virus de la rage). Exceptionnellement il y a une transmission
par transfusion sanguine (VIH à l’époque). Par transplantation aussi c’est anecdotique grâce au « screening »
des dons.
Ensuite on a les portes d’entrée respiratoires, soit par aérosol soit par la salive. Les virus de la rougeole, des
oreillons, de la grippe, les adénovirus, le CMV , le Varicelle Zona et ceux de l’Herpès.
Par voie digestive il y a l’enterovirus situé dans le TD et qui a un tropisme neurologique.
La porte d’entrée génitale concerne les Herpès, le CMV, le VIH .
Par voie hématogène i.e par virémie lors d’une primo infection on a l’Herpès, le CMV, l’EBV, l’entérovirus
etc…
Il existe une mode d’accès purement neuronal (réactivation d’Herpès, rage, Varicelle Zona)
On pense qu’au niveau de la lame criblée de l’ethmoïde on peut inhaler un virus. Par exemple le nouveau-né
qui inhale la flore vaginal lors de sa naissance.
I- Méningites virales
Le tableau clinique se caractérise par le syndrome méningé : c'est une inflammation strictement limité aux
méninges.
Les signes associés sont fièvre, vomissement, la position « en chien de fusil » et la raideur de la nuque mais
aussi la photophobie.
On a aussi des signes associés au pathogène en cause. Les oreillons seront associés à une parotidite par
exemple, la rougeole et la varicelle seront accompagnées d'éruptions. L'âge, le contage et la saison peuvent
nous orienter vers le virus en cause.
Dans le LCR prélevé nous avons avoir différents éléments :
-
La cellularité normale dans le LCR est inférieure à 10 éléments. Au delà on peut suspecter une
méningite. La cellularité < est inférieure à 10 –1 000 éléments, lymphocytaire lors de la méningite
VIRALE. N.B : pour les méningites bactériennes on aura jusqu'à 5 000 éléments. Lors de la
méningite virale la réaction inflammatoire est LYMPHOCYTAIRE
-
Protéinorachie (taux de protéines dans le LCR) modérément élevée (<1g/L) (>1g/L pour les
méningites bactériennes)
-
Glycorachie (taux de sucre dans le rachis) normale c'est à dire 2/3 de la glycémie
-
IFN (Interferon= réaction immunitaire virale) élevée à J1-J3. Cependant en pratique on ne regarde
plus l’Interferon . On utilise la PCR directement.
1- Diagnostic différentiel des méningites virales
ATTENTION !!
Les Méningites bactériennes débutantes peuvent avoir une formule lymphocytaire: Le diagnostic différentiel
se fera sur le tableau clinique.
Les méningites bactériennes « décapitées » par les antibiotiques peuvent aussi avoir une formule
lymphocytaire. L'interrogatoire du patient sera important.
Les méningites parasitaires et fongiques.
Les méningites aiguës aseptiques (pas de germes) : ce sont des méningites réactionnelles (probablement à
une inflammation), néoplasiques ou médicamenteuses.
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2- Les étiologies :
- Entérovirus, le plus fréquent
- Herpès simplex, le plus grave
- VZV
- HIV
- Oreillons
- Chorioméningite lymphocytaire
- Arbovirus
- CMV
- Adénovirus
- Rougeole
En dehors de l'HPZ, du VZV et du VIH les méningites virales sont en général de bon pronostic
3- Les entérovirus
Ce sont des virus de la Famille des Picornaviridae, petits virus à ARN nu. Ils ont un tropisme pour le TD et
souvent pour le SNC
On distingue :
- Les poliovirus qui donnent la poliomyélite antérieure aigue
- 3 sérotypes, d’où le caractère trivalent du vaccin contre la poliomyélite
Entérovirus non poliomyélitiques :
- 23 coxsakievirus A, 6 coxsackievirus B
- 28 echovirus
- 4 entérovirus 68 à 71, Souches con typables
Génétique :
- Séquences conservées en 5’, à l’origine du diagnostic de genre
4- Pouvoir pathogène des entérovirus
L’expression clinique est un événement rare c'est-à-dire que l’entérovirus est un virus qui circule
énormément. La majorité des infections inapparentes ou bénignes (facteurs d’expression sévère?) mais
peuvent donner des Infections aigues non spécifiques :
-
Syndromes fébriles, ORL, respiratoires, gastro-entérites, éruptions
-
Méningites, encéphalites, paralysie flasque
Fort heureusement toutes ces atteintes sont de bon pronostic sauf chez le NRS < 3 mois et les patients
agammaglobuliniques (c'est à dire qui n'ont pas de réponse Ac)
Chaque genre pourra donner des infections spécifiques :
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-
Poliovirus : poliomyélite antérieure aiguë
-
Coxsackie A : herpangine, mal main-pied-bouche (éruptions sur ces trois zones), conjonctivite
hémorragique
-
Coxsackie B : myocardite, péricardites, pleurodynie, hépatite
-
Echovirus : exanthème de Boston
-
Entéro 70 : conjonctivites hémorragiques
-
Entéro 68 : bronchiolite
5- Poliovirus
Pour le poliovirus il existe des Stratégies vaccinales qui ont entrainé la disparition du virus en Amérique, en
Europe mais il reste endémique en Afrique occidentale centrale et orientale, inde, Irak…
/ !\ - Vigilance de la couverture vaccinale notamment des sujets âgés (perte de leur immunité)
-
Méningites rares
-
Toute suspicion doit faire l’objet d’une déclaration et d’une enquête dans l’entourage
6- Méningite à entérovirus non poliomyélitiques
Ils sont responsables de 80% à 95% des cas dans les pays tempérés à haut niveau sanitaire : le rythme des
épidémies est printemps-été dans un contexte endémique et en dehors de ces périodes il y a des cas
sporadiques inter épidémiques. Cela atteints essentiellement le NN, nourrisson, enfant.
La maladie est accompagnée de Rash cutané et de signes respiratoires.
7- Méningite à entérovirus
Le réservoir est humain, la transmission est féco-orale et il y aura une sollicitation au niveau des ganglions
du pharynx et de l’intestin pour permettre le passage du virus dans le sang (virémie). On aura ensuite une
atteinte des méninges (méningites), de la peau (éruption pied-main-bouche), du cœur (myocardite) et des
muscles. NB : L’incubation est courte.
8- Diagnostic
-
LCR de formule lymphocytaire, parfois « panachée » c'est à dire 50% lymphocytes-50%
polynucléaires.
RT-PCR entérovirus +++ (région conservée chez entérovirus)
- Interféron --- (alpha élevé)
L'Interféron nous renseignement sur la présence d'un virus mais on ne saura pas lequel.
- Gorge et selles (surtout pour les formes graves)
- isolement sur culture cellulaire
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9- Méningites à Herpès simplex
C’est un phénomène rare (<5%) mais grave. Il faut la traiter car on pourra avoir une méningo-encéphalite
qui peut être mortelle. Elle est souvent due à HSV2 lors d’une primo-infection ou lors d’une récurrence. Elle
peut être à l’origine de méningites récidivantes « de Mollaret ».
Diagnostic :
- Éruption vésiculeuse avec atteinte encéphalique en cas de primo-infection
- LCR : lymphocytaire pure, PCR ADN HSV+
Traitement :
- aciclovir
N.B : lors d'une grave méningite on donne de l'aciclovir en attendant les résultats de la PCR.
10-
Méningite à VIH
Manifestation neurologique dans 10% des cas de primo-infection à VIH. Cela peut provoquer une
méningite isolée, une méningo-encéphalite et le plus souvent, une atteinte neurologique périphérique
associée : paralysie faciale.
11-
Autres étiologies
-
VZV (Varicia Zona Virus): Rare au cours de la primo-infection, fréquente au cours des réactivations,
avec ou sans zona.
-
EBV, CMV
-
Virus respiratoires, la grippe
-
Arbovirus
-
Chorioméningite lymphocytaire (exposition à des rongeurs, zone exposée)
II -Méningo-Encéphalites virales Primitives aiguës
(« Primitives» pour faire le distingo avec « post-infectieux)
En plus de l’atteinte des leptoméninges on aura des déficits neurologiques, des troubles de conscience
(signes d’atteintes du SNC) avec de Fièvre et donc possiblement des crises convulsives souvent associée à
une méningite.
Dans le LCR :
- Cellularité pauvre à prédominance lymphocytaire 10- 1000 éléments
-
Protéinorachie modérément élevée (< 1g/l)
-
Glycorachie normale
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Le premier pourvoyeur de méningo-encéphalites connu est l'Herpès (HSV) suivi du VZV. La partie gauche
(grisée) montre que près de 50% des fois on n’a pas d'étiologie connue.
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1- Stade 1 et 2 de l’exploration
Voici une approche clinique globale. Le niveau 1 montre à quoi on doit penser en premier : les virus (le plus
fréquent) et ensuite les bactéries qui peuvent provoquer cette méningo-encéphalite. La difficulté est que ces
bactéries sont apyogènes et donc cliniquement il est difficile de les différencier des infections virales. Si au
niveau 1 toutes les étiologies sont négatives alors on passe au niveau 2. Les niveaux sont attribués en
conjuguant la fréquence et la gravité du pathogène.
2- Diagnostic différentiel
LCR lymphocytaire, glycorachie normale :
- On voit d’autres bactéries qui peuvent donner le même tableau comme : listériose, borreliose de
Lyme, leptospirose, brucellose, syphilis
-
Causes non infectieuses (cancers, sarcoidose)
LCR lymphocytaire, glycorachie < 50% glycémie :
-
Tuberculose, listériose, brucellose
-
Cancers
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3- Méningo-Encéphalite herpétique
C’est la 1ere cause d’encéphalite en France 1/200 000 à 1/500 000. Il faut y penser devant toute encéphalite
à liquide clair à tout âge.
L’infection du NN lors de l’accouchement/Primo-Infection à HSV2 maternelle : dissémination hématogène
avec atteinte multiviscérale et cérébrale massive, ou secondaire à un transfert neuronal après réplication
périphérique et atteinte cérébrale focale
Chez l’adulte, en général il s’agit d’une infection secondaire (réactivation ou réinfection exogène)
Ce Diagnostic est à évoquer si :
- Fièvre élevée (39-41°C)
-
Atteinte du lobe temporal avec troubles du comportement, confusion mentale, hallucinations
-
Convulsion
- Troubles de la conscience
/ !\ C’est une urgence thérapeutique parce que si on ne la traite pas à l’acyclovir on peut avoir une
encéphalite nécrosante spontanément mortelle.
PCR +++
Diagnostic:
-
LCR formule lymphocytaire, normale
-
EEG : atteinte hémisphérique focale (bouffées d’ondes lentes) et éléments critiques ou pseudo
périodiques évocateurs d’encéphalite
Imagerie: Parfois normale au début, montre des lésions focale de localisation temporale (très
évocateurs de l'Herpès)
-
4- Arbovirus
« Arthopod-Borne Virus » Il touche les 5 continents. Il existe plusieurs familles de virus. Transmises à
l’homme par piqûre d’arthropode hématophage infecté multiplication dans le réservoir qui est représenté
par les vertébrés (mammifères ou oiseaux) à l’occasion d’une piqure. L’Homme est un phénomène
accidentel est représente une impasse.
Il s’agit d’un Virus à ARN, enveloppés donc fragile. On a :
- Togaviridae : alphavirus qui donne des encéphalites équines (chez les chevaux à l'origine) de l’est et
de l’ouest des USA, du Vénézuela.
- Chikungunya
- Flaviviridae : les flavivirus (Dengue, V encéphalite japonaise, V West-Nile, V encéphalite
européenne à tiques)
- Bunyaviridae : Hantavirus, V fièvre du rift (à connaitre)
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5- Encéphalite rabique (issu du virus de la rage)
En France le dernier cas de rage vulpine date de 1998 (programme de vaccination des renards en 1986).
Ensuite on a vacciné les animaux domestiques donc a priori il n’y a plus de rage en France.
MAIS il existe Risque actuel autochtone avec les animaux importés : depuis 1970, 20 cas de rage humaine
par contamination dans des pays d’enzootie canine (Afrique : 19, maghreb, Asie…)
Dans certains pays lorsque l’on est en contact avec des chauves-souris insectivores : 20 positives pour la
rage entre 1989-2004 : par contre l’infectiosité est moins élevée. L’homme est un hôte accidentel !!
Si en France la rage est éradiquée ce n’est pas la même chose dans le reste du monde. Il y a encore 55 000
décès/an ( 55% en Inde, 10% en Afrique dont Madagascar, 30 à 50% sont des enfants)
/ !\ Cette maladie est toujours mortelle quand elle est déclarée! Le traitement uniquement préventif. C’est
Anthropozoonose : les Réservoirs de virus sont : chiens errants, renards, chiroptères (chauves-souris
hématophages insectivores)
La porte d'entrée se situe à l'endroit de la morsure. Le virus rentre par le SNP au niveau des terminaisons
nerveuses. C'est un virus qui est à tropisme neurologique pur. Le virus va remonter (diffusion centripète) au
niveau de la moelle épinière et ensuite au niveau de l'encéphale. Lorsque le virus à arrive dans le canal
rachidien il atteint un point de non retour ! C'est là où la maladie va se déclarer. C'est pour cela que la
prophylaxie est très importante.
L'incubation en fonction des lieux de la morsure peut être d'une semaine à plusieurs années !
Une fois que le SN est atteint il va y avoir une diffusion centrifuge par exemple par le SN sensoriel et
autonome (rétine,cornée, glandes salivaires…) ce qui explique la contamination par morsure.
La transmission par les chauve-souris est plutôt par aérosol à travers l’inhalation d’urine.
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Diagnostic :
Uniquement dans des Centres spécialisés. Quels éléments vont nous permettre de faire le diagnostic ? Si on
suspecte la rage il faudra récupérer l’animal qui a mordu, soit l’animal entier soit la tête (cerveau) au
minimum. Chez l’Homme malade il faudra prélever salive, biopsies cutanées, cornées pour retrouver le
virus.
Techniques :
- Culture, IF, RT-PCR+++, salive et sang, sérologie
Traitement :
-
Blessure
Désinfection +prophylaxie antitétanique + ATB
Traitements antirabique : vaccination + immunothérapie si le patient a été mordu (uniquement
possible dans un centre anti-rabique)
Prévention : vaccination pour le Personnel laboratoire, abattoir, vétérinaires mais on ne vaccine pas
tout le monde car c'est une vaccination qui est compliquée.
Suite du cours dans le Ronéo de Shanaa Boyer et Océane Damour 
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