Santé mentale et soins de santé primaires

Journal Identification = IPE Article Identification = 1203 Date: May 27, 2014 Time: 2:23 pm
L’Information psychiatrique 2014 ; 90: 331–9
MÉDECINE GÉNÉRALE ET PSYCHIATRIE
Santé mentale et soins de santé primaires :
une perspective globale
Michelle Funk 1, Imane Benradia 2, Jean-Luc Roelandt 3
RÉSUMÉ
Les troubles mentaux touchent des centaines de millions de personnes. Lorsqu’ils ne sont pas traités, ces troubles engendrent
un énorme tribut de souffrances, d’invalidité et de perte économique. Pourtant, malgré le potentiel de traiter avec succès
les troubles mentaux, seule une petite minorité de ceux qui en ont besoin rec¸oivent le traitement le plus élémentaire.
L’intégration des services de santé mentale dans les soins primaires est le moyen le plus viable de réduire l’écart de
traitement et s’assurer que les personnes présentant un problème de santé mentale rec¸oivent les soins dont elles ont besoin.
Dès 2001, l’Organisation mondiale de la santé a recommandé d’intégrer le traitement des troubles mentaux au niveau des
soins primaires. Depuis, l’OMS a produit des outils et des guides afin d’accompagner et orienter les pays pour intégrer les
soins des troubles mentaux à un système de soins primaires holistique, centré sur la personne.
Mots clés : Santé mentale, soins primaires, recommandations, Organisation mondiale de la santé
ABSTRACT
Mental Health and Primary Health Care: a Global Perspective. Mental disorders affect hundreds of millions of people.
If left untreated, these disorders create an enormous amount of suffering, disability and economic loss. Despite the potential
to effectively treat mental disorders, only a small minority of those in need receive the most basic treatment. The integration
of mental health services in primary care is the most viable way to reduce the treatment gap and ensure that people receive
the mental health care they need. In 2001, the World Health Organization recommended integrating the treatment of mental
disorders in primary care. Since then, WHO has produced tools and guidelines to assist countries to integrate mental health
care with a system of primary care which is person-centered and holistic.
Key words: mental health, primary care, recommendations, World Health Organization
1Coordinatrice des politiques et du développement des services de santé mentale, Département santé mentale et abus de substances psychoactives,
OMS Genève, 20, avenue Appia, CH-1211 Genève 27, Suisse
<[email protected]>
2Psychologue, Centre collaborateur OMS pour la recherche et la formation en santé mentale, EPSM Lille-Métropole, France
3Psychiatre et directeur du Centre collaborateur OMS pour la recherche et la formation en santé mentale, EPSM Lille-Métropole, France
Tirés à part : M. Funk
doi:10.1684/ipe.2014.1203
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 90, N◦5 - MAI 2014 331
Pour citer cet article : Funk M, Benradia I, Roelandt JL. Santé mentale et soins de santé primaires : une perspective globale. L’Information psychiatrique 2014 ; 90 : 331-9
doi:10.1684/ipe.2014.1203
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M. Funk, et al.
RESUMEN
Salud mental y cuidados de sanidad primarios: perspectiva global. Los trastornos mentales afectan a cientos de millones
de personas. Cuando no están tratados, estos trastornos generan un enorme tributo de sufrimientos, invalidez y pérdida
económica. Sin embargo, a pesar del potencial que representa tratar con éxito los trastornos mentales, únicamente una
peque˜ na minoría de aquellos que los necesitan reciben el mínimo tratamiento. La integración de los servicios de salud
mental en los cuidados primarios es el medio más viable de reducir la distancia del tratamiento y de asegurarse que las
personas con un problema de salud mental reciban los cuidados que necesitan. Desde 2001, la Organización Mundial de la
Salud ha recomendado integrar el tratamiento de los trastornos mentales a nivel de los cuidados primarios. Desde entonces,
la OMS ha sacado herramientas y guías con el fin de acompa˜ nar y orientar los países para integrar los cuidados de los
trastornos mentales en un sistema de cuidados primarios holístico, centrado en la persona.
Palabras claves : salud mental, cuidados primarios, recomendaciones, Organización mundial de la salud
Introduction
Trente-cinq ans après l’adoption de la déclaration
d’Alma Ata sur les soins de santé primaires, ses prin-
cipes clés demeurent les éléments fondamentaux pour
améliorer la santé globale. Le premier principe de la
déclaration réaffirme la Constitution de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) : la santé est un état de
complet bien-être physique, mental et social, le bien-
être et non pas simplement l’absence de maladie ou
d’infirmité.
Néanmoins, la conception de soins primaires pour la
santé mentale n’a pas encore été envisagée dans la plupart
des pays. Manque de soutien politique, mauvaise gestion,
surcharge des services de santé, voire la résistance des
décideurs et des professionnels de la santé, sont les prin-
cipaux freins. Par ailleurs, de nombreux pays continuent
à adopter une approche du soin en santé mentale centrée
sur l’hospitalisation, des traitements en grande partie inef-
ficaces et potentiellement à risque de violations des droits
de l’homme.
La négligence des problèmes de santé mentale se pour-
suit malgré la prévalence des troubles mentaux largement
documentée. Ces troubles, le plus souvent concomitant à
des maladies somatiques, représentent un fardeau considé-
rable pour les individus, les familles, les communautés et
les systèmes de santé.
L’Organisation mondiale de la santé s’est attelée ces der-
nières années à mieux apprécier la situation de la santé
mentale dans le monde, à recenser les récents progrès
dans les connaissances des troubles et de leurs traite-
ments, en vue de définir les recommandations pour les
politiques et des services de santé mentale. Pour l’OMS,
il est primordial que la santé mentale et les troubles
mentaux soient inclus dans les plans et politiques de pro-
motion du concept : « Les soins de santé primaires :
maintenant plus que jamais », une approche holistique et
intégrée pour traiter les problèmes de santé, dont la santé
mentale.
Justification de l’intégration
de la santé mentale
dans les soins primaires
Le fardeau des troubles mentaux est important
Dans le monde, 121 millions de personnes souffrent
de dépression, 700 millions de problèmes liés à l’alcool,
24 millions de schizophrénies et 37 millions de démence.
Encore que, les chiffres ne peuvent rendre compte des souf-
frances causées par les troubles mentaux aux personnes
malades et à leurs familles. En outre, la morbidité due
aux troubles mentaux avait été largement sous-estimée
dans les premiers rapports sur la santé dans le monde.
Le calcul de la charge mondiale de morbidité à partir des
années de vie corrigées de l’incapacité, a permis de mieux
rendre compte de l’importance des troubles mentaux de le
monde. Ainsi, en 2002, les troubles mentaux et neurolo-
giques représentaient 13 % des années de vie corrigées de
l’incapacité perdues (AVCI) pour cause de maladie ou de
blessure (figure 1), une mesure qui combine la mortalité et le
handicap.
Le nombre d’individus atteints de troubles mentaux
continuera à augmenter en raison du vieillissement de la
population, de l’aggravation des problèmes sociaux et des
troubles civils. On estime qu’en 2020, les troubles mentaux
seront vraisemblablement responsables de 15 % du nombre
d’années de vie corrigées de l’incapacité perdues pour cause
de maladie ou de blessure.
Beaucoup de personnes souffrant de troubles mentaux
sont victimes d’ostracisme de la société, et ce dans tous
les pays du monde. Pour certaines personnes sans soutien,
elles tombent dans la pauvreté, se retrouvent sans abri, et ne
rec¸oivent pas le traitement et les soins dont ils ont besoin.
Beaucoup sont victimes de discrimination dans la
recherche d’emploi ou d’éducation, et d’autres sont licen-
ciées de leur emploi. Comme telles, elles sont empêchées
de s’intégrer dans la société et de s’engager dans une vie
sociale, économique et citoyenne.
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Santé mentale et soins de santé primaires : une perspective globale
Affections maternelles
2 %
Maladies musculo-
squelettiques
2 %
Maladies digestives
3 %
Maladies respiratoires
4 %
Maladies du système
génito-urinaire
1 % Maladies cardio-
vasculaires
10 %
Troubles des organes
des sens
3 %
Maladies diarrhéiques
4 % Tuberculose
2 %
VIH/SIDA
6 %
Carences nutritionnelles
2 %
Néoplasmes malins
5 %
Autres MNT
1 %
Diabète
1 %
Paludisme
3 %
Maladies infantiles
3 %
Autres causes de MT
6 %
Malformations
congénitales
2 %
Troubles
neuropsychiatriques
13 %
Infections
respiratoires
6 %
Affections
périnatales
7 %
Traumatismes
12 %
Figure 1. Charge mondiale de morbidité: années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI).
Si nous considérons le handicap seul – indépendam-
ment de la mortalité – nous constatons que 33 % des
années vécues avec une incapacité (AVI) sont imputables
aux troubles neuropsychiatriques [5].
En effet, 4 des 10 principales causes mondiales
d’incapacité sont liés aux problèmes de santé mentale
(tableau 1).
Les troubles mentaux sont à l’origine d’un fardeau consi-
dérable pour les personnes concernées et leurs familles et
créent des difficultés économiques et sociales significatives,
qui affectent la société dans son ensemble [6]. En effet,
le plein impact des troubles mentaux s’étend bien au-delà
de celui représenté par le calcul du coût de de la maladie.
Les coûts de traitement direct sont le fardeau économique
le plus visible. Les coûts indirects sont substantiels et
sont difficilement quantifiables tant ils touchent différentes
sphères, notamment la capacité des malades et de leurs
aidants à travailler et à contribuer à la l’économie nationale
(tableau 2).
Le déficit de traitement
pour les troubles mentaux est important
Dans tous les pays, on observe un écart considéra-
ble entre la prévalence des troubles mentaux d’une part,
et le nombre de personnes soignées et sous traitement
d’autre part. Jusqu’à 85 % des personnes atteintes de
troubles mentaux graves sont incapables d’accéder au trai-
tement dont ils ont besoin dans les pays à faible et moyen
revenu.
Cette tendance est retrouvée également dans les pays
à revenu élevé, l’écart de traitement est grand, avec entre
35 % et 50 % des personnes ne rec¸oivent pas le traitement
dont ils ont besoin [2].
Une étude récente en Europe a révélé que 50 % des per-
sonnes ayant besoin de soins de santé mentale n’ont pas pu
accéder à des services formels. Alors que seulement 8 %
des personnes atteintes de diabète n’utilisaient pas les ser-
vices de santé [1]. Malgré le grand nombre de personnes qui
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M. Funk, et al.
Tableau 1. Années vécues avec une incapacité (AVI).
Cause AVI (Millions) Pourcentage du total d'AVI
1Troubles dépressifs unipolaires 65,3 10,9
2 Déficits visuels 27,7 4,6
3 Perte d’audition 27,4 4,6
4 Autres blessures non intentionnelles 23,7 4,0
5Problèmes d'alcool 22,3 3,7
6 Cataractes 17,8 3,0
7Schizophrénie 16,3 2,7
8 Arthrose 15,6 2,6
9Trouble bipolaire 14.4 2.4
10 Anémie (deficit en fer) 13.2 2.2
Total 596.9 100
fréquentent les établissements de soins primaires avec des
troubles mentaux (certaines études ont montré que ce taux
pourrait représenter jusqu’à 60 % des patients), la plupart
des intervenants en soins primaires ne parviennent pas à
détecter et traiter ces troubles mentaux. Les soins primaires
en santé mentale peuvent contribuer fortement à combler
l’écart entre besoins et accès aux soins.
Les troubles mentaux et physiques
sont intriqués (comorbidité)
La plupart des malades souffrent à la fois d’un problème
physique et d’un problème mental. La comorbidité est clai-
rement établie entre les troubles mentaux et les maladies
chroniques telles que le cancer, les maladies cardiovascu-
laires, le diabète et le VIH/SIDA. Les troubles physiques
augmentent la vulnérabilité aux troubles mentaux. Ces der-
niers ont également un impact important sur l’évolution de
certaines affections.
Par exemple, dans une étude nationale à grande échelle
en Hongrie, 52 % des personnes atteintes de maladies
cardio-vasculaires présentent des symptômes de dépression
et 30 % répondaient aux critères d’un épisode dépressif
majeur [4].
Les troubles mentaux non traités peuvent contribuer à
une mauvaise gestion des traitements, une mauvaise com-
pliance aux soins, menant ainsi à un état de santé global
fortement diminué.
Les services de soins primaires intégrés permettent
d’assurer que les malades sont traités selon une approche
holistique, en répondant aux besoins de santé mentale des
personnes présentant des troubles physiques et aux besoins
de santé physique des personnes présentant des troubles
mentaux.
Tableau 2. La charge économique des troubles mentaux
Coût des soins Coût de productivité Autres coûts
Malades Honoraires/paiement des traitements
et services
Incapacité, perte de revenu Angoisse/souffrance, effets
secondaires des traitements ;
suicide
Famille et amis Soins non professionnels Congés de maladie Angoisse, solitude, stigmatisation
Employeurs Contributions au traitement et aux soins Diminution de la productivité -
Société Prestation de soins de santé mentale
et de soins médicaux (taxation/assurance)
Diminution de la productivité Perte de vies, maladies non
traitées (besoins non satisfaits),
exclusion sociale
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Santé mentale et soins de santé primaires : une perspective globale
Les soins de santé primaires traitant les troubles
mentaux favorisent l’accès aux soins
Lorsque la santé mentale est intégrée dans les soins pri-
maires, les personnes peuvent accéder à des services de
santé mentale à un coût moindre et plus proche de leur
domicile, gardant ainsi le lien avec leurs familles, et mainte-
nant leurs activités quotidiennes professionnelles, scolaires,
etc.
La prise en charge de la santé mentale en soins primaires
permet également de faciliter la prise de contact et la pro-
motion de la santé mentale dans la communauté, ainsi que la
surveillance et la prise en charge à long terme des personnes
affectées.
D’autre part, ces personnes peuvent également éviter des
coûts indirects liés à la recherche de soins spécialisés dans
des lieux plus éloignés. Un fardeau économique en moins
pour les patients et leurs familles.
Enfin, de nombreuses d’études ont démontré qu’il existe
des traitements efficaces pour certains troubles mentaux,
qui peuvent être administrés avec succès par des interve-
nants en soins primaires, et ce même dans de nombreux
pays à faible et moyen revenu [3].
Les soins de santé primaires
traitant les troubles mentaux favorisent
le respect des droits de l’homme
Fournir un traitement et des soins au niveau des soins de
santé primaires implique une diminution des hospitalisa-
tions dans les hôpitaux psychiatriques. Ces établissements
ont souvent été incriminés pour des violations flagrantes
des droits de l’homme. La pratique de l’enfermement et la
contention, la surconsommation de médicaments, la vio-
lence physique, la mauvaise hygiène et des conditions de
vie déplorables sont constatés dans de nombreux pays.
Soigner les troubles mentaux dans des services ouverts
à tous préviendraient le recours à des pratiques déshu-
manisantes envers les patients d’une part, et améliorerait
considérablement les conditions de travail des soignants.
La prise en charge de la santé mentale en soins primaires
favorise le respect des droits humains. Lorsqu’ils sont dis-
pensés en soins primaires, les services de santé mentale
minimisent la stigmatisation et la discrimination.
La pyramide OMS des soins
en santé mentale
Les raisons d’intégrer les soins des troubles mentaux
dans les soins de santé primaires, ne sont plus à démonter.
Afin d’y parvenir, de manière efficiente, il est important
de rappeler que les soins de santé primaires pour la santé
mentale ne peuvent pas opérer de manière indépendante.
La pyramide OMS des soins de la santé mentale permet de
distinguer les différents niveaux de soins au sein du système
de santé (figure 2) [7].
Les soins primaires sont considérés comme le premier
niveau de soins au sein du système de santé officiel. Cepen-
dant, pour être pleinement efficaces, les soins primaires
pour la santé mentale doivent être complétés par d’autres
niveaux de soins.
Ceux-ci comprennent des composants de soins secon-
daires, y compris les hôpitaux généraux qui peuvent fournir
des soins pour les épisodes aigus graves de troubles men-
taux, qui ne peuvent être gérés au domicile ou dans
les services primaires pour la santé mentale (centres de
jour, équipes de crise, lieux résidentiels, etc.) auxquels
les soignants en santé primaire peuvent se tourner pour la
réorientation, le soutien et la supervision.
Instaurer des liens avec les services communautaires
informels et les soins auto-administrés (self-care) sont éga-
lement nécessaires. Les services communautaires informels
comportent les groupes de soutien et des services de conseil
gérés par des associations et des organisations cultuelles.
Ces intervenants informels peuvent jouer un rôle important
dans la prévention des rechutes, l’apport de soutien et de
réinsertion sociale.
Prendre soin de soi est la base de la pyramide OMS. Un
socle sur lequel tous les autres soins reposent. En effet, cette
notion de base renvoie à l’idée que les personnes doivent
avoir des connaissances et compétences nécessaires pour
gérer leurs problèmes de santé mentale eux-mêmes, ou avec
l’aide de la famille ou d’amis.
Prendre soin de soi doit également être promu à chaque
contact avec les soignants ou les intervenants des autres
niveaux de soins. Une dimension à intégrer à tous les
niveaux de soins de santé.
Prendre soin de soi (suivi des soins informels) est le
service le plus fréquemment nécessaire et le moins coû-
teux. D’autre part, les soins dans les services psychiatriques
spécialisés sont la forme la moins fréquente en termes de
besoins, et qui représente le coût le plus élevé. Cependant,
ces types de services sont nécessaires pour une petite mino-
rité de la population, qui présente des tableaux complexes
de troubles mentaux.
Comprendre et apprécier les relations entre ces diffé-
rents niveaux de soins est crucial pour comprendre le rôle
des soins primaires en santé mentale, dans le contexte du
système de santé en général.
Les implications pratiques
de l’intégration de la santé mentale
dans les soins primaires
Il va sans dire que les intervenants en soins primaires
doivent être en mesure d’identifier et de gérer les troubles
mentaux. Ce n’est pas une tâche facile quand tant de
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