RCP en cancerologie - Centre Hospitalier

TH 725 • JANVIER-FÉVRIER 2011
Alain Marre, Mihaela Baies
COORDONNATEURS DE LA REUNION DE CONCERTATION
PLURIDISCIPLINAIRE EN CANCÉROLOGIE
SERVICE DE RADIOTHÉRAPIE
Cancérologie
indispensable pour dénir une stratégie thérapeu-
tique adaptée, s’appuyant pour cela sur des référen-
tiels nationaux («Standards, options : recommanda-
tions
1
» ) et régionaux (au travers des réseaux de soins
en cancérologie, dits RCC) et des guides de bonne pra-
tique. Tout dossier de cancérologie doit être présenté
lors de cette réunion et si possible dès que le diagnos-
tic histologique de cancer a été établi.
Nous avons mis en place la réunion de concertation
pluridisciplinaire au centre hospitalier de Rodez dès
1996 et avons progressivement cherché à améliorer
son contenu car nous estimons qu’elle constitue le
premier espace de formation médicale continue en
cancérologie. Au départ, il s’agit d’une RCP générale
regroupant les établissements du réseau départemen-
tal au cours de laquelle sont examinés tous les dos-
siers. Un coordonnateur de RCP est nommé ; après
validation de la che, un courrier est adressé à tous les
médecins du patient et un double de la che est inclus
dans le dossier médical de l’établissement (recomman-
dations du comité de coordination de cancérologie ou
3C) (Schéma 1).
Depuis septembre 2006, la che de RCP est formali-
sée de façon informatique dans le dossier communi-
quant en cancérologie (DCC) mis au point au sein du
réseau régional Oncomip
2
. La quasi-totalité des méde-
cins du centre hospitalier réalise l’inclusion du dossier
dans la che « Oncomip » crée à cet effet. Le dossier
est désormais discuté « en direct » à partir des don-
nées inscrites dans le document et, le cas échéant, la
L
a réunion de concertation pluridisciplinaire en
cancérologie (RCP) est la clé de voûte du plan
Cancer initié en 2004. La prise en charge du patient se
détermine à partir de la proposition qui lui sera faite
à ce moment-là, avec la mise en place de nombreuses
actions (dénition d’un programme personnalisé de
soins, thérapeutiques spéciques, suivi personnalisé,
etc.). Aussi l’étape de la RCP doit-elle être réalisée
avec le maximum de précision possible an qu’elle
soit la « meilleure » des choses. Car, si des éléments
manquent, des dysfonctionnements peuvent survenir
et retentir sur la qualité des thérapeutiques mises en
place (toxicité mal appréciée de thérapeutiques, délais
accrus…), en faisant la « pire » des choses.
Nous avons cherché au travers de notre expérience les
éléments d’une RCP de qualité mais aussi les raisons
d’une RCP déciente. Une enquête et une évaluation
des pratiques professionnelles (EPP) sur la « valeur »
de notre RCP ont été réalisées ; elle nous a permis en
outre d’étudier les délais dans la coordination des
soins an de mettre en place certaines actions cor-
rectrices.
Dénition de la réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP)
Institutionnalisée en 2004 puis au travers du décret
ministériel du 22 février 2005, la RCP s’est progres-
sivement substituée aux décisions des différents
comités médicaux au sein des services de soins. Elle
est devenue l’outil décisionnel incontournable et
La réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP)
en cancérologie
La meilleure ou la pire des choses
Lydia Tolou, Sylvie Julien,
Laurent Mosser, Guillermo Reyes
SERVICE D’ONCOLOGIE MÉDICALE
1- www.sor-cancer.fr
2- Oncomip est une association loi 1901 créée en 2004. Ses membres sont les établissements de soins de la région Midi-Pyrénées prenant en charge
des patients atteints d’une pathologie tumorale, les centres de radiothérapie et les associations de patients.
CENTRE HOSPITALIER JACQUES-PUEL, RODEZ
1

La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en cancérologie TH 725 • JANVIER-FÉVRIER 2011
• état physiologique OMS (Organisation mondiale de
la santé) et mention de co-morbidités ;
• bilan d’extension ;
• connaissance des éventuels traitements cancérolo-
giques réalisés.
L’ensemble de ces éléments doit permettre d’établir
une proposition (et non une décision) thérapeutique
qui devra être présentée et explicitée au patient et à
sa famille, et qui pourra être modiée par le profes-
sionnel ou l’équipe qui va prendre en charge le patient
et mettre en place le programme de soins préconisé.
Le quorum
Un minimum de trois praticiens de spécialités dif-
férentes a été déni en 2005 avec au minimum un
cancérologue. Le quorum « idéal » (Tableau I) nous
paraît être constitué d’un oncologue, d’un radiothé-
rapeute, d’un chirurgien de la spécialité et d’un ana-
tomopathologiste. Un radiologue peut s’avérer indis-
pensable dans certaines situations, de même qu’un
proposition est prise immédiatement, raccourcissant
d’autant plus le délai de prise en charge. Tout dossier
qui paraît incomplet, ne permettant pas de prendre
une décision, est signié au médecin ; il doit être pré-
senté à une RCP ultérieure.
En 2003 et 2004, des guides de bonne pratique ont
été mis en place avec l’ensemble des acteurs de soins
du réseau départemental avant d’être remplacés par
les référentiels régionaux. Une procédure de réalisa-
tion de RCP a été créée par le centre de coordination
en cancérologie de l’établissement.
La RCP de Rodez (Encadré 1) regroupe plusieurs éta-
blissements de soins an d’harmoniser la prise en
charge sur le territoire de santé, mais parfois avec
pour conséquence l’absence des acteurs de soins direc-
tement concernés par le dossier.
Des règles régissent cette RCP (plan Cancer 2004) :
• quorum médical minimum ;
• diagnostic histologique de cancer ;
• identité précise du patient ;
Minimum de 3 médecins
de spécialités différentes
avec au moins :
• 1 cancérologue
• 1 anatomopathologiste
Sont souhaités :
• 1chirurgien
• 1 imageur
• le praticien déclarant
• Identication du patient
(nom prénom date naissance)
• Médecins du patient
• Antécédents et pathologies associées
• Statut OMS
• Documents indispensables :
- CR histologique
- CR opératoire
- éléments du bilan d’extension
- stade pTpN
Une proposition thérapeutique est faite
si tous les éléments sont réunis.
Des commentaires doivent être notés si
certaines données ou examens sont
insufsants.
Pas de CR si données trop insufsantes.
Tout dossier
de cancérologie
• Au service de radiothérapie
• Une fois par semaine (date et
heure xées pour le semestre)
• Pièces nécessaires
• La secrétaire de l’UCP
rédige le CR
• CR signé par le responsable
de l’UCP
• CR adressé à tous les praticiens
identiés du patient
• 1 exemplaire archivé dans
le dossier médical
Qui ? Comment ? Où, quand et quoi ?
CR : compte rendu
Schéma 1 - Unité de concertation pluridisciplinaire (UCP) : protocole de réalisation
2

La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en cancérologie (RCP)
TH 725 • JANVIER-FÉVRIER 2011
spécialiste d’organe.
Dans notre RCP, les oncologues et radiothérapeutes
et l’anatomopathologiste sont présents dans tous les
cas, le chirurgien dans 90 % des cas. Le pharmacien
est également présent à 80 % des réunions.
L’absence de certains spécialistes, notamment dans le
cas de RCP dites « générales », peut nuire à la qualité
de la proposition, ce d’autant plus que la personne
qui a inscrit le dossier n’est pas présente à la réunion.
La présence du médecin généraliste référent s’avére-
rait importante pour connaître le vécu et les souhaits
du patient, mais nous n’avons pu à ce jour réaliser ce
souhait (horaire de la réunion, distance kilométrique,
démographie médicale).
Cette notion de quorum « qualitatif » a eu pour consé-
quence la création de RCP spéciques et spécialisées
(soins palliatifs, oncogériatrie) et de RCP de « dossiers
difciles » pour répondre à certaines questions le plus
souvent « hors référentiels » (Encadré 2). La notion
de RCP de recours s’est très vite présentée et nous
adressons désormais systématiquement les dossiers
des sarcomes et des tumeurs neuro-endocrines à ces
réunions régionales. Les dossiers d’hématologie sont
quant à eux discutés au sein du réseau d’hématologie
régional Hématomip depuis cinq ans.
Les pièces essentielles du dossier
La connaissance ou la méconnaissance de pièces
essentielles à la réalisation de la RCP donnent ou
pas de la « valeur » à la proposition thérapeutique
(Encadré 3). L’état physiologique (OMS) est essentiel
pour mettre en place la chimiothérapie par exemple.
Des pathologies associées peuvent contre-indiquer
un type d’hormonothérapie ou certaines molécules
de chimiothérapie. L’absence d’un bilan complet d’ex-
tension avant la réunion peut amener à une mauvaise
stratégie : quelle décision prendre ? le bilan sera-t-il
réalisé ? qui le lira ? y aura-t-il une autre présentation
en réunion ? Les antécédents cancérologiques peuvent
inuer sur la proposition thérapeutique. L’allongement
des délais de prise en charge voire des « erreurs »
décisionnelles trouvent dans ces documents oubliés,
méconnus ou occultés une partie de leur origine.
Sont également indispensables des précisions sur
l’acte opératoire et le compte rendu histologique
(chirurgie en marges saines ou non, nombre de gan-
glions dans un curage, situation de ces ganglions…).
La tolérance et l’observance de traitements antérieurs
sont des facteurs inuant la proposition.
Encadré 1
Organisation des réunions de concertation
pluridisciplinaire à Rodez
• RCP hebdomadaire et générale.
• Dont une par mois en visioconférence avec d’autres sites
(encadré 2).
• Fiche informatisée et remplie par des médecins (Oncomip).
• Procédure mise en place par le 3C avec un minimum de ren-
seignements.
• Courrier adressé le lendemain matin aux praticiens du pa-
tient (délai + diffusion des informations).
• Quorum minimum présent.
• Discussion et proposition validée dans la foulée si :
- référentiel : quelle que soit la qualité du quorum ;
- hors référentiel : en présence d’un quorum « qualitatif ».
• Double de la che RCP dans le dossier médical unique du
centre hospitalier.
Encadré 2
Autres réunions de concertation pluridisciplinaire
créées en raison de la multiplicité des acteurs
et pour des dossiers spéciques
• À Figeac (mensuelle)
• Par visioconférence avec Villefranche (mensuelle)
• Sur les dossiers difciles (mensuelle)
• En oncogériatrie, par visioconférence avec le réseau régio-
nal (mensuelle)
• Pour les soins palliatifs, avec l’équipe de soins de support
(mensuelle)
Participation active des cancérologues à neuf RCP par mois
Encadré 3
Pièces dont l’absence ou l’incomplétude
a un impact sur la qualité de la RCP
• État OMS
• Co-morbidités
• Bilan d’extension complet
• Informations histologiques : génotypage,
marqueurs tumoraux…
• Thérapeutiques cancérologiques antérieures
Tableau I - Importance du quorum
Avantages
d’un quorum adéquat
Inconvénients
d’un quorum « insufsant »
• Dossier complet
• Pièces essentielles présentes
• « Qualité» de la proposition
• Diminution des délais de
prise en charge ultérieure
• Manque de mentions souvent es-
sentielles : état OMS, souhait du
patient…
• Méconnaissance de co-morbidités
ou de médicaments associés
• Délai accru
3

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créer une RCP spécique dans ces cas-là ?
Quelle est la place de la légitimation médico-écono-
mique et en particulier de la notion de coût par rap-
port à l’âge ?
Quel impact a un allongement des délais si aucune
proposition ne peut être faite faute de documents ?
Que faire des dossiers incomplets ? Faut-il valider avec
des réserves ou représenter le dossier et quand ? Qui
doit réinscrire la che à une prochaine réunion ?
La RCP a-t-elle une responsabilité juridique ? La res-
ponsabilité est-elle imputable à la RCP dans son
ensemble, à son coordonnateur ou à celui qui réalise
le traitement in ne ?
En conclusion, la RCP ne doit-elle pas s’assurer du bon
usage de la proposition faite et par conséquent de la
qualité des acteurs de soins ? C’est une vaste ques-
tion qui aura des répercussions sur les autorisations
individuelles de pratique de la cancérologie dans des
structures qui n’ont pas d’exclusivité en cancérologie
(les autorisations sont actuellement données à des
établissements de soins).
Enquête sur la RCP de Rodez
et évaluation
Après près de quinze ans de réalisation de RCP, il nous
est apparu nécessaire d’évaluer la qualité de notre
travail. Dans un premier temps le réseau Oncomip a
évalué les RCP de l’année 2009 en retenant plusieurs
critères que l’on retrouve dans les tableaux II et III.
On constate que le délai de validation est inme car
elle est effective en direct. Si l’on compare à celui de
la RCP régionale, un gain de sept jours est obtenu dont
les conséquences se reportent sur les délais de prise
en charge. Le quorum est également largement obtenu
(dix praticiens en moyenne) lié au fait que la RCP est
La valeur ajoutée de la RCP
La proposition thérapeutique est collégiale, mais le
quorum doit pour cela être conforme et sufsant, sur-
tout dans les situations « hors référentiel ». Les réfé-
rentiels et les guides de bonne pratique doivent être
régulièrement mis à jour et consultés, ce qui impose
une diffusion des informations. La formation des
acteurs de soins nécessite par conséquent une éva-
luation… ce d’autant plus que les sites de traitement
sont périphériques.
La proposition doit être argumentée et explicitée au
patient. Elle doit être adaptée en fonction de données
nouvelles méconnues au départ. La RCP ne doit pas
être une simple chambre d’enregistrement (ce qui est
actuellement réalisé dans certains RCC lorsqu’il s’agit
d’appliquer un référentiel) mais un espace de forma-
tion médicale, ce qui justie la présence aux RCP.
Il ne faut pas hésiter à représenter un dossier si cela
est légitime, mais sous quel délai ?
Les limites de la RCP
Certaines questions sur la réunion de concertation plu-
ridisciplinaire restent souvent sans réponses précises.
Qui emporte la décision nale ? Comment trouver un
consensus en particulier chez le sujet dit âgé ? Quel
est le rôle du coordinateur de la RCP ? Comment gérer
les décisions et propositions hors référentiel ? Faut-il
Tableau II - Évaluation des RCP au CH de Rodez
Nombre
de RCP
Nombre
de réunions
Nombre de
ches RCP
Nombre
de patients
Nombre de
nouveaux cas
1 12 224 219 134
1 39 770 648 421
Oncomip 2009
Tableau III - Enquête Oncomip: comparaison des résultats de la RCP de Rodez et de la RCP régionale
RCP de Rodez RCP régionale
Délai entre la réunion et la saisie de la proposition 0,65 jour 7,28 jours
Proportion de ches dont le délai entre la réunion et la saisie
de la proposition est supérieur à 15 jours 1,30 % 9,35 %
Nombre de médecins participant à la RCP 10 8
Proportion de ches avec au moins trois médecins participant à la RCP 99,87 % 97,49 %
Proportion de ches dont le statut OMS est renseigné 75,71 % 62,93 %
Proportion de ches dont l’anatomo-pathologie est renseignée 96, 49 % 92,54 %
Proportion de ches dont le TNMAN3 est renseigné 45,97 % 29,85 %
Proportion de ches dont le pTpN* est renseigné 43,64 % 31,32 %
Proportion de ches contenant un des deux stades (TNM ou pTpN) 77,40 % 53,93 %
*pT : stade pathologique de la tumeur; pN : stade pathologique des ganglions (node en anglais) sur la pièce opératoire.
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La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en cancérologie (RCP)
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Nous avons dans un deuxième temps réalisé une ana-
lyse beaucoup plus poussée sur 51 ches RCP tirées
au sort par Oncomip avec des indicateurs de qualité
et de traçabilité riches en renseignements (Tableaux
IV et V). Les indicateurs étudiés sont répertoriés dans
le tableau VI.
générale et que différentes spécialités y participent.
Moins bon pour nous est le chiffre de 75 % de statut
OMS renseigné. Quant au statut TNM
3
qui est retrouvé
noté dans 77 % des cas, l’analyse plus ne de l’en-
quête suivante montre que les bilans sont notés et
effectués mais que la conclusion TNM n’est pas faite.
Tableau IV - Indicateurs qualité (extrait)
Indicateur de qualité
de prise en charge Code Indicateur Numérateur
Médecin du patient I1 Proportion de médecins présentant le dossier en RCP
considérés comme étant l’un des médecins du patient Nombre de oui à la question C08
Conformité
du quorum
Niveau 1 I2 Proportion de quorums RCP constitués d’au moins
trois médecins de spécialité différente Nombre de oui à la question B14
Niveau 2 I3
Proportion de quorums RCP constitués d’au moins
trois spécialités différentes dont au moins un oncolo-
gue médical ou un oncologue radiothérapeute (ou un
médecin spécialiste d’organe qualié pour prescrire
une chimiothérapie) et dont au moins un chirurgien
Nombre de dossiers pour lesquels
oui aux questions B14
et oui à la question B15 ou B17
et oui à la question B16
Temporalité de la RCP I4
Proportion de RCP ayant eu lieu avant tout traitement
(chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) ou après
traitement lorsqu’une justication est présente
Nombre de oui à la question B18
+ nombre de oui à la question B19
Adéquation de la proposi-
tion aux référentiels I5 Proportion de propositions conformes aux référentiels Oncomip ou justiées si non conformes
Nombre de oui à la question B43
+ nombre de oui à la question B44
(si réponse non à la question B43)
Proposition Dossier
incomplet I6 Proportion de dossier(s) incomplet(s)
Nombre de oui à la question B40
+ nombre de case(s) cochée(s) B41a
+ nombre de case(s) cochée(s) B42b
Anatomopathologie I7 Proportion de champs anatomopathologie renseignés
dans le DCC Nombre de oui à la question B36
3- Le statut TNM décrit le stade clinique avant toute intervention de la tumeur (T), des ganglions (N : node en anglais) et des éventuelles métastases (M).
Tableau V - Indicateurs de traçabilité (extrait)
Indicateur de traçabilité Code Indicateur Numérateur
Fiche RCP I13
Proportion de ches RCP traçables (présence d’une
copie papier de la che RCP Oncomip dans le dossier
du patient ou présence d’une copie électronique de la
che RCP Oncomip dans le système d’information de
l’établissement)
Nombre de oui à la réponse C04
ou à la question C05
Programme
personnalisé
de soins (PPS)
Dossier
Oncomip I14 Proportion de PPS présents dans le dossier Oncomip Nombre de oui à la question B02
Dossier patient I15 Proportion de PPS présent dans le dossier patient Nombre de oui à la question C06
Annonce du diagnostic
au patient I16 Proportion d’annonces traçables dans le dossier du patient Nombre de oui à la question C07
Consentement I17 Proportion de consentements du patient recueilli
dans le DCC Nombre de oui à la question B01
État général
Niveau 1 I18 Proportion de scores OMS renseignés et différents de
9 dans le DCC Nombre de oui à la question B20
Niveau 2 I19
Proportion de scores OMS renseignés et différents de
9 et d’antécédents ou de pathologies associées ren-
seignées dans le DCC
Nombre de oui à la question B20
ou à la question B21
Stade T I20 Proportion de stades T renseignés dans le DCC Nombre de oui à la question B22
ou à la question B23
Stade N I21 Proportion de stades N renseignés dans le DCC Nombre de oui à la question B25
ou à la question B26
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