Numéro 5 - Centre Hospitalier de Vichy

SCOOP
STÉTHO
LE MAGAZINE DU CENTRE HOSPITALIER JACQUES LACARIN - N° 5
Dossier
LE PÔLE RÉADAPTATION & GÉRIATRIE
Actualités
Certification : les résultats
Médical
L’onco-gériatrie
Un métier à l’hôpital
Ergothérapeute

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Le Centre Hospitalier Jacques Lacarin est engagé dans une
démarche qui, au-delà du développement indispensable de
son activité, devrait lui apporter le double label de la qualité et
de la performance.
Nous présentons dans ce numéro, les résultats de la
Certification suite à la visite de mai 2010, puis ceux du score
agrégé relatif à la lutte contre les infections nosocomiales,
deux domaines dans lesquels notre marge de progrès demeu-
re importante.
En matière de performance, après le diagnostic, voici les
pistes tracées par l'ANAP pour établir le Contrat Performance
qui devrait être signé prochainement.
Notre dossier est consacré au Pôle Gériatrie & Réadaptation
qui représente, au sein de l'établissement, près de 250 lits et
places et un peu plus de 200 agents.
Le nombre important de personnes âgées et, parmi elles, la
proportion croissante de personnes dépendantes, doit nous
conduire à concevoir des modes de prise en charge et des
structures adaptés et respectueux de nos aînés.
Désormais, l'aspect soins du secteur médico-social relève des
compétences des Agences Régionales de Santé mais les
Conseil Généraux gardent la haute main sur la gestion de la
dépendance et de l'hébergement.
Pour s'éloigner de ces sujets complexes et parfois ardus, vous
retrouverez dans ce numéro nos rubriques habituelles, desti-
nées à vous apporter un peu de superflu en cette période de
fêtes qui, je le souhaite, sera chaleureuse pour chacun d'entre
vous.
ACTUALITÉS :
CERTIFICATION : LES CONCLUSIONS
LE SCORE AGRÉGÉ .......................
LES PISTES DE LA PERFORMANCE
ACTU EN IMAGES ...............................
DOSSIER :
LE PÔLE RÉADAPTATION&GÉRIATRIE
MÉDICAL :
L’ONCO-GÉRIATRIE ............................
CULTURE & LOISIRS ...........................
UN MÉTIER À L’HÔPITAL :
ERGOTHÉRAPEUTE ............................
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ÉDITO
DIRECTEUR DE LA PUBLICATION : Claude ROTH directeur.
COORDINATION : Christian CHAZE directeur adjoint, Jérôme BERNARD.
COMITÉ DE RÉDACTION : Jean-Paul BAPTISTE, Paula BERGER, Sylviane COUTIER,
Alice LEONAT, Serge LITARDI, Régine MOUSSIER-DUBOST.
CONCEPTION : Service Communication & Audiovisuel du CHJL
CRÉDITS PHOTOS : Service Communication & Audiovisuel.
IMPRESSION : Imprimerie DROUIN - Tirage : 2500 ex.
Imprimé sur papier PEFC / 10 - 31 -1740
CENTRE HOSPITALIER JACQUES LACARIN
Bd Deniere - BP2757 - 03207 Vichy cedex - 04 70 97 33 33 - www.ch-vichy.fr
STÉTHO SCOOP EDITO & SOMMAIRE
LA PHOTO INSOLITE
SOMMAIRE
Par Christian CHAZE, directeur adjoint
Le Centre Hospitalier se prépare-t-il à une vaste épidémie de gastro-entérite ?
Non, il s’agit seulement d’anciens wc de l’hôpital destinés à la déchetterie ...
Mais cela n’empêche pas de rester vigilant face à ce virus de saison : un bon
conseil, lavez-vous les mains régulièrement.

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CERTIFICATION : LES RÉSULTATS
STÉTHO SCOOP ACTUALITÉS
Le Centre Hospitalier Jacques Lacarin, comme l'ensemble des établissements de France, est engagé dans une démarche qua-
lité. A ce titre, il reçoit tous les 4 ans la visite d'experts visiteurs dont la mission est de mettre en avant les points forts et de
fixer les axes d'amélioration. Cette démarche qui porte le nom de certification est pilotée au niveau national par la Haute
Autorité de Santé (HAS).
Les Établissements de Santé peuvent
prétendre à 4 niveaux de certification :
certification sans remarque,
certification avec recommandation(s),
certification avec réserve(s),
non-certification.
Au Centre Hospitalier Jacques LACARIN,
l'année 2010 a été ponctuée par la troisième
visite de certification qui s'est déroulée du 3
au 11 mai dernier.
Vous êtes nombreux à vous être mobilisés
pour participer à cet événement, soit en inté-
grant des groupes d'auto évaluation, soit en
accueillant les experts visiteurs de la Haute
Autorité de Santé dans vos services.
Au vu de l'autoévaluation et des observa-
tions réalisées dans les unités, les experts
visiteurs ont adressé leurs conclusions à l'é-
tablissement.
Le centre hospitalier est certifié avec 4
réserves et 12 recommandations. Nous
devons adresser à la Haute Autorité de
Santé, pour septembre 2011, un rapport de
suivi démontrant que l'établissement a tout
mis en œuvre pour lever les 4 réserves.
L'établissement peut également intégrer
dans ce rapport les recommandations qu'il
souhaite lever.
Ces résultats ont été présentés au Directoire
qui a fait le choix de traiter en plus des 4
réserves, 3 recommandations :
La démarche éthique,
La maîtrise du risque infectieux,
L'identification du patient à toutes les
étapes de sa prise en charge en MCO,
PSY, SSR, USLD, HAD.
Pour chaque thème, un chef de projet a été
identifié ainsi qu'un groupe ressource qui
correspond le plus souvent à une sous-com-
mission de la Commission Médicale
d'Etablissement.
Le programme d'actions qui doit être validé
par la Commission Médicale
d'Etablissement, la Commission des Soins
Infirmier de Rééducation et Médico-
Technique et la Commission des Relations
avec les Usagers, vous sera diffusé ultérieu-
rement.
LA GESTION DOCUMENTAIRE EN ENDOSCOPIE :
Dr Privat,
LA GESTION DU DOSSIER PATIENT :
Dr Manhès,
LE CIRCUIT DU MÉDICAMENT, LE BON USAGE
DES ANTIBIOTIQUES :
Dr Rull-Espagnol - Dr Boch,
LA DÉMARCHE ÉTHIQUE :
Dr Berthon,
LA MAÎTRISE DU RISQUE INFECTIEUX :
Dr Laroussinie,
L'IDENTIFICATION DU PATIENT À TOUTES LES
ÉTAPES DE SA PRISE EN CHARGE :
Dr E. Voitellier.
par Fabienne MOREL, ingénieur Qualité
LA DÉMARCHE ÉTHIQUE,
LA POLITIQUE D'EVALUATION DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES (EPP),
LA MISE EN ŒUVRE DES DÉMARCHES D'EPP,
LA MAÎTRISE DU RISQUE INFECTIEUX,
LE RESPECT DE LA DIGNITÉ ET DE L'INTIMITÉ
DU PATIENT EN SOINS DE SUITE ET DE
RÉADAPTATION (SSR) AINSI QU'EN UNITÉS
DE SOINS DE LONGUE DURÉE (USLD),
LE CONSENTEMENT ET PARTICIPATION DU
PATIENT EN MÉDECINE CHIRURGIE ET
OBSTÉTRIQUE (MCO),
LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS EN FIN DE
VIE EN MCO, PSYCHIATRIE (PSY), SSR, USLD,
ET HOSPITALISATION À DOMICILE (HAD),
LA GESTION DU DOSSIER PATIENT EN HAD ET
USLD,
L'IDENTIFICATION DU PATIENT À TOUTES LES
ÉTAPES DE SA PRISE EN CHARGE EN MCO, PSY,
SSR, USLD, HAD,
LA PRESCRIPTION MÉDICAMENTEUSE CHEZ LE
SUJET ÂGÉ EN MCO,
LA DÉMARCHE QUALITÉ EN LABORATOIRE,
LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES
SOINS NON PROGRAMMÉS.
12 RECOMMANDATIONS
LA GESTION DOCUMENTAIRE EN ENDOSCOPIE,
LA GESTION DU DOSSIER PATIENT,
LE CIRCUIT DU MÉDICAMENT,
LE BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES.
LES 4 RÉSERVES
LES THÈMES RETENUS ET LES CHEFS DE PROJET

STÉTHO SCOOP ACTUALITÉS
LE SCORE AGRÉGÉ
Comme vous le savez, le tableau de bord des infections nosocomiales comporte plusieurs indices, dont le score agrégé qui
préside au classement national et est constitué de plusieurs éléments. Ce score est accessible à tous sur le site du minis-
tère de la santé et doit désormais faire l'objet d'un affichage au sein de l'établissement à l'intention des usagers. En 2009,
il est de 84,81 soit une classe B.
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ICALIN
Le premier indice entrant dans le score
agrégé, dénommé ICALIN, reflète l'activité
directe du CLIN et de l'équipe opérationnel-
le d'hygiène : surveillances environnemen-
tales et réglementaires, contrôle des
risques nosocomiaux et des épidémies,
participation aux réseaux, actualisation et
mise en place des procédures et protoco-
les, enseignement et formation, gestion des
risques liés aux soins mais également envi-
ronnementaux (chantiers, réseaux d'air et
d'eau…) Ce score était de 98,5 sur 100 en
2007 et 2008 (classe A) , et de 100 en 2009
(gestion de l'épidémie ERV).
En 2009, le taux de SARM*, 0,42, est dans
la moyenne nationale pour notre type d'éta-
blissement. Cet indice est demandé par le
Ministère depuis 2007. A Vichy, ce taux est
suivi depuis 2000 et nous suivons égale-
ment certaines bactéries BMR, non encore
incluses.
SURVISO
Un autre indice est SURVISO : surveillance
des infections du site opératoire. Cette sur-
veillance est faite par les chirurgiens de
manière volontaire. Le suivi des patients est
assuré par les chirurgiens soit sur un
quadrimestre toutes interventions confon-
dues, soit sur l'année pour une intervention
ciblée (par exemple prothèses de hanche
en orthopédie) dans le cadre d'un réseau.
En 2009, 4 disciplines sur 6 ont participé,
mais certaines seulement de manière par-
cellaire (viscéral).
En 2010, les fiches seront informatisées et
le suivi fait directement par le chirurgien. Il
est important que tous les praticiens temps
plein participent à cette surveillance.
ICSHA
L'Indice de Consommation des Solutions
Hydro-Alcooliques. Les campagnes répé-
tées " hygiène des mains " organisées par
le CLIN et l'acquisition d'une " enceinte "
dédiée à la formation ont permis en 2009
d'avoir un score en B, encore insuffisant.
L'épidémie ERV de 2009 (qui a débutée le
25 décembre 2008) a fait exploser la
consommation de SHA . Mais les modalités
de calcul de ce score vont être " durcies " en
2010, notamment au bloc opératoire et
dans tous les secteurs dits " à haut risque ".
Or on note déjà une baisse globale de
consommation des SHA dans l'établisse-
ment, alors que nous voyons émerger des
bactéries très communes (colibacille) extrê-
mement résistantes, qui posent un problè-
me plus grave que celui de l'ERV car très
pathogènes.
Le problème de l'hygiène des mains est
donc primordial : il intéresse non seulement
les médecins et les soignants, mais égale-
ment tous les agents hospitaliers ainsi que
les patients et leurs familles. Les SHA, par-
tout disponibles, parfaitement tolérés, sont
les meilleurs garants d'une hygiène des
mains indispensable au quotidien.
ICATB
Le score ICATB (bon usage des antibio-
tiques) est un indice intégré au score agré-
gé. Il est le reflet des bonnes pratiques de
prescription et d'utilisation de ces médica-
ments. Ce score est déterminé par la
consommation annuelle d'antibiotiques, les
mises à disposition de protocoles tant pro-
phylactiques que curatifs, l'enseignement
des bonnes pratiques et les rappels de bon
usage en fonction d'exigences locales. Le
sore est B en 2009 : enseignement post uni-
versitaire des référents en antibiothérapie,
rappel des règles de prescription par le
C.CLIN pendant l'épidémie ERV, contrôle
accru des prescriptions nominatives, actua-
lisation de protocoles (Antibioguide 2009).
par le Dr Gérard LAROUSSINIE
“Le tableau de bord des infections noso-
comiales répond à deux objectifs : l’un de
transparence pour les usagers et l’autre
de pilotage pour les établissements.
Si l’outil peut-être le même, sa lecture et
son utilisation par les usagers et par les
professionnels ne sont pas identiques”.
Lors de la visite de certification, il a
été noté un mésusage des antibio-
tiques (pas d'indication notée dans le
dossier médical, pas de réévaluation
entre 24 et 72h) et le score est retom-
bé en C, entrainant une réserve que
nous devons lever avant juin 2011.
C'est pourquoi le CLIN participe à
une enquête de prévalence nationale
sur l'utilisation des antibiotiques. Il
est donc essentiel que les prescrip-
teurs respectent les recommanda-
tions de bon usage.
* Staphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline

STÉTHO SCOOP ACTUALITÉS
LES PISTES DE LA PERFORMANCE
Le Centre Hospitalier Jacques Lacarin est engagé, depuis juin dernier, dans un Projet Performance conduit par l'Agence Nationale
d'Appui à la Performance (ANAP), à la demande de l'Agence Régionale de Santé d'Auvergne (ARS). Dans Hôpital Direct d'août 2010,
nous vous avions présenté les objectifs de ce projet dans un article intitulé " L'ANAP, remet le couvert ".
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Le Projet Performance comporte deux
facettes distinctes mais avec des pistes
d'actions communes :
la réalisation d'un macro-diagnostic
autour de neuf thèmes portant un regard
global sur le positionnement de l'établis-
sement,
la mise en œuvre d'un chantier pilote
au service des Urgences-SMUR.
8 PISTES D'ACTIONS GLOBALES
POUR L'ÉTABLISSEMENT
Le macro-diagnostic est désormais termi-
né. Ses résultats ont été présentés au
Directoire, à la Commission Médicale
d'Etablissement, au Comité Technique
d'Etablissement et à la Commission des
Soins Infirmiers, de Rééducation et
Médico-technique. Ce macro-diagnostic a
identifié les forces, les faiblesses, les
menaces et les opportunités de l'établis-
sement sur la base de neuf thèmes
majeurs dont la stratégie, le projet médi-
cal, l'organisation des ressources humai-
nes, la qualité des soins et la satisfaction
des patients.
Huit pistes d'actions ont été mises en
lumière, constituant autant de marges de
progression :
Accompagner l'évolution de la filière
chirurgie et favoriser le développement
de l'activité ambulatoire,
Optimiser la gestion des lits de
Médecine, de Chirurgie et d'Obstétrique
de l'établissement,
Accompagner les mutations organisa-
tionnelles au sein du laboratoire et favori-
ser le développement d'activités nouvelles,
Poursuivre la structuration de la filière
gériatrique sur le territoire de Vichy,
Améliorer la qualité du codage au sein
de l'établissement et raccourcir le délai de
codage,
Doter l'établissement d'une comptabili-
té analytique complète et performante,
Sécuriser le financement des projets de
nouveaux bâtiments du centre hospitalier,
Optimiser la fonction achats.
Chaque piste donne lieu à la constitution
d'un groupe de travail pluri-professionnel,
chargé de définir les actions à mettre en
œuvre. Différents indicateurs sont identi-
fiés afin d'assurer un suivi de la mise en
œuvre de la démarche.
8 PISTES D'ACTIONS SPÉCIFIQUES
POUR LES URGENCES-SMUR
Le chantier pilote Urgences-SMUR s'ap-
puie, d'une part, sur les recommandations
de l'audit réalisé par la SFMU (Société
Française de Médecine d'Urgence), remis
en avril 2010, lesquelles sont partagées
par l'ensemble des personnels concernés,
et d'autre part, sur les analyses complé-
mentaires effectuées dans le cadre des
travaux de l'ANAP, en particulier sur les
temps de passage aux Urgences.
Comme pour le macro-diagnostic, un plan
d'actions a été déterminé, constitué de
huit pistes d'actions parmi lesquelles la
professionnalisation de la fonction d'ac-
cueil, la contractualisation avec les struc-
tures post-hospitalières et, en interne,
avec les services de spécialités, et l'opti-
misation du recours au plateau technique.
UN CONTRAT PERFORMANCE POUR
CONCRÉTISER NOS ENGAGEMENTS
Tous ces éléments, qu'ils soient relatifs au
service des Urgences-SMUR ou à l'en-
semble de l'établissement, seront pris en
compte dans le Contrat performance dont
la signature devrait intervenir prochaine-
ment. La phase opérationnelle d'exécu-
tion du plan d'actions débutera en janvier
2011. Le contrat performance sera conclu
pour deux ans, révisable annuellement
afin d'ajuster le calendrier, le plan d'ac-
tions ainsi que certains objectifs selon les
avancées obtenues. Un groupe de
consultants, ainsi que l'ANAP, assisteront
le Centre Hospitalier dans la concrétisa-
tion du plan d'actions.
Ces multiples projets sont autant d'oppor-
tunités offertes au Centre Hospitalier pour
mobiliser des marges de manœuvre, afin
d'accroître la performance globale de son
fonctionnement, de pérenniser la santé
financière de l'établissement et d'amélio-
rer la qualité des soins.
A l'heure actuelle, le Centre Hospitalier
Jacques Lacarin est le seul établissement
d'Auvergne inscrit dans cette dynamique.
Il devient de ce fait une référence avec
des pratiques pouvant être diffusées aux
autres établissements de santé de la
région.
Les pistes de la performance ne doivent
pas nous éloigner des chemins de la
modestie, car comme le dit un vieil adage
bourbonnais : " Quand la nappe est à
Vichy, on se tient à carreaux ".
par Laëtitia JEHANNO
et Christian CHAZE