2012-06-18 Québec, 11 juin 2012 TDAH et troubles de l’apprentissage Naoufel Gaddour MCA HU pédopsychiatrie Faculté de Médecine de Monastir, Tunisie [email protected] Synthèse des difficultés dans le TDAH Selon le modèle CIH-2 (Loe & Feldman) 2007 http://www.who.int/icidh DÉFICIENCES 1. Intellectuelles globales a. Fonctions intellectuelles b. Contrôle des impulsions 2. Intellectuelles spécifiques a. Inattention b. Mémoire c. Contrôle psychomoteur d Contrôle des émotions d. e. Fonctions supérieures: (1) Organisation (2) Gestion du temps (3) Flexibilité cognitive (4) Insight (5) Jugement (6) Résolution de problèmes INCAPACITÉS DÉSAVANTAGES 1. Troubles d’apprentissage 1. Education a. Lecture b. Écriture c. Calcul a.Avancement du cursus b.Participation et adaptation 2. Les tâches globales: a. Mener une tâche simple ou c.Succès d.Transition école-travail multiple b. Gérer son propre comportement c. Gérer le stress 2. Vie communautaire et sociale 3. Troubles de communication a. Vie scolaire et activités 4. Limitations de la mobilité apparentées 5. Autonomie b. Loisirs 6. Déceptions dans le domaine interpersonnel 3. Problèmes de séquençage des mouvements complexes 1 2012-06-18 Les difficultés d'apprentissage habituellement rencontrées dans le TDAH Résultats scolaires moindres, problèmes éducatifs. Efficience moindre en lecture et en calcul Davantage de: Utilisation de services de soutien scolaire, d’aménagements de programme Placements en classes spécialisées ou des centres d’éducation spécialisée Redoublements, sanctions et d’expulsions Hinshaw 1992, Rapport 1999, Biederman 1996 Par delà les problèmes généraux de l’apprentissage Association avec des troubles SPECIFIQUES des apprentissages (TSA) Modèle général des TSA • Difficultés majeures dans un apprentissage observées à la clinique et aux épreuves standardisées. • Absence de trouble sensoriel ou neurologique ou psychopathologique explicatif. • Absence de déficit intellectuel •A un âge où cet apprentissage est sensé avoir été acquis. •Dans des conditions d’environnement permettant son acquisition. 2 2012-06-18 Dyspraxie/ Dysgraphie Dysorthographie DYSLEXIE Dysphasie Dyscalculie Catégories diagnostiques Troubles internalisés: anxiété, dépression Troubles du développement et des apprentissages: Autisme et TED, Troubles externalisés: T du langage, TC, TSA, TOP TDAH Déficience intellectuelle Catégories diagnostiques Troubles internalisés: anxiété, dépression Troubles du développement et des apprentissages: Autisme et TED, Troubles externalisés: T du langage, TC, TSA, TOP TDAH Déficience intellectuelle 3 2012-06-18 2005 La galaxie « dys » d’après M. Habib Modèle explicatif répandu actuellement Pour l’ensemble des troubles neurodéveloppementaux Anomalies génétiques Anomalies neurobiologiques Environnement, vie relationnelle Anomalies neuropsychologiques Trouble clinique apparent 4 2012-06-18 Modèle explicatif répandu actuellement Pour l’ensemble des troubles neurodéveloppementaux Anomalies génétiques Anomalies neurobiologiques Environnement, vie relationnelle Anomalies neuropsychologiques Trouble clinique apparent Cas clinique Ines, 11 ans • A consulté à 6 ans pour hyperactivité et inattention. • Pas de troubles émotionnels • QI: 103, homogène • Diagnostic de TDAH retenu • Patiente mise sous Ritalin* • Amélioration de l’adaptation scolaire Mais Fin de la première année de base 5 2012-06-18 Début de troisième année de base + grosses difficultés de déchiffrage et d’orthographe Dyslexie‐dysorthographie المدرسة Début de troisième année de base + grosses difficultés de déchiffrage et d’orthographe Dyslexie‐dysorthographie Comorbidité Comorbidité générale: Dyslexie: 60%, TDAH 80% Willcutt & Pennington, 2000 TDAH: trouble psychiatrique le plus associé à la dyslexie Kronenberger, 2003 TDAH fréquemment associé à des troubles de l’écriture Mayes 2007 Troubles inter-reliés et sur un continuum Mayes 6 2012-06-18 Comorbidité >>> Chance Dyslexie présente dans 18-45% de TDAH TDAH présent dans 18–42% de dyslexie Dyslexie +TDAH inattentif> HA/I Sous-types TDAH Inattention combiné HA / I Sous-types Dyslexie phonologique Mixte Lexicale Visuelle 7 2012-06-18 L’apprentissage de la lecture 1.« Pseudo-lecture contextuelle » 2.Lecture logographique g g p q : 3.Lecture phonologique : 4.Lecture orthographique : Coca-cola Sous-types Dyslexie phonologique Mixte Problème de transcodage graphèmephonème Lexicale Visuelle Stock faible de mots visuels + pb visuospaciaux Sous-types TDAH Inattention combiné HA / I Dyslexie 8 2012-06-18 Sous-types Dyslexie phonologique Mixte Lexicale Visuelle TDAH Modèle explicatif répandu actuellement Pour l’ensemble des troubles neurodéveloppementaux Anomalies génétiques Anomalies neurobiologiques Environnement, vie relationnelle Anomalies neuropsychologiques Trouble clinique apparent TDAH Déficit des fonctions exécutives (organiser, inhiber… ) (Barkley) Dyslexie Anomalies phonologiques Anomalies du traitement visuo-spatial (Eden) Dysfonction des processus motivationnels (Sonuga-Barke) Anomalies de l’automatisation de la lecture (cervelet) (Fawcett) 9 2012-06-18 Théories explicatives abandonnées • Phénocopie: génotype de dyslexie frustrations symptômes de TDAH Pennington 1993 • Appariement croisé: couples plus fréquents de personnes TDAH avec personnes dyslexiques association dans la descendance Faraone 1993 Théories « séparatistes » • Double dissociation Willcutt 2001 • Sous-type cognitif Rucklidge & Tannock, 2002 Les patients avec une comorbidité ont un phénotype différent et plus sévère TDAH Déficit des fonctions exécutives (organiser, inhiber… ) (Barkley) Dyslexie Anomalies phonologiques Anomalies du traitement visuo-spatial (Eden) Dysfonction des processus motivationnels (Sonuga-Barke) Anomalies de l’automatisation de la lecture (cervelet) (Fawcett) 10 2012-06-18 TDAH Dyslexie Déficit des fonctions exécutives (organiser, inhiber… ) (Barkley) Anomalies phonologiques Anomalies du traitement visuo-spatial (Eden) Tendance « intégrative » Étayée par les recherches génétiques et neurobiologiques ex: Modèle du déficit multiple, p , Pennington, 2006 TDAH Déficit des fonctions exécutives (organiser, inhiber… ) (Barkley) TDAH + dyslexie Mémoire de travail Dyslexie Anomalies phonologiques Impulsivité cognitive Dysfonction des processus motivationnels (Sonuga-Barke) Anomalies du traitement visuo-spatial Attention visuo-spatiale (Eden) Anomalies de l’automatisation de la lecture (cervelet) (Fawcett) 11 2012-06-18 Théorie de l’empan visuo-attentionnel L’enfant doit distribuer son attention visuelle de façon équirépartie (homogène) sur l’ensemble des lettres que composent le mot. Mot écrit : pantalon Distribution de l’attention: pantalon D’après Laurence LAUNAY Si l’enfant présente un trouble VA : L’attention ne va pas être portée sur la globalité du mot Certaines des lettres du mot écrit vont apparaître comme plus saillantes que d’autres Présentation 1: PANTALON Présentation 2: PANTALON Aucune représentation stable du mot en mémoire ne pourra être renforcée et mémorisée. D’après Laurence LAUNAY D’après Vidyasagar 2009 12 2012-06-18 Mémoire de travail auditive visuelle Modèle explicatif répandu actuellement Pour l’ensemble des troubles neurodéveloppementaux Anomalies génétiques Anomalies neurobiologiques Environnement, vie relationnelle Anomalies neuropsychologiques Trouble clinique apparent TDAH: Dopamine et Noradrénaline Cortex pariétal postérieur Cortex préfrontal La dopamine joue un rôle essentiel dans l’entraînement et la motivation Système de l’attention antérieur Système de l’attention postérieur La noradrénaline joue un rôle essentiel dans la capacité d’attention Modifié selon Pliszka et al. (1996): Catecholamines in attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 35 (3): 264--272, sowie Himelstein et. al (2001):The neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder. Front Biosci 5:D461-78 13 2012-06-18 Zones impliquées dans la dyslexie L’activation de l’hémisphère gauche pendant la lecture chez les lecteurs dyslexiques et sans dyslexie. 41 TDAH En commun TSA/dyslexie Imagerie standard: Diminution du : • Volume cérébral total • Lobe frontal droit • Noyau caudé • Cervelet (hémisphère et vermis) Anomalies de la latéralisation cérébrale Imagerie standard: Diminution du volume: •Gyrus frontaux inférieurs •Lobe droit du cervelet •Lobes temporaux •Gyrus fusiforme Imagerie fonctionnelle: f Hypoactivation de régions préfrontales impliquées dans l’inhibition Hypoactivation pariétale, temporale, des noyaux gris C Cervelet : -Plus petit (TDAH) -Moins dense (dyslexie) f Imagerie fonctionnelle: Dysfonctionnement de systèmes postérieurs impliqués dans la phonologie Striatum (dysfontion) Lobes temporaux hypoactifs 14 2012-06-18 En commun Anomalies de la latéralisation cérébrale Cerveau gauche: phonologique Cerveau droit : aspects visuo-spaciaux Cervelet : Striatum (dysfontion) ( y ) aspects visuo-spaciaux + automatisation Lobes temporaux hypoactifs Inégration multi-sensorielle? Modèle explicatif répandu actuellement Pour l’ensemble des troubles neurodéveloppementaux Anomalies génétiques Anomalies neurobiologiques Environnement, vie relationnelle Anomalies neuropsychologiques Trouble clinique apparent Génétique Héritabilité estimée à . (études familiales et de jumeaux): 77% ppour TDAH ((Biederman, 2005)) 40-60% pour Dyslexie (Ziegler 2005 15 2012-06-18 Régions génomiques impliquées dans la dyslexie * * * * * Régions génomiques impliquées dans la dyslexie et TDAH * * * ** * ** ** Régions génomiques impliquées dans la dyslexie et TDAH et autisme!! 16 2012-06-18 Synthèse des études génétiques Contexte génétique favorable aux deux conditions plutôt que déterminisme rigide Association évoquant des liens entre lecture et attention Interactions gèneenvironnement Barry, Gill, 2007 En synthèse Forte comorbidité sous-tendue par des mécanismes étiologiques communs Une attitude préventive efficace devrait se placer en amont des symptômes 17