Item n° 94 : Maladies éruptives de l`enfant

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Item n° 94 : Maladies éruptives de l’enfant
OBJECTIFS TERMINAUX
I. Diagnostiquer et distinguer une rougeole, une rubéole, un herpès, un mégalérythème épidémique, une varicelle, un exanthème subit, une mononu-
cléose infectieuse, une scarlatine, un syndrome de Kawasaki
II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
INTRODUCTION
 La majorité des fièvres éruptives est d'origine virale et de pronostic favorable.
 Deux diagnostics urgents : les syndromes de choc toxique et le syndrome de Kawasaki.
 Le diagnostic repose essentiellement sur la clinique.
1. Principales étiologies des maladies éruptives chez l’enfant
1-1. Érythèmes maculeux scarlatiniformes (= confluents) et maculopapuleux morbilliformes (= avec intervalles de peau saine)
Érythème scarlatiniforme Érythème morbilliforme
- Scarlatine
- Bactériémies à Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes
- Syndromes de choc toxique staphylococcique (TSS) ou streptococcique (TSLS)
- Maladie de Kawasaki
- Allergies médicamenteuses
- Rougeole, Rubéole, Roséole ou Éxanthème subit, Mononucléose infectieuse, Mégalérythème
épidémique, Infection VIH
- Allergies médicamenteuses.
1-2. Éruptions vesiculeuses et pustuleuses
 Vésiculeuses
- Varicelle, zona
- Herpès
- Entérovirose : syndrome mains-pieds-bouche.
 Pustuleuses.
I DIAGNOSTIQUER ET DISTINGUER UNE MALADIE ÉRUPTIVE DE L’ENFANT
1. Diagnostiquer et distinguer une rougeole
1-1. Contexte
 Infection devenue rare en France chez l'enfant du fait de la vaccination généralisée.
 Primo-infection due au virus de la rougeole (Morbilivirus, famille des Paramyxoviridae).
 Notion de contage (14 jours avant éruption).
 Absence de vaccination préalable, mais peut survenir malgré vaccination ; notamment si 1 seule injection.
1-2. Clinique
 Catarrhe oculo-respiratoire pré-éruptif.
 Fièvre atteignant 39,5 °C.
 Signe de Köplik.
 Faciès bouffi, grognon et pleurard.
 Éruption maculopapuleuse descendante en 2 à 3 jours.
 Convulsions hyperthermiques possibles (la veille de l'éruption).
1-3. Diagnostic
 Sérologie (présence d’IgM) utile seulement dans les formes atypiques, PCR.
1-4. Évolution
 Complications : surinfections bactériennes (otite, laryngite, pneumonie, kératite) ; encéphalite aiguë ; pneumonie interstitielle chez l'immunodéprimé.
1-5. Traitement
 Traitement symptomatique : paracétamol ; désinfection rhinopharyngée ; antibiothérapie si surinfection (amoxicilline + acide clavulanique).
 Pas de traitement antiviral spécifique.
1-6. Prévention
 Éviction scolaire.
 Maladie à déclaration obligatoire depuis 2005.
 La vaccination constitue la seule prévention : première injection à l’âge de 12 mois, deuxième entre 13 et 24 mois.
 Une vaccination peut être proposée pour l’entourage non immunisé si le contage a lieu moins de 3 jours auparavant.

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2. Diagnostiquer et distinguer une rubéole
2-1. Contexte
 Infection devenue rare en France grâce à la vaccination généralisée.
 Primo-infection due au virus de la rubéole (Rubivirus, famille des Togaviridae).
 Notion de contage (2 à 3 semaines avant éruption).
 Absence de vaccination préalable.
2-2. Clinique
 Éruption fugace.
 Débute au visage et s’étend en 24 heures au thorax.
 Fièvre en règle peu élevée.
 Adénopathies occipitales postérieures.
 Arthralgies.
2-3. Diagnostic
 Plasmocytose sanguine, leuconeutropénie.
 Sérologie (présence d’IgM), indispensable chez la femme enceinte.
2-4. Évolution
 Les complications sont rares : polyarthrite, purpura thrombopénique, méningo-encéphalite.
 Risque tératogène de la primo-infection chez la femme enceinte.
2-5. Traitement
 Traitement symptomatique : paracétamol.
 Pas de traitement antiviral spécifique.
2-6. Prévention
 Éviction jusqu’à guérison clinique.
 Informer les femmes en âge de procréer dans l’entourage du malade.
 La vaccination constitue la seule prévention : une première injection à l’âge de 12 mois, une deuxième entre 13 et 24 mois.
3. Diagnostiquer et distinguer un herpès cutané diffus
3-1. Contexte
 Infection due au virus Herpes Simplex de type 1 (HSV-1) responsable de l’herpès oral (l’épidémiologie d’HSV-2 responsable de l’herpès génital est
celle d’une IST).
3-2. Clinique
 Eczema herpeticum : surinfection de lésions d'eczema par HSV.
 Herpès gladiatorium : surinfection de lésions érosives post-traumatiques par HSV.
3-3. Diagnostic
 Le diagnostic est habituellement clinique.
 Diagnostic par identification virale sur un prélèvement d’une lésion ulcérée (PCR, culture cellulaire, immunodiagnostic direct) en cas de doute.
3-4. Traitement
 Traitement curatif : Aciclovir par voie IV si voie orale impossible, sinon valaciclovir (Zelitrex®) per os pour 10 jours au total.
 Traitement symptomatique : antisepsie cutanée.
3-5. Prévention
 Aucun vaccin n’est disponible.
4. Diagnostiquer et distinguer un mégalérythème épidémique
4-1. Contexte
 Primo-infection à Parvovirus B19.
 Enfant de 5 à 10 ans.
4-2. Clinique
 Éruption descendante.
 Exanthème maculopapuleux en «guirlande», en «carte de géographie».
 Face «souffletée».
 Grandes plaques rouges au niveau de la racine des membres.
 État général conservé. Peu ou pas de fièvre.
4-3. Diagnostic
 Sérologie (Parvovirus B19 – IgM) non pratiquée chez l’enfant.

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4-4. Traitement
 Traitement symptomatique : paracétamol.
 Pas de traitement viral spécifique, pas de vaccination.
5. Diagnostiquer et distinguer une varicelle
5-1. Contexte
 Primo-infection à virus varicelle zona (VVZ).
 Enfant ou adolescent le plus souvent ; parfois : adulte.
 Incubation de 14 jours.
5-2. Clinique
 Fièvre à 38- 38,5 °C.
 Éruption : macules rosées, puis papules, puis en 24 heures vésicules prurigineuses en «gouttes de rosée», posées sur la peau, entourées d’un liseré
érythémateux, débutant souvent à la face, au thorax, atteignant le cuir chevelu et respectant paumes et plantes.
 Énanthème avec lésions érosives (buccal et parfois génital).
 Éléments d’âge différent, 3 poussées successives.
 Les vésicules se dépriment et se dessèchent en 48 heures sous forme de croûtes.
 Micropolyadénopathies cervicales.
5-3. Diagnostic
 Le diagnostic est clinique.
 La sérologie n’est utile que pour vérifier l’absence d’immunisation préalable lors d’une indication de vaccination, ou en cas de contage chez un patient
à risque (ex. femme enceinte, immunodéprimé) ou n’ayant pas le souvenir d’avoir déjà eu la varicelle.
5-4. Évolution
 Complications : surinfections cutanées ; neurologiques (ataxie cérébelleuse++, méningite, encéphalite) ; purpura thrombopénique ; dissémination
viscérale chez immunodéprimé.
 Traitement symptomatique : paracétamol ; aspirine contre-indiqué (risque de syndrome de Reye) ; antihistaminiques ; bains avec savons dermatolo-
giques ; antibiothérapie (macrolides) si surinfection cutanée.
 Traitement antiviral : aciclovir IV ; n’est indiqué que chez les patients immunodéprimés ou lors d’une complication.
5-5. Prévention
 Éviction scolaire jusqu’à disparition des croûtes, éviter contact avec l'immunodéprimé, et le sujet adulte non immunisé (femme enceinte).
 Vaccination des sujets contacts non immuns dans les 3 jours suivant le contage.
 La vaccination systématique des nourrissons n’est pas recommandée en France ; elle est recommandée chez les adolescents de 12 à 18 ans non
immunisés, chez les adultes non immunisés professionnels de santé ou en contact avec la petite enfance, et chez les femmes en âge de procréer non
immunisées.
6. Diagnostiquer et distinguer un exanthème subit ou roséole infantile
6-1. Contexte
 Primo-infection à Herpes virus humain de type 6 (HHV6).
 Nourrisson entre 6 mois et 3 ans.
6-2. Clinique
 Fièvre de 3 jours qui précède l’éruption.
 Exanthème fugace prédominant sur nuque et tronc.
 Adénopathies cervicales.
6-3. Diagnostic
 Leuconeutropénie.
 Pas de diagnostic biologique en routine.
6-4. Traitement
 Traitement symptomatique : paracétamol.
 Pas de traitement antiviral spécifique, pas de vaccination.
7. Diagnostiquer et distinguer une mononucléose infectieuse
7-1. Contexte
 Primo-infection à virus Epstein-Barr (EBV).
 Enfant ou adolescent.
7-2. Clinique
 Exanthème rare spontanément (tronc, racine des membres) mais quasi-constante (morbilliforme ou scarlatiniforme) après prise d’aminopénicilline.
 Fièvre variable, asthénie marquée.
 Angine érythémato-pultacée, voire pseudo-membraneuse.

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 Purpura pétéchial du voile du palais.
 Adénopathies cervicales et occipitales, splénomégalie.
7-3. Diagnostic
 Syndrome mononucléosique, cytolyse hépatique.
 Test de dépistage : MNI-test
 Sérologie spécifique (IgM anti VCA, présence d'anticorps anti-EA, absence d'anticorps anti-EBNA).
7-4. Évolution
 Complications : hématologiques (anémie hémolytique à Coombs positif, purpura thrombopénique, cryoglobulinémie, hémophagocytose), neurologi-
ques (encéphalite, polyradiculonévrite, paralysie faciale, méningite lymphocytaire), myocardite, rupture de rate spontanée ou post-traumatique.
7-5. Traitement
 Traitement symptomatique : repos, absence de sport (risque de rupture splénique).
 En cas de manifestations sévères (dysphagie importante) et de complications (anémies hémolytiques), une corticothérapie pendant 10 jours est indiquée.
 Pas de traitement antiviral spécifique.
 Pas de vaccination.
8. Diagnostiquer et distinguer une scarlatine
8-1. Contexte
 Infection à streptocoque du groupe A (SGA), l’éruption est liée à la production d’exotoxines erythrogènes.
 Début brutal, fièvre à 39 °-40 °C
8-2. Clinique
 Angine «qui vomit», céphalées, tachycardie.
 Éruption sans intervalles de peau saine ; débute au tronc, puis atteint les membres, prédomine aux plis de flexion.
 Aspect souffleté du visage, pâleur péribuccale.
 Langue blanche, puis framboisée, puis desquamative (lisse, vernissée).
 Desquamation en «doigts de gants» au niveau des extrémités après le 8e jour.
8-3. Diagnostic
 Diagnostic essentiellement clinique ; TDR positif à Ag streptococcique.
8-4. Évolution
 Complications : syndrome post-streptococcique (GNA, RAA).
8-5. Traitement
 Le traitement antibiotique est celui de l’angine streptococcique.
8-6. Prévention
 Éviction scolaire, réadmission après présentation d’un certificat médical attestant d’une antibiothérapie appropriée.
 Antibioprophylaxie pour les sujets contacts (fratrie, voisins de classe...).
9. Diagnostiquer et distinguer un syndrome de Kawasaki
9-1. Contexte
 Vascularite fébrile multisystémique dont l’étiologie reste inconnue.
 Urgence médicale, la précocité du diagnostic et de l’administration intraveineuse d'Immunoglobulines (Ig) humaines permet de réduire le risque
d’anévrisme coronarien.
 Enfant avant 5 ans, prédominance masculine.
9-2. Clinique
 Fièvre prolongée au-delà de 5 jours.
 Conjonctivite, langue framboisée et chéilite.
 Exanthème.
 Érythème des paumes et des plantes avec œdème des extrémités.
 Adénopathies cervicales.
9-3. Diagnostic
 Recherche d’une atteinte coronarienne.
 Syndrome inflammatoire marqué avec polynucléose neutrophile et thrombocytose (> 500 000).
 Pas de diagnostic biologique spécifique.
9-4. Évolution
 Sans traitement risque de mort subite par infarctus du myocarde (anévrisme ou sténose coronaire).
 À la phase tardive, desquamation en «doigt de gants» des extrémités, arthralgie ou arthrite.
9-5. Traitement
 Régression sous perfusion d’immunoglobulines intraveineuses pendant 2 jours et d’aspirine pendant 14 jours.