f6 formulaire d`autoréférence au gaco

F6
FORMULAIRE D’AUTORÉFÉRENCE AU GACO
(Guichet d’accès pour la clientèle sans médecin de famille)
Télécopieur : [phone] Courriel ::________ Téléphone : [phone] #5799
GACO du CSSS de Gatineau 116 boul. Lionel Émond
FEUILLE 1 LES CONDITIONS
Conditions locales au CSSS de Gatineau, pour se prévaloir de l’autoréférence et facturer le forfait supplémentaire
code d’actes 19951 ou 19952 en conformité avec la lettre d’entente 245 RAMQ/FMOQ
Exceptionnellement, l’autoréférence est traitée au guichet où le médecin exerce la prise en charge.
A) Le médecin qui demande l’autoréférence est participant avec le GACO ou remplit une des conditions suivantes.
a. Le médecin collabore déjà avec le GACO. Le médecin accepte des patients inscrits au GACO qui lui sont référés par le
médecin coordonnateur, il inscrit ses patients dans sa pratique, il les prend en charge et leur assure un suivi continu. Le
seuil un minimum de participation est d'accueillir 8 patients par année pendant trois ans.
b. Le médecin est non participant avec le GACO, mais il s'engage à prendre en charge et à suivre des patients inscrits au
GACO. Le seuil minimum est de 8 patients par année pendant trois ans. Le médecin peut prendre en charge des patients
à la clinique de transition et/ou référés par le guichet.
c. Le médecin participe à la clinique de transition il offre un minimum de 3 (trois) gardes (de soir 16h-21h) par année
pendant deux ans et n’a pas d’obligation de prise en charge minimum.
B) Le médecin qui se prévaut de l'auto référence accepte en contrepartie de prendre en charge et suivre des patients
inscrits au GACO. Le ratio établi par le GACO du CSSS de Gatineau est : pour chaque 3 patients autos référés le
médecin prendra 1 patient référé par le guichet ou pris à la clinique de transition.
C) Le médecin doit fournir au guichet sa signature et toutes les informations nécessaires notamment le degré de
priorisation .La facturation du forfait supplémentaire est de l'entière responsabilité du médecin, elle devrait être
conforme à la lettre d'entente LE 245.La RAMQ et le comité paritaire exercent un contrôle.
Liens bibliographiques : LE 245 http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/comm/2011/info205-1.pdf parties 3
Interprétation des articles de la LE 245. http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Pratique-medicale/organisation/2011-12-
21%20Guide%20de%20gestion%20L.E.no%20245-FINAL.pdf partie 1, partie 2
Identification du médecin et des lieux de prise en charge
*Nom du médecin ___________________________*Numéro de permis _______________
*Nom de la clinique__________________________ *Télécopieur_______________________
Nom de l’agent administratif :*_________________ *Téléphone____________ *Courriel_________________________
La ou les conditions (énoncée au point A) qui s’appliquent à ma situation. Encerclez : a b c aucune
* J’accepte les conditions formulées au point B.
Faites-moi parvenir le formulaire F4 Requête pour des fiches de signalements du guichet du CSSS de Gatineau.
Je prendrai des patients à la clinique de transition s.v.p. m’inscrire sur la liste de garde.
* Aux fins du présent formulaire, chaque patient a consenti à ce que les renseignements personnels le concernant
soient divulgués aux personnes responsables du guichet d’accès du CSSS.
Commentaires : ___________________________________________________________________________________
Signature du médecin :___________________________DATE :*_____________Date de transmission :________________
la fiche SIGACO et le numéro séquentiel devraient vous parvenir dans quelques jours ouvrables.
Date de réception par le guichet d’accès : ____________________
Initiales : ________

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FORMULAIRE D’AUTORÉFÉRENCE AU GACO
(Guichet d’accès pour la clientèle sans médecin de famille)
Télécopieur : [phone] Courriel ::________ Téléphone : [phone] #5799
GACO du CSSS de Gatineau 116 boul. Lionel Émond
Style long
Identification du médecin et des lieux de prise en charge
*Nom du médecin ___________________________*Numéro de permis _______________
*Nom de la clinique__________________________ *Télécopieur_______________________
Nom de l’agent administratif :*_________________ *Téléphone____________ *Courriel_________________________
La ou les conditions (énoncée au point A) qui s’appliquent à ma situation. Encerclez : a b c aucune
* J’accepte les conditions formulées au point B.
Faites-moi parvenir le formulaire F4 Requête pour des fiches de signalements du guichet du CSSS de Gatineau.
Je prendrai des patients à la clinique de transition s.v.p. m’inscrire sur la liste de garde.
* Aux fins du présent formulaire, chaque patient a consenti à ce que les renseignements personnels le concernant
soient divulgués aux personnes responsables du guichet d’accès du CSSS.
Commentaires : ___________________________________________________________________________________
Signature du médecin :___________________________DATE :*_____________Date de transmission :________________
IDENTIFICATION DU PATIENT
Date de naissance : ____________________________ _
Nom :__________________________________________ Prénom : ___________________________________________
No téléphone : ( ) ___________________________ 2e no téléphone : ( ) ____________________________
Numéro d’assurance maladie (important de l’indiquer) _____________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________ Code Postal :
Est-ce que le patient est considéré vulnérable : oui non
P1 P2 P3 P4 P5
Est-ce que le patient est prioritaire, mais non vulnérable : oui non
Si vulnérable, veuillez indiquer les codes de vulnérabilités
CODE 01 À 19 : V 1_____________V2________________V3____________
Le médecin doit fournir toutes les informations nécessaires au GACO pour l’inscription au registre SIGACO
Le patient n’a aucune démarche à faire auprès du GACO
La date de transmission du formulaire F 6 conforme et complet devient la date de référence du GACO (vers le médecin)
Date de réception par le guichet d’accès : ____________________
Initiales : ________

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FORMULAIRE D’AUTORÉFÉRENCE AU GACO
(Guichet d’accès pour la clientèle sans médecin de famille)
Télécopieur : [phone] Courriel ::________ Téléphone : [phone] #5799
GACO du CSSS de Gatineau 116 boul. Lionel Émond
Style court
Le médecin doit compléter la feuille 1 sur les conditions
Mise en forme pour l’utilisation d’étiquettes dans la colonne de gauche
Informations obligatoires fiches patients pour inscrire et générer un numéro séquentiel
1) Nom :
Prénom :
NAM :
DDN:
Tél :
Adresse :
Code postal :
Codes de vulnérabilités : V _______V______V_______
Le patient est orphelin, n’est pas inscrit à la RAMQ
Nom du médecin : ______________ No : ___________
Signature : ____________________ : Consentement
Priorisation :
P1 P2 P3 P4 P5 Date :__________
2) Nom :
Prénom :
NAM :
DDN:
Tél :
Adresse :
Code postal :
Codes de vulnérabilités : V _______V______V_______
Le patient est orphelin, n’est pas inscrit à la RAMQ
Nom du médecin :______________No :___________
Signature :____________________ : Consentement
Priorisation :
P1 P2 P3 P4 P5 Date :__________
3) Nom :
Prénom :
NAM :
DDN:
Tél :
Adresse :
Code postal :
Codes de vulnérabilités : V _______V______V_______
Le patient est orphelin, n’est pas inscrit à la RAMQ
Nom du médecin :______________No :____________
Signature :____________________ : Consentement
Priorisation :
P1 P2 P3 P4 P5 Date :__________
4) Nom :
Prénom :
NAM :
DDN:
Tél :
Adresse :
Code postal :
Codes de vulnérabilités : V _______V______V_______
Le patient est orphelin, n’est pas inscrit à la RAMQ
Nom du médecin : ______________No :___________
Signature :____________________ :Consentement
Priorisation :
P1 P2 P3 P4 P5 Date :__________
5) Nom :
Prénom :
NAM :
DDN:
Tél :
Adresse :
Code postal :
Codes de vulnérabilités : V _______V______V_______
Le patient est orphelin, n’est pas inscrit à la RAMQ
Nom du médecin :______________No :___________
Signature :____________________ :Consentement
Priorisation :
P1 P2 P3 P4 P5 Date :__________
6) Nom :
Prénom :
NAM :
DDN:
Tél :
Adresse :
Code postal :
Codes de vulnérabilités : V _______V______V_______
Le patient est orphelin, n’est pas inscrit à la RAMQ
Nom du médecin :______________No :___________
Signature : ____________________ : Consentement
Priorisation :
P1 P2 P3 P4 P5 Date :__________
Le médecin doit compléter tous les champs
DATE DE TRANSMISSION :____________________________
Date de réception par le guichet d’accès : ____________________
Initiales : ________
la fiche SIGACO et le numéro séquentiel devraient vous parvenir dans quelques jours ouvrables.

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FORMULAIRE D’AUTORÉFÉRENCE AU GACO
(Guichet d’accès pour la clientèle sans médecin de famille)
Télécopieur : [phone] Courriel ::________ Téléphone : [phone] #5799
GACO du CSSS de Gatineau 116 boul. Lionel Émond
Tableau pour l’aide à la priorisation
Les exemples ne sont que des guides, c’est votre jugement clinique qui prime.
P0
Personne ayant besoin d’une accessibilité médicale dans un délai de 72 heures.
Soins ponctuels - phase ambulatoire - post épisode de soins. Nécessité du plateau technique pour surveiller l’amorce du rétablissement.
P1
Personne ayant besoin d’une prise en charge médicale immédiate (moins de 30 jours).
 Personnes âgées en perte d’autonomie sévère à domicile;
 Personnes présentant des pathologies complexes sans perte d’autonomie, à haut risque de décompensation ou de déstabilisation;
 Clients avec hospitalisations fréquentes;
 Clients atteints de maladies psychiatriques à haut risque de déstabilisation.
P2
Personne ayant besoin d’une prise en charge à court terme (>30 jours, <3 mois).
 Personne ayant une condition de santé particulière ou à risque, permanente ou temporaire, nécessitant une prise en
charge en 1re ligne pour éviter le recours à l’urgence ou à l’hospitalisation.
Exemples :
 Clientèle à médication multiple;
 Patients atteints de maladie(s) chronique(s) non contrôlée(s);
 Personnes atteintes d’un trouble de santé mentale non contrôlé;
 Personnes à risque de décompensation ou dont l’état de santé est instable;
 Personnes s’étant présentées à plusieurs occasions à l’urgence pour la même pathologie.
P3
Personne ayant besoin d’une prise en charge à moyen terme (3 à 6 mois).
 Personne ayant un problème de santé connu, mais contrôlé, pour laquelle une prise en charge est requise pour
favoriser le maintien de la condition de santé et la prévention des complications.
Exemples :
 Personnes avec une ou plusieurs maladies chroniques contrôlées;
 Personne avec un historique médical lourd, mais une condition de santé stabilisée.
P4
Personne ayant besoin d’une prise en charge non urgente (6 à 12 mois).
 Personne n’ayant pas de problèmes de santé connu, mais dont l’état de santé pourrait nécessiter un suivi annuel
régulier (examen périodique).
Exemples :
 Les personnes en bonne santé ayant besoin de soins de santé ponctuels, par exemple pour un renouvellement de prescription;
 Personnes à risque de développer une maladie (antécédents familiaux).
P5
Toute clientèle : personne en bonne santé n’ayant pas de problèmes de santé connus.