Kyphoplastie - Département d`Anesthésie du CHIPS
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Kyphoplastie DEFINITION C’est l’injection percutanée de ciment au sein Nouvelle technique dans le traitement percutané des tassements vertébraux d’un corps vertébral distendu préalablement à l’aide de ballonnets créant des cavités intrasomatiques (Belkoff SM et al. Spine 2001, AJNR 2001) Dr S JAZIRI, Dr N ELEUCH , DAR CHIPS INDICATIONS AVANTAGES DE LA KYPHO CONTRE INDICATIONS Création d’une cavité intracorporéale Coagulopathies Infections Tassement ostéoporotique récent ++ Fracture instable ou multifragmentaire Métastases Atteint de l'arc postérieur Myélome Fractures traumatiques Réduction de la fréquence des fuites de ciment extracorporéales Amélioration de la douleur Stabilisation fracture Restauration de la hauteur vertébrale Fracture datant de plus de trois mois Gain en hauteur : Diminution du risque de fracture des vertèbres adjacentes Pas de neurochirurgien de disponible Gain en angle : Diminution de l’angle de cyphose et du moment fléchissant Grossesse INTERVENTION Sous AG / AL Bloc Opératoire sous scopie Abord transpédiculaire Positionnement en décubitus ventral en lordose Changement de la position du ballon fréquente (min.3mm des plateaux) • Durée : 1 h à 1 h 30 (En fonction du nombre de vertèbres) Patience ++++ Cas Clinique COMPLICATIONS Embolie par : passage de ciment dans la circulation sanguine embolies pulmonaires de tissu hématopoïétique osseux intravertébral Fuite ciment : Postérieur sans conséquences clinique Femme de 78 ans, ASA II, GIIPII, 2EV HTA, Myélome depuis 6 ans découvert à l’occasion d’une fracture du fémur Appendicectomie allergies : 0 dans le disque Neurologiques : 0 Kyphoplastie pour dans 4 jours lieu de la consultation d’anesthésie : service de chirurgie ambulatoire Infectieuses : 0 En SSPI En SSPI Arrêt de la l’intralipide (iLip) Arrivée de la patiente à 12h 39 sous O2 au masque Prélèvement fait en SSPI mais négatif ECG : RRS à 74 ppm Perfusion continue d’intralipide à 10ml/H sur 2h Stabilité neurologique, hémodynamique et respiratoire Aphasie (Re largage?) Remise empirique sous Intralipide sur 24h Durée de séjour en SSPI : 6h Points négatifs Points positifs Chance AL = MAR absent mais derrière la porte A la Consultation d’anesthésie: lieu, la date de la consultation Chariot d’ALR en Salle 8 Disparition immédiate des signes à l’injection d’iLip : Dg + absence de concertation Chir/MAR, Technique chirugicale nouvelle En per opératoire: Bien absence du respect du protocole anesthésique proposé Détection rapide des premiers signes par l’IADE : logorrhée, hypotension, bradycardie à complexes larges (rythme ventriculaire) banalisation du geste sous AL (MAR/CHIR) en DV +++ difficulté de prélévements biologique Appel immédiat du MAR à la logorrhée absence de preuve diagnostic de l’incident mais arguments cliniques Feuilles d’anesthésie bien entretenue et précise complexité et durée du geste Standardisation de la place de l’iLip dans le chariot d’ALR avec protocole écrit complexité du protocole iLip tenue de la feuille de SSPI Idée antidote pour chir = sécurité Toxicité des anesthésiques locaux Points à améliorer • Sur le SNC Respect du lieu et de la date de la CA • Cardiaque Communication MAR/CHIR • Sur la fibre nerveuse Eviter effet ping pong en cas d’incident = Malade +++ • Musculaire Protocole iLip à revoir et à porter de main ds le chariot • Méthémoglobinémie nécessaire pour le bilan d’urgence prêt à l’emploi • Porphyries • Allergie Bupivacaine • Femme 18 ans, primipare, HTA gravidique + protéinurie • Anesthésie péridurale, test aspi négatif, dose test lidocaïne 2% (4ml) • • • • • Ropivacaïne • Femme 84 ans • Bloc axillaire 40 ml ropi 1% (8 ml/kg) Bupivacaïne 0,25% (6ml), test aspi -, O2 pour mauvaise tolérance fœtale, appel obstétricien pour césarienne • 100µg fentanyl puis 10ml bupivacaïne 0,5%( test aspi -) • H+17 min: ESV, bradycardie puis asystolie RCP+adrénaline (1-1-1mg), KTVC et KTA H+90s: Agitation, clonies face et membres, test aspi + TTT anti-épileptique (diazépam) + bolus 100ml intralipide 20% puis 400ml IVL H+15 min: vertiges, somnolence puis crise généralisée tonico-clonique O2+thiopental • H + 27 min: Intralipide 20%: 100 ml puis10 ml/min (total: 4ml/kg) Récupération activité cardiaque efficace H+120s: Récupération complète sans déficit • ECG, tropo, ETO -, pas de dosage plasmatique de Ropivacaïne Spence and all. Anesthesiology 2007 Sep Litz and all. Anaesthesia 2006 Toxicité sur le SNC • • 1/600 à 1/1000 blocs Toxicité cardiaque Première manifestation avant les troubles cardiaques sauf pour la Bupi • Signes annonciateurs : 1. Paresthésie des lèvres, étourdissement, 2. bourdonnement, 3. 4. Diplopie 5. Somnolence 6. Frissons, trémulations, nystagmus, gêne à la parole • convulsions • Coma • Effet sur la conduction intra ventriculaire • Bloc intraventriculaire majoré par la tachycardie • Effet inotrope négatif Prévention de la toxicité systémique Toxicité cardiaque • Collapsus cardio-vasculaire par dépression de la contractilité myocardique • • • • • • Troubles du rythme cardiaque : • voie veineuse • ECG, PA, SpO2 • Aspiration • Dose test • O2 systématique • Surveillance clinique étroite • Selon technique recommandée (neurostimulation, écho?) • Respecter les doses maximales • Nouveaux anesthésiques locaux • La prévention ne passe pas par les mélanges Tachycardie ; bradycardie parfois extrême ; bloc de conduction avec élargissement du QRS. tachycardie ventriculaire, torsade de pointes • fibrillation ventriculaire • asystolie Traitement prioritaire symptomatique de l’arrêt cardiorespiratoire Conduite à tenir immédiate • • • Premiers signes d’intoxication: rassurer, arrêt de l’injection d’anesthésique local, demander de l’aide • Préserver la liberté des voies aériennes Administrer de l’oxygène à FiO2 100% et assurer une ventilation adéquate (l’hyperventilation favorise la correction d’une acidose métabolique) • • • • Traiter les convulsions par benzodiazépines, thiopental ou propofol à dose titrée. Evaluer l’état cardio-circulatoire et en suivre l’évolution au cours de la réanimation • Recourir aux protocoles standardisés de réanimation cardiorespiratoire et de traitement des troubles du rythme cardiaque Massage cardiaque prolongé Intubation orotrachéale dès que possible et ventilation à FiO2 100% Maintien de l’hémodynamique avec de faibles doses d'adrénaline i.v., les bolus d'adrénaline doivent être limités à 5-10 µg/kg pour éviter la tachycardie ventriculaire ou la fibrillation Remplissage +/- ephedrine si hypotension • Bradycardie bien tolérée :la respecter sinon atropine, adrénaline • Cardioversion possible en cas de fibrillation ventriculaire - ne pas injecter d'amiodarone Une réanimation prolongée peut être nécessaire: lutter contre acidose, hypeapnie, hypoxie, hyperkaliémie Débuter le traitement de l’intoxication par émulsion lipidique dans la foulée en l’absence d’amélioration rapide A RETENIR • • 1) Administrer en intra-veineux un bolus d’Intralipide 20% 1,5 ml.kg-1 (100 ml en 1 min) • • • • • 2) Débuter une perfusion i.v. d’Intralipide 20% 0,25 ml.kg-1.min-1 (400 ml en 20 min) 3) Répéter le bolus i.v. initial de 100 ml, 2 fois à 5 min d’intervalle en l’absence de récupération cardiocirculatoire. 4) Augmenter le débit de perfusion à 0,5 ml.kg-1.mn-1 (400 ml en 10 min), 5 minutes plus tard en l’absence de récupération cardiocirculatoire Le propofol n’est pas une alternative adéquate à l’Intralipide • Renouveler la réserve d’Intralipide 20% après utilisation • 5) Continuer l’administration jusqu’au retour de l’activité cardiaque et la stabilité hémodynamique 6) Envisager la circulation extracorporelle en cas d’inefficacité de ces traitements La stabilisation hémodynamique après arrêt cardiaque aux AL peut prendre plus d’une heure • • • Démarrer prioritairement la réanimation cardiopulmonaire puis enchaîner avec le traitement par émulsion lipidique Déclarer le cas d’intoxication aux AL au centre régional de pharmacovigilance, et, si possible, à SOS ALR (http://www.alrf.asso.fr/ rubrique sos alr) et http://lipidrescue.squarespace.com/ Dans la mesure du possible, réaliser des prélèvements sanguins sur tubes secs et héparinés avant et après l’injection de lipides et une heures plus tard. Demander au laboratoire de doser l’AL et le taux de triglycérides
