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UNIVERSITE PARIS XII-VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE 1999 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE avec Qualification en Médecine Générale --------------- Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le A la FACULTE DE MEDECINE DE LA PITIE SALPETRIÊRE --------------PAR M BRUNET Thibaud, Henri Né le 29 mars 1969 à Maisons-Alfort --------------- TITRE : PONTAGES AORTO-CORONARIENS PAR THORACOTOMIE LATERALE GAUCHE EN CAS DE CONTRE-INDICATION A LA STERNOTOMIE (RESULTATS A LONG TERME CHEZ 24 PATIENTS) PRESIDENT DE THESE: PR. I. GANDJBAKHCH LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE : DIRECTEUR DE THESE: DR. N. BONNET Cachet de bibliothèque universitaire : A ma femme, à ma fille Elora A mes parents A Nicolas qui n’a pas hésité à se lancer dans cette entreprise A Séverine A Mr le professeur Lardoux à pour son enseignement A Mr le professeur Gandjbakhch Table des matières : I. INTRODUCTION......................................................................................................................................... 5 OBSERVATION DE MR LOUIS V............................................................................................................................ 5 PRESENTATION DE L’ETUDE ................................................................................................................................. 7 II. PATIENTS..................................................................................................................................................... 8 A. B. C. III. GENERALITES. ............................................................................................................................................. 8 CONTRE-INDICATIONS A LA STERNOTOMIE. ................................................................................................. 8 PERFUSION CORONAIRE, PERFUSION DU TERRITOIRE INFERIEUR.................................................................. 9 TECHNIQUES CHIRURGICALES ......................................................................................................11 A. B. C. INSTALLATION ET VOIE D’ABORD : .............................................................................................................11 INTERVENTION SANS CIRCULATION EXTRA-CORPORELLE. ..........................................................................13 INTERVENTION AVEC CIRCULATION EXTRA-CORPORELLE...........................................................................20 1. Avec clampage aortique. ........................................................................................................................20 2. Sans clampage aortique. ........................................................................................................................20 3. Canulation artérielle et drainage veineux..............................................................................................20 D. TECHNIQUE DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE.................................................................................20 IV. A. B. C. D. E. V. VI. RESULTATS............................................................................................................................................21 QUALITE DE LA REVASCULARISATION. .......................................................................................................21 ARTERES PONTEES. .....................................................................................................................................21 NATURE DES GREFFONS. .............................................................................................................................21 MORBI-MORTALITE.....................................................................................................................................21 SUIVI...........................................................................................................................................................22 DISCUSSION ...............................................................................................................................................23 CONCLUSION.........................................................................................................................................28 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES……………………………………………………………………..29 BIBLIOGRAPHIE………………………………………………………………………………………………43 I. INTRODUCTION Observation de Mr Louis V. M. Louis V est un homme de 71 ans déjà opéré d’une péritonite appendiculaire à l’âge de 23 ans et d’une résection transurétrale de la prostate sur adénome à 67 ans. Son histoire cardiologique débute en 1991 par un angor d’effort typique et invalidant alors que ses facteurs de risque cardio-vasculaires sont mal contrôlés : une hypertension artérielle non traitée, un tabagisme estimé à 60 paquets-années et des antécédents familiaux avec essentiellement un père décédé à l’âge de 63 ans d’un infarctus du myocarde. Il ne consulte que six mois après l’apparition des premiers symptômes devant le caractère crescendo de l’angor. Le bilan rapidement entrepris retrouve alors des séquelles d’infarctus du myocarde dans le territoire inférieur et permet de documenter une maladie tritronculaire sévère avec ischémie dans le territoire antéro-septo-apical. L’électrocardiogramme s’inscrit en rythme sinusal sans troubles conductifs avec ischémie sous épicardique antéro-septo-apicale (V1 à V4) et onde Q de nécrose séquellaire en inférieur (D2, aVf, D3). La coronarographie retrouve une sténose serrée préocclusive du tronc commun de la coronaire gauche et de la première marginale ainsi qu’une occlusion de la coronaire droite (CD) dans son premier segment sans reprise homo ou controlatérale du territoire de cette dernière artère. La ventriculographie retrouve une akinésie inférieure et estime la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) à 55% sur l’incidence oblique antérieure droite. Devant le caractère préocclusif de la sténose du tronc commun gauche, Mr Louis V est opéré en urgence le 12/10/1991 dans un centre de chirurgie cardio-vasculaire d’un double pontage aorto-coronarien : revascularisation de l’artère interventriculaire antérieure par l’artère mammaire interne gauche pédiculée et de l’artère marginale par un greffon veineux saphène. La voie d’abord est alors classique : sternotomie médiane verticale. Les suites opératoires sont compliquées d’une médiastinite à Pseudomonas æruginosa nécessitant 3 mois de soins en réanimation polyvalente. D’abord traitée par parage et drainage selon la technique dite des redons, une récidive sous antibiothérapie avec quasi-destruction du sternum le processus infectieux conduira à une mise à plat de 2 mois suivie d’une myoplastie de recouvrement par les grands pectoraux et un lambeau de grand droit. De 1991 à 1998 Mr Louis V est asymptomatique. Son hypertension artérielle est bien équilibrée par une bithérapie associant un inhibiteur de l’enzyme de conversion à un diurétique thiazidique. En 1996 un diabète non insulino-dépendant est difficilement équilibré par les antidiabétiques oraux et conduit en 1997 à l’instauration d’une insulinothérapie. Le sevrage du tabac sera acquis en 1997. Le 13/05/1998 le SAMU de Seine-et-Marne intervient en urgence au domicile de Mr Louis V après appel de son médecin devant une douleur thoracique typique d’un infarctus du myocarde évoluant depuis environ 30 minutes et ne cédant pas aux dérivés nitrés par voie sublinguale. L’électrocardiogramme fait sur place retrouve un courant de lésion sousendocardique dans le territoire antérieur étendu (V1 à V5). Le patient est alors immédiatement transféré dans un centre assurant une coronarographie 24 heures sur 24. La coronarographie réalisée moins de 2 heures après le début de la douleur retrouve l’occlusion des deux artères coronaires natives, un pontage mammaire fonctionnel perfusant une interventriculaire antérieure de bon calibre présentant une sténose serrée en aval du pontage, un pontage veineux marginal occlus, une reprise du réseau circonflexe par l’interventriculaire antérieure avec deux artères latérales fantomatiques de bon calibre. La ventriculographie montre une fraction d’éjection conservée avec une akinésie inférieure. Une tentative de désobstruction du tronc de l’artère coronaire gauche sera un échec et Mr Louis V sera stabilisé par un traitement antiagrégant plaquettaire (abcimax/REOPRO et ticlopidine/TICLID) et une association antiangineuse (nitré et β-bloquants). La décision d’une intervention redux est alors prise avec comme objectif la revascularisation des faces antérieure et latérale du cœur. Mr Louis V est opéré le 15/06/1999 par sternotomie médiane verticale. Cette dernière se complique d’une blessure de l’artère mammaire interne gauche dès le début de la dissection d’un médiastin blindé par des adhérences très serrées entraînant une fibrillation ventriculaire puis un infarctus du myocarde antérieur. Malgré le départ en catastrophe en circulation extra-corporelle et la réalisation d’un pontage sur les artères interventriculaire antérieure et seconde marginale, Mr Louis V décédera par impossibilité de sevrage de la circulation extra-corporelle secondaire à la souffrance myocardique survenue au début de l’intervention. Le lendemain son médecin traitant recherchant sur Internet les dernières possibilités en matière de revascularisation myocardique trouve un « abstract » sur la revascularisation myocardique par thoracotomie gauche. Présentation de l’étude Cette observation illustre la nécessité pour un futur médecin généraliste de se tenir informé des techniques chirurgicales de pointe où tout du moins de savoir rechercher les informations afin d’orienter son patient vers le centre où il pourra bénéficier de la prise en charge la plus adaptée. Cette observation a été à l’origine du travail proposé par le service de chirurgie cardio-vasculaire de la Pitié-Salpêtrière. En effet la recherche des circonstances de resternotomie dangereuses m’a conduit à m’intéresser aux autres voies d’abord en chirurgie cardiaque et en particulier à la «thoracotomie latérale gauche». C’est ainsi que l’étude d’une série continue de 24 patients opérés entre 1982 et 1998 dans le service de chirurgie cardiaque du Pr Gandjbakhch laisse espérer une meilleure prise en charge des patients présentant des contre-indications relatives ou absolues à la sternotomie. La voie d’abord usuelle des pontages aorto-coronaires est la sternotomie médiane verticale[2,4,6,7,11-14,17-22]. Cependant celle-ci n’est pas toujours possible en raison de pathologies préexistantes. La thoracotomie latérale gauche constitue alors une alternative séduisante. Elle permet à la fois un accès facile et rapide de l’ensemble des faces antérieure et latérale du cœur, autorise le prélèvement de l’artère mammaire interne gauche (AMIG), et offre comme site d’implantation des greffons saphènes l’aorte isthmique[1,2,4,6,7,1114,17,19-22]. L’objectif de ce travail a été d’analyser les résultats à long terme des pontages aortocoronariens par thoracotomie latérale gauche effectués dans le service de chirurgie cardiovasculaire de la Pitié entre 1982 et 1998. II. PATIENTS A. Généralités. De 1982 à 1998, 24 patients ont bénéficié d’une revascularisation myocardique par thoracotomie latérale gauche, soit 0,2% des pontages aorto-coronaires effectués à la PitiéSalpêtrière durant cette période. Il s’agissait de 23 hommes et une femme, âgés de 37 à 75 ans (60,8 +/- 8,5).(fig11,12). Les patients opérés d’un monopontage de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) par une minithoracotomie antérieure sous-mammaire n’ont pas été inclus dans cette étude qu’ils fussent redux ou non L’indication opératoire a été un angor invalidant dans tous les cas. Cet angor était considéré comme stable chez 6 patients et instable, car crescendo, chez 18(fig13). Selon la Canadian Cardiovascular Society Grading Scale (CCS)[5], 18 patients étaient en classe III (75 %) et 6 en classe IV (25 %)(fig15). Selon la classification de dyspnée de la New York Heart Association (NYHA), 14 patients étaient en classe I, 9 en classe II et 1 en classe III(fig16). La fraction d’éjection ventriculaire gauche mesurée sur la ventriculographie en oblique antérieur droit était en moyenne de 53,5 +/- 9,3% (30 à 66%)(fig17). Seul un patient était en insuffisance cardiaque avec une dyspnée d’effort stade III de la NYHA. Il y avait 20 patients redux (83,3%) et 4 patients non redux (19,7%)(fig18). B. Contre-indications à la sternotomie. Tous les patients avaient une contre-indication relative à la sternotomie (tableau I). Chez les 4 patients non redux cette contre-indication était : une trachéostomie définitive après laryngectomie totale pour cancer dans 3 cas (12,5%) et des lésions radiques présternales sévères après radiothérapie pour lymphome malin hodgkinien dans 1 cas (4,2%). Le délai entre le diagnostic de cancer et l’intervention de revascularisation myocardique était de 6, 8, 11 et 5 ans. Parmi les 20 patients redux, l’indication d’une thoracotomie latérale gauche a été : un antécédent de péricardectomie pour péricardite chronique constrictive calcifiée 11 ans auparavant dans 1 cas, la présence d’un greffon perméable et vital, directement situé en position rétrosternale dans 19 cas. Dans 18 cas ce greffon été implanté sur l’IVA (8 AMIG et 10 saphènes) et dans 1 cas il s’agissait d’une artère mammaire interne droite (AMID) implantée sur la coronaire droite. Dans 5 cas outre un greffon perméable implanté sur l’IVA directement situé en position rétrosternale, il y avait un autre pontage saphène perméable implanté sur la coronaire droite ; ce pontage n’étant pas en position rétrosternal, sa présence ne contre-indiquait pas à elle seule la resternotomie Parmi ces 19 patients, 4 avaient de surcroît un antécédent de médiastinite traitée par mise à plat et myoplastie de recouvrement et 1 patient était tridux de pontage aorto-coronaire. Pour le groupe de patients redux, le délai entre les deux interventions était en moyenne de 8,5 +/- 5,4 ans (de 6 mois à 20 ans). C. Perfusion coronaire, Perfusion du territoire inférieur. L’analyse conjointe de la coronarographie, de la ventriculographie, de l' échocardiographie et de la scintigraphie myocardique préopératoire a permis de classer les patients suivant les caractéristiques de la perfusion myocardique territoire par territoire. La perfusion a été considérée comme suffisante si elle était assurée par une artère native ou un pontage indemnes de lésion significative, comme compromise si elle était assurée par une artère native ou un pontage significativement sténosés, comme négligeable si le territoire était le siège d’une akinésie sévère et comme assurable par un autre territoire lorsque la distribution anatomique était telle que le territoire était perfusé par le réseau d’une autre artère saine, pontée ou pontable. On a divisé le myocarde ventriculaire gauche en trois territoires correspondant à la distribution anatomique normale : territoire antérieur ou de l’IVA, territoire latéral ou de la circonflexe, territoire inférieur ou de la coronaire droite. Suivant ces définitions, l’état de la perfusion de chaque territoire a été reporté dans le tableau-1. L’IVA native n’était jamais indemne de lésion ; elle avait été pontée préalablement 19 fois (10 saphènes, 9 AMIG) et ces pontages étaient perméables et indemnes de lésions dans 14 cas (58 %), sténosés dans 5 cas (21 %). Donc 10 patients (42 %) avaient une indication de revascularisation dans le territoire antérieur (5 sténoses de l’IVA native non pontée préalablement, 5 sténoses de pontages). La circonflexe était indemne de lésion dans 3 cas (13 %), elle était sténosée ou occluse dans 21 cas dont 4 fois avec un pontage lui-même occlus. Donc 21 patients (88 %) avaient une indication de revascularisation dans le territoire latéral. Au total, tous les patients avaient une indication de revascularisation myocardique des territoires antérieurs ou latéraux du cœur (tableaux-4 et 5), l’indication ne portait que sur le territoire antérieur dans 3 cas (13%) (circonflexe normale), que sur le territoire latéral dans 14 cas (58 %) (IVA perfusée suffisamment) et sur les deux dans 7 cas (29 %). Aucun patient sauf deux (8,4 %) n’avait d’indication à la revascularisation du territoire inférieur. Chez ces deux patients, la coronaire droite était le siège de lésions significatives et avait un lit d’aval malade mais revascularisable, cette revascularisation a été volontairement négligée. Chez les 22 autres patients (93,6 %), il n’y avait pas d’indication à la revascularisation du territoire inférieur car la perfusion de ce territoire était soit suffisante (12 patients : 50 %) lorsque la coronaire droite ne présentait pas de lésion significative (n = 6) ou était perfusée par un pontage perméable (n = 5 : 4 saphènes et 1 AMID) ou encore maintenue perméable grâce à un stent (n = 1), soit négligeable (5 patients : 20,8 %) lorsqu’il y avait une hypokinésie et un antécédent d’infarctus dans ce territoire avec de surcroît un mauvais lit d’aval du réseau coronaire droit, soit enfin assurée ou assurable via un futur pontage sur le réseau circonflexe (5 patients : 20,8 %) lorsque la coronaire droite était rudimentaire ou dominée dans sa distribution (tableaux 2 et 3). III. Techniques chirurgicales A. Installation et voie d’abord : Tous les patients ont eu une thoracotomie latérale gauche dans le 4ème espace intercostal. Tous les patients sauf 2 étaient installés en décubitus latéral droit avec vrille du bassin (profil égyptien) exposant le triangle de Scarpa gauche et les veines saphènes restantes. Figure 1 THORACOTOMIE POSTERO-LATERALE Chez 2 patients non redux, l’AMID a été préalablement prélevée sous thoracoscopie et passée du côté gauche en transpéricardique, le patient étant réinstallé secondairement en décubitus latéral droit incomplet grâce à l’emploi de billots longitudinaux gonflables.[17] Figure 2 Prélèvement de l’Artère mammaire interne sous thoracoscopie B. Intervention sans circulation extra-corporelle. Quatre patients, parmi les plus récents (1996 à 1998) ont été opérés sans circulation extra-corporelle (CEC). Une stabilisation a été obtenue par Octopus™ version 1 (MEDTRONIC™, Minneapolis USA) 1 fois et par un stabilisateur de fabrication artisanale 3 fois (patch de feutre fenêtré et suspendu par des fils de traction transmyocardique). Le principe des stabilisateurs myocardiques pour pontages coronaires sans CEC est d’immobiliser une petite région épicardique centrée par l’artère coronaire à ponter tout en laissant le reste du cœur libre de battre normalement et donc d’assurer une hémodynamique satisfaisante. Il existe différents types de stabilisateurs myocardiques que l’on peut séparer en deux groupes : les stabilisateurs par traction (ceux utilisés à la Pitié) et les stabilisateurs par compression (CTS, USSC…). Le système Octopus est un système de stabilisation partielle du cœur par aspiration destiné à la confection des pontages coronaires sans circulation extra-corporelle. Son principe consiste à solidariser grâce à une puissante aspiration (ventouses : d’où son nom d’Octopus, pieuvre en anglais) l’épicarde avec un bras rigide donc immobile car fixé à la table d’opération (version I du système) ou à l’écarteur (version II du système). Figure 3 STABLISATION PAR SYSTEME OCTOPUS Le système de patch dit patch de « Rama-Pitié » est un dispositif de confection extemporanée fait d’un patch de feutre fenêtré fixé au myocarde par 4 points transmyocardiques profond qui permet de stabiliser la région d’intérêt par une traction douce sur les fils, le patch lui-même rigidifiant la région et protégeant le myocarde d’éventuelles déchirures. Figure 4 STABILISATION PAR PATCH FENETRE ET TRACTION DOUCE PATCH DIT DE « RAMA – PITIE » Une fois la stabilisation de la région d’intérêt obtenue avec l’un où l’autre des dispositifs, on dissèque l’artère coronaire et on met en place deux fils d’occlusion temporaire de l’artère (fils passés en fausse boucle autour de l’artère). Figure 5 HEMOSTASE DE L’ARTERIOTOMIE Après artériotomie, on met en place un microshunt coronaire de diamètre adapté au diamètre de la lumière coronaire. Ce microshunt temporaire est destiné à prévenir l’ischémie dans le territoire de l’artère pontée durant le temps de confection de l’anastomose tout en permettant la relaxation des fils d’occlusion temporaire, diminuant par-là même le risque de lésion dite de clampage. Figure 6 PREVENTION DE L’ISCHEMIE MYOCARDIQUE : _ Stabilité hémodynamique _ Diltiazem IV (autres) _ Shunts intracoronaires _ Préconditionnement _ Surveillance : ECG, ETO L’anastomose est alors réalisée par un surjet continu selon la technique habituelle des anastomoses termino-latérales. Figure 7 ANASTOMOSE TERMINO-LATERALE Peu avant la fin de l’anastomose, le microshunt est retiré et les purges sont réalisées. Durant la suture une meilleure vision de la région est obtenue grâce à système de jet directionnel d’air humide (blower-mister) manipulé par l’aide. Figure 8 BLOWER-MISTER C. Intervention avec circulation extra-corporelle. 1. Avec clampage aortique. Parmi les 20 patients opérés sous circulation extra-corporelle seuls 3 patients non redux de sternotomie ont été opérés avec clampage de l’aorte ascendante et cardioplégie cristalloïde antérograde. Cette technique, qui est encore la technique de référence des pontages aorto-coronaires, n’a pu être réalisée que chez les patients non redux pour lesquels l’accès à l’aorte ascendante était facile par thoracotomie latérale gauche. 2. Sans clampage aortique. Les 17 autres patients opérés sous circulation extra-corporelle ont été opérés sans clampage aortique, l’arrêt cardiaque étant obtenu par fibrillation ventriculaire induite par hypothermie générale à 28°C ou électriquement.[12] 3. Canulation artérielle et drainage veineux. La canulation artérielle a été effectué dans l’artère fémorale gauche 14 fois et dans l’aorte descendante 6 fois. Le drainage veineux a été assuré par une canulation de l’oreillette droite 3 fois (3 patients non redux de sternotomie) ou de la veine fémorale 17 fois, complétée par celle de l’artère pulmonaire 8 fois. Une fibrillation ventriculaire a été induite par hypothermie 14 fois et électriquement 4 fois. Une décharge ventriculaire gauche, destinée à éviter la distension ventriculaire gauche et donc l’infarctus sous-endocardique étendu durant la fibrillation ventriculaire, a été installée 7 fois dans l’auricule gauche et 2 fois à la pointe du ventricule gauche. D. Technique de revascularisation myocardique La technique de revascularisation coronaire a été rapportée dans le tableau 5. La médiane du nombre de pontages aorto-coronaires par patient a été 1,5 (11 simples, 10 doubles et 2 triples). IV. RESULTATS. A. Qualité de la revascularisation. La revascularisation myocardique a été considérée comme complète 17 fois (70,8%) et incomplète 7 fois (29,2%) ; une artère latérale négligée une fois et une coronaire droite négligée six fois. Les causes de revascularisation incomplètes ont été : une perfusion inférieure négligeable (4 cas), une absence de greffon disponible pour une artère latérale (1 cas) et un accès impossible au territoire inférieur dont la perfusion était néanmoins compromise (2 cas). B. Artères pontées. Un patient a bénéficié d’une endartériectomie du tronc commun et 23 pontages aortocoronariens ont été réalisés : -11 simples (2 IVA, 9 latérales). -10 doubles et 2 triples (IVA a été pontée 9 fois dont 5 AMIG et 2 AMID, la bissectrice a été pontée 1 fois, la 1ère latérale a été pontée 20 fois dont 5 fois par AMIG, la 2ème latérale a été pontée 5 fois et la rétroventriculaire gauche a été pontée 1 fois).(Tableau 5) C. Nature des greffons. Une saphène a été utilisée 25 fois, une artère mammaire interne 12 fois (dont 2 doubles mammaires chez 2 patients trachéotomisés avec AMID prélevée par thoracoscopie et passée à gauche en transpéricardique).(Tableau 5) D. Morbi-mortalité. Un patient est décédé d’un infarctus du myocarde postopératoire. La mortalité opératoire a été de 4,17%. La morbidité opératoire globale a été de 39,4%(fig19). Les suites opératoires ont été compliquées chez 2 patients (bas débit cardiaque) et légèrement compliquées chez 4 patients (2 passages en arythmie complète par fibrillation auriculaire, un déséquilibre de diabète et un abcès de paroi). La morbi-mortalité opératoire a été nulle chez les patients opérés sans CEC. E. Suivi. Le suivi moyen a été de 5,21+/-4,51 ans (de 6 mois à 17 ans). Un patient est décédé à 6 ans d’un cancer de l’estomac.(fig 20) La survie événementielle selon Kaplan-Meier à 10 ans était de 76,6 +/- 17.6%(fig21). La survie à 5 ans sans événements cardiovasculaires était de 76,7%. Trois patients ont eu des événements cardiovasculaires non mortels : 1 transplantation cardiaque à 2 ans, 1 réintervention pour pontage aorto-coronaire à 2 ans, 1 angioplastie du tronc commun de la coronaire gauche à 2 mois. A long terme 19 patients étaient asymptomatiques sur le plan coronarien mais 8 se plaignaient de douleurs persistantes sur la cicatrice de thoracotomie. Ces 8 patients étaient traités au coup par coup par des antalgiques de type paracétamol et dextropropoxyphène. V. DISCUSSION La sternotomie médiane verticale est la voie d’abord élective de la revascularisation myocardique y compris chez les patients déjà opérés de pontage coronaire[15,16]. Cependant dans différentes circonstances cliniques cette voie d’abord est contre-indiquée ou considérée comme dangereuse[2,4,6,7,11-14,17-22] et ce malgré des précautions techniques bien connues[10]. Dès 1982 la thoracotomie latérale gauche dans le 4ème espace intercostal a été utilisée dans le service de chirurgie cardiaque de la Pitié-Salpêtrière pour la revascularisation des faces antérieures et latérales du cœur[12]. Le nombre de patients opérés sur 17 ans par cette technique a été faible (1,41 patients par an soit 0,2% des PAC) ce qui témoigne de la rareté des indications. Cette rareté est inhérente aux conditions anatomocliniques requises pour cette intervention : contre indications relatives ou absolues à la sternotomie et possibilité de négliger la revascularisation du territoire inférieur. Dans la littérature, l’expérience se résume à quelques cas cliniques ou courtes séries, la plus importante étant celle de Uppal et al.[21] qui comprenait 23 patients. Lorsque les artères latérales du cœur doivent être revascularisées et qu’il existe une contre-indication à la sternotomie, la thoracotomie latérale gauche reste encore actuellement indispensable afin d’y implanter un pontage (22 patients) ou d’en faire l’endartériectomie (1 patient), ces artères étant difficilement accessibles par une thoracotomie antérieure, bien que Coulson rapporte la possibilité de pontages sur la circonflexe par une mini-thoracothomie[9]. De même lorsque l’AMIG est inutilisable pour la revascularisation isolée de l’IVA, la thoracotomie latérale gauche est préférée à la thoracotomie antérieure car elle permet d’implanter un greffon saphène (ou radial, non utilisé dans cette série) sur l’aorte descendante inaccessible par voie antérieure[4,7,10-14,20-22]. En effet, l’existence d’un ancien pontage perméable implanté sur l’aorte ascendante ou des adhérences médiastinales serrées peut rendre difficile voire dangereux la dissection et le clampage de l’aorte ascendante[2,12,22]. D’ailleurs l’évolution des techniques chirurgicales permet d’envisager un maximum d’interventions sans circulation extra corporelle pour les monopontages des faces antérieure et latérale gauche du cœur, technique simple aux risques limités (pas de canulation artérielle, pas de risque embolique lié à la circulation extra-corporelle ou au clampage aortique, pas de réactions inflammatoires ou de coagulopathies, suites simples, hospitalisation écourtée) et dont cette étude prouve l’efficacité (morbi-mortalité nulle pour une qualité de revascularisation satisfaisante).(fig 22) Parmi les contre-indications à la sternotomie retenues par notre équipe, on retrouve celles rapportées dans la littérature : resternotomie avec pontage rétrosternal perméable et vital[4,6,11-13,20-22], patients trachéotomisés[15,17], présence de séquelles radiques présternales. Deux autres contre-indications à la sternotomie n’ont pas été retrouvées dans cette série : une coloplastie présternale pour cancer de l’œsophage[14] et un pectus excavatum sévère[7]. Figure 9 Figure 10 PECTUS EXCAVATUM COLOPLASTIE PRE-STERNALE Eu égard à ces différents tableaux cliniques on peut distinguer les patients redux (tel Mr Louis V) des patients non redux. Chez les premiers, la thoracotomie latérale gauche se justifie alors soit par le risque de blessure cardiaque majeure (1 patient péricardectomisé) soit par le risque de blessure d’un pontage perméable et vital (19 patients) soit par les deux (3 patients aux antécédents de médiastinite postopératoire traitée par mise à plat et myoplastie de recouvrement, 1 patient tridux réopéré au 6ème mois après la seconde intervention). Chez les patients non redux la thoracotomie latérale gauche se justifie en raison du risque de complications pariétales postopératoires (désunion ou infection : 3 patients trachéotomisés, 1 patient avec séquelles radiques présternales). La thoracotomie latérale gauche donne un excellent jour sur l’ensemble des artères épicardiques des faces antérieures et latérales du cœur. L’accès aux artères de la face inférieure du cœur ou a fortiori de la coronaire droite est beaucoup plus difficile et n’a pas été effectué ici à l’exception d’un pontage veineux sur une artère rétroventriculaire gauche. La revascularisation n’a donc pu porter que sur les artères branches de la coronaire gauche et n’a pu être complète que dans 70,8% des cas. Néanmoins dans 4 revascularisations incomplètes sur 7 aucune revascularisation du territoire inférieur n’aurait été effectuée quelle que soit la voie d’abord. Nous pouvons donc considérer que la revascularisation a été satisfaisante dans 21 cas (87,5%). L’évolution récente des techniques de revascularisation myocardique sans CEC appliquées à cette voie d’abord a permis une revascularisation myocardique complète chez 4 patients redux (4 pontages perméables sur l’IVA dont 2 aux antécédents de médiastinite) de pontages sans mortalité. Notamment 2 patients souffrant d’un angor invalidant lié à une lésion isolée d’une artère latérale malgré une perfusion des autres territoires satisfaisante soit par les artères coronaires natives soit par des pontages ont été traité par un monopontage sur cette artère à l’aide d’un greffon saphène implanté sur l’aorte descendante. Ces situations permettent de développer le concept revascularisation élective d’une lésion coupable y compris chez des patients à haut risque chirurgical[6]. Parmi les améliorations techniques survenues depuis 1982, le prélèvement de l’artère mammaire interne par endoscopie[16] a permis la revascularisation myocardique complète tout artérielle chez deux patients bitronculaires non redux au prix d’une installation peu complexe et d’une thoracotomie large[17]. La survie à long terme et le nombre d’événements cardio-vasculaires est comparable quoique légèrement plus faible à celle publiée pour les PAC redux effectués par sternotomie puisque Christenson et al. Rapportent une survie à 5 ans de 89% et une survie à 7 ans sans événements cardio-vasculaires de 62%[8]. Les douleurs résiduelles(tableau 6) liées à la thoracotomie latérale gauche sont une des complications importantes et surtout préoccupantes de cette intervention. Elles nécessitent une prise en charge thérapeutique adaptée après en avoir déterminé les mécanismes précis[3]. Les douleurs mécaniques sont directement liées aux manipulations chirurgicales (luxation chondro-costales en particulier), ces douleurs nociceptives chroniques doivent, pour une prise en charge adaptée, être évaluées régulièrement (efficacité des différentes classes d’antalgiques). L’inefficacité d’un analgésique conduit au passage d’un échelon à l’autre. A partir du moment ou la douleur est continue dans la journée, l’analgésique doit être administré de façon préventive à horaires fixes et à intervalles réguliers. Dans la douleur chronique, la voie orale est toujours privilégiée. La morphine est indiquée lorsque la douleur n’est pas contrôlée de façon satisfaisante par les médicaments des niveaux 1 et 2. C’est l’intensité de la douleur qui fait porter l’indication, la morphine orale à libération prolongée reste l’analgésique de référence pour le niveau 3. Les douleurs par désafférentation sont liées à la section du nerf intercostal (ou à sa compression par fibrose cicatricielle), leurs caractéristiques sémiologiques particulières doivent permettre de les identifier aisément pour orienter le traitement de façon adaptée : composante continue (brûlure) ou fulgurante, intermittente (décharges électrique), dysesthésies (fourmillement, picotement), présence possible d’un intervalle libre après l’intervention, hyposensibilité de la région (hypoesthésie, anesthésie), hypersensibilité (allodynie, hyperpathie). Il est alors inutile de prescrire des antalgiques périphériques ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens En revanche les traitements médicaux de première intention sont d’action centrale avec au premier plan les antidépresseurs. Ils sont utilisés dans cette indication pour leur action analgésique propre. Les molécules qui ont fait la preuve de leur efficacité dans des essais contrôlés sont les antidépresseurs imipraminique (clomipramine, amitriptyline). L’administration se fait selon une augmentation progressive. En pratique on cherche à atteindre la dose maximale tolérée pendant 10 à 15 jours avant de rechercher la dose minimale efficace. Il faut se rappeler que l’effet analgésique se manifeste de façon retardée (après 1 ou plusieurs semaines). Il est donc raisonnable d’attendre 4 semaines avant de conclure à un échec. Les causes d’échec sont l’arrêt précoce, le dosage insuffisant, la non-correction des effets secondaires, la non-adhésion des malades qui ne comprennent pas pourquoi un antidépresseur a été prescrit pour une douleur. Les contres indications aux imipraminiques sont le glaucome à angle fermé et l’existence d’un adénome de prostate. Les anticonvulsivants sont indiqués dans la composante fulgurante des douleurs neurogènes. Les produits les plus utilisés sont la carbamazépine, le clonazépam. Ici encore il est nécessaire d’augmenter progressivement les doses pour titrer individuellement la dose efficace et permettre ainsi une meilleure tolérance (troubles de la vigilance ou de l’équilibre). La neurostimulation en cas d’échec des différents traitements médicamenteux pourra être proposée. Par le fait même de sa persistance, une douleur initialement symptôme peut se modifier et devenir syndrôme. Lorsqu’une douleur tend à persister, son évaluation doit s’élargir aux divers facteurs psychologiques et comportement aux causes et/ou conséquences susceptibles de participer à son maintien ou à son exagération. Au terme de l’évaluation des composants somatiques, psychologiques et sociaux de la douleur chronique, des moyens thérapeutiques très divers pourront être envisagées : médicamenteux, physiques, psychologiques et chirurgicaux. Plutôt qu’une succession dans le temps de chaque thérapeutique, il est préférable de les envisager d’emblée en combinaison sous la forme d’un programme structuré. VI. CONCLUSION. La thoracotomie latérale gauche est une alternative à la sternotomie lorsque celle-ci est contre-indiquée. Elle permet une revascularisation optimale des faces antérieures et latérales gauches du cœur avec une faible mortalité opératoire (4,5%) eu égard aux risques de la sternotomie chez ces patients. Le prélèvement de l’AMID par thoracoscopie permet d’envisager une revascularisation toute artérielle par cette voie chez les patients non redux. L’utilisation des techniques de PAC sans CEC permet de simplifier la procédure et les suites opératoires. A long terme, les résultats sont satisfaisants malgré la fréquence des douleurs résiduelles liées à la thoracotomie qui pourront bénéficier d’une meilleure prise en charge. BIBLIOGRAPHIE 1.Allen KB, Matheney RG, Robison RJ, Heimansohn DA, Shaar CJ. 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TABLE DES TABLEAUX Tableau I : Contres-indications relatives à la sternotomie………………………………...34 Tableau II : Caractéristiques de la perfusion myocardique inférieure………………….…35 Tableau III : Analyse de la perfusion myocardique territoire par territoire………………36 Tableau IV : Analyse combinée de la perfusion des territoires antérieurs et latéraux…….37 Tableau V : Artères coronaires revascularisées et greffons utilisés……………………….38 Tableau VI : Prise en charge thérapeutique de la douleur post-opératoire………………..41 TABLE DES FIGURES Figure 1 : Thoracotomie postéro-latérale…………………………………………………..11 Figure 2 : Prélèvement de l’artère mammaire interne sous thoracoscopie…………………12 Figure 3 : Stabilisation par le système Octopus……………………………………………14 Figure 4 : Stabilisation par patch fenêtré et traction douce………………………………...15 Figure 5 : Hémostase de l’artériotomie…………………………………………………….16 Figure 6 : Prévention de l’ischémie myocardique………………………………………….17 Figure 7 : Anastomose termino-latérale…………………………………………………….18 Figure 9 : Pectus excavatum………………………………………………………………..24 Figure 10 : Coloplastie pré-sternale………………………………………………………...24 Figure 11 : Age moyen des patients………………………………………………………..31 Figure 12 : Sexe…………………………………………………………………………….31 Figure 13 : Angor…………………………………………………………………………..31 Figure 14 : Antécédent d’infarctus…………………………………………………………31 Figure 15 : Canadian Cardiovascular Society Grading Scale………………………………32 Figure 16 : Classification NYHA des 24 patients…………………………………………..33 Figure 17 : Fraction d’éjection ventriculaire gauche………………………………………..34 Figure 18 : Antécédent de chirurgie coronaire………………………………………………34 Figure 19 : Morbi-mortalité………………………………………………………………….40 Figure 20 : Suivi à long terme……………………………………………………………….41 Figure 21 : Courbe événementielle de survie selon Kaplan-Meier………………………….42 Figure 22 : Morbimortalité des patients opérés sans CEC…………………………………..43 Tableau-2 : analyse combinée de la perfusion des territoires antérieurs et latéraux : Perfusion de l’interventriculaire antérieure Suffisante Compromise 3 Suffisante 0 revascularisation antérieure isolées Perfusion de la circonflexe 14 7 Compromise revascularisation revascularisation latérale isolée antérieure et latérale Tableau 3 : Artères coronaires revascularisées et greffons utilisés. Artères coronaires Nombre revascularisées Greffons utilisés Artère mammaire Artère mammaire Saphènes interne gauche interne droite Endartériectomie du tronc commun 1 - - - Première latérale 20 5 - 15 Interventriculaire antérieure 9 5 2 2 Seconde latérale 5 - - 5 Bissectrice 1 - - 1 Circonflexe 1 - - 1 Rétroventriculaire gauche 1 - - 1 Total 38 gestes 10 2 25 Il manque la bibliographie, les tableaux et figures ! ! !. A toi de ,jouer.
