Suivi des Cancer Urologiques

Suivi des Cancer
Urologiques
Steven P Lapointe MD, FRCSC
Urologue
Cité de la Santé de Laval
23 février 2013
Conflits d’intérêt
 Comité Consultatif
 AMGEN
 ASTELLAS
 GSK
Cancers Urologiques
 Le suivi des cancers urologiques est très complexe vu la
multitude de types de tumeurs et de leurs différentes
caractéristiques
 Ce suivi évolue rapidement à la lumières de nouvelles
données scientifiques
 Il est du ressort de l’urologue d’assurer la prise en
charge des patients après traitement de ces cancers
Cancer de la Prostate
 1 homme sur 8
 Cancer parfois indolent, parfois mortel
 3ème cause de mortalité par cancer au Canada
 Diminution du taux de mortalité de 30% après
découverte APS
 4.1% par an 1994- 2005
 2.6% 2006-2007
Cancer de la Prostate
 APS et toucher rectal permettent le dépistage
 Biopsie Trans Rectale si
 TR positif
 TR normal et
 40-49 ans APS < 2.5ng/ml
 50-59 ans APS < 3.5 ng/ml
 60-69 ans APS < 4.0 ng/ml
 Pas indiqué de dépister avec APS après 75 ans
 TR seulement
 Risque de mortalité dû au cancer de la prostate faible après
cet âge si biopsie et diagnostic résultant d’un APS élévé
seulement
Dépistage: recommandations
2013 de l’AUA
 Ne pas dépister avant 40 ans
 Pas de dépistage de routine entre 40 et 54 ans
 Entre 55 et 69: dépistage après consentement éclairé
 Co-morbidités…
 Dépistage à tous les 2 ans conserve bénéfice du dépistage
et diminue risque des biopsies, du sur-diagnostique et du
sur-traitement
 Cesser le dépistage après 70 ans (exceptions)
 Espérance de vie de moins de 10 ans
Risque de
récidive
 Groupes de risque stratifiés
Dr.D’Amico
 Bas
 APS < 10
 cT1c, cT2a
 Gleason 6 and less
 Intermédiaire
 APS 10-20
 cT2b
 Gleason 7
 Haut
 PSA >20
 cT2c +
 Gleason 8 et plus
D’Amico et al., JCO 2003
Cancer de la Prostate
 Diagnostic
 Biopsie trans-rectale de la prostate
 Rôle émergeant de la RMN prostatique
 Score de Gleason
 6/10
peu agressif
 7/ 10
modérément agressif
 8-10/10
très agressif
Grade du cancer
Cancer de la Prostate
Philosophie concernant la controverse sur le dépistage du
cancer de la prostate
Compte tenu du fait qu’il y a des cancers indolents et
des cancers mortels, le débat ne devrait pas être centré
sur le fait de dépister ou non, mais il faut plutôt
détecter les cancers et être en mesure de moduler la
prise en charge en tenant compte de leur agressivité.
Cancer de la Prostate
Prise en Charge
1) Surveillance active
2) Prostatectomie radicale conventionnelle ou
laparoscopique
3) Radiothérapie
Externe
Curiethérapie
4) Hormonothérapie - suppression androgénique
5) Chimiothérapie
Cancer de la Prostate
 Surveillance active
 Séries autopsiques démontrent la présence de cancer de la
prostate indolent dans 40-80% des patients âgés de plus de 85 ans
 Initiative canadienne
 Critères de surveillance active
 Gleason 6/10
 TR négatif ou T2a (petit nodule)
 Max 2 biopsies positives, moins de 50% du spécimen
 APS < 10 ng/ml
 BUT
 Retarder, voire éliminer les traitements à visée curative avec
leurs effets secondaires
 50% des patients auront éventuellement besoin d’un traitement
Cancer de la Prostate
 Surveillance active
 Patient motivé
 Biospie de confirmation à l’intérieur de 1 an
 Urolaval: à l’intérieur de 6 mois
 APS et toucher rectal aux 3-6 mois
 Re-biopsie à 1 an puis aux 2-3 ans par la suite
 Pas de protocole de suivi type
 Critères d’intervention
 À la demande du patient
 Progression du grade de la maladie aux biospies subséquentes
 Progression significative de l’APS - controversé
Cancer de la Prostate
 Prostatectomie Radicale
 Ouverte vs Laparoscopique vs Laparoscopique assistée par
robotique
 2- 5 jours d’hospitalisation
 Morbidité court terme
 Saignement
 Infection
 TPP
 Fistule
 Lymphocèle
Cancer de la Prostate
 Prostatectomie Radicale
 Morbidité à moyen et long terme
 Incontinence urinaire de stress
 30% 3 mois post op
 10-20 % 6 mois post op
 5-7 % 1an post op
 Dysfonction érectile
 100% si pas de préservation neuro-érectile
 50-70% de préservation des érection si préservation
neuro-érectile bilatérale
 Verge plus courte
 Sténose anastomotique Moins de 5%
Cancer de la Prostate
Cancer de la Prostate
 Radiothérapie (externe ou curithérapie)
 Profil de morbidité à long terme égale à la prostatectomie,
sauf qu’ils apparaissent tardivement
 Incontinence urinaire (par impériosité) 5-7 % 1 an pos-op
(Cystite radique)
 Dysfonction érectile 50% 1 an post-op
 Rectite radique
Cancer de la Prostate
 Hormonothérapie
 Suppression androgénique
 Agoniste de la LHRH
 +/- antiandrogènes
 Calcium-Vit D – prévention osseuse
 Chimiothérapie
 Taxotère- prednisone
 Abiratérone – Enzalutamide
 Nouvelles molécules prometteuses
Cancer de la Prostate
 Suivi après prostatectomie radicale
 0-2 ans post op
 APS avec/sans TR aux 3-6 mois
 Selon aggressivité du cancer
 2-5 ans post-op
 APS avec/sans TR aux 6 mois
 Radiologie
 aux 2-3 ans si cancer agressif
 Scintigraphie osseuse et CT-Scan abdomino-pelvien
 Suivi relativement similaire après radiothérapie
 Urolaval
 Suivi de façon conjointe et en alternance avec les radio-oncologues
EAU Guidelines
Cancer de la Prostate
Cancer de la Prostate
 Suivi post Hormonothérapie
 0-2 ans
 APS - TR aux 3 mois
 2 et + ans
 APS - TR aux 6 mois
 Suivi avec ostéodensitométrie pour dépister ostéoporose
 Initiale à 1 ans puis moduler selon qualité osseuse
 Suivi post chimiothérapie
 Modulé selon les protocoles
 Urolaval
 Suivi de façon conjointe et en alternance avec les
hémato-oncologues
EAU Guidelines
Cancer de la Prostate
Cancer du Rein
 Incidence
 Détection souvent fortuite
 Échographie ou CT-Scan
 Bilan d’hématurie microscopique (2-5 GR/champ)
 Cystoscopie , échographie
 Bilan d’hématurie macroscopique
 Cystoscopie , CT-Scan abdomino-pelvien avec phase
pyélographique
CUA/AUC
Lignes
Directrices
Hématurie
microscopique
Cancer du Rein
 Traitement
 Chirurgie Laparoscopique
 Néphrectomie partielle
 Néphrectomie radicale
 Néphrectomie ouverte
 Cancers avancés symptomatiques
 Notion de cytoréduction pré chimiothérapie
 Chimiothérapie si métastases
 Inhibiteurs de l’angiogénèse
CUA-AUC Cancer du Rein
Cancer de la Vessie
 Quatrième cancer en fréquence chez les
hommes
 Facteurs de risque
 Tabagisme
 Exposition professionnelle
 Teintures, peintures
 Inflammation chronique
 Exposition à agent chimiothérapeutique
 Cyclophosphamide
Cancer de la Vessie
 Carcinome Transitionnel
 Sans envahissement musculaire
-75-80% des cancers vésicaux
- 60% superficiels peu agressifs
- 30% envahissants le chorion et agressifs
- 10% Carcinome in situ : Agressif
- Résection trans-urétrale de la tumeur vésicale
 Avec envahissement musculaire
 Maladie léthale
 Cystoprostatectomie radicale avec dérivation urinaire
 Non – continente: conduit iléal
 Réservoir iléal continent (Studer)
Cancer de la Vessie
 Carcinome Transitionnel
 Sans envahissement musculaire
 Suivi avec cystoscopie et cytologie urinaire
 q 3-4 mois
0-2 ans
 q 6 mois
2-4 ans
 Annuel par la suite
 Si tumeur unique de bas grade
 Évaluation peut être réalisée à 3,9, 12 mois et annuellement
 Si récidive, retour au calendrier de suivi initial

Si tumeur envahissant le chorion (T1) ou de haut grade
 Seconde RTU-TV de restadification nécessaire
 Éliminer risque de tumeur avec envahissement musculaire
Cancer de la Vessie
 Carcinome transitionnel sans envahissement musculaire
 Chimiothérapie intravésicale
 Post-opératoire immédiate (6 hrs post op)
 15% de réduction des récidives à long terme
 Mitomycine
 Épirubicine
Cancer de la Vessie
Carcinome transitionnel sans envahissement musculaire
 Prévention des récidives et progression
 Mitomycine ; pTa BG récidivant ou multiples
- Induction de 6-8 Traitements q 1 semaines
- Entretien q 1 mois X 1 an
 BCG - pT1HG et CIS
 Réponse complète de plus de 70% si CIS
 Diminution significative du risque de progression
 Induction de 6 traitements q 1 semaines
 Entretien débuté 3 mois post induction puis q 6 mois pendant 3 ans
Cancer du Testicule
 Cause de cancer no 1 chez 20-39 ans
 Rare avant 15 ans
 Masse testiculaire
 Le plus haut taux de guérison de tous les cancers
 90% survie à 5 ans
 Pratiquement 100% si pas de métastase
 Chimiothérapie très efficace (basée sur cis-platin)
Cancer du Testicule
 Suivi complexe dépendant du type de cancer
 Séminomateux
 Non- Séminomateux
 Choricarcinome
 Carcinome embryonnaire
 Sac endodermique
 Tératome
Cancer du testicule
 Cédules de surveillance (NCCN) (intervalle large choisi)
 Suivi recommandé: Séminome 10 ans et NSGCT 8 ans
 Programme de suivi complexe et sujet à changements
fréquents
Cancer du testicule
Cancer du testicule
Séminome
Cancer du testicule
Séminome
Cancer du testicule
Non séminomateux
Cancers Urologiques
 Suivi complexe, qui nécessite mises à jour fréquentes
même pour les urologues
 Le suivi des cancers urologiques devraient être faits par
les urologues
 Les omnipraticiens intéressés peuvent assurer le suivi,
mais il doit y avoir collaboration étroite avec l’urologue