Screening for Prostate Cancer.

Dépistage du cancer de la prostate, lequel
et jusqu’à quand?
Pr . Bertrand TOMBAL
Service d’Urologie
Cliniques universitaires Saint-Luc
Bruxelles, Belgique
CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT-LUC
L’hyperplasie bénigne de la prostate
UROLOGY UCL
Définition
Dépistage de masse : effectuer systématiquement à
tous les hommes asymptomatiques âgés de 50 ans et
plus un toucher rectal et un dosage du PSA
Dépistage opportuniste : inclusion du toucher rectal
et du dosage du PSA lors d’une visite de routine chez
le médecin.


Initié par le médecin sans information du patient
Initié par le patient après information par le médecin.
UROLOGY UCL
Incidence des cancers en Belgique en 2005
Registre national du cancer, 2008
UROLOGY UCL
Histoire naturelle du Cancer prostatique
Cellules
normales
Métastases
Cancer
Très fréquents….
Séries
d’Autopsies
Age
SanchezChapado
Holund
Kabalin
Ward
36-94
20-80
31-82
44-92
PSA range
PCa Prevalence (%)
0-2 ng/ml
22
18.5
38
23
UROLOGY UCL
Histoire naturelle du Cancer prostatique
Cellules
normales
Cancer
Métastases
Plus rare….
Une proportion importante des cancers
détectés aujourd’hui n’influence pas
la survie des patients
UROLOGY UCL
Quels sont les cancers à haut risques…
Albertsen PC et al, JAMA 293(17):2095-101, 2005.
UROLOGY UCL
Peut-on prédire qui va mourir du cancer de la prostate ?
Lu-Yao GJ, JAMA. 2009;302(11):1202-1209
UROLOGY UCL
Peut-on prédire qui va mourir du cancer de la prostate ?
Lu-Yao GJ, JAMA. 2009;302(11):1202-1209
UROLOGY UCL
Un système à trois compartiments
Normal / BPH
Cancer prostatique
Cancer prostatique
potentiellement létal
(haut Gleason score)
Test de dépistage
idéal
10
UROLOGY UCL
Le PSA comme outil de dépistage du CaP
Catalona WJ et al. Measurement of prostate-specific
antigen in serum as a screening test for prostate cancer.
NEJM. 324(17):1156-61, 1991
PSA
Probabilité de CaP
(TR négatif)
0-2 ng/ml
1%
2 – 4 ng/ml
15%
4 – 10 ng/ml
25%
> 10 ng/ml
> 50%
UROLOGY UCL
Le dépistage systématique du cancer
de la prostate par PSA et TR diminue-til la mortalité liée au cancer de la
prostate ?
UROLOGY UCL
UROLOGY UCL
ERSPC : European Randomized Study on Screening
for Prostate Cancer




Initiée dans les années nonante pour tester
l’effet du dépistage par PSA et TR sur la
mortalité par cancer de la prostate
182,000 hommes âges de 50 à 74 ans ont été
recrutés sur base de registres de 7 pays.
Les patients ont été randomisés entre dépistage
tous les 4 ans et suivi sans dépistage.
Aucun effet détecté au-delà de 70 ans
Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study
F H. Schröder et al., N Engl J Med 360:1320, 6, 2009
UROLOGY UCL
The rate ratio for death from
prostate cancer in the screening
group, as compared with the
control group, is 0.80 (95%
confidence interval [CI], 0.65 to
0.98; adjusted P=0.04)
Décès par CaP pour 1000
hommes
PSA/DRE
screening
Pas de
screening
2.9
3.6
Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study
F H. Schröder et al., N Engl J Med 360:1320, 6, 2009
UROLOGY UCL
 At 11 years, the rate ratio is 0.79
(95% CI, 0.68 to 0.91; p = 0.001)
 Absolute reduction is 1.07 deaths
per 1000 men who underwent
randomization.
 To prevent one death from PCa
at 11 years of follow-up, 1055
men would need to be invited for
screening
UROLOGY UCL
UROLOGY UCL
Sur-detection et Sur-traitment
Prostate cancer screening: accepting the
consequences of PSA testing.
Chisholm GD. Br J Urol 1993;71:375–7
‘‘There is now the prospect of a
prostatectomy holocaust, unless acceptable
data can resolve this debate. . .’’
UROLOGY UCL
Incidence des cancers en fonction du PSA
From the 1st Screening Round of the ERSPC (n=19970 patients/1014 PCa)
100
Biospies pour PSA > 3 ng/ml et TR positif
80
57
60
40
b
e
itv
s
fp
o
%
23
20
2
9
26
22
14
0
0.0-0.9
1.0-1.9
2.0-2.9
3.0-3.9 4.0-10.0
> 10
0.0 - 10
PSA range (ng/dl)
Postma R, Schröder FH. Eur J Cancer 2005;41:825-33
UROLOGY UCL
Distribution du PSA dans une population normale
From the 1st Screening Round of the ERSPC
Postma R, Schröder FH. Eur J Cancer 2005;41:825-33
UROLOGY UCL
Effet du dépistage sur le nombre de biopsies
prostatiques
n
Biopsies
Cancer
n
%
n
%
Biopsies
inutiles
< 2 ng/ml 13344 (67%)
695
5%
49
7%
93%
2-4 ng/ml
3934 (20%)
1013 25%
209
20%
80%
> 4 ng/ml
2692 (13%)
2409 89%
756
31%
69%
4117
1014
PSA
19970
European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)
Postma R, et al. Eur J Cancer 2005;41:825-33
75%
UROLOGY UCL
Stage et grade des CaP (Rotterdam section)
Dépistés
Bras
contrôle
N°
1596
464
Age au diagnoctic
66.5
67.9
PSA moyen
8,6
57.2
%
%
Non palpé
42,9
25.2
Localisé
33.2
24.1
Avancé
12.3
15.3
Métastatique
2.3
10.1
<7
69.6
41
7
23.7
33.8
7
6.4
5.2
cT
Gleason
Postma et al., European urology 50 ( 2 0 0 6 ) 70–75
35% indolents
UROLOGY UCL
Sur-traitement de cancer indolent
Management and Survival of Screen-Detected Prostate Cancer
Patients who Might Have Been Suitable for Active Surveillance
293 patients avec

Gleason score 3 + 3 sur les
biopsies

2 biopsies maximum (+)

Stade clinique T1c or T2

Densité de PSA <0.2 ng/ml/cc,

PSA < 15 ng/ml.
65 % sur-traitement
Roemeling St, European Urology 50, 475–482, 2006
UROLOGY UCL
Sur-traitement…
David C. Miller et al. JNCI 98 (16) 1134-1141, 2006
UROLOGY UCL
Effets secondaires des traitements
radicaux du cancer prostatique
Dysfonction
érectile
Urinary
incontinence
Chen RC, et al. J Clin Oncol 2009;27:3916–22
UROLOGY UCL
Le dépistage du PSA
Impact pratique pour vos patients



En acceptant un dépistage par PSA et TR,
vous diminuez vos chances de mourrir du
CaP de 0,1%
Mais vous augmentez vos chance de
traitement 2.6%
Avec un risque d’incontinence de 1% et un
risque de dysfonction érectile de 2%
UROLOGY UCL
UROLOGY UCL
1.
2.
3.
4.
5.
Arrêter le dépistage opportunistes initié
par le médecin (dosage du PSA)
Proposer au patient le dépistage
Rationaliser l’envoi à l’urologue
Rationaliser les biopsies
Rationaliser le traitement
UROLOGY UCL
Pas de dépistage audela de 70 ans
Et en présence de comorbitité importantes
(Charlson ≥ 3)
UROLOGY UCL
Impact des co-morbidités
Charlson ME et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in
longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987; 5: 373.
 Score de comorbidité prédictif de survie. Dérivé à partir de 559 patients, validé
chez 685 patients. Ce sont ces données prédites dans le groupe de validation
qui figurent dans le tableau. Largement utilisé depuis lors.
UROLOGY UCL
UROLOGY UCL
Premier dépistage
Le dosage du PSA doit être réalisé chez les
hommes présentant des symptômes
urologiques significatifs (IPSS > 12) dans la
mesure ou un diagnostic de cancer
influencera le traitement
Une information exhaustive sur le dépistage
du cancer devrait être dispensée

A l’âge de 40 ans si l’on suspecte une forme
héréditaire de cancer prostatique

A l’âge de 50 ans chez les hommes en bonne
condition qui ont au moins 10-15 ans
d’espérance de vie

Pas au-dessus de 75 ans en l’absence de
comorbidité
UROLOGY UCL
Premier dépistage
Si le PSA est < 0.6 ng/ml à 40 ans, ≤ 0.6
ng/ml à 45 ans et < 1 ng/ml à 50 ans, il n’y
pas lieu de répéter le test avant 3 à 5
ans.
Dans le cas contraire, il est souhaitable de
réaliser un nouveau test tous lesdeux ans.
Si le toucher rectal est anormal (nodule ou
asymétrie) ou si le PSA est supérieur à la
valeur maximale pour l’âge, il y aura lieu
de référer le patient à l’urologue.
33
Age
PSA
années
ng/ml
40-49
2.5
50-59
3.5
60-69
4.5
70-79
6.5
UROLOGY UCL
Données justifiant les intervalles de
dépistage
Aus G et al., recommande un intervalle de dépistage de 3
ans si le PSA de départ est 3 ng/ml
34
Aus et al. Individualized screening interval for prostate cancer based on
prostate-specific antigen level: results of a prospective, randomized,
population-based study. Arch Intern Med. 12;165(16): 1857-61,
2005. UCL
UROLOGY
Données justifiant les intervalles de
dépistage
Vickers et al. BMJ 2010;341:c4521
UROLOGY UCL
Suivi après le premier dépistage
Le PSA et le TR doivent être réalisé selon l’intervalle
prescrit.
Les patients doivent être référés à l’urologue si
 Le TR rectal devient anormal
 Si le PSA augmente de plus de > 0.35 ng/ml par an
 Le calcul de la vélocité de PSA est basée sur au
moins trois tests de PSA réalisé sur une période de
18 à 24 mois dans le même laboratoire.
36
UROLOGY UCL
Rationaliser les biopsies….
UROLOGY UCL
Indicateurs de risque de cancer prostatique
UROLOGY UCL
Indicateurs de risque de cancer prostatique
UROLOGY UCL
Mais surtout,
informer au moment de la biopsie du risque de
détection de cancers « indolents » qui ne
nécessitent pas de traitement
UROLOGY UCL
Informer au moment du dépistage..
UROLOGY UCL
Informer au moment de la biopsie
UROLOGY UCL
Première Biopsie
Cancer
Négative
Suivi PSA
DRE
indolent
agressif
Élévation du
PSA
PCA3
Biopsie 2°
UROLOGY UCL
Cancer indolents
PSA < 10 ng/ml ( 15 max)
PSAd < 0,20 ng/ml/cc
Gleason score < 7, grade < 4
Minimum 10 biopsies
Maximum 2-3 cores positive
(PCA3 < 70)
UROLOGY UCL
Median f-u: 3.4 y
59%
Curative intervention*:
Lost to f-u:
Withdrew from program:
Died of other causes:
Total
25%
3%
11%
2%
41%
UROLOGY UCL
Carter HB et al. J Urol, 178: 2359, 2007
Première Biopsie
Cancer
Négative
Suivi PSA
DRE
indolent
agressif
Élévation du
PSA
PCA3
Biopsie 2°
Consolidation
du diagnostic
T/
IRM
PCA3
UROLOGY UCL
Conclusion
JA. Talcott
Rebalancing Ratios and Improving Impressions: Later
Thoughts From the Prostate Cancer Prevention Trial
Investigators
Journal of Clinical Oncology, 23, 7388-7390 (2005)
“A encounter with an urologist and,
subsequently, his biopsy gun is the most
powerful risk factor for the diagnosis of PCa”
UROLOGY UCL
Conclusion
« Detection of prostate cancer is like picking your
nose in public…You have to know what you are
going to do if you find something… »
Ian Tannock MD, PHD. Princess Margareth Hospital, Canada
UROLOGY UCL