Feuille de renseignements pour médecins

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Renvois en vue d’une perfusion
servant à gérer la douleur et les
symptômes
Pourquoi créer un nouveau formulaire?
Ce nouveau formulaire de renvoi est un formulaire de commande conçu expressément
pour les patients de la région de Champlain qui nécessitent un traitement par perfusion
pour gérer leur douleur et leurs symptômes. Nous l’avons créé en consultation avec nos
partenaires et intervenants aux fins d’utilisation par les cliniciens qui participent aux soins
de ces patients.
Quels sont certains des avantages du nouveau formulaire?
Ce formulaire s’avère un moyen pratique et efficace de prescrire, d’un seul coup, la
thérapie par perfusion. En effet, il ne nécessite pas de formulaire d’ordonnance distinct. Il
se présente sous forme de dossier PDF qu’on peut remplir en ligne et qui est plus complet
et se lit mieux que le formulaire à remplir à la main, ce qui élimine les risques d’erreurs. Il
est adapté aux soins offerts en milieu communautaire du fait qu’il contient des
ordonnances provisoires que les infirmières communautaires peuvent suivre, y compris
des rappels à l’intention du médecin prescripteur de préparer une ordonnance distincte
pour les médicaments provisoires à prendre au besoin (PRN).
Comment remplir le formulaire?
Remplir seulement un côté du document PDF selon le type de thérapie par perfusion que
vous demandez pour le patient. On se sert du côté « Single Drug » pour prescrire un seul
médicament par perfusion et du côté « Combined Drug »* pour prescrire deux
médicaments mélangés dans la même perfusion.
*Il est important de noter que c’est un anesthésiste ou un spécialiste en soins palliatifs qui
doit amorcer la thérapie au moyen de médicaments combinés ou qu’il faut entreprendre la
thérapie en consultation avec ces professionnels.
Pour éviter de retarder l’administration du médicament au patient dans la communauté,
assurez-vous de remplir toutes les sections du formulaire.
Si vous avez besoin d’aide, vous pouvez appeler un membre du personnel du CASC au
613 310-2272 ou le Medical Pharmacy Group au 613 244-8620 ou au 1 800 267-1069.
Où pourrai-je l’obtenir?
Vous trouverez le formulaire dans la section du site Web du CASC de Champlain réservé
aux médecins.
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