Généralités sur les addictions DIU de tabacologie 16/12/10 Dr A. GAY CCA de psychiatrie Service du Pr LANG PLAN I. Définitions II. Aspects neuropsychologiques III. Facteurs de risque et de gravité IV. Prévention et prise en charge Introduction Vieux terme juridique droit romain ancien, « contrainte par le corps » 1980 psychiatrie angloanglo-saxonne Clinique descriptive et psychocomportementale Redéfinition des concepts Affiner la clinique, états précoces (usages à risque et nocif) Caractéristiques communes neurobiochimiques, psychobiologiques, génétiques Approches thérapeutiques: principes communs: initiation motivation aux soins, PEC famille, pluridisciplinaire, médecins généraliste, réseaux de soins Introduction Intérêts du concept Concept fédérateur Lutter contre la parcellisation des approches, des pratiques, émiettement des moyens financiers, conséquences organisationnelles négatives Abord commun, plus objectif et comparatif, des troubles liés à l’abus et à la dépendance Sortir du piège des vocables stigmatisants: « alcoolisme », « toxicomanie », et pouvoir réfléchir sur les conduites d’abus Mieux prévenir, mieux soigner, mieux organiser la réponse sanitaire Introduction Limites: Spécificités sociologiques, culturelles, biologiques et cliniques (d’usage, conséquences somatiques et psychiques) Addictions non univoques, ni interchangeables Mais fréquence des polyaddictions, passages PEC: formation approche particulière, prévention ⇒ adaptation des stratégies à chaque conduite I. Définitions I. Définitions Pratiques addictives: addictives: « Pratiques de consommation susceptibles d’induire une addiction » L’addiction se caractérise par: par: Impossibilité répétée de contrôle contrôlerr un comportement Poursuite du comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives Comportement visant à produire du plaisir ou à écarter une sensation de malaise interne (Goodman, Br J Addict, 1990) Pas le produit mais l’utilisation qu’en fait le sujet I. Définitions Addictions Aux produits Comportementales: TCA Addiction sexuelle Jeu pathologique Achats compulsifs Usage nocif et dépendance I. Définition Usage de drogue: recherche de bien(mieux)--être bien(mieux) Différentes satisfactions recherchées: Plaisir (sensations psychocorporelles, euphorie, déréalisation…) Socialisation (codes sociaux d’un groupe, d’une société…) Soulagement (propriétés médicinales, apaisement stress, déprime, amélioration des performances, autoautotraitement…) I. Définitions Plaisir, émotions et addictions Addictions comportementales ⇒Perte du contrôle des mécanismes naturels De recherche du plaisir et d’évitement de la souffrance De gestion des émotions positives et négatives Addictions aux produits Les drogues se greffent sur les voies du plaisir « leurres pharmacologiques »/neuromédiateurs naturels Comportements de consommation de substances psychoactives Comportements de consommation de substances psychoactives Usage Pas de dommage Usages à risque Situationnel (conduite, machines, grossesse) Quantitatif : consommation régulièrement excessive de SPA ex: normes OMS pour alcool Comportements de consommation de substances psychoactives Abus (DSM IV) / usage nocif (CIM 10) Consommation répétée ⇒ Complications somatiques ou psychiatriques ⇒ Dommages sociaux, familiaux ou juridiques Sans atteindre les critères de dépendance État réversible Caractère pathologique: pathologique: Répétition consommation Constatation des dommages induits ⇒ Réponse sanitaire d’aide à la gestion de ces comportements nocifs Un « trouble »: champs de la prévention ⇒ champs de la pathologie ⇒ légitimité médicale à traiter Les représentations des consommations Comportements de consommation de substances psychoactives Dépendance Perturbation importante et prolongée du fonctionnement neurobiologique et psychologique « Impossibilité de s’abstenir de consommer » (Fouquet) Dépendance physique : non obligatoire Syndrome de sevrage Tolérance Dysfonctionnement d’autres systèmes neurobiologiques Dépendance psychique Besoin de maintenir ou retrouver les sensations de plaisir, de bienbien-être apporté par la substance Éviter la sensation de malaise psychique « Craving » ou recherche compulsive de la substance Dysfonctionnement durable des systèmes dopaminergiques, mésolimbiques et opioïdes Comportements de consommation de substances psychoactives Passage de l’usage nocif à la dépendance Sujets ayant un usage nocif ayant un fort risque d’évolution vers un usage avec dépendance Trajectoire Consommations suivent le parcours de vie Toute conduite addictive a une trajectoire, des étapes S’inscrivant dans un contexte, un mode de vie Troubles impulsifs/ troubles compulsifs Trouble impulsif: Tension Regret, Culpabilité, Reproches Renforcement Positif Acte impulsif Début Plaisir, Gratification, Soulagement Trouble compulsif: Stress, Anxiété Obsession Fin Comportement répétitif ↓ Stress, ↓ Anxiété Renforcement négatif Quelques chiffres… Quelques chiffres… Fréquence de la consommation actuelle de tabac en population générale adulte en 2000, par sexe et âge Fréquence de l’expérimentation de produits psychoactifs chez les jeunes à 18 ans, en 2001 % 100 91,9 93,3 90 80,7 80 78,7 70 55,7 60 45,2 50 40 31,1 30 20 12,4 10 0 Alcool (boisson alcoolisée) Tabac Filles Cannabis Garçons Source : ESCAPAD 2001 (OFDT) * Intitulé utilisé dans le questionnaire : « médicaments pour les nerfs, pour dormir » Médicaments psychotropes* n=12 512 Consommation régulière de cannabis, alcool et tabac OFDT, enquête ESPAD 2003 Fréquence de la polyconsommation à l’adolescence 35 2,1 30 1 25 20 5 0 alcool+cannabis 15,8 tabac+cannabis 12,4 15 10 16,4 1,3 5,4 8,4 2,2 1,7 Filles 17 ans 4,2 5,5 4,4 6,8 tabac+alcool tabac+alcool+cannabis 10,2 Garçons Garçons, Garçons, 17 ans 18 ans 19 ans II. Aspects neuropsychologiques II. Aspects neuropsychologiques Science, 1997: 1997: « Addiction is brain disease » Altérations neurobiologiques Circuit du plaisir et de gestion des émotions Système dopaminergique mesocorticolimbique « système de récompense et de punition » « d’approche et d’évitement » « de plaisir et de souffrance » Permettant d’analyser et de répondre aux différentes émotions positives ou négatives Programmé dès l’enfance en fonction des expériences précoces 1. Rôle de la dopamine Neurotransmetteur clé du système de récompense Récompenses naturelles et drogues ⇒ libération DA par neurones ATV dans le noyau accumbens (Dichiara G., 1988) La sécrétion de DA code la valeur du plaisir (Mathon D., Eur. J. Pharmacol, 2003) L’incertitude stimule la décharge de DA: le désir augmente le plaisir (D. Ardenne, Science,2008) Forçage direct ou indirect (interneurones GABA, opioidergiques, récepteurs cannabinergiques, hyperréactivité de l’axe corticocortico-hypothalamohypothalamo-hypophysohypophysocorticosurrénalien) Système de récompense et dépendance : la voie dopaminergique Sources : Adès 1997- Tassin 1997 - Krech 1997 Mathes et al., Nature, 1996-Maldonado et al., Nature, 1997-Ledent et al., Science, 1999 Mathes et al., Nature, 1996-Maldonado et al., Nature, 1997-Ledent et al., Science, 1999 1. Rôle de la dopamine Dopamine libérée En présence récompense Signal associé récompense après une phase d’apprentissage ⇒ recherche active de cette récompense Seuil dopaminergique Augmente dans l’anticipation, l’attente Augmente encore lors de la récompense Retour DA état basal qu’à l’obtention de la récompense Absence: activité DA en dessous de ce seuil ⇒ mal mal--être, anxiété, irritabilité ⇒ renforcement négatif Augmenté par Évènements antérieurs stressants (corticostéroïdes) Prise chronique de produits Récompense naturelle: quelques instants/ drogues: libération DA plus longue 1. Rôle de la dopamine Autres neuromédiateurs: neuromédiateurs: Système antianti-opioïdes Noradrénaline Sérotonine GABA et glutamate Cholecystokinine Canaux calciques 2. Altérations neurobiologiques Liens fonctionnels: fonctionnels: Cortex cingulaire antérieur (analyse des émotions) Noyau accumbens (zone plus archaïque du plaisir, sensations) Hippocampe (souvenirs mémorisés) Cortex préfrontal (élaboration des prises de décision) 2. Altérations neurobiologiques Système de récompense: description anatomique Circuit mésolimbique Neurones dopaminergiques du TC (ATV) : Noyau accumbens Amygdale (perception de la valeur émotionnelle et réservoir des mémoires émotionnelles) Hippocampe (mémoire des faits et des lieux) Effets de renforcement, mémoire, réponses conditionnées liés aux conséquences motivationnelles et émotionnelles Circuit mésocortical ATV Cortex préfrontal Orbitofrontal Cingulaire antérieur Conséquences cognitives imprégnation émotionnelle/ 2. Altérations neurobiologiques Dérèglement du système dopaminergique de récompense: installation de l’addiction Prise chronique de drogues ⇓ Activation anormale et répétée du système dopaminergique mésocorticolimbique Directe: cocaïne, ecstasy, amphétamines (inhibition recapture) Indirecte (interneurones, récepteurs GABAergiques et opioïdes) Surstimulation ⇒processus d’adaptation: systèmes opposants 2. Altérations neurobiologiques Drogues mimant neuromédiateurs naturels, altèrent fonctionnement des récepteurs, leurre pharmacologique Mécanismes fondamentaux gestion du plaisir et souffrance, bienbien-être, mal être, approche évitement Effet brutal du produit ⇒ modulation subtile des émotions Sensation ⇒ émotions 2. Altérations neurobiologiques Equilibre: actions adaptées à notre situation émotionnelle ou de besoin Saillance Récompense No Accumbens Valeur d’un besoin Résolution des conflits Contrôle cortical Préfrontal DL et gyrus cingul ant Motivation Répond aux états internes Thalamoorbitofrontal et girus cingul ant Mémoire Mise en jeu associations apprises Amygdale et hippocampe Volkow N., The addicted human brain: insights from imaging studies, J Clin Invest, 2003 2. Altérations neurobiologiques Renforcement de la valeur du produit Contrôle cortical Déconnexion contrôle inhibiteur Surval orisati on du besoin Récompense Motivation Mémoire Envahissement circuits de mémoire Volkow N., The addicted human brain: insights from imaging studies, J Clin Invest, 2003 2. Altérations neurobiologiques ⇒ Cerveau hypersensibilisé au produit et aux stimuli environnementaux associés ⇒ Moins importances autres intérêts, objectifs, motivation III. Facteurs de risque, vulnérabilité et gravité Interaction Repérage facteurs de risque individuels et environnementaux Facteurs de risque liés aux produits Facteurs individuels de vulnérabilité Facteurs de risque environnementaux Prévention Élément diagnostic et pronostic Rôle des évènements de vie Dysrégulations de l’axe corticotrope 1. Facteurs liés au produit Risque de dépendance Tabac, héroïne, cocaïne Vs alcool, cannabis, amphetamines Risque de complications somatiques, psychologiques et sociales Faible consommation: 50 à 60% dépendance Tabac: surtout complications somatiques à long terme et potentiel révélateur trouble psychologique à l’arrêt Statut social du produit Licite/ illicite, type de produit Tabac et alcool Risques comparés de dépendance tabac, alcool, cannabis 2. Facteurs individuels Présence de traits de personnalité Sensibilité aux effets « plaisirs » Recherche de sensations Faible évitement du danger Recherche de nouveautés Sensibilité aux effets « apaisants » Faible estime de soi Réactions émotionnelles excessives Difficultés relationnelles Zuckerman M., 1994-AdesJ., Lejoyeux M., 1997-Masse L.C., 1997 2. Facteurs individuels Présence d’une comorbidité psychiatrique Liens complexes (facteurs favorisants, conséquences, coco-occurrences) 2/3 troubles précèdent abus substances Consommations autothérapeutiques Troubles de la personnalité (antisocial, limite, abandonnique) Troubles de l’humeur, trouble anxieux, TCA, troubles des conduites/hyperactivité avec déficit de l’attention Barrow S., 1999-Fergusson D.M., 1994-Whitemore E.A., 1997 3. Facteurs liés à l’environnement Régulation des consommations et exposition au produit Attentes, modes de consommation, expression conduites addictives, pérennisation et réaction sociale Facteurs d’exposition élevé (ex: alcool)⇒ alcool)⇒ moindre poids vulnérabilité faible (ex: héroïne) ⇒ importance des facteurs de vulnérabilité 3. Facteurs liés à l’environnement Facteurs culturels et sociaux Facteurs familiaux Exposition dans une société ou microsociété donnée Perte des repères sociaux (chômage, précarité, cellule familiale éclatée), marginalisation Consommation du produit Fonctionnement familial Rôle des pairs Transgression des règles, choix du groupe de pairs Facteur d’abstinence aussi Image ou représentation plus que l’usage actuel des pairs (ex: tabac, cannabis) Interactions: Produit (P)*Individu (I)*Environnement (E) P=facteurs de risque liés au produit •Dépendance •Complications sanitaires, psychologiques et sociales •Statut social du produit I=facteurs de risque individuels •Génétiques •Biologiques •Psychologiques •Psychiatriques E=facteurs de risque environnementaux •Familiaux •Fonctionnement, liens •Consommation, éducation •Sociaux •Groupe social, exposition nationale par âge, sexe •Marginalité •Amis 4. Modalités de consommation Épidémiologiquement et cliniquement corrélées à l’usage à risque, nocif, dépendance Indicateurs de risque++ aisément repérables Percevoir la situation de danger 4. Modalités de consommation Précocité Traduit: Vulnérabilité génétique et familiale Incitation environnementale Conséquences délétères sur un cerveau en développement Augmentation temps exposition au produit, risque survenue complications Préadolescence, adolescence: adolescence: comportements ⇒ modes de vie et habitudes difficiles à modifier Effet psychotrope plus nocif chez sujets en développement:: distorsions dans rapport à son développement environnement, son entourage 4. Modalités de consommation Consommation autothérapeutique: autothérapeutique: vulnérabilité psychologique, psychiatrique ⇒ évitement de la souffrance Usage solitaire (vs usage ritualisé) Recherche d’ivresse, d’excès: d’excès: vulnérabilité génétique, traits sociopathiques ⇒ recherche de sensation Excès qualitatif et quantitatif Anesthésie, défonce, anéantissement ≠ivresse euphorie, festive, conviviale 4. Modalités de consommation Polyconsommation Vulnérabilité génétique et recherche de sensation Répétition, persistance et cumul de ces modalités multiplient les risques, traduisant association de vulnérabilités IV. Prise en charge 1. Prévention Connaissance des facteurs de vulnérabilité et de protection Action sur les représentations, les atitudes des personnes et de la population Stratégies visant les dimensions communes et les spécificités de chaque produit 2. Prise en charge Différents selon le stade, la gravité et l’implication dans le processus addictif Selon facteur de vulnérabilité individuels, contexte environnemental Stratégies de repérage et prise en charge précoces,, adolescents précoces Usage nocif: objectifs thérapeutiques différents 2. Prise en charge Prise en charge globale : médicale, psychologique, sociale, et individualisée en fonction : Des problèmes des besoins de chaque individu. Alliance th théérapeutique: l’ l’expertise de l’ l’usager et ses ressources Réseaux Importance de l’accessibilité l’accessibilité Difficultés à entrer dans les programmes de prise en charge PR E-C ON TE MP LA TI RE CH U TE 6 CONSOLIDATION 1 2 5 A CT IO N 4 CONTEMPLATION 3 N IO IS EC ED ED IS PR T H E R A P E U T I Q U E ON Evolution dans les processus de changement : 6 stades D ’après : PROCHASKA J. et DICLEMENTE C. M O T I V A T I O N Stades Attitudes du thérapeute Précontemplation Faire naître le doute (EM) Contemplation Faire pencher la balance décisionnelle (EM) Détermination Planifier un programme d’action ; proposer des PEC Action Accompagner le patient dans etapes du changement et modifier le comportement (TCC) Maintien Aider à identifier les stratégies de prévention de la rechute (TCC) Rechute Aider à retourner dans un processus de changement en évitant la paralysie de la culpabilité 2. Prise en charge Prise en charge globale: Problème de dépendance Problèmes associés: Médicaux Psychologiques/ psychiatriques Sociaux Professionnels Légaux D’une durée suffisante Dépend des problèmes et des besoins du patient Problème du fort taux de perdus de vus Maladie chronique, fréquence des rechutes Elément déterminant: déterminant: retour à un fonctionnement correct familial, professionnel et social 2. Prise en charge Psychothérapies Selon les stades de l’addiction Initial Information, sensibilisation, motivation Sevrage: accompagnement psychothérapique Suivi à long terme: Prévention des rechutes Traitement des comorbidités Intégration chimiothérapiechimiothérapie-psychothérapie Réhabilitation psychosociale 2. Prise en charge Psychothérapies Apprentissage de compétence pour résister à la consommation de substance Activités avec consommation de substance ⇒ Activités constructives sans consommation de substance Stratégies de résolution de problème Faciliter les relations interpersonnelles et la capacité des individus à fonctionner au niveau familial et social 2. Prise en charge Psychothérapies Individuelle ou de groupe Thérapie motivationnelle Psychothérapie de soutien Thérapies cognitivocognitivo-comportementales Individuelles: fausses croyances, analyse fonctionnelle⇒ fonctionnelle ⇒déterminants comportement de consommation, autoévaluation Groupe: Affirmation de soi, gestion des émotions Prévention de la rechute 2. Prise en charge Psychothérapies Aide aux parents, proches/ Familiales Psychanalyse Peu d’efficacité de la cure type Aide à la compréhension de la vulnérabilité aux addictions Impact des expériences infantiles précoces Troubles émotionnels et conflits interpersonnels: facteurs rechute, craving Dépendance: échec des processus d’attachement, protection contre angoisses de perte et de séparation Compréhension de « ce qui se joue » dans la relation thérapeutique (intensité des mouvements et enjeux relationnels) Participation à des groupes de soutiens pendant et après la prise en charge 2. Prise en charge Traitements pharmacologiques Traitement de substitution: substitution: Opiacés: Nicotinique (patchs, gommes) Alcool: acamprosate, naltrexone Tabac: Buprobion (Zyban®); Varenicycline (Champix®)… Traitement des comorbidités psychiatriques et addictologiques