Infections à virus respiratoire syncytial du sujet
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© Masson, Paris, 2003 Ann. Med. Interne, 2003 154, n° 2, pp. 78-84 Article original Infections à virus respiratoire syncytial du sujet âgé À propos de 7 cas et revue de la littérature Nicole HABER (1), Najoua EL HELALI (2), Martine FÉVRIER (2), Bernard DURAND-GASSELIN (1) RÉSUMÉ : Infections à virus respiratoire syncytial du sujet âgé. À propos de 7 cas et revue de la litterature SUMMARY: Respiratory syncytial infections in the elderly. Seven cases and review of the litterature Nous rapportons 7 observations d’infections à virus respiratoire syncytial (VRS) chez des sujets âgés hospitalisés pour infection respiratoire basse, pendant l’hiver. L’âge médian des patients était de 95 ans (extrêmes : 79-106 ans). Six patients provenaient d’institutions. Tous présentaient des antécédents d’insuffisance cardiaque ou respiratoire. Le tableau clinique était celui d’une infection respiratoire basse, 3 patients présentaient en plus des signes d’infection respiratoire haute ; 3 patients présentaient des signes de gravité avec détresse respiratoire. La radiographie thoracique montrait un infiltrat interstitiel bilatéral dans 3 cas, un foyer alvéolaire dans 1 cas. Tous les patients ont été traités par oxygénothérapie, kinésithérapie respiratoire, aérosols de β-mimétique et antibiothérapie parentérale ; des corticoïdes intra-veineux ont été administrés à 4 patients. Il n’y a eu aucun décès. Le diagnostic a été effectué en quelques heures par détection directe d’antigène viral par technique immuno-enzymatique (EIA), à partir de crachats. En période hivernale, le virus respiratoire syncytial est une cause fréquente d’infection respiratoire basse du sujet âgé. Il est impossible de distinguer son tableau clinique de celui des infections grippales. La recherche directe du VRS à partir des crachats est une méthode diagnostique simple et rapide, qui mérite d’être évaluée chez le sujet âgé. Un diagnostic rapide permet de prendre des mesures d’hygiène adaptées et d’éviter une surenchère thérapeutique inappropriée. We report 7 cases of respiratory syncytial virus (RSV) infections among elderly patients hospitalized for acute lower tract infection during the winter months. The median age was 95 years (range: 79-106 years). 6 patients were living in nursing homes. All patients had chronic cardiopulmonary conditions. Clinical symptoms included upper respiratory tract symptoms for 3 of them and lower respiratory tract symptoms for all of them. Three patients developed a severe infection with acute respiratory failure. The chest X ray showed an interstitial infiltrate in 3 cases, a consolidation in one case. All patients received oxygen, respiratory physical therapy, nebulized β-agonists and antibiotics. Corticosteroids were used for 4 patients. Progress was favorable for all patients and none died. Diagnosis was obtained in a few hours by direct antigen detection by enzyme immunoassays (EIA) in sputum. Respiratory syncytial virus infection is a common cause of respiratory tract infection in the elderly, during the winter months. Clinical manifestations are similar to influenza infections. Detection of RSV antigens from sputum specimens may be a useful and rapid diagnostic method and merits further evaluation in the elderly. Early diagnosis of respiratory syncytial virus infection should be encouraged to allow the implementation of effective infection control procedures and avoid inadequate therapies. Mots-clés : Virus respiratoire syncytial, Infections respiratoires, Sujet âgé. Key-words: Respiratory syncytial virus, Respiratory tract infections, Elderly. Chaque hiver, de nombreux sujets âgés sont hospitalisés pour infection respiratoire basse en service de Méde- cine et Gériatrie. La forte prévalence de ces infections pendant la saison hivernale nous a fait suspecter une étiologie virale. (1) Service de Médecine Interne et Gériatrie, (2) Laboratoire de Biologie, Hôpital Notre-Dame-de-Bon-Secours, 66-68, rue des Plantes, 75674 Paris Cedex 14. Correspondance et tirés à part : N. HABER, Équipe Opérationnelle d’Hygiène, Hôpital Charles-Foix, 7, avenue de la République, 94300 Ivry-sur-Seine. E-mail : [email protected] Article soumis le 6 février 2002 ; accepté définitivement le 8 octobre 2002. Observations Entre janvier 2000 et avril 2000, nous avons voulu documenter de façon prospective 10 sujets âgés, hospitalisés pour infection respiratoire basse communautaire. Des prélèvements de crachats collectés avec l’aide du kinésithérapeute ont été effectués pour recherche virale. Les patients ont été prélevés successivement, suivant leur ordre d’admission INFECTIONS À VIRUS RESPIRATOIRE SYNCYTIAL DU SUJET ÂGÉ dans le service. Pour des raisons budgétaires, nous nous sommes limités arbitrairement à 10 prélèvements. Les recherches virales ont portées sur les virus grippaux (influenza A et B) et le virus respiratoire syncytial (VRS) du fait de leur plus grande fréquence, aucune épidémie particulière n’ayant été rapportée durant cette période. La recherche du VRS a été effectuée par détection directe d’antigène par méthode immuno-enzymatique (EIA) ; les virus influenza A et B ont été recherchés par immunofluorescence indirecte. Les patients ont été prélevés le jour de leur admission ou à J1. Les prélèvements ont été acheminés à température ambiante au laboratoire. La bactériologie des crachats, les sérologies virales n’ont pas été effectuées. Le résultat a été obtenu en quelques heures. Sur les 10 patients prélevés, 7 prélèvements étaient positifs à VRS et 1 à influenza A ; les deux autres étaient négatifs. Les caractéristiques des 7 patients infectés à VRS sont résumés dans le tableau I. L’âge médian des patients était de 95 ans (extrêmes : 79106 ans) ; 6 patients sur 7 provenaient d’institution et aucun ne résidait dans la même institution. Tous étaient vaccinés contre la grippe ; 3 patients étaient atteints de broncho- 79 pneumopathie chronique obstructive (BPCO), 3 d’insuffisance cardiaque, 3 de démence. Tous présentaient des signes d’infection respiratoire basse : toux, expectoration, ronchus (7 cas sur 7), encombrement bronchique (6 cas), wheezing (5 cas), foyer auscultatoire (1 cas) ; 3 patients présentaient, en plus, des signes d’infection respiratoire haute (rhinite : 2 cas, dysphonie : 2 cas). Deux patients présentaient une fièvre, avec température > 38 °C ; 3 patients présentaient des signes de gravité avec PaO2 < 60 mmHg ; 2 patients présentaient une hyperleucocytose > 10 000/mm3. La radiographie thoracique montrait un infiltrat bilatéral chez 3 patients, un foyer de condensation alvéolaire chez 1 patient ; elle était négative dans les autres cas. Tous les patients ont été traités par antibiotiques, aérosols de β-mimétiques, oxygénothérapie et kinésithérapie respiratoire. Quatre patients ont été traités par corticoïdes intraveineux. La durée médiane de séjour a été de 15 jours (extrêmes : 7-60 jours). Il n’y a eu aucun décès. Le diagnostic principal retenu était : pneumopathie interstitielle pour 3 patients, pneumopathie alvéolaire pour 1 patient, bronchite sur BPCO pour les 3 autres patients. Tableau I. – Caractéristiques cliniques des patients. Lieu de vie Âge (ans) Sexe 1 101 F Institution Insuffisance cardiaque diabète démence Toux – expectoration encombrement wheezing t° > 38 °C 55 6400 (4300) Infiltrat interstitiel bilatéral O2 - kinésithérapie antibiothérapie IV corticoïde IV β-mimétique (aérosol) 30 2 106 F Institution BPCO hypothyroïdie démence Toux – expectoration encombrement wheezing 87 15000 (13000) Infiltrat interstitiel bilatéral O2 - kinésithérapie antibiothérapie IV corticoïde IV β-mimétique (aérosol) 15 3 99 F Institution Insuffisance cardiaque démence Toux – expectoration encombrement wheezing 56 6100 (4400) Infiltrat interstitiel bilatéral O2 - kinésithérapie antibiothérapie IV β-mimétique (aérosol) 60 4 85 F Domicile Dysphonie - toux foyer auscultatoire t° > 38°C 59 11300 (10800) Foyer alvéolaire O2 - kinésithérapie antibiothérapie IV corticoïde IV β-mimétique (aérosol) 10 5 87 F Institution BPCO Dysphonie – toux expectoration encombrement 77 5200 (4800) Normale O2 - kinésithérapie antibiothérapie IV β-mimétique (aérosol) 7 6 79 F Institution BPCO démence Rhinite toux – expectoration encombrement – wheezing 71 9700 (6400) Normale O2 - kinésithérapie antibiothérapie IV corticoïde IV β-mimétique (aérosol) 14 7 95 F Institution BPCO diabète méningiome cérébral Rhinite, dysphonie toux – expectoration encombrement wheezing 75 9600 (6600) Normale O2 - kinésithérapie antibiothérapie IV β-mimétique (aérosol) 15 Co-morbidité Insuffisance cardiaque allergie pénicilline Signes cliniques PaO2 Leucocytes (PNN) Radiographie IV : intra-veineux ; BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive ; PNN : polynucléaires neutrophiles. Traitement initial Durée de séjour (jours) Patient N° 80 N. HABER ET AL. Discussion Le virus respiratoire syncytial (VRS) est un virus à ARN de la famille des paramyxovirus. Deux groupes antigéniques distincts, A et B, ont été identifiés. Dans les climats tempérés, il sévit chaque année sur un mode épidémique, de novembre à avril, avec un pic d’activité en janvier. Identifié pour la première fois en 1957, il est vite apparu comme la cause la plus importante des infections respiratoires aiguës du nourrisson et du jeune enfant [1]. Chez l’adulte, les ré-infections sont fréquentes. D’abord décrites comme bénignes, mimant un simple rhume, elles semblent en fait associées à une morbidité significative avec notamment une hyper-réactivité bronchique pouvant se prolonger pendant 8 semaines [1-6]. Quelques cas d’infections sévères ou fatales ont été rapportés chez l’adulte sain [711]. Le VRS est également un agent connu de décompensations cardio-respiratoires chez l’adulte atteint de BPCO ou d’insuffisance cardiaque [12-16]. Plus récemment, le VRS a été reconnu comme une cause d’infection respiratoire sévère chez l’adulte immunodéprimé [17] et le sujet âgé. ÉPIDÉMIOLOGIE Infections à VRS en institution C’est dans les années 80 que plusieurs études chez le sujet âgé institutionnalisé identifient le VRS comme un agent associé à une morbi-mortalité importante dans cette population. Les premières études rapportent des épidémies en institution, où 10 à 40 % des résidents sont infectés par le VRS, avec un taux de pneumopathies de 5 à 65 % et un taux de décès de 2 à 20 % [18-23]. Des études prospectives ont trouvé que le VRS est impliqué dans 1 à 27 % des infections respiratoires en institution durant l’hiver [24-34]. Cette grande variabilité s’explique par le fait que ces études ont été effectuées le plus souvent sur un seul hiver. En fait, des études plus récentes, effectuées sur plusieurs hivers consécutifs montrent la coexistence de nombreux virus en institution, avec une grande variation de l’agent viral prédominant en fonction des années et du lieu géographique [35, 36]. Les virus circulants en institution sont, en fait, un reflet des épidémies virales communautaires. Infections à VRS communautaires Dans les années 1990, deux études épidémiologiques ont suggéré que la morbi-mortalité liée au VRS était probablement équivalente à celle des virus grippaux [37, 38] ; en 1993, Fleming et Cross constataient, sur 4 hivers consécutifs, que les pics d’activité des virus grippaux et du VRS correspondaient aux pics de mortalité par infections respiratoires aiguës, ceux-ci survenant le plus souvent chez des sujets âgés de plus de 65 ans [37]. En 1995, Falsey effectuait la première étude mesurant l’impact des infections à VRS, dans une population âgée de plus de 65 ans (âge moyen : 80 ans) : il trouvait dans cette étude portant sur trois hivers consécutifs, que le VRS était associé à 10 % des hospitalisations pour infections respiratoires basses, décompensations de BPCO ou décompensations cardiaques, comparé à 11 % pour le virus influenza A, avec un taux de mortalité respectivement de 10 % pour les patients VRS positifs et 6 % pour les patients influenza A positifs [39]. D’autres études menées chez l’adulte indiquent que le VRS est impliqué dans 2 à 6 % des infections respiratoires basses [40-44]. Dans ces études n’incluant pas spécifiquement le sujet âgé, il est noté que les patients infectés par le VRS sont parmi les patients les plus âgés (> 60 ans). Ces études varient par leurs critères d’inclusion (infection respiratoire basse ou pneumopathie), la sensibilité des méthodes diagnostiques (diagnostic viral direct ou sérodiagnostic), la périodicité de l’étude (pendant l’hiver ou l’année entière) (tableau II). À partir des résultats de ces études et des registres nationaux d’hospitalisation et de mortalité, Han estime le taux de pneumopathie lié au VRS, chez le sujet âgé, entre 2 à 14 % pendant l’hiver, soit un taux de 2 à 9 % sur l’année entière. Il conclue que la morbi-mortalité du VRS chez le sujet âgé, par infection respiratoire basse, décompensation cardiaque et décompensation de BPCO est probablement équivalente à celle des virus grippaux [45]. TRANSMISSION La transmission se fait par inoculation de grosses gouttelettes de salive dans les yeux ou le nez, lors de contacts rapprochés avec un sujet infecté ou par auto-inoculation manuelle vers les muqueuses oculaires et nasales à partir de surfaces contaminées. La transmission par voie aérienne à partir de fines particules d’aérosols est un mode mineur de contamination [46]. Le VRS est trouvé de façon prolongé dans l’environnement : il peut persister 6 heures sur des surfaces contaminées, 90 minutes sur des gants, 30 à 45 minutes sur du papier, et 20 minutes sur la peau [47]. Chez l’adulte, l’incubation est en moyenne de 5 jours (extrêmes : 2-8 jours) et la durée du portage est de 2 à 3 jours, pouvant atteindre 4 semaines chez le jeune enfant [1, 48, 49]. En institution, la dissémination nosocomiale est fréquente. Il est vraisemblable que le personnel soignant joue un rôle central dans l’introduction et la diffusion du virus : l’infection serait importée par des membres du personnel ou des visiteurs pauci-symptomatiques, puis progresserait dans l’institution entre les résidents et le personnel soignant [48, 49]. CLINIQUE La sévérité de l’infection est très variable, pouvant aller du simple rhume à la détresse respiratoire aiguë. Le tableau clinique associe le plus souvent des signes généraux d’intensité variable (anorexie, asthénie, fièvre), des signes d’atteinte respiratoire haute (rhinite, pharyngite, dysphonie) compliqués de signes d’atteinte respiratoire INFECTIONS À VIRUS RESPIRATOIRE SYNCYTIAL DU SUJET ÂGÉ 81 Tableau II. – Étude des infections à VRS chez l’adulte et le sujet âgé hospitalisé (1967-1996). D’après Han [45]. Premier auteur [références] Années étudiées Âge (ans) Pathologies étudiées Méthodes diagnostiques Nombre de patients Pourcentage de patients infectés par le VRS (nombre) Hiver Fransen [40] 1963 - 1966 Tous âges Bronchite, pneumopathie Année entière Sérodiagnostic 2 893 4 (35) > 60 Bronchite, pneumopathie Sérodiagnostic 2 315 6 (18) Vinkerfors [41] 1971 - 1980 > 16 Pneumopathie Sérodiagnostic et détection d’antigène (NP) 2 400 3 (73) Kimball [43] 1980 - 1981 Adultes Pneumopathie Sérodiagnostic et culture virale (crachat) 2 100 2 (2) Zaroukian [42] 1987 - 1988 Adultes Pneumopathie Sérodiagnostic, détection d’antigène (NP) et culture virale (NP) 2 55 6 (3) Falsey [39] 1989 - 1992 Décompensation Sérodiagnostic, cardiorespiratoire détection d’antigène (NP) et culture virale (NP) 1 580 10 (159) Pneumopathie 2 483 14 (69) Dowell [44] 1990 - 1992 ≥ 65 Sérodiagnostic ≥ 18 Pneumopathie Sérodiagnostic 1 195 4 (53) ≥ 65 Pneumopathie Sérodiagnostic 2 622 5 (30) 9 *3 (7 3 *3 (7 NP : prélèvement nasopharyngé. * Résultat calculé à partir des registres nationaux. basse : bronchite ou pneumopathie (toux, dyspnée, expectoration, wheezing) [1, 15, 26, 27, 31, 32, 48-52]. L’atteinte respiratoire basse est très fréquente chez le sujet âgé ; le taux de pneumopathie atteint 50 à 65 % des patients infectés, dans certaines études. L’aspect radiologique le plus fréquent est un infiltrat interstitiel bilatéral, plus rarement un foyer alvéolaire (20-25 % des cas). La fréquence des surinfections bactériennes est mal connue ; chez l’enfant, elle est estimée entre 1 à 40 % ; chez le sujet âgé, les études rapportent 20 % environ d’infections bactériennes associées (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ou Staphylococcus aureus). Mais ces données sont incertaines car établies à partir de prélèvements de crachats. Les autres complications fréquentes sont les décompensations cardiaques et les décompensations de BPCO. Le taux de mortalité varie suivant les études de 2 à 20 %. Par ailleurs, il existe une perte d’autonomie significative chez 20 % des sujets âgés infectés qui survivent à cette infection [39]. Les facteurs qui déterminent la sévérité du tableau clinique sont encore mal connus : l’âge paraît jouer un rôle crucial, vraisemblablement par la baisse du système immunitaire (notamment de l’immunité cellulaire), le vieillissement de l’appareil respiratoire et la co-morbidité [49, 53]. La sévérité de l’infection pourrait être également liée à la virulence de la souche : le groupe A semble associé à des infections plus sévères que le groupe B [48, 50, 54]. Toutes les études concluent qu’il n’existe pas de signe clinique spécifique des infections à VRS par rapport aux autres viroses respiratoires ; en particulier, les infections à VRS sont impossibles à distinguer cliniquement des infections à virus grippaux. De plus, ces virus circulent souvent simultanément [35, 37, 55]. DIAGNOSTIC Les méthodes diagnostiques comprennent les techniques de détection virale directe dans les sécrétions respiratoires et les techniques de détection indirecte par sérodiagnostic. Diagnostic direct dans les sécrétions respiratoires Trois techniques de détection virale sont utilisées : la recherche d’antigènes viraux par immunofluorescence (IF) ou par méthode immuno-enzymatique (EIA), l’isolement en culture virale, la détection du génome viral par reverse transcription-PCR (RT-PCR). Les techniques de détection directe d’antigène par EIA ou par IF ont une sensibilité inférieure à celle de la culture, mais elles permettent d’obtenir un résultat en quelques heures et ne nécessitent pas de conditions particulières de transport. L’isolement en culture permet de détecter de faibles charges virales mais nécessite des conditions de transport rigoureuses et un délai de réponse de 3 à 5 jours. La RTPCR semble prometteuse, avec une meilleure sensibilité, 82 N. HABER ET AL. mais cette technique est coûteuse et encore peu utilisée en routine [56-62]. La sensibilité de ces techniques est fonction de la charge virale : elle dépend donc de l’âge du patient, du délai entre le recueil des sécrétions et le début des symptômes, de l’intensité des symptômes et de la qualité de recueil du prélèvement. Chez le sujet âgé, le diagnostic des infections à VRS est difficile car la charge virale est faible et le lavage nasopharyngé, prélèvement de choix chez l’enfant, n’est pas réalisable. Le plus souvent, il est réalisé un écouvillonnage nasopharyngé : en fait, il apparaît que ce type de recueil est peu performant chez le sujet âgé, avec une sensibilité de 1 à 14 % par détection directe d’antigène et de 50 % par culture cellulaire [62]. L’échantillon idéal chez l’adulte et le sujet âgé doit provenir des voies aériennes inférieures : crachat, aspiration trachéobronchique ou liquide broncho-alvéolaire (LBA) [56]. Quelques études chez l’adulte et l’immunodéprimé ont utilisé ces prélèvements avec détection directe d’antigène ou isolement par culture. Une seule étude, effectuée chez l’adulte immunodéprimé, a évalué leur sensibilité : elle montre que la détection directe d’antigène VRS par EIA a une sensibilité de 89 % sur LBA, de 71 % sur prélèvement trachéal et de 15 % sur lavage nasal, en utilisant la culture cellulaire comme référence chez l’immunodéprimé. La spécificité de cette technique est supérieure à 98 % ; elle est peu dépendante du type de prélèvement. Les rares résultats faussement positifs concernent les prélèvements très riches en mucus, particulièrement visqueux [63]. Diagnostic indirect : sérodiagnostic Le dosage des anticorps Ig G anti-VRS par immunofluorescence ou ELISA sur 2 sérums prélevés à environ 20 jours d’intervalle est actuellement la méthode diagnostique la plus sensible chez le sujet âgé. Mais elle ne permet qu’un diagnostic rétrospectif. L’utilité d’une recherche des IgM pour un diagnostic précoce est controversée : une réponse IgM est trouvée chez 11 % à 70 % des patients âgés selon les études. De plus, les IgM ne sont pas détectables avant le 5e jour de l’infection et donc ne permettent pas un diagnostic précoce [49]. s’occuper des patients à haut risque de décompensation cardio-respiratoire. Toutes ces mesures de prévention impliquent un diagnostic précoce des infections à VRS. Aucun vaccin n’est disponible actuellement. Des études préliminaires portant sur des sujets de plus de 60 ans en ambulatoire et en institution montrent une bonne tolérance et une réponse vaccinale satisfaisante [64, 65]. Traitement curatif Il est essentiellement symptomatique : oxygénothérapie, kinésithérapie respiratoire, prévention des complications de décubitus. L’intérêt des corticoïdes et des bronchodilatateurs n’a pas été démontré [1, 48]. La ribavirine en aérosol (à raison de 20 mg/ml pendant 12 à 20 heures par jour) est utilisée dans les infections sévères de l’enfant et de l’immunodéprimé. Son utilisation reste cependant controversée. Elle a été utilisée de façon anecdotique chez le sujet âgé et l’insuffisant respiratoire [66, 67]. Elle est coûteuse et n’a pas été évaluée chez le sujet âgé. En conclusion Pendant la saison hivernale, le VRS est fréquent chez le sujet âgé, avec une morbi-mortalité équivalente à celle des virus grippaux. Les signes cliniques sont impossibles à distinguer de ceux des infections grippales, avec fréquemment une atteinte des voies respiratoires basses. Le prélèvement de crachat avec détection directe d’antigène VRS par test immuno-enzymatique (EIA) apparaît comme une méthode de diagnostic simple et rapide qui mérite d’être évaluée chez le sujet âgé. Un diagnostic rapide permet de prendre des mesures d’hygiène adaptées (isolement technique et lavage des mains), limitant le risque d’épidémie nosocomiale. L’identification rapide du VRS pourrait également permettre d’éviter une surenchère thérapeutique inappropriée et, notamment, d’utiliser les thérapeutiques anti-grippales à bon escient. Références TRAITEMENTS Traitement préventif Les mesures préventives visent à éviter la transmission manu-portée et l’auto-inoculation manuelle vers les yeux et la muqueuse nasale, afin d’éviter la diffusion nosocomiale. Le lavage des mains est la mesure la plus importante. Du fait de la faible compliance à cette mesure, certains ont préconisé en plus le port de gants. Certaines études chez l’enfant montrent que le port de lunettes et de blouse limite la diffusion nosocomiale. En revanche, l’intérêt du masque n’a pas été démontré [1, 48-50]. Pendant les épidémies, les patients doivent être isolés ou regroupés. Il est recommandé que le personnel soignant présentant des signes d’infection respiratoire s’occupe, dans la mesure du possible, des sujets infectés, et évite de 1. HALL CB, MC CARTHY CA: Respiratory syncytial virus. In: MANDELL G, BENNETT J, DOLIN R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone,1996: 1501-19. 2. JOHNSON KM, CHANOK RM, RIFKIND D, KRAVETZ HM, KNIGHT V: Correlation of virus shedding, serologic response and illness in adults volunteers. JAMA, 1961; 176: 663-7. 3. JOHNSON KM, BLOOM HH, MUFSON MA, CHANOK RM: Natural reinfection of adults by respiratory syncytial virus (possible relation to mild upper respiratory disease). N Engl J Med, 1962; 267: 68-72. 4. HALL CB, GEIMAN JM, BIGGAR R, KOTOK DI, HOGAN PM, DOUGLAS RG: Respiratory syncytial virus infections within families. N Engl J Med, 1976; 19: 414-9. 5. 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