Evaluation de la prise en charge de la rhinite allergique en
publicité
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2010 N° THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale -----------Présentée et soutenue publiquement le xx xxxxx 2010 à CRETEIL (PARIS XII) -----------Par Monsieur Gaëtan GUIU Elève de l’Ecole du Val de Grâce Interne des Hôpitaux des Armées Né le 13 mai 1983 à SECLIN (59) ------------- EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA RHINITE ALLERGIQUE EN MEDECINE GENERALE : ETAT DES LIEUX DANS LE VAL DE MARNE. DIRECTEUR DE THESE Madame le Docteur Laurence CALVO Signature du directeur de thèse LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE u Cachet de la bibliothèque universitaire 2 A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Maurice VERGOS Directeur de l’Ecole du Val de Grâce Professeur Agrégé du Val de Grâce Officier de la Légion d’Honneur Officier de l’Ordre National du Mérite Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon vermeil Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées A Monsieur le Médecin Général Jean-Didier CAVALLO Directeur adjoint de l’Ecole du Val de Grâce Professeur Agrégé du Val de Grâce Chevalier de la Légion d’Honneur Officier de l’Ordre National du Mérite Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon argent Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées 3 A Monsieur le Médecin Général Eric RENOUX Médecin-chef de l’Hôpital d’Instruction des Armées BEGIN Chevalier de la Légion d’Honneur Officier de l’Ordre National du Mérite A Monsieur le Médecin en Chef Christophe RAPP Référent pédagogique de l’Hôpital d’Instruction des Armées BEGIN Chef du service de Pathologies Infectieuses et Tropicales de l’Hôpital d’Instruction des Armées BEGIN Professeur Agrégé du Val de Grâce Chevalier de l’Ordre National du Mérite A Monsieur le Professeur Claude ATTALI Coordinateur du Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche en Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Créteil PARIS XII Référent pédagogique de la faculté de Créteil A Madame le Médecin en Chef Laurence CALVO Notre directeur de thèse, Médecin généraliste et allergologue à l’Hôpital d’Instruction des Armées BEGIN Allergologue attachée au centre de l’asthme et des maladies allergiques de l’enfant de l’hôpital Armand TROUSSEAU Chef du service de médecine du Personnel de l’Hôpital d’Instruction des Armées BEGIN, Vous êtes à l’origine de cette thèse et vous avez toujours su vous rendre disponible, Nous vous remercions de nous avoir guidés tout au long de ce périple. Aux médecins du Département d’Epidémiologie et de Santé Publique Nord De l’îlot BEGIN, Pour leurs conseils judicieux lors de l’élaboration du questionnaire de notre enquête. Aux médecins généralistes du département du Val de Marne Qui ont eu la gentillesse de répondre au questionnaire. 4 A Monsieur le Médecin Chef des Services hors classe CHANUDET Professeur Agrégé du Val de Grâce A Monsieur le Médecin Chef des Services hors classe BAUDUCEAU Professeur Agrégé du Val de Grâce A Monsieur le Médecin Chef des Services hors classe PONTIES Professeur Agrégé du Val de Grâce A Monsieur le Médecin Chef des Services hors classe HORNEZ A Monsieur le Médecin Chef des Services de classe normale BONNEVIE Professeur Agrégé du Val de Grâce A Monsieur le Médecin Chef des Services de classe normale MAYAUDON Professeur Agrégé du Val de Grâce A Monsieur le Médecin en Chef TOPIN A Monsieur le Médecin en Chef de STABENRATH 5 A Claire, ma future épouse, Notre Aventure ne fait que débuter, Je te remercie pour ton soutien indéfectible et ta joie de vivre communicative, Tu représentes beaucoup à mes yeux, A mes Parents, Pour vos conseils éclairés et votre relecture attentive, Je ne vous remercierai jamais assez pour tout ce vous faîtes pour moi depuis ce fameux vendredi treize, Merci d’être toujours présents à mes côtés, dans les bons comme les mauvais moments, A mes sœurs, Emeline et Diane, Vous êtes toujours prêtes à m’aider et je vous en remercie, A ma grand-mère, J’espère que mes petites blagues te feront rire encore longtemps, A ma « deuxième » famille, Je vous remercie de m’avoir accueilli à bras ouverts et de m’avoir accepté, A mes amis, Jon et Laëtitia, tous les moments passés avec vous sont géniaux, je vous suis reconnaissant de l’amitié que vous me témoignez, elle est réciproque ; Damien, Hugues et Bertrand, nous avons partagé beaucoup de fous-rires, je vous remercie de m’avoir accueilli à la Boâte, de m’avoir transmis les traditions et d’être restés mes amis ; Jean, mon partenaire de musique, tu es bien plus que cela ; Cyril, je te remercie de m’avoir guidé pendant plus de deux semestres, dans la bonne humeur et l’efficacité, j’espère que je garderai en tête tous les préceptes que tu m’as enseignés ; Timothée, Stan, Michel, Philou, Seb, Maud, Aurore, Wéniko, Célia, Amélie… A Catherine et Béa, Je vous remercie d’avoir guidé mes premiers pas en médecine générale, A Georges, Je vous remercie de m’enseigner votre savoir, Aux équipes soignantes du service d’accueil des urgences, du service de cardiologie, du service de gynécologie-maternité-pédiatrie et du service d’endocrinologie de l’hôpital Bégin, et du service médical du 2ème GI de la Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris, J’ai beaucoup appris à vos côtés, Je n’oublierai jamais votre professionnalisme et votre courage, Merci pour tous ces moments. A mes Anciens. 6 « L’homme ! C’est magnifique ! Cela sonne… fier ! L’homme ! Il faut respecter l’homme ! Ne pas en avoir pitié… ne pas l’abaisser par la pitié… il faut le respecter ! » M. GORKI, Les Bas-Fonds. 7 EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA RHINITE ALLERGIQUE EN MEDECINE GENERALE : ETAT DES LIEUX DANS LE VAL DE MARNE T AB L E D E S T AB L E A U X E T D E S I L L U S T R A T IO N S ....................................................................................... 10 A B R E V I A T IO N S E M P L O Y E E S ........................................................................................................................... 11 INTRODUCTION .............................................................................................................. 13 1 E R E PARTIE : LA RHINITE ALLERGI QUE ET L’ARIA .............................. 15 I. a. b. D E F IN IT I O N S ........................................................................................................................................... 15 Rhinite et allergie .................................................................................................................................... 15 Autres définitions .................................................................................................................................... 17 II. E P ID E M IO L O G IE D E L A R H IN IT E A L L E R G IQ U E ............................................................................... 18 a. Epidémiologie descriptive ...................................................................................................................... 18 b. Epidémiologie analytique ....................................................................................................................... 21 I I I . L E S C O - M O R B ID IT E S ............................................................................................................................. 23 a. L’asthme .................................................................................................................................................. 23 i. La pathologie asthmatique .................................................................................................................... 23 ii. Les liens entre rhinite allergique et asthme ........................................................................................... 24 1. Epidémiologie. ................................................................................................................................. 24 2. Sur le plan physiopathologique : le lien nez-bronches ..................................................................... 25 3. Sur le plan histologique.................................................................................................................... 27 b. La conjonctivite allergique ..................................................................................................................... 27 c. Les infections ORL répétées : rhinosinusites et otites. ........................................................................ 28 IV. L E S E T IO L O G IE S D E L A R H IN IT E A L L E R G IQ U E ............................................................................... 28 a. Les allergènes saisonniers : les pollens .................................................................................................. 28 b. Les allergènes perannuels ou domestiques ........................................................................................... 29 c. Les nouveaux allergènes ......................................................................................................................... 30 V. L E S E L E M E N T S D U D IA G N O S T IC ......................................................................................................... 30 Les données cliniques ............................................................................................................................. 30 i. L’interrogatoire ..................................................................................................................................... 30 1. Les signes fonctionnels de la RA et de ses co-morbidités ............................................................... 30 2. Une unité de temps et/ou de lieu ...................................................................................................... 32 3. L’existence d’une atopie .................................................................................................................. 32 4. Autres éléments ................................................................................................................................ 32 ii. L’examen clinique ................................................................................................................................ 32 1. L’examen général ............................................................................................................................. 32 2. L’examen ORL ................................................................................................................................ 33 3. L’examen pulmonaire ...................................................................................................................... 33 iii. Les outils d’aide au diagnostic .............................................................................................................. 33 b. Les données paracliniques...................................................................................................................... 34 i. Les examens d’imagerie ....................................................................................................................... 34 ii. Les examens biologiques ...................................................................................................................... 35 iii. L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)..................................................................................... 36 c. Les diagnostics différentiels ................................................................................................................... 36 a. VI. L A C O N F E R E N C E D E C O N S E N S U S AR I A .......................................................................................... 37 8 VII. L A C L A S S I F I C A T IO N D E L A R H IN IT E A L L E R G IQ U E ........................................................................ 39 VIII. P R IS E E N C H A R GE T H E R A P E U T IQ U E .................................................................................................. 41 a. L’éviction de l’allergène ......................................................................................................................... 41 b. Les traitements médicamenteux ............................................................................................................ 42 i. Les anti-histaminiques .......................................................................................................................... 42 ii. Les corticostéroïdes .............................................................................................................................. 43 iii. Les décongestionnants .......................................................................................................................... 43 iv. Les stabilisateurs de mastocytes ........................................................................................................... 44 v. Les antileucotriènes .............................................................................................................................. 44 vi. L’immunothérapie spécifique ............................................................................................................... 44 vii. Les anticorps anti-IgE ........................................................................................................................... 45 c. La relation médecin - patient ................................................................................................................. 46 i. Le rôle du médecin traitant dans la rhinite allergique ........................................................................... 46 ii. Les attentes des patients souffrant de rhinite allergique........................................................................ 47 d. Les résultats de la prise en charge médicale ......................................................................................... 48 2EME PARTIE : ENQUETE D’EVALUATI ON DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES AUP RES DES MEDECINS GENERALISTES DU VAL DE MARNE ............................................................................................................... 50 I. M A T E R IE L S E T M E T H O D E .................................................................................................................... 51 Le questionnaire ..................................................................................................................................... 51 Les sujets ................................................................................................................................................. 52 i. Critères d’inclusion et d’exclusion ....................................................................................................... 52 ii. La zone de l’étude ................................................................................................................................. 52 iii. Les sujets et la méthode de sélection .................................................................................................... 52 c. Description de l’étude ............................................................................................................................. 53 a. b. II. R E S U L T A T S .............................................................................................................................................. 54 a. Données recueillies sur les médecins généralistes ................................................................................ 54 b. Informations sur la patientèle ................................................................................................................ 55 c. Connaissances des médecins interrogés sur les recommandations ..................................................... 56 d. Le vécu de la RA d’après les médecins généralistes............................................................................. 56 e. Pratiques professionnelles des médecins généralistes interrogés ........................................................ 58 La prise en charge clinique ................................................................................................................... 58 La prise en charge thérapeutique .......................................................................................................... 59 I I I . D IS C U S S IO N ............................................................................................................................................. 61 a. Présentation des principaux résultats et comparaison à la littérature ............................................... 61 b. Discussion de nos résultats ..................................................................................................................... 64 CONCLUSION .................................................................................................................... 69 ANNEXES ............................................................................................................................. 72 Annexe 1 : Physiopathologie de la RA .................................................................................................................. 72 Annexe 2 : Calendrier pollinique de la région Ile de France ................................................................................. 87 Annexe 3 : Questionnaire d’aide au diagnostic proposé par l’ARIA ..................................................................... 88 Annexe 4 : Questionnaire SFAR « Score for Allergic Rhinitis » .......................................................................... 89 Annexe 5 : Questionnaire pour le diagnostic d’asthme chez le patient rhinitique proposé par l’ARIA ................ 90 Annexe 6 : Score pour la recherche d’asthme ........................................................................................................ 91 9 Annexe 7 : Diagramme diagnostique ..................................................................................................................... 92 Annexe 8 : Diagramme thérapeutique de la rhinite allergique proposé par l’ARIA .............................................. 93 Annexe 9 : Questionnaire réalisé pour notre enquête ............................................................................................ 94 LEXIQUE ............................................................................................................................. 98 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................... 101 10 T ABLE DES TABLEAUX ET DES ILLUSTRATIONS Tableaux : 1ère partie : Tableau 1.1 : Les étiologies des rhinites …………………………………………………... 15 Tableau 1.2 : Les symptômes de la rhinite ………………………………………………. 31 Tableau 1.3 : Les diagnostics différentiels de la rhinite allergique ………………………. 37 Tableau 1.4 : Les modalités de la désensibilisation ……………………………………… 46 2ème partie : Tableau 2.1 : Les caractéristiques des médecins interrogés ………………………………. 55 Tableau 2.2 : Informations sur la patientèle des médecins interrogés ……………………. 55 Tableau 2.3 : La connaissance de l’ARIA …………………………………………………. 56 Tableau 2.4 : L’impact de la RA ………………………....................................................... 57 Tableau 2.5 : Prise en charge clinique de la RA …………………………………………. 59 Tableau 2.6 : Prise en charge thérapeutique de la RA …………………………………….. 60 Illustration : Figure n°1: La classification de la RA selon l’ARIA 2001…………...……………………...40 11 A BREVIATIONS EMPLOYEE S AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens. Anti-H1 : anti-histaminique de type 1. ARIA : acronyme de l’anglais « Allergic rhinitis and its impact on Asthma », la rhinite allergique et son impact sur l’asthme. BCR : « B-cell receptor », récepteur membranaire B spécifique des lymphocytes B. CCR3 : « chemokine (C-C motif) receptor 3 », récepteur de type 3 aux chimiokines. CD : cluster de différenciation ; protéines exprimées à la surface des cellules du système immunitaire jouant un rôle dans leur fonction ou leur identification. CMH : complexe majeur d’histocompatibilité. CPA : cellule présentatrice d’antigène. DC : cellule dendritique. EFR : exploration fonctionnelle respiratoire. FcεRI : récepteur de type 1 du fragment constant des immunoglobulines E (récepteur de haute affinité des IgE). GM-CSF : de l’anglais « granulocytes-macrophages colony stimulating factor », facteur de croissance des leucocytes. HAS : Haute Autorité de Santé. HS1 : hypersensibilité de type I selon la classification de Gell et Coombs. IgA : immunoglobuline A. IgD : immunoglobuline D. IgE : immunoglobuline E. IgG : immunoglobuline G. IgM : immunoglobuline M. IL : interleukine. ITS : immunothérapie spécifique. LB : lymphocyte B. LT : lymphocyte T. LTB4 : leucotriène B4. LTC4 : leucotriène C4. LTCD4 : lymphocyte T présentant le récepteur membranaire CD4. LTCD8 : lymphocyte T présentant le récepteur membranaire CD8, LT cytotoxique. MCP-1 : « monocyte chemiotactic protein-1 », protéine chimiotactique-1 des monocytes. NARES : acronyme de l’anglais « non allergic rhinitis with hypereosinophilia syndrom », rhinite non allergique avec hyperéosinophilie. 12 NK : lymphocytes « natural killer ». OMS : Organisation Mondiale de la Santé. ORL : otorhinolaryngologie. PAF : acronyme de l’anglais « platelet activating factor », facteur d’activation plaquettaire. PGD2 : prostaglandine D2. RA : rhinite allergique. SCF : de l’anglais « Steam Cell Factor », facteur de survie, de prolifération et de différenciation des cellules souches hématopoïétiques. SFAR : acronyme de l’anglais « Score For Allergic Rhinitis », score de la rhinite allergique. TCR : « T-cell receptor », récepteur membranaire T spécifique des lymphocytes T. Th 1 ou 2 : lymphocyte « T-helper » de type 1 ou 2. TMA : test multi-allergénique de dépistage. TNF-alpha : pour l’anglais « Tumor Necrosis Factor alpha », facteur de nécrose tumorale alpha, appelé aussi cachexine. VEMS : volume expiratoire maximal en 1 seconde. 13 I NTRODUCTION La rhinite allergique se définit cliniquement comme une maladie symptomatique du nez consécutive à l’exposition à un allergène. C’est une pathologie ancienne décrite depuis l’Antiquité mais pour laquelle l’intérêt médical n’apparait qu’au 19ème siècle avec l’augmentation de sa prévalence et des connaissances physiopathologiques. La rhinite allergique est mondialement répandue et sa fréquence est en constante augmentation, actuellement estimée entre 15 et 25 % chez l’adulte en France. Même si, de prime abord, il ne s’agit pas d’une pathologie grave, la rhinite allergique a des répercussions individuelles, sur la santé et le bien-être, et socio-économiques avec des coûts directs et indirects conséquents. Il s’agit aujourd’hui d’un véritable problème de santé publique dont les phénomènes physiopathologiques sont bien connus. Par exemple, le lien entre les muqueuses nasales et bronchiques est désormais accepté par tous, on parle d’ailleurs d’unicité des voies aériennes avec les implications cliniques et thérapeutiques qui en découlent. Par ailleurs, la rhinite allergique s’inscrit dans le cadre plus global d’une maladie allergique systémique où elle occupe la place de facteur de risque d’une autre pathologie, l’asthme allergique. La rhinite allergique est une pathologie connue de tous ; elle fait notamment partie de l’enseignement facultaire du deuxième cycle des études médicales. Elle peut se décliner selon différentes classifications dont la plus commune distingue la forme saisonnière de la forme perannuelle. En réalité, cette classification donne un mauvais reflet de l’impact réel de la pathologie. C’est pourquoi une classification plus récente a été développée intégrant d’une part la notion de sévérité et d’autre part celle de fréquence des symptômes. Jusqu’à la fin des années 1990, il n’existait pas de recommandations consensuelles sur le traitement de la rhinite allergique. L’Organisation Mondiale de la Santé a réuni pour la première fois en 1999 un groupe d’experts afin de faire le point sur les connaissances, d’établir une démarche thérapeutique consensuelle basée sur des faits et d’orienter différentes perspectives de recherche. Ce groupe a rédigé un texte à valeur de recommandation d’experts intitulé « la rhinite allergique et son impact sur l’asthme », dont l’acronyme anglais est ARIA pour « Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ». Pourtant, sa prise en charge thérapeutique et son traitement demeurent difficiles. Ce pour plusieurs raisons : d’une part cette pathologie reste négligée par les patients, on estime qu’environ 20% d’entre eux ne consultent pas leur 14 médecin, que seuls 30 % des patients pratiquent l’éviction allergénique, ou encore que seuls 30% d’entre eux respectent le traitement prescrit. D’autre part, le traitement médicamenteux demeure symptomatique et ne répond qu’en partie aux attentes des patients ; il s’avère que la seule intervention thérapeutique modifiant l’histoire naturelle de la maladie est la désensibilisation dont les indications sont précises. La littérature médicale internationale est riche en ce qui concerne la rhinite allergique. Néanmoins, peu d’auteurs ont étudié les pratiques professionnelles dans ce domaine. Les objectifs de ce travail sont d’une part de faire la synthèse des connaissances actuelles sur la rhinite allergique et d’autre part d’évaluer la qualité de sa prise en charge en médecine de ville et son adéquation aux recommandations de l’ARIA. Pour satisfaire notre second objectif, nous avons élaboré un questionnaire que nous avons adressé à un certain nombre de médecins généralistes du Val de Marne. Notre exposé s’articule en deux grandes parties : dans la première, nous ferons le point des connaissances actuelles sur la rhinite allergique ; dans la seconde, nous exposerons l’étude que nous avons menée en médecine générale sur la prise en charge de cette pathologie. Après avoir décrit nos résultats que nous discuterons, nous les comparerons avec ceux d’autres données de la littérature. 15 1ERE PARTIE : LA RHINITE ALLERGIQUE ET L ’ ARIA Dans une première partie, notre exposé s’intéressera à la rhinite allergique afin de cerner les différents aspects de la pathologie et d’en comprendre les enjeux thérapeutiques. Il s’organise en neuf points abordant successivement les définitions, l’épidémiologie de la rhinite allergique, ses co-morbidités, ses facteurs déclenchants, les éléments du diagnostic, la conférence de consensus ARIA, la classification de la rhinite allergique et, enfin, sa prise en charge thérapeutique. I. D EFIN IT IONS a. Rhinite et allergie La rhinite est définie comme « une inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse des fosses nasales » [54]. Il s’agit d’une affection symptomatique du nez se manifestant le plus souvent par des symptômes nasaux mais aussi par des symptômes extra-nasaux. Parmi les étiologies de la rhinite, rappelées dans le tableau 1.1, l’origine allergique représente une part conséquente, estimée entre 30 et 50 % des cas [27, 39, 61, 96]. Notre propos s’intéresse uniquement à cette étiologie allergique. Tableau n°1.1 : les étiologies des rhinites [19]. Infectieuse - virale - bactérienne - fongique Allergique Professionnelle Iatrogène - aspirine, AINS - autres médicaments Hormonale Autres - NARES - irritative - alimentaire - émotionnelle - atrophique Idiopathique 16 Les manifestations cliniques de la rhinite allergique (RA) surviennent chez un sujet dit « atopique » suite à l’exposition à un allergène. L’atopie correspond à la prédisposition génétique d’un organisme à développer un asthme, une rhinite allergique, une allergie alimentaire, une allergie médicamenteuse, une allergie aux venins d’hyménoptères ou un eczéma atopique. Dans le cas des allergies touchant la sphère respiratoire, cela se traduit par une production persistante d’anticorps spécifiques, de type immunoglobulines E (IgE), dirigés contre des protéines normalement inoffensives et ubiquitaires. Il s’agit d’un syndrome multigénique, mettant en cause des gènes différents selon les individus et les groupes ethniques. La région du génome la plus suspecte est le 5q31, codant notamment pour la synthèse de cytokines impliquées dans les mécanismes inflammatoires initiaux [17, 37]. Le risque de survenue de manifestations allergiques chez un enfant est variable selon le statut des parents : si un seul des parents est allergique, ce risque est estimé à 30% ; si les deux parents sont allergiques, ce risque atteint 65% [70], voire plus de 80% s’ils présentent tous deux la même manifestation allergique. L’allergie correspond à l’expression clinique de l’atopie : elle traduit une réaction pathologique et excessive du système immunitaire à l’encontre d’un allergène. Un antigène est une substance immunogène, c’est-à-dire capable d’induire une réponse immunologique spécifique après sa reconnaissance par les cellules de l’immunité spécifique. Il peut s’agir d’une réponse de tolérance ou d’une réponse effectrice d’élimination. Les antigènes sont des polypeptides ou des glycoprotéines. En réalité, seules certaines parties de l’antigène sont reconnues par le système immunitaire : ce sont les épitopes, les régions immunologiquement actives de l’antigène. Elles peuvent être situées à la surface de la molécule antigénique (épitope de surface) ou cachées au sein de celle-ci (épitope cryptique). Un allergène est un antigène qui induit une réponse immune de type allergique. Classiquement, deux types d’allergènes sont distingués : d’une part les pneumallergènes, correspondant aux allergènes inhalés, d’autre part les trophallergènes, correspondant aux allergènes alimentaires. 17 Dans l’annexe 1, les mécanismes physiopathologiques de la rhinite allergique sont développés : nous y précisons le rôle important du nez dans la mise en condition de l’air inhalé, puis les différents acteurs de la réaction allergique avant d’en décrire le déroulement. b. Autres définitions La pollinose correspond à l’ensemble des manifestations pathologiques survenant lors du contact des grains de pollen avec une muqueuse spécifiquement sensibilisée (nasale, conjonctivale, bronchique). Par exemple, le « rhume des foins » et l’asthme peuvent être des signes de pollinose [54]. L’allergie croisée : certains allergènes présentent des similitudes au niveau de leurs régions immunologiquement actives, les épitopes. Ainsi, un sujet sensibilisé à un allergène donné pourra présenter une réaction allergique lorsqu’il est exposé à un autre allergène présentant un épitope commun. Il en est de même en cas de conformation antigénique similaire. C’est ce qui est appelé allergie croisée. En effet, il existe par exemple des épitopes communs entre certains pollens d’arbres et certains aliments (bouleau et pomme) ou encore entre certains phanères d’animaux et les acariens. La notion de qualité de vie a pour objectif de mieux prendre en compte la perception par le patient de son état de santé. Pour cela, il existe des instruments de mesure qui peuvent être génériques (qualité de vie globale) ou spécifiques (état mental, état physique, fonction sexuelle…). La qualité de vie peut être modifiée par la maladie ou ses traitements. La comorbidité d’une maladie peut être définie par l’existence ou l’apparition d’un autre trouble quel qu’il soit (psychiatrique ou somatique) au cours de l’évolution de celui pour lequel un patient consulte ou est hospitalisé. D’après la Haute Autorité de Santé, une conférence de consensus est un texte de recommandation élaboré à partir « de l’analyse et de la synthèse objective de la littérature scientifique, des avis d’experts et de professionnels et d’enquêtes de pratiques » sur un sujet donné [25]. La rédaction d’une conférence de consensus se justifie tout particulièrement lorsqu’il existe une controverse professionnelle forte, nécessitant l’exposé des différents points 18 de vue au cours d’un débat et de présentations publiques. La synthèse de toutes ces données est faite de façon indépendante par un jury de professionnels non-experts [25]. Dans notre second point, nous aborderons les aspects épidémiologiques de la pathologie, d’un point de vue descriptif puis analytique. II. E PIDEMIOLOGIE DE LA R HIN ITE ALLERGIQUE a. Epidémiologie descriptive La rhinite allergique est une pathologie mondialement répandue, classée au 4ème rang des pathologies par l’Organisation Mondiale de la Santé [30, 39]. Sa prévalence actuelle dans la population générale varie de 10 à 40 % selon les études [18, 27, 51, 70, 90, 94, 97], touchant près de 80 millions de personnes en Europe [55]. Cette variabilité peut s’expliquer, entre autres, par une variation de définition d’une étude à l’autre. La fréquence de la RA est en constante progression sans qu’il y ait d’explication précise [30, 39, 62, 95]. Pour certains, cela serait lié à une polysensibilisation plus fréquente, une augmentation de la pollution et l’évolution du mode de vie occidental [55]. Les différents auteurs s’accordent pourtant sur la probable sous-estimation de la prévalence de la pathologie [60]. En effet, la RA est sous-diagnostiquée et donc sous-traitée [70, 96, 97], notamment en raison d’une automédication fréquente des patients et de l’absence de recours à un médecin, par négligence de la pathologie. Plusieurs études réalisées en soins primaires ont mesuré l’importance de la RA en France : les formes modérées à sévères représentent entre 75 et 90 % des cas et les formes symptomatiques persistantes 48 à 55 % des cas [18, 83]. La rhinite allergique peut se manifester à tout âge, chez le nourrisson comme chez la personne âgée, néanmoins la rhinite pollinique reste rare avant l’âge de 5 ans [27]. Contrairement à ce que l’on pourrait penser, la pollinose est au moins aussi fréquente dans la population urbaine que dans la population rurale [50, 90]. Plusieurs raisons sont évoquées : la pollution automobile et industrielle y est plus importante, les pollens sont anémophiles et peuvent être transportés sur de très grandes distances jusque dans les villes. Au cours de la 19 dernière décennie, les espaces verts ont également proliféré en milieu urbain (même s’il existe maintenant des normes de plantation en zone urbaine). Ainsi, il s’agit d’un véritable problème de Santé Publique dont le retentissement est non seulement individuel avec un impact sur la santé, la qualité de vie et la capacité de travail, mais aussi socio-économique avec un coût non négligeable pour la société. Depuis une vingtaine d’années, l’évaluation de la qualité de vie s’impose progressivement dans la prise en charge des pathologies chroniques, au rang desquelles figure la RA. Cela se justifie par l’altération de la qualité de vie souvent rapportée par les patients qui en souffrent : jusque 90% des patients interrogés estiment que la RA a un impact sur leur vie quotidienne et plus des deux-tiers estiment leurs symptômes modérés à sévères [18, 21, 48]. Les quatre symptômes occasionnant la plus grande gêne sont la rhinorrhée, l’obstruction nasale, le prurit nasal et la conjonctivite associée à la rhinite [48]. Ces derniers ont des effets significatifs documentés sur l’apprentissage, la mémoire et la concentration, la prise de décision, le bien être mais aussi l’image de soi [21, 48, 73]. Ils génèrent donc un inconfort physique et psychique à l’origine d’une altération des activités domestiques, professionnelles et de loisir dans plus de 30 % des cas [8, 21, 39, 48]. Par ailleurs, le retentissement sur la qualité de vie est d’autant plus important que la rhinite est persistante [18] ou que le patient est sensibilisé à plus de deux allergènes [29], ce qui illustre par ailleurs le lien entre la sévérité clinique et l’expression immunologique. La gêne psychique, recouvrant l’altération du sommeil et de l’humeur, la fatigue, les troubles de la vigilance et de la concentration et l’altération des activités sociales et cognitives, est aussi importante au cours de la RA seule qu’associée à un asthme [8, 9, 73]. En revanche, en ce qui concerne la gêne physique (activités sportives, ménagères, etc…), le retentissement est significativement plus important si un asthme est associé [61, 73]. Cette gêne ressentie par les patients souffrant de RA semble mal comprise par ceux qui n’en souffrent pas : ces derniers la considèrent souvent comme supportable et ainsi la dénigrent [18, 79]. Or sur le plan psychique tout au moins, la rhinite allergique est au moins aussi gênante que l’asthme. Cela explique notamment que les symptômes nasaux y soient pour beaucoup dans l’altération de la vie sociale du sujet asthmatique [39]. Les patients souffrant de RA se disent fatigués (dans plus de la moitié des cas), irritables (dans un tiers des cas) et tristes [13, 18, 55, 78]. Ces maux sont à rattacher en partie aux troubles du sommeil, à type de difficultés d’endormissement et de réveils nocturnes qui sont 20 deux fois plus fréquents que dans la population générale [18, 72]. Ceux-ci sont liés essentiellement à l’obstruction nasale responsable de microréveils et d’hypopnées [48, 55]. Sur le plan thymique, la pollinose est responsable d’une altération de l’humeur pendant la saison pollinique ; en revanche, pendant l’hiver, l’humeur des patients souffrant de pollinose est meilleure que celle de la population générale [78]. Ainsi, même si la rhinite allergique n’entraine pas d’épisode dépressif, elle pourrait être, en extrapolant, assimilée à un facteur de risque de dépression [78]. La RA a également un impact sur la fonction sexuelle. Néanmoins, il s’agit d’un domaine encore peu exploré, puisque nous n’avons trouvé qu’une seule étude sur ce sujet. Réalisée en 2005 sur des patients souffrant de RA, l’étude de KIRMAZ et al [68] montre qu’en période symptomatique, l’activité sexuelle est altérée et diminuée : chez la femme, cela concerne le désir, l’excitation et l’orgasme ; chez l’homme, cela concerne également le désir, mais aussi l’érection et la satisfaction des rapports. En outre, il apparait que le traitement de la RA améliore significativement la fonction sexuelle pour revenir à un niveau similaire aux sujets sains. Sur le plan économique, les coûts générés par la maladie elle-même et ses comorbidités sont significatifs et en constante augmentation [21, 93, 96]. En France, pour l’année 1998, le coût de la RA perannuelle est estimé à 1,44 milliards d’euros [47]. On distingue les coûts directs et les coûts indirects. Les premiers sont engendrés directement par la pathologie : il s’agit essentiellement du coût des traitements, des consultations et des hospitalisations. Les seconds sont représentés entre autres par les coûts liés aux comorbidités et par l’impact de la RA sur la productivité. Les coûts indirects comptent pour près de la moitié de l’ensemble des coûts liés à la RA [56]. La diminution des capacités de travail et de concentration, notamment en raison des troubles du sommeil et des céphalées, est responsable d’absentéisme. A titre d’exemple, aux Etats-Unis, chaque année du fait de la RA, près de trois millions de journées de travail sont perdues et environ deux millions de journées d’école sont manquées [21]. Plus de 90% des personnes souffrant de RA rapportent une diminution de leur productivité au travail comme à l’école en période symptomatique [21]. Une étude américaine, réalisée en 2006 [71] auprès de plus de 8000 employés de plusieurs entreprises américaines, a évalué les coûts liés à l’absentéisme et la perte de productivité engendrés par onze pathologies fréquentes, dont le diabète, l’hypertension 21 artérielle, la migraine et quatre pathologies de l’entourage mobilisant l’employé, dont les allergies infantiles, les infections respiratoires pédiatriques et la maladie d’Alzheimer. La RA est classée au premier rang de l’ensemble des pathologies en terme de coûts : les pertes sont estimées à 953 dollars par employé par an. Cela représente un quart des coûts globaux, loin devant la migraine, la dépression et les troubles anxieux. Dans cette étude, un employé souffrant de rhinite manque environ trois jours de travail par an et il est improductif environ deux heures par jour en période de manifestations symptomatiques de sa maladie. La RA majore aussi les coûts de l’asthme d’environ 40% [39, 88, 97,107]. Cela s’explique essentiellement par le recours aux services d’urgences pour crises d’asthme et l’augmentation de la consommation de médicaments bronchodilatateurs [88]. b. Epidémiologie analytique Différents facteurs de risque de développer une rhinite allergique ont été mis en évidence, au premier rang desquels figure l’atopie [96]. Pour un sujet atopique, le risque de développer une RA est deux fois plus important que pour un sujet non atopique [95]. De plus, une sensibilisation aux pollens est plus fortement à risque qu’une sensibilisation aux allergènes domestiques [14]. La prévalence de la RA est plus importante dans les classes socio-économiques élevées, chez les sujets noirs et en cas de naissance pendant une saison pollinique [96]. Des études réalisées chez le nourrisson ont montré que le risque de survenue d’une RA est majoré par un tabagisme maternel important, une exposition précoce aux allergènes domestiques (phanères d’animaux et acariens), une diversification alimentaire précoce, des taux sériques d’IgE totales élevés et une atopie familiale. De nos jours, il apparait que les symptômes de la RA sont plus persistants et plus sévères [83]. Cette évolution est probablement d’origine multifactorielle impliquant les modifications de l’environnement et du style de vie [83]. Le rôle de la pollution atmosphérique et industrielle (monoxyde d’azote, dioxyde de soufre, diésel, ozone, particules volatiles…) est de mieux en mieux défini, notamment en ce qui concerne l’influence des particules de diésel sur les maladies allergiques respiratoires. Plusieurs études montrent en effet une association entre l’augmentation de la pollution et la majoration de la prévalence de la RA [84, 108]. FINN suggère d’ailleurs que la pollinose est une maladie industrielle en raison, entre autres, de cette augmentation de prévalence depuis la 22 révolution industrielle [52]. Cette hypothèse est étayée par des études menées chez l’animal qui ont montré que la pollution exerce un effet irritant pro-inflammatoire sur les muqueuses nasales et bronchiques [55, 70, 80, 90]. Cela augmente l’allergénicité et la pénétration des pneumallergènes dans les voies respiratoires majorant l’hyperréactivité bronchique chez le sujet atopique [55, 80]. Par ailleurs, la pollution intervient indirectement par un impact sur le climat qui modifie le développement de la végétation (floraison et pollinisation) aboutissant à l’allongement de la durée d’exposition aux pollens [55]. L’environnement domestique et le style de vie se sont également modifiés : le temps passé en environnement intérieur est nettement plus important qu’auparavant ce qui favorise en partie l’augmentation de la sensibilisation aux poussières et aux moisissures dont le développement est favorisé par l’humidité et une faible ventilation de l’environnement domestique [55, 83]. Par ailleurs, l’exposition chronique aux fumées de tabac entretient l’inflammation au niveau des voies aériennes. Tous ces facteurs participent à l’accroissement de la polysensiblisation [29, 39, 55, 83] : l’étude menée par CIPRANDI en 2007, portant sur cent vingt-trois adultes souffrant d’une RA persistante, retrouve une sensibilisation à plusieurs allergènes dans près de 90 % des cas, dont 60 % sont sensibilisés à au moins trois allergènes [29]. Les quatre allergènes les plus souvent en cause sont, par ordre de fréquence, les pollens, les poussières, les phanères d’animaux et les moisissures [101]. Enfin, les auteurs d’une étude finlandaise réalisée en 2002 [65] ont mis en évidence un lien significatif entre la survenue d’un événement stressant de la vie comme le décès d’un proche ou un conflit familial et la survenue d’une rhinoconjonctivite allergique. D’autres études retrouvent une majoration de la réponse allergique lors de l’exposition itérative à un facteur plus ou moins stressant (jeu vidéo, sonnerie de téléphone incessante…) [66, 67, 82]. Certains qualifient ce stress psychologique de polluant social [106]. La RA est rarement isolée : elle est volontiers associée à d’autres pathologies dont l’asthme principalement. 23 III. L ES CO - MORBIDITES a. L’asthme i. La pathologie asthmatique L’asthme est une maladie respiratoire chronique caractérisée par la présence d’une inflammation des voies aériennes à l’origine d’une hyperréactivité bronchique en réponse à divers stimuli [11]. C’est une pathologie mondialement répandue. Sa prévalence actuelle en France est estimée à 13 % chez l’enfant de 11 à 14 ans et à 6 % au-delà de 15 ans [11]. Son impact socio-économique est conséquent avec une morbidité non négligeable. On distingue d’une part l’asthme allergique qui représente plus de 60% des cas [11] et dont la manifestation clinique est consécutive à l’exposition à un allergène spécifique (pneumallergènes domestiques, pollens) et, d’autre part, l’asthme non allergique qui se manifeste après une exposition à des irritants chimiques, à de la fumée de tabac, à de l’air froid ou dans certaines conditions particulières (infections des voies aériennes, exercice physique…). Le lien entre atopie et asthme est fort puisqu’un sujet atopique a trois fois plus de risques de développer un asthme qu’un sujet non atopique [95]. L’expression clinique et la gravité de l’asthme sont variables. L’asthme se traduit par des épisodes récurrents de toux, de dyspnée expiratoire sifflante et d’oppression thoracique, correspondant à une obstruction bronchique réversible soit spontanément soit après la prise d’un traitement bronchodilatateur. L’hyperréactivité bronchique (HRB) correspond à la tendance des bronches de certains individus à réagir de façon plus importante pour un seuil de stimulation plus faible. L’HRB peut être spécifique ou non d’un stimulus. Elle fait partie de la définition de l’asthme mais ne lui est pas caractéristique. Par exemple, elle existe aussi au cours des bronchopneumopathies chroniques obstructives. L’HRB réversible est objectivée par l’épreuve fonctionnelle respiratoire : le test à la métacholine met en évidence une HRB non spécifique alors qu’un test de provocation bronchique met en évidence une HRB spécifique d’un allergène. En cas de fonction respiratoire dégradée (VEMS < 80 % de la théorique), elle est révélée par 24 l’amélioration de plus de 12 % du VEMS et la majoration de plus de 200 ml après inhalation d’un bronchodilatateur [11]. L’asthme est une comorbidité de la RA mais le lien entre ces deux pathologies est plus étroit encore, tant sur le plan épidémiologique que physiopathologique. ii. les liens entre rhinite allergique et asthme 1. Epidémiologie Tout comme la rhinite allergique, l’asthme a un retentissement sur la qualité de vie en limitant les activités physiques, mentales et sociales des patients. De la même façon, l’atopie représente un facteur de risque significatif pour chacune des deux pathologies qui ont des facteurs déclenchants communs. Les différentes données épidémiologiques relient la RA à l’asthme de façon étroite : plus de 30 % des patients souffrant de RA présentent un asthme concomitant [34, 76, 97, 98] et jusqu’à 80 % des asthmatiques présentent une rhinite allergique associée [30, 34, 39, 73, 74, 76, 93, 97, 98]. Parfois pauci-symptomatiques chez le sujet asthmatique, les symptômes de RA sont souvent négligés, voire non recherchés car ils sont considérés comme peu importants [34]. Le plus souvent, la RA précède l’asthme ou se développe de façon concomitante [34, 61, 95, 97]. D’ailleurs, GAGA et al ont montré qu’il existe une inflammation au niveau de la muqueuse nasale chez l’asthmatique, même en l’absence de plainte fonctionnelle concernant le nez [53, 98]. La présence d’une RA chez l’asthmatique est un facteur de risque de mauvais contrôle de l’asthme comme en témoigne l’étude britannique rétrospective de PRICE réalisée en 2005 sur des données issues de la médecine générale [59, 88, 97]. La présence d’une RA chez un asthmatique entraine une augmentation du recours au médecin traitant ainsi qu’une majoration de 50 % du risque de consulter dans les services d’accueil des urgences ou d’être hospitalisé pour exacerbation d’asthme. Non seulement la RA est un facteur d’instabilité de l’asthme, puisqu’une aggravation des symptômes nasaux favorise souvent la survenue d’une exacerbation des symptômes 25 bronchiques, mais elle est aussi reconnue comme étant un facteur de risque significatif de survenue ultérieure d’un asthme, comme l’ont démontré un certain nombre d’études [60, 62, 75, 86, 95, 98]. Celle de SETTIPANE [95] et les données françaises de l’ECRHS, « European Community Respiratory Health Survey », sont souvent citées. Cette dernière a porté sur 765 sujets dont 35 % souffraient de RA. Un asthme a été retrouvé chez 22,5 % des sujets souffrant de RA alors que ce taux ne s’élève qu’à 4 % chez les sujets sans rhinite. L’étude de SETTIPANE est une étude prospective longitudinale réalisée chez des étudiants en première année d’université. Ceux-ci ont été évalués initialement puis 23 ans plus tard, à la recherche d’un asthme et d’une rhinite allergique en cas d’atopie déterminée par l’existence de tests cutanés positifs. Les allergènes testés incluaient les pollens, les phanères d’animaux et les moisissures. Les données issues de cette étude montrent que le risque relatif de développer un asthme chez un patient souffrant de RA est multiplié par trois. En revanche, l’asthme n’est pas un facteur de risque de rhinite [85]. L’association entre RA et asthme est forte, ce d’autant plus que l’allergène en cause est domestique [3, 14, 50, 74] et les symptômes persistants [41]. Ainsi, une RA isolée survient plus volontiers en cas de sensibilisation aux pollens alors que son association à un asthme est plutôt liée à une sensibilisation à un allergène domestique. Cette dernière apparait donc comme un facteur de risque de développer un asthme chez un sujet souffrant de RA, tout comme l’existence d’un antécédent maternel d’asthme et la présence d’une hyperéosinophilie sanguine [76]. La présence simultanée de ces trois éléments permet d’évaluer le risque de survenue d’un asthme avec une valeur prédictive positive de 70 % [76]. La rhinite allergique et l’asthme sont donc deux pathologies très intimement liées, témoignant d’une relation étroite entre le nez et les bronches en tant que voies respiratoires hautes et basses. 2. Sur le plan physiopathologique : le lien nez-bronches Différentes hypothèses ont été formulées concernant la nature de la relation entre le nez et les bronches dans la pathologie allergique respiratoire. La seule hypothèse validée à ce jour est l’existence d’une dissémination systémique des médiateurs de l’inflammation ainsi que la prolifération et la migration des polynucléaires éosinophiles dans les muqueuses nasales et bronchiques secondairement à une exposition allergénique [22, 93]. Trois autres hypothèses 26 ont été émises : la première concerne l’existence d’un réflexe naso-bronchique [22, 31, 93, 99]. Elle repose sur l’apparition d’une hyperréactivité bronchique après provocation nasale spécifique chez les sujets souffrant de RA qu’ils soient asthmatiques ou non. Cependant, l’existence de ce réflexe n’a été démontrée que chez la souris et reste hypothétique chez l’homme. La deuxième hypothèse suppose que les médiateurs inflammatoires libérés au niveau de la muqueuse nasale soient inhalés jusqu’aux bronches : à ce jour, aucune étude n’a pu le démontrer, en particulier l’étude de BARDIN, utilisant un traceur radioactif, dont les résultats ne sont pas en faveur de ce lien respiratoire [10]. Enfin, la dernière hypothèse émise évoque un dysfonctionnement du nez, avec la perte de son rôle essentiel de mise en condition de l’air inhalé [6, 104]. Ces dernières années ont vu émerger le concept d’unicité des voies aériennes, aujourd’hui largement validé [39, 46, 93, 98]. Certains parlent de « syndrome allergique respiratoire chronique » se manifestant à deux niveaux du tractus respiratoire, le nez et les bronches [98]. Ce concept permet de modéliser la relation entre la RA et l’asthme selon trois stades de gravité croissante [98] : au premier stade, la rhinite est isolée sans asthme clinique ni hyperréactivité bronchique. Au stade suivant, la RA est associée à des anomalies infracliniques des voies respiratoires basses avec une hyperréactivité bronchique mais sans manifestation clinique d’asthme. Enfin, au dernier stade de cette modélisation, l’atteinte nasale est plus prononcée et un asthme lui est associé. L’atteinte nasale est donc considérée comme la manifestation précoce du syndrome allergique respiratoire chronique et peut alors être assimilée à un signe d’alerte. Ces arguments plaident pour une prise en charge globale et uniciste de ces deux pathologies. Il est donc logique dans ce contexte que le traitement de la RA améliore le contrôle de l’asthme [36, 39, 57, 58, 104, 105]. Il est en effet démontré chez l’asthmatique qu’un traitement par anti-histaminique de type 1 (anti-H1) administré par voie orale ou par corticostéroïde nasal réduit la fréquence et la sévérité des exacerbations d’asthme, le recours aux services médicaux d’urgence et les hospitalisations pour crise d’asthme [1, 33, 36]. Par ailleurs, l’association thérapeutique d’un anti-H1 par voie orale et d’un corticostéroïde par voie nasale assure un meilleur équilibre de l’asthme qu’utilisés séparément [33]. Des auteurs ont montré qu’un traitement par corticostéroïde nasal prévient l’hyperréactivité bronchique et les symptômes asthmatiques mais permet surtout d’obtenir une diminution plus importante de 27 l’hyperréactivité bronchique que les corticostéroïdes inhalés par voie bronchique [32, 104, 105]. 3. Sur le plan histologique Là aussi, il existe un certain nombre de similitudes de structure entre les muqueuses nasales et bronchiques. L’épithélium est identique, de type cylindrique pseudo-stratifié cilié ; il existe une sous-muqueuse contenant des glandes, des vaisseaux sanguins, du tissu conjonctif, des structures nerveuses et des cellules inflammatoires [93]. Il y a donc une continuité structurelle de la muqueuse nasale à la muqueuse bronchique. Néanmoins, des différences notables existent dont certaines rendent compte des manifestations cliniques propres à chacune des pathologies [39]. Cela est lié aux origines embryonnaires des 2 muqueuses qui sont différentes : la muqueuse nasale dérive de l’ectoderme, tandis que la muqueuse bronchique provient de l’endoderme pharyngien [77]. La vascularisation de la muqueuse nasale forme un réseau sous-épithélial dense de capillaires artériels et de sinus veineux jouant un rôle majeur dans la congestion nasale. Enfin, la présence au niveau bronchique d’une couche musculaire lisse périphérique explique le phénomène de bronchoconstriction [39, 93]. b. La conjonctivite allergique La conjonctivite correspond à une inflammation de la conjonctive, quelle qu’en soit la cause [54]. Une conjonctivite est fréquemment associée à la RA, ce d’autant plus en cas d’allergie aux pollens : on parle alors de rhinoconjonctivite. Cependant, sa fréquence est probablement sous-estimée par la plupart des études épidémiologiques [19]. Les symptômes oculaires (larmoiement, hyperhémie conjonctivale, prurit oculaire, œdème palpébral) sont considérés par les patients comme gênants même s’ils ont tendance à être négligés par le patient lui-même et par le médecin. Les conjonctivites allergiques plus volontiers saisonnières, liées à l’exposition pollinique, peuvent tout de même être perannuelles. 28 c. Les infections ORL répétées : rhinosinusites et otites La rhinosinusite correspond à l’inflammation des sinus de la face qui touche le plus souvent les sinus maxillaires. Même si dans un certain nombre d’études on retrouve fréquemment une allergie chez les sujets souffrant de rhinosinusite (50 à 80 % [15, 19]), aucune association statistiquement significative n’est retrouvée entre la rhinite allergique et la rhinosinusite. Les otites moyennes correspondent à une inflammation de la caisse du tympan. Elles sont fréquemment l’apanage d’une affection nasale, le plus souvent par dysfonctionnement tubaire. L’allergie en est une cause possible sans en être la principale du fait de la place importante occupée par les infections. La rhinite allergique et l’asthme ont en commun de nombreux facteurs déclenchants que nous pouvons regrouper selon deux grandes catégories : les allergènes polliniques et les allergènes domestiques. IV. L ES ET IOLOGIES DE LA RHIN ITE ALLERGIQUE a. Les allergènes saisonniers : les pollens Ils correspondent aux gamétophytes mâles des plantes permettant la reproduction des végétaux. Ils sont de taille variable, de 10 à 150 microns, et de forme ovale à ronde. Ils sont transportés aisément par les vents, ce qui permet leur dissémination. Ils constituent des pneumallergènes très courants. La pollinisation dépend des conditions climatiques et des aires géographiques : ainsi, dans le sud de la France, la pollinisation est plus précoce que dans le Nord d’environ un mois. Des relevés de pollinisation selon les régions sont établis annuellement et constituent un « calendrier pollinique » (cf. annexe 2). On distingue classiquement trois grandes saisons polliniques [30, 50]: - la première est celle des pollens d’arbres : cyprès, genévriers, bouleaux, aulnes, noisetiers, platanes, frênes… 29 - puis, avec l’été, arrive la grande saison des pollens de graminées, fourragères (la phléole, le dactyle, l’ivraie, la fétuque et la houlque laineuse) et céréalières ; - suit la saison des herbacées : les composées comme l’ambroisie, les urticacées comme la pariétaire, et d’autres plantes comme l’armoise, le plantain… Certaines plantes sont capables de polliniser plusieurs fois au cours d’une même saison pollinique. Les pollens sont responsables de symptômes multiples, témoignant de l’atteinte de différentes sphères : ORL, ophtalmique et bronchique. b. Les allergènes perannuels ou domestiques Ils sont présents toute l’année dans l’environnement domestique : il s’agit des acariens, des moisissures, des phanères d’animaux (essentiellement le chat puis le chien), d’allergènes de plantes décoratives (Ficus benjamina par exemple) et d’allergènes de blattes (comme Blatella germanica). Les acariens sont les pneumallergènes les plus fréquents. Ils sont responsables de crises d’asthme et de symptômes de rhinite allergique perannuelle. Ces sont des arthropodes microscopiques. Ceux le plus souvent en cause dans nos régions sont Dermatophagoïdes pteronyssinus et Dermatophagoïdes farinae. La chambre à coucher (matelas, draps, moquette…) constitue leur niche écologique préférentielle : ils y trouvent de la nourriture (les squames humaines), une température optimale (25°C) et une humidité relative élevée (70%). Les allergènes majeurs des acariens sont contenus dans leurs particules fécales. Les moisissures sont également fréquentes dans l’environnement domestique et prolifèrent dans des conditions similaires (humidité, chaleur et manque d’aération). Les plus souvent impliquées sont Alternatia alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, Botrytis. Les pollens et les allergènes domestiques sont les plus fréquemment mis en cause ; cependant de nouveaux allergènes font leur apparition dans nos régions. 30 c. Les nouveaux allergènes De nouvelles espèces végétales et animales sont délocalisées de leurs zones géographiques habituelles. C’est le cas des nouveaux animaux de compagnie et de certaines espèces végétales [5, 69, 83]. On assiste ainsi depuis plusieurs années à des modifications de l’environnement urbain avec l’implantation de cyprès et de thuyas pour clôturer les maisons dans le Nord de la France ou encore l’utilisation de bouleaux dans le Sud pour des raisons esthétiques dans des jardins privés ou publics, jusqu’à plus récemment l’importation d’oliviers. Il s’agit d’une réelle migration d’allergènes [50], que certains assimilent à une « pollution verte » et dont le développement est favorisé par les modifications climatiques. Après avoir étudié les caractéristiques épidémiologiques de la rhinite allergique, ses comorbidités et ses étiologies, nous allons aborder les éléments du diagnostic positif. V. L ES ELEMENTS DU DIAGN OST IC a. Les données cliniques i. L’interrogatoire L’interrogatoire est un élément clé du diagnostic : il doit être minutieux [70, 94]. Il est souvent difficile de faire le diagnostic d’allergie uniquement sur l’histoire clinique, cependant, il a été démontré qu’une histoire claire de symptômes de rhinite survenant dans des circonstances identiques pendant plusieurs années a une valeur prédictive positive de 85 % pour la RA saisonnière et de 77 % pour le RA perannuelle [35]. L’interrogatoire recherche un certain nombre d’éléments : 1. Les signes fonctionnels de la RA et de ses co-morbidités - les symptômes nasaux La rhinite allergique est un désordre hétérogène se manifestant principalement par un ou plusieurs symptômes nasaux [19, 26, 39, 42, 50] : une rhinorrhée aqueuse, des éternuements en salves, une obstruction nasale, un prurit nasal et/ou pharyngé, une hyposmie ou une anosmie. 31 Tableau n°1.2 : les symptômes de la rhinite. 1. rhinorrhée aqueuse antérieure et postérieure 2. éternuements en salves 3. obstruction nasale 4. prurit nasal et/ou pharyngé 5. anosmie ou hyposmie Plus de la moitié des patients souffrant de RA présentent les quatre premiers symptômes sus-cités. Plus de 95 % des patients souffrent d’au moins deux symptômes. - les symptômes bronchiques Les signes d’hyperréactivité bronchique doivent être recherchés systématiquement. Ils se manifestent par : - une toux nocturne ou à l’effort assimilée à un équivalent d’asthme, - des sifflements bronchiques expiratoires, - une sensation d’oppression thoracique, - voire de réelles crises d’asthme avec dyspnée expiratoire sifflante. 30 à 50 % des sujets souffrant de pollinose présentent ces symptômes quelques jours voire quelques semaines après un pic pollinique [30, 50, 94]. - les autres symptômes Les manifestations oculaires sont fréquentes, pouvant toucher jusqu’à 45 % des patients [29, 38, 42, 50]. Elles sont généralement perçues comme gênantes. Il s’agit : - de larmoiements, l’un des cinq symptômes les plus fréquents dans la RA [42] ; - de prurit oculaire ; - de l’hyperhémie conjonctivale. Les manifestations de la sphère ORL sont la sinusite maxillaire ou frontale [50] et les otalgies en rapport avec une otite. Enfin, le patient peut présenter des céphalées ou des troubles du sommeil majorant la fatigue. 32 2. Une unité de temps et/ou de lieu Les circonstances de survenue de ces symptômes sont à préciser lors de l’interrogatoire. En effet, leur apparition répétée et systématique à des périodes identiques de l’année (unité de temps) ou dans des lieux identiques (unité de lieux) sont des critères d’imputabilité en faveur d’une origine allergique. L’étude des ces situations permet d’orienter la recherche étiologique de l’allergène en cause. Dans la pollinose, les symptômes sont rythmés par les conditions météorologiques, avec apparition et majoration par beau temps et aussi par les activités, leur présence pouvant être provoquée par des jeux en plein air, la coupe du gazon ou un séjour à la campagne [30, 50]. En cas de rhinite perannuelle, les symptômes peuvent être exacerbés par un séjour itératif dans une pièce poussiéreuse ou en cas de présence de plantes ou d’animaux. 3. L’existence d’une atopie Il faut évaluer le terrain atopique personnel et familial : la coexistence d’une autre allergie chez le patient ou la présence d’un asthme, d’une rhinite allergique ou d’un eczéma familial (chez ses grands-parents, parents ou frères/sœurs) plaident en faveur de l’origine probablement allergique de la RA. 4. Autres éléments L’interrogatoire précisera l’existence d’un tabagisme (actif ou passif), d’une exposition à des allergènes professionnels, la réalisation éventuelle d’un bilan allergologique antérieur et les médicaments pris par le patient qu’ils aient été efficaces ou non. ii. L’examen clinique L’examen clinique chez le sujet allergique comporte un examen général, ORL et pulmonaire. 1. l’examen général Il recherche une altération de l’état général et des signes d’atopie : le « salut de l’allergique » : le patient se frotte fréquemment le nez, une conjonctivite, une sécheresse cutanée, un prurit ORL… 33 2. l’examen ORL On peut examiner les fosses nasales à l’aide d’un spéculum. En cas d’allergie, la muqueuse nasale est classiquement de teinte « lilas » ou pâle, mais sans valeur diagnostique spécifique [27]. Cet examen recherche essentiellement la présence d’une anomalie anatomique comme une déviation septale ou une hypertrophie des cornets, la présence de polypes et un écoulement purulent en faveur d’une origine infectieuse, ceci afin d’éliminer les principaux diagnostics différentiels. 3. l’examen pulmonaire L’auscultation pulmonaire recherche des symptômes pulmonaires évocateurs d’asthme (sibilances). Elle est le plus souvent normale en dehors d’une crise d’asthme. Il faut réaliser une mesure du débit expiratoire de pointe [70]. iii. Les outils d’aide au diagnostic L’interrogatoire et l’examen clinique peuvent être complétés par l’utilisation de questionnaires. Leur objectif est d’aider au diagnostic de RA, d’évaluer la présence d’un asthme ou encore d’apprécier la qualité de vie des patients. Il en existe un certain nombre et beaucoup d’entre eux ont fait preuve d’un réel intérêt. Néanmoins, nous n’en citerons que quatre : ce sont des questionnaires simples à utiliser en pratique médicale courante. Ils ont démontré leur validité à travers des études d’évaluation. Deux de ces questionnaires ont pour objectif d’évaluer la probabilité du diagnostic de rhinite allergique [15, 17]. Le premier comporte deux séries de questions (cf. annexe 3). Il s’agit d’un questionnaire court et rapide réalisable en consultation qui permet d’orienter le diagnostic vers une RA ou un diagnostic différentiel. Le second comporte dix questions et sa réalisation nécessite plus de temps (cf. annexe 4). Il s’agit du « Score For Allergic Rhinitis », SFAR, qui est un questionnaire quantitatif dont l’usage princeps est surtout épidémiologique [2]. Il a été élaboré afin d’orienter le diagnostic vers celui de la RA en l’absence de visite médicale complémentaire. Les différentes questions portent sur les symptômes, les facteurs déclenchants, l’atopie familiale et la présence de signes évocateurs d’un asthme associé. Ce questionnaire a une bonne validité interne. Un score supérieur ou égal à 7 permet de poser le diagnostic de RA avec une sensibilité de 74 % et une spécificité de 83 %. Ainsi, son usage 34 apparait possible comme outil diagnostique tout en sachant qu’il ne peut se substituer à la démarche clinique. Les deux autres questionnaires apportent une aide au praticien pour évaluer la présence d’un asthme associé. Le premier comporte quatre questions fermées dont la réponse ne peut être que OUI ou NON (cf. annexe 5) ; sa réalisation est très rapide et peut faire aisément partie de l’interrogatoire. En cas de réponse positive à l’une d’entre elles, il faut rechercher un asthme. Le dernier questionnaire est le « Score pour la recherche d’asthme » (cf. annexe 6). Il s’agit d’un auto-questionnaire développé par VENABLES et al. [103]. Il est composé de neuf questions qui portent sur l’existence de symptômes dans diverses situations (à l’effort, la nuit, le matin et en cas d’ambiance enfumée ou poussiéreuse). Un asthme est fortement suspecté en cas de trois réponses positives avec une sensibilité de 78 % et une spécificité de 95 % ; si le score est supérieur ou égal à 5 réponses positives, la sensibilité et la spécificité se majorent respectivement à 100 % et 95 %, faisant de ce questionnaire un outil diagnostique très fiable [41, 44] dans la recherche d’un asthme. Les données issues de l’examen clinique permettent d’évoquer le diagnostic positif, d’orienter le diagnostic étiologique et de rechercher d’éventuelles co-morbidités. Pour les préciser, différents examens complémentaires pourront être réalisés. Nous les détaillerons en précisant leurs indications et objectifs. b. Les données paracliniques Différents types d’examens paracliniques sont disponibles. i. les examens d’imagerie La tomodensitométrie des sinus de la face est loin d’être systématique et ne doit pas être envisagée en première intention en cas de tableau typique de RA [30, 94]. En effet, elle ne se justifiera qu’en cas de symptômes résistants à un traitement adapté ou en cas de tableau de sinusite persistante à la recherche d’une autre étiologie ou d’une comorbidité associée. La radiographie thoracique simple ne présente aucun intérêt dans la RA. La radiographie des sinus n’a plus de place dans l’exploration d’une rhinite [15, 24]. 35 ii. les examens biologiques Différentes analyses biologiques peuvent être demandées : la numération formule sanguine : la présence d’une hyperéosinophilie, définie par un taux de polynucléaires éosinophiles (PNE) supérieur à 500/mm3 constitue un marqueur d’atopie, sans toutefois en être spécifique, et peut alors représenter un argument en faveur du diagnostic du terrain atopique. Dans l’allergie, l’hyperéosinophilie est le plus souvent modérée, inférieure à 1000 PNE/mm3. Il est important d’en éliminer les autres causes : essentiellement une parasitose et une origine iatrogène ; plus rarement, les hémopathies malignes et certaines vascularites qui se traduisent par une hyperéosinophilie plus importante. les tests multiallergéniques de dépistage (TMA) [40, 89] : ce sont des tests sériques d’orientation basés sur une technique radio-immunologique ou immuno-enzymatique dépistant dans le sérum du patient testé la présence d’immunoglobulines E spécifiques des pneumallergènes les plus courants. Leurs sensibilités et spécificités sont excellentes puisque supérieures à 90 %, ce qui signifie qu’une allergie est peu probable si un TMA est négatif, sauf si le patient est allergique à un allergène non testé dans le mélange. La réponse au test est qualitative et non quantitative ; ils constituent ainsi une première approche permettant d’orienter le diagnostic vers une allergie ou non (cf. annexe 7). Ces tests sont réalisables facilement quel que soit l’âge du patient, indépendamment de la sévérité de la maladie et de la prise de médicaments. le dosage des immunoglobulines spécifiques [89] : leur présence indique la sensibilisation biologique du patient à un allergène mais ne signe pas pour autant le diagnostic d’allergie. C’est pourquoi la prescription d’un tel examen doit être orientée et ne sera envisagée qu’après une enquête allergologique précise qui ciblera les allergènes potentiellement en cause. Ce dosage est demandé après la réalisation de tests cutanés et ses indications sont les suivantes : - discordance entre les données cliniques et les résultats des tests épicutanés ; - impossibilité de réaliser et/ou d’interpréter les tests épicutanés : par exemple, en cas de dermatose évolutive, de dermographisme, 36 d’aréactivité cutanée ou de traitement antihistaminique en cours impossible à arrêter ; - recommandés en complément des tests épicutanés si une immunothérapie spécifique est envisagée. le dosage des immunoglobulines E totales [27, 89, 96] : l’élévation des IgE totales est un marqueur d’atopie chez l’enfant. Néanmoins, au-delà de l’âge de 3 ans, il s’agit d’un mauvais indicateur car il manque de sensibilité et de spécificité. En particulier chez l’adulte, sa valeur prédictive positive est mauvaise, ce qui en limite l’intérêt en pratique. iii. l’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) Cet examen permet d’analyser les volumes et les débits pulmonaires. Il donne donc une appréciation de la fonction et des résistances pulmonaires. La mise en évidence d’une HRB non spécifique pourra nécessiter la réalisation d’un test à la métacholine tandis que la mise en évidence d’une HRB spécifique nécessitera un test de provocation pulmonaire spécifique. Ainsi, le résultat de l’EFR peut être en faveur d’un trouble ventilatoire obstructif (réversible ou non), restrictif ou mixte. Dans la RA, l’objectif de l’EFR est de mettre en évidence une hyperréactivité bronchique ou un asthme. Ses indications sont les suivantes : - présence de symptômes évocateurs d’asthme ; - sujets souffrant de RA persistante ; - score évocateur retrouvé aux questionnaires d’aide au diagnostic. c. Les diagnostics différentiels Les diagnostics différentiels de la RA doivent être recherchés et écartés. Ils sont rassemblés dans le tableau 1.3. 37 Tableau n°1.3 : les diagnostics différentiels de la rhinite allergique [15]. 1. Rhinosinusite infectieuse avec ou sans polypes nasaux 2. Facteurs mécaniques - déviation septale - hypertrophie adénoïdienne - variations anatomiques de l’ostium - corps étrangers - atrésie des choanes - hypertrophie des cornets 3. Tumeurs - bénignes - malignes 4. Granulomatoses - maladie de Wegener - sarcoïdose - infection 5. Dysfonction ciliaire 6. Rhinorrhée par brèche ostéoméningée La RA a longtemps été délaissée mais l’intérêt médical pour cette pathologie s’est progressivement amplifié au 19ème siècle avec la meilleure compréhension de ses mécanismes physiopathologiques. Le 21ème siècle et la tendance à l’uniformisation des pratiques professionnelles ont abouti à la réalisation d’une conférence d’experts sur la prise en charge de la rhinite allergique. VI. LA CONFERENCE DE CONS ENSUS ARIA. L’acronyme « ARIA » provient de « Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma » pour « rhinite allergique et son impact sur l’asthme ». La réalisation de ce document résulte d’une prise de conscience de l’impact de la rhinite allergique tant sur le plan socio-économique que sur le plan de la santé individuelle (impact somatique et psychologique, altération de la qualité de vie…) et de l’absence de données consensuelles concernant la prise en charge diagnostique et thérapeutique. 38 L’Organisation Mondiale de la Santé a ainsi réuni en 1999 un panel d’experts internationaux qui ont réalisé une revue exhaustive de la littérature scientifique internationale publiée jusqu’en décembre 1999. Ce groupe de travail a rédigé un document de synthèse, l’ARIA, comportant cent quatre-vingt dix pages, publié en 2001, et s’appuyant sur près de 2770 références bibliographiques validées. Ce document s’organise en quinze parties : l’introduction et les onze principales recommandations, la classification de la RA, les données épidémiologiques, les étiologies, la physiopathologie, une partie sur les rhinites non allergiques et non infectieuses, les comorbidités et les complications de la RA, les éléments du diagnostic, la prise en charge thérapeutique, l’éducation, la prévention, l’impact de la RA sur la qualité de vie, l’impact socio-économique, les recherches en cours et les recommandations pour les pays en voie de développement [19]. L’ARIA se veut plus une référence scientifique et médicale internationale sur la rhinite allergique s’appuyant sur les données acquises de la science qu’un document de « prise en charge standard » [15]. En revanche, il ambitionne de servir de document de base pour établir des recommandations médicales à l’échelle nationale. Le principal objectif de l’ARIA est de faire le point des connaissances scientifiques sur la rhinite allergique, afin d’uniformiser les pratiques concernant la prise en charge diagnostique et thérapeutique : les auteurs proposent une approche thérapeutique stratifiée selon la sévérité de la rhinite allergique. Plusieurs nouveautés ont été apportées dans ce document : les auteurs introduisent une nouvelle classification de la RA ; ils insistent sur l’impact de la RA sur l’asthme, en détaillant le lien physiopathologique entre le nez et les bronches et plaident en faveur du concept d’unicité des voies aériennes ; enfin, les auteurs réalisent une revue critique exhaustive des différents moyens diagnostiques et des différents traitements disponibles. Le public visé est assez large : il s’agit aussi bien des médecins spécialistes (ORL, pneumologues, allergologues…) que les médecins généralistes ou encore de tout acteur de soins. Cependant, la diffusion d’un tel document a rencontré quelques difficultés : tout d’abord, l’ARIA est écrit en langue anglaise et n’existe pas en langue française ; le volume du document n’incite pas à la lecture et les données essentielles pour un usage pratique sont noyées au milieu d’un nombre conséquent d’informations. Néanmoins, un guide de poche en 39 français d’une vingtaine de pages a été publié [17], résumant les points importants de l’ARIA, mais là encore, malheureusement, sa diffusion n’a été que très limitée. En 2008, une mise à jour de l’ARIA a été publiée. Les auteurs ont en effet jugé nécessaire de faire le point sur les nouvelles données de la science, de nombreuses études ayant apporté de nouvelles connaissances. Il a s’agit aussi de revalider la classification de la RA ainsi que son approche thérapeutique. L’une des nouveautés apportées par l’ARIA est la nouvelle classification clinique de la rhinite allergique. VII. L A CLASSIFICAT ION DE LA RHINITE ALLERGIQU E Historiquement, les cliniciens distinguaient la RA saisonnière de la RA perannuelle. Cette distinction reposait sur la périodicité de l’exposition aux allergènes. Sont exclues de notre propos les rhinites d’origine professionnelle qui surviennent du fait d’une exposition du fait du travail. Cependant, cette classification était inadaptée pour plusieurs raisons [19, 20, 28, 38]. De nombreux patients sensibilisés à un allergène saisonnier se plaignent de symptômes permanents tandis que certains patients sensibilisés à un allergène domestique ne souffrent de symptômes que quelques semaines par an. Ensuite, comme nous l’avons vu précédemment, la fréquence de la polysensibilisation parmi les patients souffrant de RA est très élevée. Enfin, des allergènes saisonniers dans une région peuvent être perannuels dans une autre, et inversement [38]. Ces constatations ont motivé la réflexion autour d’une nouvelle classification de la rhinite allergique (cf. figure 1). Cette dernière intègre deux critères importants : la fréquence des symptômes (intermittents ou persistants) et leur sévérité (légère, ou modérée à sévère). Cette classification rend ainsi mieux compte de l’impact de la RA sur la qualité de vie [20]. Certains auteurs incitent à distinguer rhinite allergique modérée et sévère [100], en tenant compte du nombre d’activités perturbées parmi les suivantes : le sommeil, les activités sociales ou de loisir, les activités scolaires ou professionnelles, et la présence de symptômes 40 gênants. Si un patient se plaint des quatre éléments ci-dessus, la rhinite pourrait être catégorisée comme sévère ; dans le cas contraire, elle serait considérée comme modérée. Cependant, cette distinction n’est pas admise par tous et son intérêt semble en réalité limité en terme thérapeutique [20]. Figure n°1 : classification de la rhinite allergique selon l’ARIA 2001 [19]. Fréquence des symptômes INTERMITTENTE Les symptômes sont présents : - moins de 4 jours par semaine, - ou moins de 4 semaines consécutives. PERSISTANTE Les symptômes sont présents : - plus de 4 jours par semaine, - et plus de 4 semaines consécutives. Sévérité des symptômes LEGERE Aucun des items suivant n’est présent : - perturbation du sommeil, - altération des activités quotidiennes, de loisir et/ou de sport, - altération des performances scolaires ou professionnelles, - les symptômes ne sont pas gênants. MODEREE à SEVERE Au moins 1 des items suivants est présent : - perturbation du sommeil, - altération des activités quotidiennes, de loisir et/ou de sport, - altération des performances scolaires ou professionnelles, - les symptômes sont gênants. La validité de cette classification a été confirmée par une récente étude réalisée par l’équipe française de DEMOLY et al [38] dont les résultats montrent que 44 % des patients présentant une RA saisonnière ont en réalité une RA persistante et que 45 % des patients catégorisés comme ayant une RA perannuelle souffrent en fait d’une forme intermittente. Cette classification n’a pas pour objet de quantifier le risque de survenue d’un asthme ; cela explique les résultats de certaines études dont celle d’une équipe italienne [3] qui ne retrouve pas de corrélation entre la classification et la prévalence de l’asthme. En revanche, son principal objectif est de catégoriser un patient souffrant de RA selon la sévérité clinique, ceci afin d’adapter la conduite thérapeutique. 41 VIII. P RISE EN CHARGE THERA PEUT IQUE Elle comprend deux volets : l’éviction de l’allergène et le traitement pharmacologique. Après les avoir exposés, nous tenterons de redéfinir le rôle du médecin traitant et l’importance de la relation médecin-patient, avant de considérer les résultats de la prise en charge médicale actuelle de la RA. a. L’éviction de l’allergène Il s’agit de la première mesure à mettre en place [55] ; l’éviction allergénique a pour objectif de limiter au maximum le contact avec le ou les allergènes en cause afin de minimiser voire de supprimer la symptomatologie : c’est le « traitement étiologique ». Cela implique l’identification du ou des allergènes. Les modalités de l’éviction sont différentes selon les allergènes en cause. 1. En ce qui concerne les acariens, au sein du domicile, la chambre à coucher constitue leur lieu de vie privilégié. Différentes mesures peuvent être mises en place afin d’en limiter l’exposition [70] : - utiliser des housses anti-acariens de qualité médicale pour les matelas, les oreillers et les couettes ; malheureusement, leur prix peut en limiter l’usage ; - il faut favoriser les sommiers à lattes, éviter les matelas en mousse et laver de façon hebdomadaire couvertures et draps à 60°C ; - la chambre doit être aérée chaque jour pour lutter contre les moisissures et l’humidité ; - il est conseillé de remplacer la moquette par du linoléum ou du parquet flottant ; si ce n’est pas possible, elle doit être aspirée quotidiennement en utilisant éventuellement un aspirateur muni d’un système de haute filtration des particules. C’est l’application de l’ensemble de ces différentes mesures qui permet de réduire le temps d’exposition aux acariens et non pas l’une ou l’autre. 2. En cas d’allergie aux squames d’animaux, il est déconseillé d’adopter un chat, un chien ou tout autre animal. Si celui-ci est déjà présent au foyer, en cas de séparation 42 impossible, la solution pourra passer par un compromis visant à limiter les contacts avec l’animal afin que la cohabitation s’effectue en bonne intelligence. 3. L’éviction des pollens est plus compliquée à réaliser [21, 70]. Un sujet souffrant de pollinose peut consulter le calendrier pollinique de sa région pour connaitre et limiter si possible l’exposition à ces allergènes respiratoires en réduisant ses sorties et ses activités en plein air (cf. annexe 2). Différents conseils doivent lui être prodigués durant la saison pollinique [30] : - aérer la chambre assez tôt le matin, avant le pic de pollens, - éviter de sortir l’après midi, et au besoin se protéger les yeux avec des lunettes et les cheveux avec une coiffe, - éviter les activités en plein air… b. Les traitements médicamenteux Le traitement pharmacologique a pour objectifs de traiter le symptôme principal et de favoriser un meilleur contrôle des co-morbidités. Un autre volet du traitement vise à modifier durablement l’évolution naturelle de la maladie allergique lorsque cela est possible. La stratégie thérapeutique est définie dans l’ARIA. Il s’agit d’une prise en charge stratifiée prenant en compte la sévérité et la fréquence des symptômes. Cette stratégie se résume selon le diagramme de l’annexe 8. i. les anti-histaminiques Les anti-histaminiques de type 1 de deuxième génération (anti-H1) sont le traitement de première ligne des RA intermittentes et persistantes [8, 39, 49] mais ne font pas partie des classes thérapeutiques recommandées pour le traitement de l’asthme [39]. Les anti-H1 de première génération ne sont plus recommandés en raison de leurs effets secondaires potentiellement graves comme la somnolence. Administrés par voie orale, les anti-H1 améliorent significativement la qualité de vie des patients [8] en restaurant les activités quotidiennes, la productivité au travail et en soulageant les symptômes. Ils agissent essentiellement sur la rhinorrhée, les éternuements, le prurit nasal et le larmoiement [8, 21, 40]. En cas de symptômes oculaires, l’utilisation d’un collyre anti-H1 améliore ces symptômes 43 dans 50 % des cas [8]. Un traitement au long cours par anti-H1 permet de diminuer les coûts de la maladie [7]. Néanmoins, 15 à 30 % des patients ne ressentent pas un bénéfice suffisant avec cette classe médicamenteuse seule d’où l’intérêt des associations thérapeutiques. Par exemple, l’utilisation conjointe d’un anti-H1 et d’un antileucotriène chez un patient souffrant à la fois d’asthme et de RA semble efficace [93]. ii. les corticostéroïdes - les corticostéroïdes nasaux sont recommandés en première intention pour la prise en charge de l’obstruction nasale chez les patients souffrant de RA modérée à sévère [8, 21, 40]. Cette forme galénique entraîne peu d’effets secondaires systémiques aux posologies usuelles : il s’agit principalement d’effets indésirables locaux à type de sécheresse muqueuse ou d’épistaxis. Les corticostéroïdes nasaux n’ont pas d’indication dans le traitement de l’asthme, ils s’y sont cependant révélés particulièrement efficaces. En effet, leur action sur les bronches est très limitée, néanmoins en calmant la rhinite, les corticostéroïdes nasaux améliorent l’équilibre de l’asthme et diminuent le recours aux services d’urgences pour crise d’asthme [1, 33, 36]. - les corticostéroïdes oraux sont efficaces sur la RA et l’asthme. Mais les effets secondaires potentiels d’un traitement de longue durée réservent cette forme galénique aux épisodes aigus sévères et pour une durée brève [39, 40]. La forme injectable intramusculaire n’est pas indiquée, voire même est déconseillée, en l’absence d’étude expérimentale ayant prouvé son efficacité du fait notamment du retentissement au niveau osseux et métabolique [27, 40]. iii. les décongestionnants Ils agissent essentiellement sur l’obstruction nasale [21, 40]. Ce sont des médicaments vasoconstricteurs dont l’administration peut être nasale ou orale. L’association d’un décongestionnant nasal et d’un anti-H1 de deuxième génération majore l’effet décongestionnant. Néanmoins, des effets secondaires systémiques et locaux sont possibles [21]. C’est notamment pour cela que la durée du traitement ne doit pas excéder dix jours, sous peine d’entrainer une rhinite atrophique [40] ou une accoutumance pouvant rendre difficile son arrêt. 44 iv. les stabilisateurs de mastocytes (cromones) Ils agissent en inhibant la dégranulation des mastocytes. L’administration est intermittente par voie nasale et/ou oculaire, quatre jours sur sept, au moins pendant deux semaines pour avoir un effet maximum [21]. Cependant, l’action des cromones est brève et incomplète [40]. Leur place dans le traitement de la rhinoconjonctivite allergique est rediscutée. v. les antileucotriènes Ce traitement oral améliore la qualité de vie même s’il demeure moins efficace que les corticostéroïdes ou les anti-H1 de deuxième génération [8, 21]. Leur effet apparait équivalent à celui des décongestionnants nasaux [8]. Ils sont efficaces sur la RA saisonnière et l’asthme [49]. Néanmoins, le traitement symptomatique est insuffisant pour enrayer la « marche de l’allergie » dont le principal risque évolutif est l’entrée dans un syndrome respiratoire chronique complexe. C’est une des raisons pour lesquelles l’immunothérapie spécifique trouve sa place dans la prise en charge thérapeutique de la RA. vi. l’immunothérapie spécifique (ITS) L’immunothérapie spécifique ou désensibilisation consiste à administrer de façon répétée des doses progressivement croissantes d’extraits d’allergènes spécifiques chez le patient allergique afin d’induire une « tolérance » du système immunitaire. L’objectif est de diminuer la libération des médiateurs de l’inflammation et l’activité des cellules inflammatoires [70]. La voie injectable sous-cutanée est la plus ancienne mais actuellement, la voie sub-linguale est la plus souvent employée. L’ITS est considérée comme le seul traitement susceptible de modifier l’histoire naturelle de la maladie en induisant une tolérance vis-à-vis des allergènes en cause [70, 93] et en réduisant le risque de survenue d’un asthme ultérieur chez un patient souffrant de RA [58, 70, 81, 86, 87]. L’indication de ce traitement est posée par un allergologue qui établit un protocole spécifique pour chaque patient. Cette prise en charge doit résulter, idéalement, d’une réflexion partagée entre le patient, son médecin traitant et l’allergologue [27]. Le patient doit être informé qu’il s’agit d’un traitement contraignant mais qui sera efficace à la condition d’être mené correctement à terme. Pour être initiée, l’allergie IgE-médiée doit être prouvée et la 45 durée du traitement est classiquement de trois à cinq ans. Au cours d’une grossesse, la désensibilisation ne sera pas débutée mais pourra être poursuivie à la dose d’entretien [70]. Le patient doit être informé des modalités d’administration et des précautions d’emploi de son traitement. L’efficacité de l’ITS [16, 27, 63] est largement reconnue à la fois sur l’asthme et la RA. Les indications de l’ITS sont les suivantes : - en cas de RA ou rhinoconjonctivite intermittente ou persistante si l’allergène en cause est un acarien, un pollen, une moisissure ou des squames de chat, - si l’éviction est difficile ou inefficace, - si la RA ou la rhinoconjonctivite est susceptible de s’aggraver avec le risque de développer un asthme, - si le traitement symptomatique est mal toléré, inefficace ou refusé par le patient. Les contre-indications sont les suivantes [70] : - présence d’un asthme sévère ou instable, - polysensibilisation à plus de 3 allergènes, - patient souffrant d’une maladie auto-immune, d’un déficit immunitaire grave ou d’un cancer, - patient souffrant d’une cardiopathie sévère ou sous traitement par bêta-bloquant impossible à substituer, - si le patient n’est pas compliant, - si l’âge du patient est inférieur à 5 ans. Les modalités pratiques de l’immunothérapie spécifique sont résumées dans le tableau n°1.4. vii. les anticorps anti-IgE (omalizumab) C’est un traitement très récent. Dans l’Union Européenne, ses indications sont limitées pour le moment à l’asthme sévère corticodépendant ou corticorésistant en dehors de toute comorbidité, chez l’adulte et l’enfant de plus de douze ans. Des études sont encore nécessaires pour évaluer l’efficacité et l’inocuité de ce type de traitement dans la RA. Il ne peut donc pas encore être recommandé dans la prise en charge thérapeutique de la RA [15]. 46 Tableau n°1.4 : les modalités de la désensibilisation [70]. Lieu de l’administration Administrateur Mode d’administration ITS voie sublinguale ITS voie injectable Au domicile Cabinet médical / hôpital Le patient Gouttes sous la langue Traitement d’attaque Quotidien pendant 9 jours Traitement d’entretien Quotidien, ou alterné 3 jours/semaine Le médecin (initialement l’allergologue, puis, dans certains cas, le médecin traitant) Injection sous-cutanée 1 /semaine pendant 12-16 semaines en augmentant les doses 1 injection toutes les 4-6 semaines 3-5 ans ; stoppée si inefficacité au bout de 1 an évaluation clinique Durée - Surveillance médicale clinique du patient 30 minutes après chaque injection ; Précautions Aucune - Avoir une trousse d’urgence (antiH1, corticoïdes per os et injectables, adrénaline injectable, oxygène, le matériel pour perfuser…) Comme dans toutes les maladies chroniques, la relation médecin-patient joue un rôle primordial dans la prise en charge médicale. Cette interaction a pour objectif de soigner le patient et d’inscrire la prise en charge dans un parcours de soins adapté, cohérent et efficace. c. La relation médecin - patient i. Le rôle du médecin traitant dans la rhinite allergique Le médecin traitant occupe une place centrale dans la prise en charge d’un patient souffrant de RA [102]. Il est en effet en première ligne : dans 70 % des cas, c’est le médecin traitant qui est consulté [17, 21, 48]. A ce titre, il joue un rôle de sentinelle puisqu’il fait le diagnostic, initie le traitement et donne des informations et des conseils adaptés au patient. D’ailleurs son rôle dans l’éducation du patient est primordial et vise à limiter l’aggravation de la pathologie, réduire la polysensibilisation et le développement de co-morbidités. Enfin, le 47 médecin traitant connait son patient, ses antécédents, son mode de vie et son niveau de ressources, autant d’éléments à prendre en compte pour un traitement optimal. L’écoute est primordiale dans la relation médecin-patient : le médecin traitant doit être à l’écoute de son patient. C’est la qualité de cette écoute qui guidera les adaptations thérapeutiques. Malheureusement, encore trop souvent le patient n’est pas entendu. Selon une étude américaine [21], environ 20 % des médecins traitants ne prennent pas au sérieux les symptômes de RA et ne comprennent pas la nécessité d’un traitement antiallergique. Dans près 50 % des cas, il existe un manque de communication entre médecin et patient et un manque d’explications de la part du praticien. Cela pourrait, en partie, expliquer la mauvaise compliance, la mauvaise connaissance de la pathologie et de ses causes, ainsi que la fréquente automédication des patients. Le travail du médecin généraliste doit s’inscrire dans un « réseau de soins », s’appuyant sur l’orientation du patient vers les différents acteurs de soins, notamment l’allergologue, l’ORL, le pneumologue ou le biologiste, afin d’apporter une réponse thérapeutique adaptée et cohérente. L’allergologue intervient idéalement en aval du médecin traitant. Souvent d’ailleurs, le médecin traitant aura fait un test multiallergénique de dépistage, motivant cette consultation. Le rôle de l’allergologue est complémentaire : il effectue une enquête allergologique approfondie avec réalisation de tests épicutanés, ou « prick-tests ». Ces tests, réalisables dès l’âge de 6 mois, ont pour objectif de révéler la présence dans la peau de mastocytes porteurs d’IgE spécifiques à leur surface [40]. Ils pourront être complétés par le dosage des IgE spécifiques selon les cas. ii. Les attentes des patients souffrant de rhinite allergique Selon l’étude de DIDIER et al, 20 % des patients ne consultent pas [48], le plus souvent parce qu’ils ne ressentent pas de gêne importante (82 %), ils s’automédiquent ou prennent conseil auprès du pharmacien (58 %) parce qu’ils n’aiment pas prendre de médicaments (49%) ou en raison du coût des traitements (14 %). Cela signifie que les patients qui consultent sont suffisamment gênés pour recourir à une aide médicale. Le premier motif de consultation est la survenue d’une exacerbation : le patient recherche un soulagement rapide sans effet secondaire [21, 48]. Les principaux symptômes concernés sont l’obstruction nasale, la fatigue et les réveils nocturnes [48]. 48 Ainsi, dès la première consultation, il est important de comprendre ce que le patient attend de la prise en charge médicale. Il convient de lui expliquer clairement l’origine allergique probable des symptômes et la nécessité d’une prise en charge sérieuse et adaptée. Celle-ci doit être non seulement symptomatique mais aussi étiologique en raison des risques évolutifs potentiels de sa maladie. La RA est une maladie chronique et le patient doit en être informé. Il s’agit d’un véritable entretien motivationnel qui conditionnera la suite de la prise en charge. De façon générale, les patients sont satisfaits de leur relation avec leur médecin traitant [48]. Celle-ci est au cœur de la prise en charge médicale : l’approche doit être centrée sur le patient, et le médecin doit s’efforcer d’adapter les recommandations consensuelles à chacun. d. Les résultats de la prise en charge médicale L’observance thérapeutique est médiocre, estimée à 30 % [48]. Cela est probablement dû à une efficacité incomplète des traitements médicamenteux : près de la moitié des patients ne sont pas satisfaits des résultats et considèrent le traitement prescrit comme inefficace [18, 21, 48]. S’ensuit une « auto-adaptation » du traitement par les patients avec des modifications fréquentes : un quart des patients essaie des médicaments différents en permanence afin d’en trouver un efficace [21]. Néanmoins, il semble que les traitements médicamenteux améliorent significativement les symptômes d’obstruction nasale, les troubles du sommeil et les manifestations oculaires, et diminuent leur impact sur les activités quotidiennes professionnelles et de loisirs [48]. 40 % des patients prennent leur traitement de façon continue sur plusieurs mois [22, 48] alors que 36 % n’y ont recours que pendant les crises symptomatiques. Le plus souvent il s’agit d’une bithérapie associant un anti-histaminique oral de deuxième génération et un corticostéroïde nasal (41 % des cas) ou d’une monothérapie par anti-H1 (36 % des cas). Dans 23 % des cas, le traitement associe 3 médicaments ou plus. Enfin, 42 % des patients ont des difficultés à s’y retrouver parmi l’ensemble des traitements disponibles actuellement [21]. 49 La rhinite allergique est donc une pathologie d’actualité dont la prise en charge tant clinique que thérapeutique peut poser problème. Dans une deuxième partie, nous exposerons l’étude que nous avons réalisée sur la prise en charge de la RA dans le département du Val de Marne. 50 2 è me PARTIE : ENQ UETE D ’ EVALUATION DES PRATI QUES PROFESSIONNELLES AUP RES DES MEDECINS GEN ERALISTES DU DE V AL M ARNE « L'évaluation des pratiques professionnelles mentionnée à l'article L. 4133-1-1 du Code de Santé Publique a pour but l'amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. […] Elle consiste en l'analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé […]. L'évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue (FMC) » (décret n°2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l'évaluation des pratiques professionnelles CSP article D4133-0-1). Depuis 2005, l’évaluation des pratiques professionnelles occupe une place croissante dans la FMC, avec pour objectif essentiel l’entretien et l’amélioration des compétences des praticiens. Ainsi, afin d’uniformiser les pratiques professionnelles, des recommandations sont régulièrement éditées dans tous les domaines médicaux par des experts nommés par la Haute Autorité de Santé. En ce qui concerne la RA, la seule recommandation d’experts disponible à ce jour est l’ARIA. C’est pourquoi la HAS envisage de réaliser ses propres recommandations qui seront très probablement proches de l’ARIA [45]. L’objectif de notre travail est d’obtenir un aperçu des pratiques professionnelles des médecins généralistes concernant la prise en charge de la rhinite allergique, plus de 8 ans après la diffusion de la première version de l’ARIA. Il s’agit d’une étude descriptive transversale réalisée auprès d’un échantillon de médecins généralistes du département du Val de Marne. Nous avons élaboré un questionnaire que nous leur avons adressé. Ce travail n’a pas comporté de questionnaire pour le patient. 51 I. M ATERIELS ET METHODE a. Le questionnaire Il s’agit d’un questionnaire anonyme comportant trente-cinq questions réparties sur quatre pages. Un certain nombre de questions est à choix multiples pour lesquelles il suffit de cocher la ou les case(s) correspondante(s). D’autres questions laissent la possibilité au médecin de donner une réponse libre (cf. annexe 9). La réalisation du questionnaire a bénéficié des conseils judicieux du département d’épidémiologie et de santé publique (DESP) Nord de l’îlot BEGIN à Saint-Mandé. Les questions sont réparties en cinq groupes selon un thème commun. Les questions numérotées de 1 à 7 permettent de recueillir des informations au sujet du médecin généraliste : son âge, l’année de sa thèse et de son installation, l’orientation de sa pratique (médecine générale et/ou pédiatrie, allergologie, addictologie…), l’existence d’activités d’enseignement ou encore l’existence d’une compétence en allergologie. Les questions numérotées de 8 à 11 permettent de recueillir des informations au sujet de la patientèle : le sex-ratio, le nombre de patients suivis et le nombre de patients consultant pour un problème de rhinite allergique… Il n’est pas exigé de chiffre exact, plutôt une estimation. Ensuite, les questions 12 à 16 ont pour objectif d’apprécier la connaissance de l’ARIA 2001 et 2008 par les médecins, mais aussi du guide de poche réalisé à partir de l’ARIA 2001. Les questions 17 à 19 concernent le vécu de la RA par les patients. Cette évaluation est laissée à l’appréciation du médecin. Il lui est demandé, entre autres, de préciser, parmi dix-sept symptômes (nasaux, oculaires, bronchopulmonaires et généraux), les 5 symptômes auxquels il est le plus souvent confronté lors d’une consultation pour RA. La question 18 porte sur la motivation de la consultation par le patient. Enfin, les questions 20 à 35 concernent les pratiques professionnelles à proprement parler. Elles abordent successivement la prise en charge clinique et thérapeutique : la 52 connaissance et/ou l’utilisation de questionnaires d’aide diagnostique, la connaissance de la classification de la RA, la prescription d’un bilan biologique, la demande d’un avis allergologique, la recherche d’un asthme associé, les différents traitements médicamenteux prescrits, l’avis du médecin sur l’efficacité de la désensibilisation et l’impact de la RA sur la qualité de vie. b. Les sujets i. Critères d’inclusion et d’exclusion Les critères d’inclusion sont : être médecin généraliste, quelle que soit l’orientation de la pratique professionnelle (pédiatrie, médecine du sport…), homme ou femme, et exercer dans le Val de Marne. Sont exclus de notre étude les médecins qui n’exercent pas comme médecins généralistes ou qui exercent en dehors du département. ii. La zone de l’étude Le département du Val de Marne a été choisi afin de situer l’aire géographique de l’étude de façon précise, d’autant qu’il s’agit du département dans lequel sont situés l’université de médecine Paris XII et l’Hôpital d’Instruction des Armées BEGIN. iii. Les sujets et la méthode de sélection Dans un premier temps, nous avons établi la liste des médecins généralistes du département du Val de Marne (94) répertoriés en juin-juillet 2008 dans les pages jaunes de l’annuaire (version internet, www.pagesjaunes.fr). Nous les avons ensuite classés par ordre alphabétique dans un fichier Excel©. A chaque nom était associé un numéro. Nous avons ainsi répertorié 950 médecins généralistes. Nous avons sélectionné un échantillon représentatif de cette population, dont l’effectif total a été fixé à cent médecins. Pour ce faire, nous avons procédé à un tirage au sort aléatoire grâce à la fonction aléatoire d’Excel© (ALEA.ENTRE.BORNES). Nous avons précisé les bornes inférieures et supérieures puis nous avons effectué cent tirages au sort successifs sur la même liste, chaque numéro ne pouvant être tiré qu’une seule fois. 53 Enfin, durant la dernière semaine de septembre 2008, nous avons adressé à chacun des médecins correspondants un courrier contenant : le questionnaire, précédé d’une note explicative, et une enveloppe-réponse affranchie pour inciter et faciliter le renvoi. La date limite de réponse a été initialement fixée au 31 octobre 2008. A la mi-octobre, nous n’avions reçu que douze réponses. Nous avons donc contacté par téléphone l’ensemble des médecins de la liste afin de les relancer et les inciter à répondre au questionnaire. Sur les cent médecins contactés, un quart n’a pas été joignable malgré trois tentatives à des moments différents. Sur les soixante-quinze médecins joints, trente-deux se sont dits motivés pour remplir le questionnaire ; certains n’avaient pas encore eu le temps de le remplir (douze médecins), d’autres ne l’avaient pas reçu ou l’avaient égaré (vingt médecins) mais se sont dits motivés pour le faire à condition que nous leur envoyions à nouveau le questionnaire. Parmi eux, trois médecins ont désiré que nous leur envoyions le questionnaire par messagerie électronique. Vingt médecins ont clairement refusé de remplir le questionnaire par manque de temps (neuf médecins) ou par manque d’intérêt (onze médecins). Parmi ces derniers, trois médecins nous ont déclaré ne plus exercer la médecine générale, leur pratique étant très orientée sans rapport avec le sujet traité dans le questionnaire. Dix médecins étaient peu motivés pour répondre au questionnaire. Enfin, douze médecins ont déclaré avoir déjà renvoyé le questionnaire. Nous avons ainsi ré-adressé vingt-neuf exemplaires du questionnaire selon les mêmes modalités que le premier envoi, et trois questionnaires par courrier électronique. La nouvelle date limite de réponse a été fixée au 07 novembre 2008. A la fin du mois de novembre 2008, le nombre total de réponses était de trente, dont une seule a été renvoyée par internet. Soit un taux de réponse de 30 %. c. Description de l’étude Il s’agit d’une étude transversale des pratiques professionnelles effectuée à partir de l’analyse des questionnaires reçus. 54 Il n’a pas été utilisé de critère de jugement. L’analyse statistique est qualitative. Elle décrit les caractéristiques socio-démographiques des médecins interrogés, la description de leur patientèle, la description clinique de la rhinite et de son impact sur la vie quotidienne des patients, les modalités diagnostiques et thérapeutiques prescrites par le médecin. L’analyse statistique fait appel aux paramètres statistiques suivants : effectif, pourcentages, moyenne et écart-type. II. R ESULTATS Nous exposerons les résultats selon les 5 groupes de questions du questionnaire : - les données recueillies sur les médecins généralistes, - les informations au sujet de la patientèle, - les connaissances par les médecins des recommandations, - le vécu de la RA d’après les médecins, - les pratiques professionnelles des médecins généralistes interrogés. a. Données recueillies sur les médecins généralistes Le tableau 2.1 présente les caractéristiques des médecins ayant répondu au questionnaire. Il s’agit d’une population médicale dont l’âge moyen est de 54 ans, avec plus d’une vingtaine d’années d’expérience professionnelle en moyenne. Près de 40 % des médecins généralistes ont une orientation de leur pratique médicale, avec une prédominance vers la pédiatrie. Seul un médecin a déclaré pratiquer uniquement l’homéopathie. Quatre médecins (13,3 %) ont une activité d’enseignement, dont deux sont maîtres de stage en médecine générale ; les deux autres participent respectivement à des enseignements de médecine du sport et de psychologie médicale. Un seul médecin a une capacité en allergologie, mais n’a pas déclaré orienter sa pratique vers cette discipline. 55 Tableau n°2.1 : les caractéristiques des médecins interrogés (n=30). (hormis pour l’âge moyen et les années de thèse et d’installation, les résultats sont donnés de 2 façons : l’effectif et le pourcentage correspondant) Age moyen (+/- écart type) en années Année de thèse (+/- écart type) Année d'installation (+/- écart type) femmes hommes Orientation de la pratique médicale : - médecine générale - pédiatrie - allergologie - homéopathie - mésothérapie - gériatrie - médecine du sport - néphrologie - autres Activité d'enseignement Capacité d’allergologie Sexe 54, 5 (+/- 7,8) 1983 (+/- 8) 1985 (+/- 8) n 8 22 % 26,7 73,3 29 6 0 1 1 1 2 1 0 4 1 96,7 20 0 3,3 3,3 3,3 6,6 3,3 0 13,3 3,3 b. Informations sur la patientèle Le tableau 2.2 présente les données recueillies sur la patientèle des médecins interrogés. Le pourcentage moyen de femmes est de 55,8 % ; l’effectif de la patientèle est très variable d’un médecin à l’autre. Le nombre de consultations tous motifs confondus est en moyenne de quatre cent par mois. La RA motive la consultation dans 4,5 % des cas, avec une moyenne de dix-huit consultations par mois. Tableau n°2.2 : informations sur la patientèle des médecins interrogés (n=30). Pourcentage moyen de femmes dans la patientèle (+/- écart type) Nombre moyen de patients dans la patientèle (+/- écart type) Nombre moyen de consultations par mois (+/- écart type) Nombre moyen de consultations pour RA par mois (+/- écart type) 55,8 (+/- 10,8) 4466 (+/- 5949) 399 (+/- 159) 18 (+/- 11) 56 c. Connaissances des médecins interrogés sur les recommandations Les données sont présentées dans le tableau 2.3. Quatre médecins (13,3 %) ont eu connaissance de la conférence d’experts ARIA ; la majorité d’entre eux connait la mise à jour de 2008. Parmi eux, deux médecins ont une activité d’enseignement. Un seul médecin connait le guide de poche réalisé à partir de la version 2001 de l’ARIA, il s’agit du médecin qui a une capacité en allergologie ; ce dernier connait par ailleurs la conférence de 2001 et sa mise à jour de 2008. Trois des quatre médecins qui connaissent l’ARIA adhèrent aux recommandations et les appliquent. Un seul médecin a déclaré ne pas adhérer aux recommandations, le justifiant par le fait qu’il ne « pratique que des médecines alternatives ». Enfin, parmi les médecins qui appliquent les recommandations, l’un d’eux ne connait pas les recommandations de l’ARIA, mais le justifie par le fait qu’il « traite avec bon sens ». Tableau n°2.3 : la connaissance de l’ARIA (n=30). (les résultats sont donnés de 2 façons : l’effectif et le pourcentage correspondant) Médecins qui connaissent l’ARIA Médecins qui ne connaissent pas l’ARIA Médecins qui connaissent ARIA 2001 Médecins qui ne connaissent pas ARIA 2001 Médecins ayant reçu le guide de poche 2001 Médecins n’ayant pas reçu le guide de poche 2001 Médecins qui connaissent la mise à jour 2008 de l’ARIA Médecins qui ne connaissent pas la mise à jour 2008 de l’ARIA Médecins qui adhèrent aux recommandations de l’ARIA Médecins qui n’adhèrent pas aux recommandations de l’ARIA Ne se prononcent pas Exercice conforme aux recommandations de l’ARIA Exercice non conforme aux recommandations de l’ARIA Ne se prononcent pas N 4 26 2 28 1 29 3 27 3 1 26 4 0 26 % 13,3 86,7 6,7 93,3 3,3 96,7 10 90 10 3,3 86,7 13,3 0 86,7 d. Le vécu de la RA d’après les médecins généralistes D’après le tableau 2.4, la prévalence moyenne de la RA estimée par les médecins interrogés est de 15,2 % ; cependant, sept médecins ne se sont pas prononcés sur cette question. 57 Tableau n°2.4 : l’impact de la RA (n=30). Prévalence estimée de RA dans la patientèle en % (+/- écart type) Ne se prononcent pas Les motifs de consultation des patients souffrant de RA - avoir un traitement de fond - obtenir un soulagement rapide - être adressé à un allergologue - connaître l’étiologie de leurs troubles - autre Fréquence des symptômes chez les patients consultant pour RA - éternuements - rhinorrhée - prurit nasal/pharyngé - hyposmie - obstruction nasale - sinusite à répétition - hyperhémie conjonctivale - larmoiements - prurit oculaire - œdème des paupières - symptômes oculaires (sans distinction) - sifflements respiratoires - oppression thoracique - crise d'asthme - symptômes bronchiques (sans distinction) - fatigue - céphalées - altération des capacités scolaires/professionnelles - perturbations des loisirs et/ou des activités sociales Retentissement de la RA sur la qualité de vie des patients - peu important - assez important - très important - ne se prononcent pas 15,2 (+/- 10,6) 23,3 % 36,6 % 100 % 30 % 50 % 0 73,3 % 86,6 % 40 % 3,3 % 80 % 23,3 % 13,3 % 53,3 % 80 % 3,3 % 96,6 % 40 % 26,6 % 16,6 % 60 % 53,3 % 43,3 % 20 % 13,3 % 3,3 % 76,7 % 16,7 % 3,3 % Lorsqu’un patient consulte pour RA, il désire obtenir un soulagement rapide de ses symptômes dans 100 % des cas. Par ailleurs, un patient sur deux désire connaître la cause de la rhinite, dans un tiers des cas avoir un traitement de fond, et un peu moins du tiers des patients désire être adressé à un allergologue. Selon les médecins, les 5 symptômes les plus fréquents présentés par les patients sont : la rhinorrhée (86,6 %), le prurit oculaire et l’obstruction nasale (respectivement 80 % chacun), 58 les éternuements (73,3 %) et les larmoiements (53,3 %). Si l’on considère les signes oculaires sans distinction, ils sont rapportés quasiment systématiquement (96,6 %) avec une prédominance pour le prurit oculaire et les larmoiements. Les symptômes bronchiques (oppression thoracique, sifflements respiratoires, crises d’asthme) sont quant à eux rapportés par deux tiers des médecins. La fatigue des patients est retrouvée par 53,3 % des médecins ; les céphalées sont rapportées par 43,3 % d’entre eux. Enfin, lorsque l’on demande aux médecins d’évaluer le retentissement de la RA sur la qualité de vie des patients, celui-ci est jugé important (assez et très important) dans 93 % des cas. Un seul médecin estime que ce retentissement est peu important. Par ailleurs, 20 % des médecins notent un impact de la RA sur les capacités scolaires et/ou professionnelles de leurs patients ; de la même façon, 13,3 % d’entre eux estiment que la RA perturbe les activités sociales et/ou de loisir de leurs patients. e. Pratiques professionnelles des médecins généralistes interrogés - la prise en charge clinique Les données du tableau 2.5 révèlent que seuls quatre médecins interrogés (13,3 %) connaissent la classification de la RA. 90 % des médecins considèrent que la RA est un facteur de risque d’asthme. Un peu moins de la moitié des médecins (46,7 %) ne connait pas le calendrier pollinique de la région, par manque de temps (35,7 %), parce qu’il est considéré comme inutile (35,7 %) ou encore par manque d’information de la part de la Région (21,4 %). Uniquement cinq médecins (16,7 %) utilisent un questionnaire d’aide diagnostique, Score For Allergic Rhinitis (SFAR) ou Asthma Control Test (ACT). Parmi ceux qui ne les utilisent pas, seuls quatre médecins (16 %) estiment qu’ils sont inutiles tandis que plus de la moitié d’entre eux (52 %) n’y ont pas accès ; sept médecins (28 %) n’emploient pas ces questionnaires par manque de temps. Un bilan biologique est prescrit dans deux-tiers des cas. La plupart du temps plusieurs examens sont réalisés. Le plus souvent, il s’agit d’un hémogramme et/ou d’un test multiallergénique de dépistage Phadiatop® qui sont prescrits respectivement par 85 % et 80 % des médecins. Onze médecins (55 %) prescrivent un dosage d’IgE totales et cinq médecins (25 %) prescrivent un dosage d’IgE spécifiques. 59 Les médecins ont recours à l’avis d’un allergologue si les symptômes du patient ne répondent pas au traitement (73,3 %), à la demande du patient (50 %), lorsque le bilan pratiqué est en faveur d’une origine allergique (33,3 %) ou alors dès que cette dernière est suspectée (23,3 %). Tableau n°2.5 : prise en charge clinique de la RA (n=30). (les résultats sont donnés de 2 façons : l’effectif et le pourcentage correspondant) Connaissance de la classification de la RA RA considérée comme un facteur de risque d’asthme Recherche d’un asthme en cas de RA persistante Recherche d’une RA chez un patient asthmatique Prescription d’un bilan biologique - hémogramme - dosage des IgE totales - dosage d’IgE spécifiques - Phadiatop® Utilisation de questionnaires d’aide diagnostique (SFAR/ACT) Motifs de la non-utilisation de questionnaire d’aide diagnostique : - Inutile - Inaccessible - manque de temps - manque de fiabilité Indications d’envoi chez l’allergologue - sur demande du patient - dès suspicion de l'origine allergique de la pathologie - si le bilan biologique est en faveur d'une origine allergique - quand la maladie n'est pas maîtrisable par le traitement - jamais Connaissance du calendrier pollinique de la région Motifs de la méconnaissance du calendrier pollinique : - absence d’information par la Région - manque de temps - ne sait pas où chercher - inutilité n 4 27 17 20 20 17 11 5 16 5 % 13,3 90 56,7 66,7 66,7 85 55 25 80 16,7 4 13 7 1 16 52 28 4 15 7 10 22 1 16 50 23,3 33,3 73,3 3,3 53,3 3 5 2 5 21,4 35,7 14,3 35,7 - la prise en charge thérapeutique (tableau 2.6) Les deux traitements le plus souvent prescrits sont les anti-histaminiques H1 oraux et les corticostéroïdes nasaux (93,3 % des médecins), suivis par les anti-H1 par voie intranasale (66,7 %) et les cromones (33,3 %). Les vasoconstricteurs nasaux font partie de l’arsenal thérapeutique de 16,7 % des médecins tandis que les anti-leucotriènes sont prescrits par 60 13,3 % d’entre eux. Par ailleurs, on retrouve l’utilisation de corticostéroïdes par voie orale (13,3 % des médecins) et par voie intramusculaire (3,3 %). 93,3 % des médecins prescrivent une association médicamenteuse utilisant les voies orales et nasales. 80 % des médecins prescrivent à la fois un anti-H1 oral et un corticostéroïde nasal. Par ailleurs, plus de la moitié des médecins interrogés utilisent d’autres associations médicamenteuses pour traiter une RA. En ce qui concerne l’immunothérapie spécifique, deux tiers des médecins ont déjà pratiqué une désensibilisation ; parmi eux, 55% la juge efficace ou très efficace, contre 45 % peu efficace mais aucun n’a jugé ce traitement inefficace. 70 % des médecins qui n’ont jamais pratiqué de désensibilisation la juge efficace. Tableau n°2.6 : la prise en charge thérapeutique de la RA (n=30). (les résultats sont donnés de 2 façons : l’effectif et le pourcentage correspondant) Traitements médicamenteux prescrits - anti-H1 oral - anti-H1 nasal - corticostéroïde nasal - corticostéroïde oral - corticostéroïde par voie intramusculaire - cromones - anti-leucotriènes - vasoconstricteurs nasaux - anticholinergiques nasaux - association d’une forme orale et d’une forme nasale - association antiH1 et corticostéroïde nasal - association antiH1 et corticostéroïde nasal + autre - associations autres Médecins ayant déjà pratiqué une désensibilisation Efficacité de la désensibilisation - très efficace - efficace - peu efficace - inefficace Médecins ayant déjà délivré un arrêt de travail à cause de la RA Durée moyenne de l’arrêt de travail en jours (+/- écart type) n % 28 20 28 4 1 10 4 5 2 93,3 66,7 93,3 13,3 3,3 33,3 13,3 16,7 6,7 28 24 3 15 20 93,3 80 10 50 66,6 1 3,3 17 56,7 12 40 0 0 11 36,7 2,7 (+/- 1,7) 61 III. D ISCUSSION L’objet de cette étude n’est pas d’évaluer la prévalence de la RA ni ses différentes formes ou encore ses comorbidités. Elle tente de cerner la façon dont les médecins généralistes abordent cette pathologie et en assurent la prise en charge. a. Présentation des principaux résultats et comparaison à la littérature Prévalence. Dans notre étude, les médecins interrogés sous-estiment la prévalence de la RA. Selon eux, elle est d’environ 15 % (tableau 2.4), alors que les données de la littérature la situent plutôt aux alentours de 30 % : elle est de 24,5 % selon BAUCHAU et DURHAM [12] et les données de l’ECRHS la placent entre 30 et 35 %. La RA représente un peu moins de 5 % des motifs de l’ensemble des consultations selon les médecins interrogés, avec des résultats très variables d’un médecin à l’autre. Autrement dit, les médecins généralistes sont confrontés à un problème de RA au cours d’une consultation sur vingt soit en moyenne une fois par jour si l’on considère un volume moyen de quatre cents consultations par mois réparties sur cinq jours par semaine. Il s’agit donc d’une pathologie courante en médecine générale. Symptômes. Les symptômes les plus fréquemment rapportés sont nasaux (100 % des médecins) et oculaires (96,6 % des médecins) ce qui est conforme à ce qui est retrouvé dans la littérature [18, 91], même si les signes oculaires y semblent légèrement moins fréquents (de l’ordre de 70 % des patients [23, 43]). Les symptômes nasaux prédominants sont la rhinorrhée (86,6 %), l’obstruction nasale (80 %) et les éternuements (73,3 %). Les signes oculaires les plus fréquents sont le prurit (80 %) et les larmoiements (53,3 %). Cette évaluation de la fréquence des symptômes est assez proche des résultats de l’étude ERNANI [42] en ce qui concerne la rhinorrhée (présentée par 84,5 % des patients), les éternuements (79,5 %), et les larmoiements (46,5 %). En revanche, il semble que l’obstruction nasale soit sur-représentée dans notre étude (80 % vs 58,5 % dans l’étude ERNANI), de même que le prurit oculaire (80 % vs 40,5 % dans l’étude ERNANI). Les données d’une étude internationale menée en 2006 retrouvent également une surestimation par les médecins de l’obstruction nasale et la sous-estimation de la fréquence des éternuements. La fatigue des patients est rapportée par plus de la moitié des médecins (53,3 %) et les céphalées par 43,3 % d’entre eux : ces signes peuvent être rattachés aux troubles du sommeil très fréquents au cours de la RA [18, 47, 72, 92]. Ces appréciations sont similaires aux 62 données retrouvées dans la littérature : la fatigue concerne 46 % à 63 % des patients [18, 72, 91, 92] et les céphalées entre 26 % et 58 % des patients [21, 23, 48, 91]. Le retentissement sur vie quotidienne. La majorité des médecins interrogés (93 %) estime que l’impact global de la RA sur la vie quotidienne des patients est important. Pourtant, ils n’en perçoivent pas les conséquences concrètes sur les activités quotidiennes puisque seuls 20 % d’entre eux sont conscients du retentissement sur les performances scolaires et professionnelles et 13 % seulement ont noté une altération des activités sociales et/ou de loisir. Or, dans une étude menée en 2006 [18, 24], les patients rapportaient une perturbation de leurs performances scolaires / professionnelles dans 79 % des cas et un impact « significatif » sur leurs activités quotidiennes (loisirs, sociales…) dans 83 % des cas. Près d’un tiers des médecins (tableau 2.6) ont déjà délivré un arrêt de travail pour la rhinite allergique (vs 5,8 % dans l’enquête ERNANI [ref 25]) d’une durée moyenne de trois jours (vs 5 jours dans l’enquête ERNANI) le maximum enregistré dans notre étude étant de six jours. Les comorbidités. Une sinusite est retrouvée par 23,3 % des médecins, tandis que des symptômes bronchiques sont signalés par 60 % des médecins avec une prédominance pour les sifflements respiratoires. Cette association « RA-symptômes bronchiques » est plus fréquemment rapportée que dans la littérature [23, 91]. Prise en charge clinique. Dans notre échantillon, peu de médecins connaissent l’existence des recommandations ARIA ainsi que la classification de la RA (13,3 %) ; un seul a reçu le guide de poche de l’ARIA 2001 et en connait les recommandations, il s’agit du médecin ayant effectué une formation en allergologie. Ces résultats sont étonnants notamment par rapport à l’enquête française ERNANI menée en 2006 dans laquelle environ 46 % des médecins généralistes interrogés connaissaient l’ARIA [42] ; cependant, l’échantillon étudié dans cette dernière était plus conséquent (943 médecins vs 30 dans notre étude). Parmi les médecins qui connaissent l’ARIA, la majorité adhère aux recommandations et les respecte. La RA est considérée comme un facteur de risque d’asthme par 90 % des médecins interrogés. Or, seuls 57 % d’entre eux pensent à rechercher un asthme chez un patient souffrant de RA persistante, et 67 % d’entre eux recherchent une rhinite chez un patient asthmatique. Ainsi, le lien « RA-asthme » est perçu par la majorité des praticiens, mais il est encore peu exploité pour optimiser la prise en charge du patient. Cela est regrettable car traiter 63 convenablement une RA chez un asthmatique améliore l’équilibre de son asthme en permettant une diminution de la fréquence et de la gravité des crises [36]. Par ailleurs, l’apparition d’un asthme chez le patient rhinitique constitue un tournant évolutif dans sa pathologie : sa recherche s’avère indispensable afin d’adapter au mieux le traitement. Dans notre échantillon, deux-tiers des médecins prescrivent un examen biologique à un patient souffrant de RA. Ce résultat est supérieur à celui de l’enquête ERNANI [42] dans laquelle 15 % des médecins interrogés prescrivaient au moins un examen complémentaire (tous examens confondus). Dans plus de la moitié des cas, deux examens sont demandés (tableau 2.5). Les bilans biologiques les plus prescrits sont l’hémogramme (85 % des médecins) et le Phadiatop® (80 % des médecins). Le dosage des IgE totales est plus fréquent parmi nos médecins (55 % des prescripteurs d’examens) que ce qui a été retrouvé dans l’enquête ERNANI (31 % des médecins prescripteurs). En revanche les médecins de notre échantillon prescrivent plus d’hémogrammes (vs 25 % dans ERNANI) et de tests multiallergéniques Phadiatop® (vs 29 % dans ERNANI). D’après nos résultats, la majorité des praticiens (96,6 %) semble avoir recours assez facilement à un confrère allergologue soit parce que la symptomatologie ne répond pas au traitement instauré, soit à la demande du patient, soit pour effectuer le bilan allergologique. Dans une enquête de DEMOLY et al [43], seuls 42 % des médecins traitants avaient recours à un avis spécialisé. Prise en charge thérapeutique. La majorité des médecins interrogés prescrit un traitement associant les voies nasale et orale (93,3 %). Dans 80 % des cas, il s’agit d’un antihistaminique oral associé à un corticostéroïde nasal. Cette association est plus fréquemment employée par les médecins de notre échantillon que dans la littérature : 16,5 % des médecins dans l’étude ERNANI, 30 % des médecins dans une étude de CANONICA et al. en 2006 [23], 43 % des cas dans une étude de BOUSQUET et al. en 2008 [18], et 56 % des médecins dans une étude d’ANTONICELLI [4]. D’autres associations sont également utilisées par plus de la moitié des médecins. Dans la littérature, les anti-H1 oraux occupent également une place importante dans la prescription pour traiter la RA mais le recours aux corticostéroïdes nasaux y est moins fréquent et ne concerne que 4 à 20 % des médecins [4, 18, 23, 42, 47]. Les vasoconstricteurs nasaux sont utilisés par 16 % des médecins (vs 1.7 % dans une étude de DEMOLY en 2006 [41]). 64 La désensibilisation est considérée comme efficace par 60 % des médecins dans notre enquête. Ce résultat est similaire à celui retrouvé dans une étude de DEMOLY [43] où 65 % des médecins ont une opinion positive de l’ITS ; dans cette dernière, 93 % des médecins estiment que la désensibilisation diminue le recours au traitement symptomatique. b. Discussion de nos résultats La pertinence de nos résultats peut être discutée essentiellement en raison de la faiblesse de l’effectif des médecins interrogés. De plus, la formulation de certains items a peut-être parfois prêté à confusion pour y répondre. Un biais de sélection est aussi possible même si la méthode de sélection s’est voulue rigoureuse. En dépit de certaines discordances, nos données s’approchent sensiblement de ce qui est retrouvé dans la littérature française et européenne, par exemple en ce qui concerne la présentation symptomatique de la RA et certains aspects de la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Plus encore, les médecins de notre échantillon mettent en évidence la fréquence des symptômes oculaires (tableau 2.5), ce qui témoigne de l’importance de leur considération dans la prise en charge de la RA. Dans notre étude, les médecins généralistes semblent sous-estimer la prévalence de la RA (tableau 2.4). Cette sous-estimation de la prévalence est retrouvée dans la littérature et va généralement de paire avec une sous-estimation de la gravité de la pathologie et de son retentissement. Plusieurs hypothèses peuvent être formulées pour expliquer cette sousestimation : un désintérêt des médecins généralistes pour cette pathologie banalisée, ou encore une négligence des symptômes par nombre de patients : dans une étude de DEMOLY en 2008 [43], 69 % des patients atteints de RA considéraient ne pas souffrir de « maladie » et par conséquent ne cherchaient pas d’aide médicale. Cette deuxième hypothèse est confortée par la fréquence importante de l’automédication et de la consommation des médicaments vendus sans ordonnance. Ainsi, les patients qui consultent sont probablement ceux pour lesquels la RA a déjà un retentissement et une sévérité marqués depuis quelques temps déjà et consultant en dernier recours à la recherche d’un soulagement rapide (tableau 2.4). Ils pourraient représenter la partie émergée de l’iceberg « rhinite allergique ». Les médecins seraient donc confrontés à une infime partie des malades, probablement ceux les plus gênés. Le retentissement global de la RA sur la qualité de vie est jugé « important » ou « assez important » par plus de 90 % des médecins (tableau 2.4). Cependant, l’altération des performances professionnelles et des activités sociales ne font pas partie des « atteintes » 65 prédominantes notées par les médecins (tableau 2.4) tandis que la fatigue et les céphalées sont suffisamment importantes pour être signalées respectivement par 53 % et 43 % des médecins. La formulation de notre question est cependant discutable ; en effet, l’altération des performances scolaires / professionnelles et la perturbation des loisirs et/ou des activités sociales ne sont pas des symptômes en tant que tels, mais des données permettant d’explorer la qualité de vie et la sévérité de la maladie : ce sont des conséquences potentielles des symptômes de la RA. Ainsi, il aurait pu être plus judicieux de leur consacrer une partie à part entière. Les résultats concernant ces deux items sont donc discutables. Un autre résultat marquant de notre enquête est le pourcentage conséquent de médecins qui n’ont jamais eu connaissance des recommandations de l’ARIA (tableau 2.3). Plus de 85 % des médecins interrogés n’ont jamais entendu parler de la conférence de consensus ni de la classification de la RA (tableau 2.5). Il semble difficile d’expliquer ce résultat. Tout d’abord, comme nous l’avons vu dans notre première partie, le texte de l’ARIA présente un certain nombre de défauts : la densité importante d’informations de la première version de 2001, sa rédaction en langue anglaise… et même si un guide de poche a été édité en langue française à l’intention des médecins, sa diffusion s’est probablement limitée aux allergologues, aux ORL ou aux pneumologues en oubliant les médecins généralistes alors que ces derniers sont les principaux acteurs de la prise en charge des patients. C’est précisément là que les visiteurs médicaux pourraient jouer un rôle important puisqu’ils pourraient assurer la diffusion des recommandations de l’ARIA et de ses mises à jour. Par ailleurs, la population médicale ayant répondu au questionnaire est âgée de 54 ans en moyenne (tableau 2.1). Il y a trente ans, les données sur la physiopathologie et la prise en charge de la RA n’étaient pas aussi développées qu’actuellement. De plus, même si les médecins participent à la « formation médicale continue », il faudrait que la RA soit un sujet traité ce d’autant plus qu’il n’existe pas encore à ce jour de recommandation de la HAS pour cette pathologie. Ce manque devrait être prochainement comblé puisque la HAS envisage d’émettre un texte de recommandation [45]. Depuis trois ans, une « journée nationale de l’allergologie » est organisée chaque année dans différentes villes de France par les allergologues pour rencontrer leurs confrères généralistes et les patients afin de les sensibiliser aux pathologies allergiques et, ainsi, établir un lien entre médecin traitant, patient et allergologue. Cette démarche ne peut qu’améliorer les pratiques médicales grâce à un échange interactif et convivial. 66 Ces chiffres sont étonnants par rapport à ceux de l’enquête ERNANI dans laquelle 46 % des médecins généralistes déclaraient connaître et appliquer l’ARIA. Il est difficile d’expliquer un tel écart : il peut s’agir d’un biais d’échantillonnage, notre enquête est peut-être moins représentative des médecins généralistes que l’étude ERNANI... Trois des quatre médecins qui connaissent l’ARIA adhèrent aux recommandations ; ce résultat ne peut être interprété en raison de la faiblesse du sous-effectif. En tout cas, l’adhésion des praticiens est une notion importante à prendre en compte : certes les recommandations sont établies par des experts, cependant la prise en compte d’éventuelles remarques des praticiens vis-à-vis de celles-ci est nécessaire afin d’optimiser la prise en charge des patients. Certaines études ont mesuré l’adhésion des médecins traitants vis-à-vis de l’ARIA [42], mais aucune n’a « exploré » l’adhésion aux différentes parties des recommandations (classification, traitement…). Ainsi, lorsque le texte de la HAS sera publié, il sera intéressant de réaliser une telle étude. Même si la plupart des médecins interrogés ne connait pas l’ARIA, elle subodore le lien RA-asthme (tableau 2.5). Au mieux deux tiers des médecins recherchent une co-existence de ces deux pathologies ce qui est regrettable car cette pratique simple est recommandée, optimisant le traitement de la RA, améliore l’équilibre de l’asthme et réciproquement. Il s’agit là d’un message clé de l’ARIA. La recherche d’un asthme peut-être facilitée par des outils diagnostiques simples et validés, dont le questionnaire de VENABLES et al [103]. Il semble pourtant que ce genre d’outil soit peu utilisé par les médecins de notre enquête (tableau 2.5) : les principales causes rapportées sont l’inaccessibilité de ces questionnaires et le manque de temps. Il serait pourtant très utile de promouvoir leur usage dont la réalisation est généralement rapide (quelques minutes). Le problème est sans doute l’existence d’un « trop » grand nombre de questionnaires n’aboutissant finalement à l’usage d’aucun ; or certains peuvent s’avérer très utiles dans l’élaboration du diagnostic de la RA ou de l’asthme. Concernant les examens biologiques prescrits (tableau 2.5), la prescription du test multiallergénique figure parmi les pratiques courantes devant un tableau évocateur de RA. Il s’agit d’une pratique recommandée par les experts de l’ARIA qu’il faut inciter contrairement aux dosages des IgE totales ou spécifiques qui ne sont pas recommandés en première intention [89] ; alors que ces derniers sont encore trop souvent prescrits (jusque 50 % des médecins prescripteurs dans notre étude ou 31 % dans l’enquête ERNANI). 67 Les traitements prescrits par les médecins de notre échantillon sont adaptés (tableau 2.5) avec une utilisation fréquente de l’association anti-H1/corticostéroïde nasal correspondant au traitement des formes persistantes modérées-sévères selon l’arbre thérapeutique de l’ARIA (cf. annexe 8). Cela confirme que les médecins de notre échantillon semblent être plus fréquemment confrontés à des formes sévères. Il apparait alors que les recommandations de l’ARIA sont peut-être insuffisantes puisque en cas d’inefficacité, l’arsenal thérapeutique est limité. Nous n’avons pas exploré la fréquence du recours à un avis allergologique, mais les raisons qui justifient cette consultation spécialisée (tableau 2.5) : seul un médecin ne semble pas y avoir recours. Pour la majorité des autres, ils initient la prise en charge diagnostique et thérapeutique puis adressent leur patient à un confrère allergologue selon les résultats des examens complémentaires ou en cas d’échappement thérapeutique. Les examens complémentaires sont appropriés. Cela témoigne de la volonté de la plupart des médecins traitants de prendre part activement à la prise en charge de la RA jusqu’à un « certain point », qui n’est pas formellement déterminé. En trame de fond de notre discussion se pose donc la question de la « place » des médecins généralistes dans le dispositif diagnostique et thérapeutique de la RA. Il s’agit là encore d’une donnée sur laquelle les recommandations de la HAS sont attendues. Dans l’ARIA, le rôle des médecins généralistes est assez obscur ; de la même façon, les interactions entre le médecin traitant et les « spécialistes » (allergologue, pneumologue, ORL…) ne sont pas bien précisées. En ce qui concerne la prescription des arrêts de travail (tableau 2.5), un tiers des médecins a déjà été amené à en prescrire en cas de RA. Notre questionnaire n’explore pas les motivations de la prescription d’un arrêt de travail. La durée moyenne n’excède pas en général trois jours. Ces trois jours correspondent au délai de carence prévu par le Code de la Sécurité Sociale (articles L.323-1 et R.323-1 du code de la Sécurité Sociale) durant lequel aucune indemnité n’est versée à l’assuré. Deux explications peuvent être formulées pour expliquer cette durée moyenne de trois jours : la première est que les patients vus par les médecins de notre échantillon présentent des symptômes considérés comme « peu gênants », n’entravant pas de façon durable les performances professionnelles, ce qui corrobore les données du tableau 2.4 selon lesquelles seuls 20 % des médecins rapportent un retentissement sur les capacités scolaires et/ou professionnelles de leurs patients. Cette première hypothèse 68 illustrerait la sous-estimation par les médecins de la sévérité de la pathologie et de son impact socio-professionnel. La deuxième hypothèse est que les patients « arrêtés » sont revus au troisième jour afin d’évaluer l’efficacité d’un éventuel traitement. Dans tous les cas, les arrêts de travail, même s’ils sont moins fréquents dans d’autres études [42], et quelle que soit leur durée, ont un impact socio-économique important (perte de productivité…) et leur prescription doit être motivée. Enfin, les futures recommandations de la HAS sur la RA sont très attendues. Il s’agit d’une aide pour la prise en charge diagnostique, en insistant sur l’interrogatoire, l’examen clinique, la recherche de comorbidités et les outils diagnostiques recommandés (bilan biologique, questionnaires d’aide diagnostique, place de l’EFR et des examens d’imagerie). L’objectif vise à uniformiser le traitement, à donner à chaque intervenant une place active et valorisante dans la prise en charge dans le but d’apporter une réponse thérapeutique optimale à chaque patient. Les études des pratiques professionnelles, encore peu nombreuses, pourraient du fait de discordances éventuelles permettre d’arriver plus rapidement à un consensus de la HAS afin d’harmoniser les pratiques. Cela devrait favoriser la réduction de la morbidité et de l’impact socio-économique liés à cette pathologie. 69 C ONCLUSION La rhinite allergique est une pathologie faisant couramment l’objet d’une consultation en médecine générale. Elle concerne près d’un individu sur quatre avec un degré de sévérité et un retentissement socio-professionnel variables. Elle reste cependant une pathologie sous-estimée tant par les patients que les médecins. Elle est donc très souvent insuffisamment contrôlée. Nous l’avons comparé à un iceberg dont la partie émergée représenterait les patients qui consultent car ils sont les plus gênés. Or, il est admis depuis des années que la RA s’inscrit dans un cadre plus global de maladie respiratoire dont l’asthme est une évolution potentielle. Pourtant, les symptômes sont acceptés avec résignation par la plupart des patients et sont souvent négligés par d’autres, bien que leur prise en compte assure à l’asthmatique par exemple un meilleur contrôle de sa maladie. Les symptômes de RA ont à la fois un impact individuel car ils sont à l’origine d’une altération de la qualité de vie avec un retentissement professionnel et scolaire, physique et psychique important que nombre d’études ont mis en évidence, et un impact collectif car ils sont à l’origine de coûts conséquents en matière de dépenses de santé. Afin d’uniformiser et d’optimiser la prise en charge clinique et thérapeutique de la RA, la conférence de consensus ARIA a été élaborée en 2001 dans sa première version par des experts internationaux sous l’égide de l’OMS. Malheureusement, sa diffusion s’est heurtée à divers obstacles et en dépit de mises à jour et de l’élaboration d’un guide de poche en langue française, sa portée reste encore aujourd’hui limitée. Notre étude avait pour objectif d’évaluer les pratiques des médecins généralistes dans le département du Val de Marne afin d’avoir un aperçu de la façon dont ils abordent cette pathologie et la prennent en charge. Les médecins qui ont répondu à notre questionnaire avaient en moyenne vingt ans d’expérience professionnelle ce qui rend nos résultats d’autant plus intéressants, même s’ils ne sont qu’une approximation en raison notamment de la taille de l’échantillon. Ils ont confirmé que la RA est un problème fréquent en médecine générale, avec une présentation symptomatique nasale prédominante bien que, dans notre étude, les symptômes oculaires aient été davantage mis en exergue puisqu’ils sont rapportés par une très grande majorité des médecins interrogés. Les symptômes bronchiques sont également souvent retrouvés. Le lien entre RA et asthme est subodoré par la majorité des médecins, mais pour autant, cela n’entraîne pas la mise en place d’investigations cliniques et paracliniques 70 supplémentaires systématiques. Ce lien RA-asthme est pourtant l’un des principaux points sur lequel insiste la conférence ARIA. Or, celle-ci n’est quasiment pas connue dans notre échantillon de médecins, contrairement à ce qui a été retrouvé dans l’enquête ERNANI. Cela explique la méconnaissance de la classification de la RA et du message clef de l’ARIA concernant l’importance du dépistage de l’asthme chez un patient souffrant de RA. Les tests multiallergéniques de dépistage sont utilisés assez couramment, alors que les médecins de notre étude recourent moins souvent au dosage des IgE, totales ou spécifiques, que dans d’autres études. Concernant la prise en charge thérapeutique, les médecins associent volontiers les corticostéroïdes nasaux et les antihistaminiques oraux, ce qui correspond à l’association thérapeutique la plus efficace pour traiter la rhinite. Les autres classes médicamenteuses sont peu prescrites dans notre étude. Enfin, l’intérêt de la désensibilisation est bien compris par 60% des médecins de notre enquête, ce qui est proche d’autres résultats de la littérature. Les médecins interrogés semblent avoir du mal à cerner cette pathologie pour laquelle ils manquent de données objectives sur ses aspects généraux, ses étiologies, les méthodes diagnostiques appropriées et son traitement. C’est précisément ce que devrait compléter d’ici peu de temps le texte de recommandation de la HAS. Il devrait par ailleurs préciser la place du médecin traitant dans la prise en charge de la RA. Celui-ci est un acteur prépondérant puisqu’il participe au diagnostic, à l’initiation du traitement de la RA et à la recherche d’éventuelles comorbidités. Pour concourir à la meilleure prise en charge du patient, le médecin traitant doit solliciter le cas échéant ses confrères spécialistes, en agissant au sein d’un réseau impliquant des ORL, des allergologues qui ont d’ailleurs une place à part entière dans la prise en charge de la RA : là encore, il est nécessaire de la préciser. Leurs rôles sont complémentaires qu’il s’agisse du diagnostic ou du traitement. Afin de faciliter l’étape diagnostique, il faudrait donner aux médecins généralistes des outils d’aide pour le diagnostique de la RA et de l’asthme. Pour cela, il faut favoriser la diffusion d’outils adéquats et simples à utiliser au cours d’une consultation tels que les questionnaires que nous avons décrits dans notre première partie. Pour la prise en charge thérapeutique, le diagramme proposé par l’ARIA donne une réponse graduée adaptée au degré de sévérité de la rhinite ; il présente toutefois des limites, puisque les patients consultent le plus souvent parce qu’ils souffrent d’une forme sévère pour laquelle le traitement symptomatique maximal est rapidement atteint. La stratégie 71 thérapeutique et la place de la désensibilisation doivent donc être redéfinies, en faisant intervenir l’immunothérapie spécifique plus précocement afin de diminuer le risque d’aggravation de la rhinite et d’apparition d’un asthme. Ce travail a permis de faire connaître l’ARIA auprès des médecins généralistes qui ont reçu notre questionnaire. Notre étude s’est voulue la plus objective possible ; il serait cependant intéressant de la réaliser auprès d’un échantillon plus grand, ce qui permettrait d’avoir une vision plus juste de la réalité. 72 A NNEXES Annexe 1 : physiopathologie de la RA. La compréhension des fonctions du nez et des mécanismes mis en jeu au cours de la réaction allergique est essentielle pour élaborer une prise en charge adaptée. 1. Les rôles du nez Le nez est un organe complexe réalisant une barrière physique et immunologique pour assurer la mise en condition de l’air inhalé. En effet, il effectue le réchauffement de l’air inspiré grâce à un réseau dense de capillaires et de sinus veineux sous-épithéliaux. Le nez contrôle aussi l’humidification de l’air grâce à ses innombrables glandes séromuqueuses. Une autre fonction essentielle est la filtration des particules inhalées qui est réalisée par la muqueuse nasale et le système mucocilaire [98]. Enfin, la muqueuse nasale produit du monoxyde d’azote qui joue un rôle de protection pour l’ensemble du tractus respiratoire par ses propriétés antivirales, bactériostatiques et bronchodilatatrices. Il favorise également l’oxygénation des tissus [98]. Le nez représente près de la moitié des résistances des voies aériennes supérieures [93]. Deux autres fonctions importantes en sont l’odorat et la participation à la perception du goût. 2. Les mécanismes de la rhinite allergique La rhinite allergique correspond à une réaction d’hypersensibilité de type 1 (HS1) dite IgE-médiée, selon la classification de Gell et Coombs. En effet, au cours de cette réaction, ce sont les immunoglobulines E (IgE), spécifiques d’un allergène, qui activent les premières cellules de la cascade allergique, les mastocytes. Ceux-ci libèrent, entre autres, de l’histamine, qui est le principal médiateur de la réponse allergique immédiate ; d’autres médiateurs y sont également impliqués. Tous ces messagers chimiques participent à une cascade de réactions complexes dont résultent à la fois symptômes spécifiques et signes d’hyperréactivité non spécifiques. Nous étudierons tout d’abord les principaux acteurs de la réponse allergique (cellulaires et non cellulaires) avant d’aborder son déroulement chronologique à l’échelle cellulaire. 73 A) LES DIFFERENTS ACTEURS DE LA REACTION ALLERGIQUE [19, 37, 64] 1. Les cellules présentatrices d’antigènes (CPA) a) Les cellules dendritiques (DC) i) Origine Les cellules dendritiques dérivent de cellules souches hématopoïétiques qui se différencient majoritairement en un précurseur myéloïde (commun aux granulocytes), aboutissant aux macrophages et aux cellules dendritiques interstitielles et aux cellules de Langerhans. La voie de différenciation minoritaire est celle du précurseur lymphoïde (commun aux lymphocytes) qui aboutit aux cellules dendritiques plasmocytoïdes. Ces deux voies sont influencées par des signaux biochimiques différents. Encore immatures, Les DC quittent la moelle osseuse pour migrer vers les différents tissus. ii) Structure Ce sont des cellules mononucléées dites dendritiques puisqu’elles possèdent des prolongements cytoplasmiques appelés « dendrites ». Ceux-ci permettent d’augmenter la surface de contact avec le milieu extracellulaire afin de capter les antigènes dans les tissus et de les présenter par la suite aux lymphocytes T (LT). La structure cellulaire est différente selon l’état de maturation : cette distinction repose entre autres sur le profil sécrétoire des cytokines, les récepteurs exprimés à la surface cellulaire et leur fonction. iii) Activation et rôle dans la réaction allergique Les DC immatures sont présentes dans tous les tissus et forment un réseau particulièrement dense au niveau de la muqueuse respiratoire, avec une répartition décroissante des voies respiratoires supérieures vers les bronches. Elles assurent le rôle de sentinelle du système immunitaire. Lors du contact avec une substance étrangère ou un agent infectieux, les DC la captent par phagocytose ou endocytose, puis migrent vers les ganglions lymphatiques de drainage via les vaisseaux lymphatiques. 74 Au cours de cette migration, elles achèvent leur maturation et participent à la présentation de l’antigène en présence des molécules du complexe majeur d’histocompatibilité de type 2 (CMH 2). Les DC matures expriment à leur surface des molécules importantes pour l’interaction avec les LT puisqu’elles interviennent dans la co-stimulation : il s’agit du CD28, du B7, du CD40 et de son ligand. La présentation de l’antigène aux lymphocytes TCD4+ naïfs a lieu dans la zone T des ganglions. Les DC orientent par ailleurs la polarisation des cellules T spécifiques : soit vers un profil de sécrétion de cytokines de type Th1, soit vers un profil sécrétoire de type Th2, soit vers des cellules T dites régulatrices. Au cours de la réaction allergique, les LT activés ont un profil Th2 ; néanmoins, les mécanismes par lesquels les cellules dendritiques induisent cette différenciation ne sont pas connus. Plusieurs hypothèses ont été formulées : celle d’une costimulation ou encore celle de l’activation d’une sous-population NK1.1+ des LTCD4+ qui produisent une quantité initiale importante d’interleukine 4 (IL4). b) Les monocytes et macrophages i) Origine Ce sont des phagocytes mononucléés issus de la différenciation de précurseurs myéloïdes dans la moelle osseuse. Ils sont présents dans le sang circulant sous forme de monocytes dont une partie migre dans les tissus où ils se différencient sous forme de macrophages. ii) Activation et rôle dans la réaction allergique Les macrophages jouent un rôle majeur dans l’inflammation. Une fois activés, ils sécrètent des facteurs de croissance et des cytokines dont l’IL 1, 6 et 8 et le TNF-alpha. Leur niveau d’activation dépend des LT activés. Ils peuvent également jouer le rôle de cellule présentatrice d’antigène, dans des proportions moindres que les cellules dendritiques. 75 2. Les lymphocytes T (LT) a) Origine Les LT dérivent de précurseurs lymphoïdes issus de la moelle osseuse à partir de cellules souches hématopoïétiques. Ces précurseurs T migrent ensuite vers le thymus où a lieu, au niveau du cortex, la synthèse du récepteur T (TCR, pour « T-cell receptor »), par réarrangement aléatoire productif des gènes codants de façon indépendante de tout antigène. Cela aboutit à des LT immatures exprimant par ailleurs les récepteurs CD4+ et CD8+. Les LT subissent alors une première sélection dite « positive », nécessitant pour leur survie la reconnaissance des molécules du CMH par le TCR : en cas de reconnaissance des molécules du CMH de type 1, les LT deviennent LT CD8+, s’il y a reconnaissance du CMH de type 2, les LT deviennent LT CD4+. En l’absence de reconnaissance, les LT sont éliminés par apoptose et phagocytose. Puis, au niveau de la zone médullaire du thymus, les LT subissent une deuxième sélection dite « négative » : c’est-à-dire qu’en cas de reconnaissance par le TCR du complexe CMH-antigène du soi présenté par des CPA, le LT est ou détruit ou anergique devenant alors un LT régulateur. Après cette double sélection, les lymphocytes T sont matures et quittent le thymus pour rejoindre les organes lymphoïdes secondaires : les ganglions et la rate. Ils sont dits naïfs tant qu’ils ne sont pas activés. b) Structure Ce sont des cellules mononucléées dont le principal récepteur est le TCR synthétisé de façon définitive dans le thymus. Il s’agit d’un complexe fait de 2 parties : Ti, qui reconnait l’antigène, et la molécule CD3 qui transduit le signal une fois l’antigène fixé. Par ailleurs, les lymphocytes T expriment des co-récepteurs de type CD4+ ou CD8+ selon le type de lymphocyte. Les lymphocytes TCD4+ assurent la coordination de la réponse immunitaire et orientent son profil selon les co-stimulations : on parle de cellule « T helper » soit de type 1 (Th1 : les cytokines produites orientent vers une réponse à médiation cellulaire), soit de type 2 (Th2 : réponse à médiation humorale). Les lymphocytes TCD8+ sont dits cytotoxiques. 76 Les lymphocytes (T et B) expriment d’autres récepteurs (CD25, CD45, CCR7…) qui interviennent dans diverses interactions. Ils ne contiennent pas de granules de médiateurs préformés. c) Activation et rôle dans la réaction allergique Les LT figurent parmi les cellules de l’immunité spécifique. L’activation du LTCD4+ naïf se fait dans la zone T des organes lymphoïdes secondaires, essentiellement les ganglions : le récepteur T reconnait le complexe CMH de type 2 – antigène présenté par une cellule présentatrice d’antigène (cellule dendritique, macrophage ou lymphocyte B). Un LT ne peut pas reconnaître un antigène soluble seul. Pour ce faire, une costimulation est indispensable ; elle est assurée par l’IL2 qui se fixe sur son récepteur membranaire de haute affinité, le CD25. Une fois activé, le LTCD4+ naïf devient LTCD4+ effecteur spécifique de l’antigène ; certains deviennent LTCD4+ mémoires. Au cours de la réaction allergique, les lymphocytes T activés produisent des cytokines, essentiellement les interleukines 4 et 10, ce qui oriente la réponse immunitaire vers un profil Th2 favorisant ainsi le développement des lymphocytes B et la synthèse d’anticorps, principalement des IgE. 3. Les lymphocytes B (LB) a) Origine Les lymphocytes B (LB) sont issus de précurseurs lymphoïdes médullaires. A la différence des LT, ils effectuent l’ensemble de leur maturation dans la moelle osseuse (chez le fœtus, la lymphopoïèse B se fait également dans le foie). Les cellules stromales de la moelle osseuse jouent un rôle important aux différentes étapes de la maturation des cellules B (production de cytokines et de facteurs de croissance). Les LB immatures expriment une IgM membranaire. Au cours de la dernière étape de leur maturation, les LB sont sélectionnés en fonction de leur capacité à reconnaitre ou non un antigène du soi (via l’IgM membranaire) : - en cas de reconnaissance, plusieurs réactions sont possibles : soit la mort cellulaire par apoptose, soit l’anergie ou ignorance ultérieure de l’antigène, soit il s’effectue une correction du récepteur suivie d’une nouvelle sélection ; - en cas de non reconnaissance, le LB survit et synthétise en plus de l’IgM une IgD membranaire. Le LB devient alors mature et quitte la moelle osseuse pour rejoindre les 77 organes lymphoïdes secondaires. Ces derniers seront le siège de nouveaux contacts antigéniques. b) Structure Le principal récepteur membranaire est le BCR, « B-cell receptor », assurant une reconnaissance d’épitopes de surface. Il s’agit d’une immunoglobuline membranaire. D’autres molécules sont exprimées par les LB en particulier des molécules du CMH de type 2 ce qui leur permet de jouer le rôle de cellule présentatrice d’antigène pour les LT. c) Activation et rôle dans la réaction allergique Les lymphocytes B sont des acteurs de l’immunité spécifique. En l’absence de contact avec un antigène, ils circulent entre les organes lymphoïdes et la périphérie ; puis, ils meurent finalement par apoptose. Le LB mature est capable de reconnaitre un antigène spécifique soluble sans implication du CMH. Une fois le BCR activé par la fixation de l’antigène, il y a internalisation et présentation de l’antigène au lymphocyte T spécifique dans la zone T des organes lymphoïdes secondaires. Ensuite, le LTCD4+ activé favorise la prolifération, la survie et le développement du clone B sélectionné. Certaines cellules B deviennent LB-mémoires tandis que les autres migrent vers les tissus où elles se transforment en plasmocytes. Ces derniers sécrètent des immunoglobulines spécifiques identiques au récepteur B membranaire. Une commutation isotypique est possible pour le lymphocyte B mais pas pour le plasmocyte. Cela correspond au changement d’isotype, c’est-à-dire du type d’immunoglobuline sécrétée. C’est un mécanisme qui se déroule à l’échelle du génome cellulaire, par réarrangement de gènes et qui est sous l’influence de l’environnement en cytokines, en particulier les IL 4 et 9. 4. Les mastocytes a) Origine Les mastocytes dérivent de progéniteurs hématopoïétiques issus de la moelle osseuse et circulant dans le sang. Ces précurseurs migrent ensuite dans les tissus où ils se différencient en 78 mastocytes. Ceux-ci s’accumulent autour des vaisseaux et des terminaisons nerveuses sans migration ultérieure ; on ne retrouve donc pas de mastocytes matures dans la circulation sanguine. Des cytokines interviennent dans leur prolifération et leur différenciation in situ (IL 3, 4, 9 et 10). Leur durée de vie est de quelques semaines. b) Structure La maturation des mastocytes dépend de l’environnement dans lequel ils se trouvent. On distingue deux types de mastocytes selon leur localisation anatomique, leur équipement enzymatique et leur profil de sécrétion de cytokines : Les deux types de mastocytes. Mastocytes muqueux Mastocytes séreux alvéoles respiratoires, et muqueuse digestive l’ensemble des autres tissus, essentiellement le revêtement cutané et les voies aériennes Enzymes contenues dans les granules tryptase tryptase, cathepsine G, carboxypeptidases, chymase… Profil de sécrétion des cytokines essentiellement IL 5, 6 et 7 essentiellement IL 4 Localisations anatomiques Au niveau de leur membrane cytoplasmique, les mastocytes expriment un certain nombre de molécules leur permettant d’interagir avec le milieu extracellulaire. Entre autres : - les récepteurs pour les IgE, dont nous détaillerons plus loin les caractéristiques ; - les récepteurs CD 40, leur permettant une coopération avec les lymphocytes B ; - les récepteurs CCR-3 qui peuvent recevoir différents ligands dont l’éotaxine et les MCP-1 et 4 qui sont des chimiokines ; - le récepteur c-kit : c’est une tyrosine membranaire appartenant à la famille des récepteurs pour facteurs de croissance. Son ligand est le « stem cell factor » (SCF) qui joue un rôle majeur dans la survie, la prolifération et la différenciation des cellules hématopoïétiques et des mastocytes. Ce facteur de croissance est produit par différentes cellules dont les fibroblastes et les mastocytes eux-mêmes ; - les intégrines : ce sont des molécules d’adhérence par l’intermédiaire desquelles la matrice extra-cellulaire module l’activité des mastocytes. 79 La microscopie électronique met en évidence des granulations cytoplasmiques qui contiennent des médiateurs préformés : l’histamine, des cytokines de profil Th2 (IL4, 5 et 13), des cytokines pro-inflammatoires (IL 6, 8 et 10), le TNF-alpha, des enzymes dont la tryptase et des facteurs de croissance comme le GM-CSF. L’histamine et la tryptase sont à l’origine des manifestations précoces tandis que d’autres médiateurs initient la réponse inflammatoire secondaire, dite retardée, par le biais d’autres cellules effectrices. La tryptase est retrouvée de façon spécifique dans les mastocytes humains. La détection de tryptase dans les liquides biologiques témoigne de l’activation mastocytaire. c) Activation et rôle dans la réaction allergique Les mastocytes sont les principaux acteurs de la réaction allergique en participant non seulement à sa phase immédiate mais aussi à sa phase tardive qu’ils initient en tant que cellules « immunorégulatrices ». Ils interagissent en permanence avec leur environnement, aussi bien avec la matrice extra-cellulaire qu’avec les différents acteurs cellulaires. L’activation des mastocytes peut se faire selon un mécanisme IgE-médié ou indépendamment des IgE. Cette activation aboutit à la libération rapide du contenu des granules intracytoplasmiques par exocytose. Au cours de l’activation IgE-médiée, c’est la fixation sur le récepteur de haute affinité des IgE liées à leur allergène spécifique qui active les mastocytes. Néanmoins, ces derniers peuvent être activés sans intervention des IgE, par action directe de certains antigènes ou d’agents pathogènes. Les proportions relatives de chacune de ces voies d’activation des mastocytes ne sont pas connues. La libération de cytokines pro-Th2 par le mastocyte oriente la réponse inflammatoire vers une médiation humorale. La tryptase augmente la réactivité des muscles lisses bronchiques, participe à l’œdème par exsudation plasmatique et facilite le recrutement des polynucléaires éosinophiles. Les mastocytes activés synthétisent et sécrètent des dérivés des phospholipides membranaires : des prostaglandines, des leucotriènes et des facteurs d’activation plaquettaire « PAF ». Ceux-ci interviennent dans les phénomènes vasomoteurs initiaux et le chimiotactisme. Les mastocytes sécrètent aussi des cytokines dont le principal rôle est de préparer la réponse inflammatoire secondaire. Par ailleurs, il existe un phénomène d’autoentretien puisque les mastocytes libèrent certaines cytokines qui participent à leur stimulation 80 soit directement soit indirectement en favorisant la commutation isotypique des IgM en IgE. Enfin, les mastocytes peuvent présenter un allergène aux lymphocytes T CD4+ et CD8+ en le couplant à une molécule du CMH de type 2, devenant ainsi une cellule présentatrice d’antigène. 5. Les polynucléaires basophiles a) Origine Ce sont des cellules qui se différencient au niveau de la moelle osseuse à partir d’un précurseur myéloïde. Elles circulent à l’état mature dans le sang où elles constituent une fraction infime des leucocytes. En temps normal, on ne les retrouve pas dans les tissus. En revanche, en cas d’inflammation, les polynucléaires basophiles s’accumulent au niveau du site inflammatoire attirés par les cytokines et chimiokines sécrétées. C’est pourquoi ces cellules sont présentes dans les poumons et les expectorations du patient asthmatique ainsi que dans la muqueuse nasale et les sécrétions de patients souffrant de RA. Leur développement et leur survie sont sous la dépendance de différentes molécules dont l’interleukine 3. b) Structure Les basophiles possèdent, entre autres, au niveau de leur membrane cytoplasmique des récepteurs de haute affinité pour les IgE (FcεRI). Tout comme les mastocytes, ils contiennent des granules intracytoplasmiques qui renferment des enzymes différentes de celles produites par les mastocytes (élases, bêta-glucuronidases…), des cytokines et du TNF-alpha. c) Activation et rôle dans la réaction allergique Les polynucléaires basophiles du sang circulant sont attirés par chimiotactisme au niveau du site inflammatoire grâce aux chimiokines libérées par la dégranulation des mastocytes et grâce à la vasodilatation qui favorise leur migration. Une fois les récepteurs membranaires de haute affinité des IgE activés, les basophiles libèrent le contenu des granulations et produisent des cytokines (essentiellement les IL 4 et 13) qui amplifient la réponse inflammatoire. 81 6. Les polynucléaires éosinophiles a) Origine Les polynucléaires éosinophiles sont issus de la maturation de précurseurs myéloïdes, puis ils migrent dans la circulation sanguine où ils se retrouvent en petite quantité. A l’état normal, contrairement aux basophiles, les éosinophiles sont présents dans les muqueuses respiratoires et digestives. Chez les sujets souffrant de RA, on les retrouve en grande quantité dans l’épithélium et la sous-muqueuse nasale. b) Structure Selon leur état d’activation, les éosinophiles peuvent exprimer des récepteurs membranaires pour les IgE (de haute et de faible affinité). Ils expriment aussi des récepteurs pour des IgG et des IgA sécrétoires. Les éosinophiles renferment dans leur cytoplasmes des granules de molécules préformées : elles contiennent des hydrolases, communes aux polynucléaires et des protéines spécifiques (« eosinophil cationic protein », « eosinophil peroxydase »…). c) Activation et rôle dans la réaction allergique La maturation, la différenciation, l’activation et la survie des éosinophiles sont fortement influencées par l’interleukine 5. Les polynucléaires éosinophiles peuvent être activés par d’autres médiateurs comme les anaphylatoxines ou encore des molécules issues de la dégradation des phospholipides membranaires (leucotriènes LTB4, PAF). Les éosinophiles sont attirés au niveau du site inflammatoire par l’intermédiaire des chimiokines dont l’éotaxine ; ils vont y être activés ce qui provoque l’exocytose des granules puis la synthèse et la sécrétion de cytokines et de chimiokines (IL 1, 3, 4, 5, 6, 10, et 13, éotaxine…) afin de potentialiser la réponse, de favoriser le recrutement cellulaire et de pérenniser la réaction inflammatoire. 7. Les principaux médiateurs impliqués et leurs effets a) L’histamine i) Synthèse L’histamine est synthétisée à partir d’un acide aminé, l’histidine, par une réaction de décarboxylation catalysée par la L-histidine décarboxylase. Il s’agit d’une amine hydrophile 82 vasoactive synthétisée et stockée dans les granulations des mastocytes : c’est un médiateur préformé qui est quantitativement le principal médiateur libéré après stimulation immunologique. Au cours de la phase précoce, l’histamine est fournie par les mastocytes, alors qu’au cours de la phase retardée, sa synthèse est essentiellement assurée par les polynucléaires basophiles. Le système histaminergique est complexe. Il fait intervenir 3 types de récepteurs : - les récepteurs H1, ubiquitaires, - les récepteurs H2, responsables de la sécrétion gastrique acide, - les récepteurs H3, présents essentiellement dans le système nerveux central chez l’homme au niveau pré-synaptique. ii) Effets Ses effets s’expliquent par son action sur ses récepteurs spécifiques : - action sur les nerfs sensitifs expliquant les éternuements et le prurit ; - action sur les vaisseaux sanguins (récepteurs H1) à l’origine de la vasodilatation, de l’exsudation et d’effets coronaires (récepteurs H1 : vasoconstriction / récepteurs H2 : vasodilatation) ; - action sur la sécrétion des glandes muqueuses expliquant la rhinorrhée ou encore la sécrétion d’acide gastrique (récepteurs H2) ; - action sur les muscles lisses (récepteurs H1) avec bronchoconstriction et majoration du péristaltisme intestinal ; - action centrale : d’une part sur les récepteurs H1 entraînant une augmentation de la vigilance et une diminution de l’appétit ; d’autre part sur les récepteurs H3, occasionnant une diminution de la libération d’histamine au niveau du système nerveux central et périphérique. L’histamine possède également des propriétés immunomodulatrices et pro- inflammatoires en participant à l’activation leucocytaire. Cela augmente l’expression de molécules d’adhésion à la surface des cellules endothéliales et des muqueuses nasales et bronchiques ainsi que leur production de cytokines et chimiokines (IL 6 et 8). b) Les cytokines Les cytokines sont des peptides ou des glycopeptides. Elles sont produites par les cellules en réponse à des stimulations. Il s’agit de médiateurs ayant divers rôles, assurant en 83 particulier la communication et la coordination intercellulaire. Les cytokines interviennent aussi dans la croissance, la différenciation et la mort des cellules des systèmes hématopoïétique et lymphopoïétique. Le groupe des cytokines comprend différentes molécules dont les rôles sont intercroisés: - des interleukines (IL) ; - des interférons (IFN) ; - des chimiokines ; - des facteurs de croissance. c) Les dérivés des phospholipides membranaires Ce ne sont pas des médiateurs préformés. Leur synthèse est initiée après l’activation des mastocytes et des polynucléaires basophiles. Trois types de médiateurs sont synthétisés à partir des phospholipides membranaires : - des prostaglandines, essentiellement du PGD2 dont la synthèse est catalysée par la cyclo-oxygénase à partir de l’acide arachidonique. Cette synthèse n’est effectuée que par les mastocytes. Les prostaglandines ont un effet vasodilatateur, bronchoconstricteur. Elles facilitent le recrutement des polynucléaires éosinophiles ; - des leucotriènes, surtout le LTC4, dont la synthèse à partir de l’acide arachidonique dépend de la lipo-oxygénase. Cette enzyme est présente dans les polynucléaires basophiles et les mastocytes muqueux. Le LTC4 a des effets prolongés sur les muscles lisses bronchiques et les capillaires sanguins. Il est impliqué également dans le recrutement des éosinophiles ; - le facteur d’activation plaquettaire (PAF, « platelet activating factor ») est produit par les mastocytes et les basophiles à partir des phospholipides membranaires. 8. Les immunoglobulines E (IgE) a) Les IgE Leur rôle physiologique reste mal défini en dehors de la défense contre les parasites. Dans la pathologie allergique, ils sont impliqués dans l’anaphylaxie. 84 Les immunoglobulines E sont principalement produites par les plasmocytes au niveau des muqueuses. Leur demi-vie est de quelques jours, se majorant significativement après fixation à leur récepteur de haute affinité (FcεRI). Le taux plasmatique total normal chez l’adulte est inférieur à 150 ng/ml, avec une augmentation modérée chez la majorité des sujets atopiques, sans grand intérêt pour le diagnostic. Leur synthèse est sous l’influence de l’environnement en cytokines : elle est induite par les lymphocytes Th2 (produisant de l’IL4 essentiellement et de l’IL13) et inhibée en cas de profil de type Th1 (cytokines, IFN-gamma, TNF-alpha…). Les IgE participent à l’amplification de la réponse des lymphocytes T à l’antigène en induisant ou en amplifiant la synthèse de leur récepteur trimérique à la surface des CPA et des éosinophiles. b) Les récepteurs à IgE L’IgE se fixe sur son récepteur au niveau de son fragment constant. Il y a deux types de récepteurs aux IgE : - l’un est dit de haute affinité, c’est le FcεRI : il est exprimé à la surface des mastocytes et des polynucléaires basophiles. C’est un récepteur tétramérique, monovalent, spécifique des IgE. L’agrégation d’une centaine de récepteurs suffit à activer la cellule. La densité de récepteurs à la surface de la cellule est régulée par la concentration locale en IgE. Ainsi, chez le sujet atopique, cette concentration est élevée, les cellules expriment beaucoup de récepteurs et sont alors plus sensibles et plus réactives pour des quantités moindres d’allergènes. Ce récepteur existe sous une forme trimérique présente sur certaines cellules et induite par les IgE. - l’autre est dit de faible affinité, c’est le CD23 ou FcεRII. Il existe 2 sous-types : le CD23A, exprimé par les lymphocytes B et le CD23B, exprimé par les monocytes, les plaquettes et les éosinophiles. Le CD23 capte les complexes immuns circulants contenant des IgE, les internalise et facilite ainsi la présentation aux LT. La réaction allergique comporte deux phases : tout d’abord la phase de sensibilisation qui est infraclinique et aboutit à la synthèse d’IgE spécifiques de l’allergène, puis la phase effectrice qui est responsable des manifestations cliniques. 85 B) LE DEROULEMENT DE LA REACTION ALLERGIQUE [19, 37, 64] 1. La phase de sensibilisation Il s’agit de la première étape de la réaction allergique. Elle aboutit à la formation d’anticorps IgE spécifiques d’un allergène après des contacts itératifs avec un organisme prédisposé génétiquement. Cette première phase est totalement asymptomatique et silencieuse. Sa durée est variable d’un individu à l’autre. Elle commence avec la pénétration d’un allergène habituellement inoffensif dans l’organisme (par exemple un pollen) et sa capture par une cellule dendritique dans les tissus. Celle-ci migre alors vers le ganglion de drainage par le réseau lymphatique en achevant sa maturation. Dans la zone T du ganglion, la cellule dendritique mature présente un épitope de l’allergène aux lymphocytes TCD4+ naïfs. Chez le sujet atopique, un clone de LTCD4 reconnait l’épitope présenté, ce qui active le lymphocyte. Par ailleurs, les DC induisent une différenciation des LTCD4 activés en « T helper » de type 2 (Th2) ce qui polarise la réponse inflammatoire vers un profil humoral. En effet, les LTCD4 Th2 activent à leur tour un clone lymphocytaire B et favorisent sa prolifération et sa survie grâce notamment à la sécrétion d’interleukines 4 et 10. Cela favorise la commutation isotypique et la production d’une IgE membranaire spécifique de l’allergène. Les LB activés migrent ensuite vers les tissus où ils se transforment en plasmocytes pour sécréter des IgE identiques au récepteur membranaire. A ce stade, le sujet est dit « sensibilisé » à l’allergène en cause, mais ne présente aucune manifestation clinique. 2. La phase effectrice La phase effectrice survient obligatoirement chez un sujet préalablement sensibilisé à un allergène. Elle fait suite à un énième contact avec celui-ci et se déroule en deux temps. Tout d’abord, les mastocytes sont activés par la fixation d’un complexe de type IgEallergène-IgE sur les récepteurs membranaires de haute affinité FcεRI. Cela provoque leur dégranulation libérant de façon brutale et massive une quantité importante de médiateurs 86 préformés développés précédemment. L’histamine et la tryptase sont responsables de la réponse allergique immédiate (ou précoce) qui correspond à des phénomènes vasomoteurs et à la contraction des muscles lisses responsable de bronchoconstriction. Cela explique les manifestations cliniques immédiates localisées au niveau du site de la réaction et notamment les principaux symptômes de la rhinite allergique. Une fois activés, les mastocytes produisent des dérivés des phospholipides membranaires (prostaglandines, leucotriènes, PAF) et des cytokines qui entretiennent les manifestations cliniques et la stimulation mastocytaire. Parallèlement, d’autres médiateurs (interleukines et chimiokines) libérés lors de la dégranulation ou néoformés initient la réponse allergique retardée en favorisant le recrutement de cellules inflammatoires, au premier rang desquelles figurent les polynucléaires basophiles et éosinophiles. Ceux-ci amplifient la réponse inflammatoire allergique qui aboutira à la formation d’un infiltrat cellulaire local. Même si les mécanismes physiopathologiques mis en jeu dans la rhinite allergique sont complexes, leur connaissance s’avère importante, à la fois pour adapter la prise en charge thérapeutique et pour comprendre certaines données épidémiologiques. 87 Annexe 2 : calendrier pollinique de la région Ile de France. D’après une brochure d’information sur le site internet suivant (consulté en novembre 2009) : www.stallergenes.fr/patient/brochures-d-informations.html. Calendrier établi à partir des données d’observation du Réseau National de Surveillance Aérobiologique (RNSA). 88 Annexe 3 : questionnaire d’aide au diagnostic proposé par l’ARIA. Questionnaire de la rhinite allergique [17] Question 1 : avez-vous l’un des symptômes suivants ? Des symptômes nasaux unilatéraux OUI NON Une rhinorrhée épaisse d’allure purulente* OUI NON Une rhinorrhée abondante et/ou un écoulement nasal postérieur* OUI NON Des douleurs faciales* OUI NON Des épistaxis récurrentes OUI NON Une diminution de l’odorat* OUI NON Question 2 : avez-vous l’un des symptômes suivants pendant au moins une heure par jour (ou la plupart des jours pendant la saison, si vos symptômes sont saisonniers) ? Une rhinorrhée aqueuse OUI NON Des éternuements répétés OUI NON Une obstruction nasale OUI NON Un prurit nasal OUI NON Des signes de conjonctivite (yeux rouges, prurit oculaire) OUI NON Les symptômes décrits dans la question 1 ne sont habituellement pas retrouvés dans la RA. La présence d’un ou plusieurs d’entre eux doit amener à rechercher une autre étiologie. Rhinorrhée purulente, mouchage postérieur, douleurs faciales et hyposmie sont des symptômes évocateurs de sinusite. Beaucoup de patients souffrant de sinusite présentent aussi une rhinite ; dans ce cas, le médecin devra évaluer l’éventualité d’une RA (*). La présence d’une rhinorrhée aqueuse associée à l’un ou plusieurs des autres symptômes décrits dans la question 2 est évocatrice d’une RA, et doit amener à réaliser des examens complémentaires. La présence d’une rhinorrhée aqueuse isolée suggère qu’il s’agit peut-être d’une RA. Si le patient présente des éternuements, un prurit nasal et/ou une conjonctivite sans rhinorrhée aqueuse, il faut rechercher un diagnostic différentiel, et/ou adresser le patient à un spécialiste. Si la RA débute tardivement à l’âge adulte, il faut évoquer et rechercher une origine professionnelle. La rhinite allergique précède ou accompagne le développement d’un asthme professionnel. [17] 89 Annexe 4 : questionnaire SFAR « Score for Allergic Rhinitis ». [2] 90 Annexe 5 : questionnaire pour le diagnostic d’asthme chez le patient rhinitique proposé par l’ARIA. [17] Patient souffrant de rhinite allergique : il faut rechercher dans l’anamnèse des signes évocateurs d’asthme. Pour cela, il faut lui poser 4 questions simples : - Avez-vous déjà eu des sifflements respiratoires ? - Avez-vous déjà eu une toux gênante, en particulier la nuit ? - A l’effort ou lors d’un exercice physique, toussez-vous ou avez-vous des sifflements respiratoires ? - Avez-vous déjà eu une sensation d’oppression thoracique ? Si OUI à l’une de ces questions, le patient est peut-être asthmatique EFR à la recherche d’un asthme 91 Annexe 6 : score pour la recherche d’asthme. [41, 103] Lorsque vous courez ou montez des escaliers rapidement, cela vous arrive –t-il : - de tousser ? Oui Non - d’avoir des sifflements dans la poitrine ? Oui Non - d’avoir une sensation d’oppression thoracique ? Oui Non - des sifflements dans la poitrine ? Oui Non - du mal à respirer ? Oui Non - des sifflements dans la poitrine ? Oui Non - du mal à respirer ? Oui Non - dans une salle enfumée ? Oui Non - dans une salle poussiéreuse ? Oui Non Etes-vous parfois réveillé(e) au cours de la nuit par : Etes-vous parfois réveillé(e) plus tôt le matin par : Vous arrive-t-il d’avoir des sifflements dans la poitrine : Puis, il faut compter le nombre de réponses positives : - de 1 à 2 réponses positives, le patient n’est probablement pas asthmatique ; - de 3 à 4 réponses positives, un asthme est possible ; - de 5 à 8 réponses positives, un asthme est probable ; - enfin, si les 9 réponses sont positives, un asthme est quasi certain. 92 Annexe 7 : diagramme diagnostique. [17, 21, 94] Tableau clinique évocateur d’une RA Eliminer une autre étiologie : infectieuse, hormonale, physicochimique… Test multiallergénique de dépistage TMA négatif Autre étiologie ? Réévaluer à distance TMA positif Envoi chez allergologue en fonction : - du degré de gène, - de l’âge du patient, - de l’impression clinique, - à la demande du patient. 1.Eviction + mise en route du traitement symptomatique ; 2.Envoi chez l’allergologue : - en cas de traitement insuffisant/inefficace, - si symptômes prolongés, - si nécessité de prise de corticoïdes oraux, - si retentissement sur vie quotidienne, - recherche étiologique, - pour évaluer la nécessité d’une immunothérapie spécifique. 93 Annexe 8 : diagramme thérapeutique de la rhinite allergique proposé par l’ARIA. [15, 19] Recherche asthme si RA persistante et/ou modérée-sévère Diagnostic de RA Symptômes intermittents Symptômes persistants Légère Modérée Modérée à sévère Anti-H1 de 2° génération oral ou nasal Anti-H1 de 2°génération oral ou nasal En 1ère intention : +/- +/- vasoconstricteur nasal ou antileucotriène CS intranasal ou vasoconstricteur nasal, ou antileucotriène Si RA persistante : Association CS intranasal + antiH1 oral ou antileucotriène Réévaluer le patient 2-4 semaines après : Amélioration : réduire le traitement et poursuivre 1 mois revoir le patient 2-4 semaines après : Amélioration : poursuivre 1 mois Pas d’amélioration : majorer le traitement Majorer la dose de CS nasal Pas d’amélioration : - évaluer la compliance, - rechercher une infection intercurrente, - rechercher une autre étiologie. Rhinorrhée : ajouter ipratropium Obstruction nasale : - vasoconstricteur nasal, ou - corticothérapie orale courte Echec : avis chirurgical + Eviction de l’allergène en cause et des irritants. + prise en charge des symptômes oculaires (anti-H1 oral ou anti-H1 collyre ou cromone DESENSIBILISATION : à envisager avec l’allergologue. collyre ou sérum physiologique. Anti-H1 = antihistaminique H1 CS = corticostéroïdes 94 Annexe 9 : questionnaire réalisé pour notre enquête. Enquête transversale d’évaluation des pratiques professionnelles concernant la prise en charge de la rhinite allergique par les médecins généralistes dans le Val de Marne. Informations VOUS concernant : Q1. Votre année de naissance : …………… Q2. Sexe : M F Q3. Année de votre thèse de docteur en médecine : ………….. Q4. Année de votre installation : ………….. Q5. Orientation de votre cabinet (plusieurs réponses possibles): médecine générale addictologie, tabacologie homéopathie pédiatrie allergologie acupuncture autre, précisez : ………………………………………………... Q6. Exercez-vous des activités d’enseignement ? OUI NON : passez à la question Q7 Si OUI, précisez : ………………………………………………………………………………... Q7. Avez-vous une formation en allergologie ? OUI Si OUI, précisez : capacité certificat NON : passez à la question Q8 autre, précisez : ………………………. Informations concernant votre patientèle : Q8. Quel est le pourcentage de femmes dans votre patientèle ? ………………………………% Q9. Environ combien de patients compte votre patientèle ? ………………………………….. Q10. Environ combien de patients vous consultent chaque mois ? ……………………………. Q11. Combien de patients vous consultent chaque mois pour une rhinite allergique ? …………………………………………………………………………………… Les recommandations : Q12. Connaissez-vous la conférence de consensus « La rhinite allergique et son impact sur l’asthme » (ARIA en anglais, pour allergic rhinitis and its impact on asthma) réalisée en collaboration avec l’OMS en 2001, concernant la prise en charge de la rhinite allergique ? OUI : passez à la Q13 NON : allez à la question Q17 Q13. Avez-vous reçu « le guide de poche – ARIA 2001 » sur la prise en charge de la rhinite allergique et son impact sur l’asthme ? OUI NON Q14. Avez-vous eu connaissance des nouvelles recommandations de 2008 ? OUI NON Q15. Adhérez-vous aux recommandations sur la rhinite allergique ? OUI, passez à la Q16 NON, pourquoi ? elles sont discutables autre, précisez : ……………………………………… ……………………………………………… Q16. Estimez-vous suivre ces recommandations ? OUI, passez à la Q17 NON, pourquoi ?elles sont : (plusieurs choix possibles) trop contraignantes inadaptées inutiles autre, précisez : …………….………………………... ……………………………………… 95 Les patients et la rhinite allergique : Q17. A combien estimez-vous la prévalence de la rhinite allergique dans votre patientèle ? ……………………………………………………………………………… % Q18. Quelle est la demande des patients venant vous consulter pour une rhinite allergique ? (plusieurs réponses possibles) avoir un traitement de fond consulter un allergologue obtenir un soulagement rapide et immédiat connaître l’étiologie de l’allergie autre, précisez : ……………..………………………………………………………… Q19. Quels sont, parmi les symptômes ci-dessous, les 5 principaux symptômes présentés par les patients venant vous consulter pour une rhinite allergique ? (numérotez par ordre de fréquence dans les cases correspondantes) Symptômes nasaux : éternuements rhinorrhée prurit nasal/pharyngé obstruction nasale hyposmie sinusite à répétition Symptômes broncho-pulmonaires : sifflements respiratoires oppression thoracique crise d’asthme Symptômes oculaires : hyperhémie conjonctivale larmoiements prurit oculaire œdème des paupières Retentissement sur la qualité de vie : fatigue céphalées altération des capacités professionnelles/scolaires perturbations des loisirs/activités sociales La rhinite allergique et vous : Q20. Connaissez-vous et utilisez-vous les questionnaires « cliniques » suivants : le score de la rhinte allergique (SFAR) j’utilise je connais mais n’utilise pas je ne connais pas le test de contrôle de l’asthme (ACT) j’utilise je connais mais n’utilise pas je ne connais pas si vous en utilisez d’autre(s), précisez le(s)quel(s) : ……………………………………………………………………………................................ Q21. Si vous n’utilisez aucun de ces questionnaires en pratique courante, pourquoi ? (plusieurs réponses possibles) c’est inutile cela prend trop de temps je n’ai pas accès à ces questionnaires ils ne sont pas fiables autre, précisez : ………………………………………………………………………….. Q22. Connaissez-vous la classification de la rhinite allergique ? OUI NON Q23. Selon vous, la rhinite allergique est-elle un facteur de risque d’asthme? OUI NON 96 Q24. Quand vous suspectez l’origine allergique d’une rhinite chez un patient, prescrivez-vous un bilan biologique ? OUI NON, passez à la Q25 Si OUI, le(s)quel(s) : NFS avec dosage des polynucléaires éosinophiles dosage des IgE totales dosage d’IgE spécifiques Phadiatop® autres, précisez :…………………………………………………….…………………….. Q25. Quand adressez-vous chez un allergologue un patient que vous suspectez allergique ? (plusieurs choix possibles) sur demande du patient dès suspicion de l’origine allergique de la pathologie quand la maladie n’est pas maitrisable par un traitement symptomatique si les tests biologiques sont en faveur d’une origine allergique jamais j’exerce en tant qu’allergologue autre, précisez : ………………………………………………………………………. Q26. Face à un patient ayant une rhinite allergique persistante, faites-vous faire une recherche d’asthme par exploration fonctionnelle respiratoire ? OUI, passez à la Q27 NON, pourquoi ? (plusieurs choix possibles) inutile il n’y a pas de signe évocateur je ne sais pas où le faire faire autre, précisez : ………………………………… …………………………………..…………… Q27. Sur quels critères faites-vous effectuer la recherche d’asthme (EFR) ? (plusieurs choix possibles) présence d’une rhinite allergique oppression thoracique toux nocturne dyspnée d’effort respiration sifflante autres, précisez : …..………………………….................. ………………………………………… Q28. Réciproquement, recherchez-vous une rhinite chez un patient souffrant d’asthme ? OUI NON Q29. Connaissez-vous le calendrier pollinique de votre région ? OUI, passez à la Q30 NON, pourquoi ? (plusieurs choix possibles) j’estime ne pas être bien informé par la Région je n’ai pas le temps je ne sais pas où chercher c’est inutile je ne sais pas ce que c’est autre, précisez :……………………………………….. 97 Q30. Parmi les traitements médicamenteux suivants, numérotés de 1 à 9, le(s)quel(s) prescrivez-vous en 1ère intention devant une rhinite allergique ? 1. 2. 3. 4. anti-histaminique per os anti-histaminique intranasal corticostéroïde intranasal corticostéroïde oral 5. 6. 7. 8. 9. corticostéroïde intramusculaire cromones anti-leucotriènes décongestionnant intranasaux anticholinergiques intranasaux Reportez le(s) numéro(s) correspondant(s) : jusque 5 réponses possibles (par ordre de prescription) ……… , ……… , ……… , ……… , ……… . Q31. Si vous faites une/des association(s) de plusieurs médicaments, précisez la/lesquelle(s) : (reportez les numéros correspondants/jusque 4 médicaments associés) 1) ...............+..............+...............+ ................ 2) ...............+..............+...............+................. 3) ...............+………..+………...+…………. Q32. Avez-vous déjà pratiqué une désensibilisation ? OUI NON Q33. Quelle est, selon vous, la place de la désensibilisation dans la prise en charge médicale de la rhinite allergique, en terme d’efficacité ? très efficace efficace peu efficace inefficace Pourquoi ? ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………… Q34. Avez-vous déjà délivré un arrêt de travail en raison d’une rhinite allergique ? OUI NON, passez à la Q35 Si OUI, pour quelle durée moyenne ? Précisez le nombre de jours d’arrêt de travail : ………………………….. jours. Q35. Quel est, selon votre point de vue et votre expérience, l’impact de la rhinite allergique sur la qualité de vie ? peu important assez important très important je ne sais pas 98 L EXIQUE Allergène : antigène qui induit une hypersensibilité ou des réactions allergiques [64]. Allergie : réaction symptomatique à un environnement antigénique normalement inoffensif. Elle résulte de l’interaction de l’antigène avec des anticorps ou des cellules T sensibilisées par des expositions antérieures à cet antigène [64]. Anaphylaxie : augmentation de la sensibilité de l’organisme à une substance étrangère après que celle-ci y a été introduite. Cet état d’anaphylaxie n’apparait qu’après un certain temps après le premier contact avec l’antigène […]. Un contact ultérieur avec le même antigène déclenchera aussitôt, chez le sujet ainsi sensibilisé, des accidents parfois simplement désignés par le mot anaphylaxie […] [54]. Anergie : disparition de l’allergie et, par suite, disparition de la faculté de réaction vis-à-vis d’une substance pour laquelle l’organisme était antérieurement en état d’allergie […] [54]. Antigène : toute substance qui, apparaissant dans un organisme qui ne la possédait pas, provoque chez celui-ci la formation d’un anticorps spécifique avec lequel elle peut se combiner de façon élective. Un antigène peut aussi induire une réaction d’hypersensibilité retardée ou une réaction de tolérance immunitaire […] [54]. Apoptose : processus actif d’autodestruction par fragmentation de certaines cellules aboutissant à leur phagocytose. Cette mort cellulaire, contrairement à la nécrose, n’est pas consécutive à une agression, mais génétiquement programmée [54]. Atopie : aptitude à présenter, isolées ou associées, un certain nombre de manifestations cliniques (rhinite allergique, asthme, urticaire, eczéma constitutionnel, allergies alimentaires etc.) au contact d’allergènes banals, inoffensifs pour des sujets normaux […] [54]. Cellules présentatrices d’antigènes (CPA) : cellules hautement spécialisées qui apprêtent les antigènes et présentent les fragments peptidiques à la surface cellulaire associés à des molécules requises pour l’activation des lymphocytes T. Les principales CPA sont les cellules dendritiques, les macrophages et les lymphocytes B [64]. Cellules souches : éléments les plus jeunes des lignées formatrices des cellules du sang qui se trouvent normalement dans les organes hématopoïétiques où ils se renouvèlent et se différencient : dans le tissu myéloïde (moelle osseuse) pour ceux qui vont évoluer vers les lignées des globules rouges, des leucocytes granuleux, des monocytes et des plaquettes ; dans les organes lymphoïdes pour ceux qui vont donner les lymphocytes […] [54]. Chimiokines : cytokines produites lors de la réaction inflammatoire et ayant notamment un rôle chimiotactique (ex. : MCP-1) [54]. Clone : groupe de cellules de même constitution génétique issues d’une seule cellule [54]. 99 Complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) : correspond à l’acronyme anglais HLA (pour human leukocyte antigen). Principal système de groupes tissulaire chez l’homme établi selon des critères sérologiques et génétiques. Il s’agit d’un système complexe multigénique et multiallélique. Les antigènes leucoplaquettaires, dont il existe au moins 150 millions de combinaisons siègent sur la membrane des cellules et dépendent de gènes situés sur la sixième paire de chromosomees. Le CMH est responsable, en autres, de l’histocompatibilité ; sa transmission héréditaire est autosomique dominante. Les antigènes HLA sont présentés par des molécules de classe I ou II du CMH [54]. Cytokine : médiateur glycoprotéique, permettant à certaines cellules de communiquer entre elles. Contrairement aux hormones, les cytokines, émises par des cellules isolées, ont une action essentiellement locale de type autocrine ou paracrine [54]. Epitope : site d’un antigène reconnu par un anticorps ou un récepteur à l’antigène ; les épitopes sont aussi appelés déterminants antigéniques […] [64]. Hypersensibilité : état d’un organisme apte à présenter des manifestations pathologiques lors d’une rencontre antigène-anticorps ; les termes d’anaphylaxie, d’allergie, d’immunité sont parfois employés dans ce sens. La classification de Gell et Coombs définit quatre types schématiques d’hypersensibilités, mettant en jeux des mécanismes différents : le type 1 est l’hypersensibilité immédiate ; le type 2 est l’hypersensibilité cytotoxique ; le type 3 est l’hypersensibilité semi-tardive ; le type 4 est l’hypersensibilité retardée, à médiation cellulaire [54]. Immunité à médiation cellulaire : immunité assurée par les lymphocytes T sensibilisés de façon spécifique contre un antigène et agissant sur celui-ci à son contact par cytotoxicité ou en libérant des médiateurs non spécifiques […] [54]. Immunité à médiation humorale : immunité assurée par les anticorps […] sécrétés par les plasmocytes [77]. Immunoglobuline : nom sous lequel on désigne diverses globulines appartenant au groupe des gammaglobulines, présentes dans le sérum et dans divers liquides biologiques, douées d’une activité anticorps et possédant une structure et une activité biochimiques analogues. Elles jouent un rôle essentiel dans la défense de l’organisme contre les agressions. Il existe cinq classes d’immunoglobulines : les IgG, IgA, IgM, IgD et IgE […]. [54] Intégrine : récepteur membranaire […] intervenant dans l’adhérence cellulaire […] [54]. Isotype : immunoglobuline présentant les mêmes caractères spécifiques chez tous les individus d’une même espèce [54]. Lymphocytes mémoires : lymphocytes dont dépend la mémoire immunologique. Ils sont plus sensibles à l’antigène que les lymphocytes naïfs et répondent rapidement quand ils entrent à nouveau en contact avec l’antigène qui les a induits initialement [64]. 100 Organe lymphoïde : organes où naissent, mûrissent et se transforment les lymphocytes. On distingue les organes lymphoïdes primaires (thymus, moelle osseuse) des organes lymphoïdes secondaires (ganglions lymphatiques, amygdales, plaques de PEYER…) [54]. Phagocytose : absorption de particules solides par une cellule […] [54]. Pneumallergène : allergène capable de déclencher, lorsqu’il est inhalé, des réactions allergiques au niveau de l’appareil respiratoire [54]. Polysensibilisation : sensibilisation à plusieurs antigènes [54]. Prick-test : test épicutané mettant en évidence une hypersensibilité immédiate. C’est une variante de la cuti-réaction effectuée en piquant l’épiderme de la face antérieure de l’avantbras avec une aiguille à pointe courbe, à travers une goutte de solution d’allergènes. Test rapide dont la lecture se fait quinze à vingt minutes après sa réalisation [54]. Trophallergène : antigène absorbé par voie digestive et capable de déclencher une réaction immunologique [54]. 101 B IBLIOGRAPHIE 1. ADAMS R.J, FUHLBRIGGE A.L, FINKELSTEIN J.A, WEISS S.T. Intranasal steroids and the risk of emergency department visits for asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2002; 109: 636-642. 2. ANNESI-MAESANO I, DIDIER A, KLOSSEK J.M, CHANAL I, MOREAU D, BOUSQUET J. Le Score For Allergic Rhinitis (SFAR) – version française. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique, 2004; 44: 396-399. 3. ANTONICELLI L, MICUCCI C, VOLTOLINI S, FELIZIANI V, SENNA G.E, Di BLASI P et al. Co-morbidité rhinite allergique et asthme : la classification ARIA de la rhinite n’est pas corrélée à la prévalence de l’asthme. Clinical and Experimental Allergy, 2007; 37 (6): 954-960. 4. ANTONICELLI L, MICUCCI C, VOLTOLINI S, SENNA G.E, Di BLASI P, VISONA G et al. Relationship between ARIA classification and drug treatment in allergic rhinitis and asthma. Allergy, 2007; 62: 1064-1070. 5. ASERO R. Birch and ragweed pollinosis north of Milan: a model to investigate the effects of exposure to “new” airborne allergens. Allergy, 2002; 57: 1063-1066. 6. ASSANASEN P, BAROODY F, NAURECKAS E, SOLWAY J, NACLERIO R. The nasal passage of subjects with asthma has a decreased ability to warm and humidify inspired air. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2001; 164: 1640-1646. 7. BACHERT C, BOUSQUET J, CANONICA G.W, DURHAM S.R, KLIMEK L, MULLOL J et al. XPERT Study Group. Levocetirizine improves quality of life and reduces costs in long-term management of persistent allergic rhinitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2004; 114(4): 838-844. 8. BAIARDINI I, BRAIDO F, TARANTINI F, PROCU A, BONINI S, BOUSQUET J et al. ARIAsuggested drugs for allergic rhinitis: what impact on quality of life? A GA²LEN Review. Allergy, 2008; 63: 660-669. 9. BAIARDINI I, PASQUALI M, GIARDINI A, SPECCHIA C, PASSALACQUA G, VENTURI S et al. Rhinasthma: a new specific QoL questionnaire for patients with rhinitis and asthma. Allergy, 2003; 58: 289-294. 10. BARDIN P, VANHEERDEN B, JOUBERT J. Absence of pulmonary aspiration of sinus contents in patients with asthma and sinusitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1990; 86: 8288. 11. BATEMAN E, BOUQUET J, FITZGERALD M, HAAHTELA T, O’BYRNE P, OHTA K et al. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, update 2008. GINA report. 116 pages. http://www.ginasthma.org 12. BAUCHAU V, DURHAM S.R. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. European Respiratory Journal, 2004; 24: 758-764. 13. BLANC D et al. Impact of the Home Indoor Environment on Adult Asthma and rhinitis. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 2005; 45: 362-372. 102 14. BOULET L.P, TURCOTTE H, LAPRISE C, LAVERTU C, BEDARD P.M, LAVOIE A et al. Comparative degree and type of sensitization to common indoor and outdoor allergens in subjects with allergic rhinitis and/or asthma. Clinical and Experimental Allergy, 1997; 27: 52-59. 15. BOUSQUET J, KHALTAEV N, CRUZ A.A, DENBURG J, FOKKENS W.J, TOGIAS A et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update. Allergy, 2008; 63: 8-160. 16. BOUSQUET J, LOCKEY R, MALLING H.J. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases; a WHO position paper. Allergy, 1998; 53: 1-42. 17. BOUSQUET J, REID J, Van WEEL C, BAENA CAGNANI C, CANONICA G.W, DEMOLY P et al. Allergic rhinitis management pocket reference 2008. Allergy, 2008; 63: 990-996. 18. BOUSQUET J, SCADDING G.K, WILLIAMS A. Enquête sur le poids de la rhinite allergique en France. Revue Française d’Allergologie et Immunologie Clinique, 2008; 48: 382-389. 19. BOUSQUET J, Van CAUWENBERGE P, KHALTAEV N, ARIA WORKSHOP GROUP. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) in collaboration with the World Health Organization (WHO). Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2001; 108(5): 147-334. 20. BOUSQUET J. ARIA: une nouvelle classification de la rhinite allergique. Décision thérapeutique en médecine générale, mai-juin 2003; 4: 29-30. 21. BRADLEY F, and al. Keys to successful management of patients with allergic rhinitis: focus on patient confidence, compliance, and satisfaction. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2007; 136: 107-124. 22. BRAUNSTAHL G.J, KLEINJAN A, OVERBEEK S.E, PRINS J.B, HOOGSTEDEN H.C, FOKKENS W.J. Segmental bronchial provocation induces nasal inflammation in allergic rhinitis patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000; 161: 2051-2057. 23. CANONICA G.W, BOUSQUET J, MULLOL J, SCADDING G.K, VIRCHOW J.C. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy, 2007; 62 (85): 17-25. 24. CARBONNEIL C. Indications de la radiographie du crâne et/ou du massif facial. Rapport d’évaluation technologique. Recommandations de la Haute Autorité de Santé, Paris, 2008. www.has-sante.fr 25. CARPENTIER F, PAZART L. Les conférences de consensus: base méthodologique pour leur réalisation en France. Recommandations de la Haute Autorité de Santé, Paris, 1999. www.hassante.fr 26. CHARPIN D, ANNESI MAESANO I, GODARD P, KOPFERSCHMITT KUBLER M.C, ORYSZCZYN M.P, RAY P et al. Présentation de l’étude ISAAC (international study of asthma and allergies in childhood). Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique, 1998; 38 (4): 275-282. 27. CHATEAU-WAQUET D. La rhinite allergique. Décision thérapeutique en médecine générale, 2006; 31: 8-13. 28. CIPRANDI G, CIRILLO I, VIZZACCARO A, TOSCA M, PASSALACQUA G, PALLESTRINI E et al. Seasonal and perennial allergic rhinitis: is this classification adherent to real life? A population-based study. Allergy, 2005; 60: 882-887. 103 29. CIPRANDI G, KLERSY C, CIRILLO I, MARSEGLIA G.L. Quality of life in allergic rhinitis: relationship with clinical, immunological, and functional aspects. Clinical and Experimental Allergy, 2007; 37: 1528-1535. 30. Communication de la 2ème journée française de l’allergie. 2008. 31. CORREN J, ADINOFF A, IRVIN C. Changes in bronchial responsiveness following nasal provocation with allergen. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1992; 89: 611-618. 32. CORREN J, ADINOFF A.D, BUCHMEIER A.D, IRVIN C.G. Nasal beclomethasone prevents the seasonal increase in bronchial responsiveness in patients with allergic rhinitis and asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1992; 90: 250-256. 33. CORREN J, MANNING B.E, THOMPSON S.F, HENNESSY S, STROM B.L. Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma: a case-control study. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2004; 113: 415-9. 34. CORREN J. Allergic rhinitis and asthma: how important is the link? Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1997; 99: 781-786. 35. CROBACH M.J.J.S, HERMANS J.O, KAPTEIN A.A, RIDDERIKHOFF J, PETRI H, MULDER J.D. The diagnosis of allergic rhinitis: how to combine the medical history with the results of radioallergosorben tests and skin pick tests. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 1998; 16: 30-36. 36. CRYSTAL-PETERS J, NESLUSAN C, CROWN W.H, TORRES A. Treating allergic rhinitis in patients with comorbid asthma: the risk of asthma-related hospitalizations an emergency department visits. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2002; 109: 57-62. 37. DELEPESSE G. Hypersensibilités liées aux immunoglobulines E. In : BACH J.F, CHATENOUD L. Immunologie 5ème édition. Paris: Flammarion Médecine-Sciences, 2008: 250-258. 38. DEMOLY P, ALLAERT F.A, LECASBLE M, BOUSQUET J, PRAGMA (programme de recherches appliquées à la gestion des maladies allergiques). Validation of the classification of ARIA. Allergy, 2003; 58: 672-675. 39. DEMOLY P, BOUSQUET J, GODARD P. En quoi la prise en charge de la rhinite peut-elle aider dans celle de l’asthme. Médecine Thérapeutique, 2006; 12 (1): 55-59. 40. DEMOLY P, BOUSQUET J. Rhinite allergique. Le quotidien du médecin, 1997, 6082 (2); cahier FMC. 41. DEMOLY P, BOZONNAT M.C, DACOSTA P, DAURES J.P. The diagnosis of asthma using a self-questionnaire in those suffering from allergic rhinitis: a pharmaco-epidemiological survey in everyday practice in France. Allergy, 2006; 61: 699-704. 42. DEMOLY P, CONCAS V, URBINELLI R, ALLAERT F.A. Evaluation de l’influence des recommandations OMS-ARIA sur la prise en charge de la rhinite allergique en pratique de ville en France. Enquête ERNANI. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique, 2006; 46: 626-632. 43. DEMOLY P, DIDIER A, MATHELIER-FUSADE P, DROUET M, DAVID M, BONNELYE G et al. Physician and patient survey of allergic rhinitis in France: perceptions on prevalence, severity of symptoms, care management and specific immunotherapy. Allergy, 2008; 63: 10081014. 104 44. DEMOLY P, GAUCHOUX R, MORERA P, TOURON P, DAURES J.P. The place of spirometry in the diagnosis of asthma in those suffering from allergic rhinitis: a pilot study. Allergy, 2005; 60: 1089-1090. 45. DEMOLY P, SCHEINMANN P, de BLAY F. Recommandations de la Haute Autorité de santé. La SFAIC est en mouvement, commençant par le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique. Editorial. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique, 2008; 48: 380381. 46. DESJARDINS A. Sinusite et exacerbation d’asthme, une manifestation allergique ou infectieuse en cascade. Revue canadienne Le Clinicien, avril 2006: 101-103. 47. DESSI P, ALLAERT F.A, URBINELLI R, VERRIERE J.L. Aspects médico-économiques de la prise en charge des rhinites allergiques perannuelles en médecine générale. Allergie et Immunologie, novembre 1998; 9: 277-283. 48. DIDIER A, CHANAL I, KLOSSEK J.M, MATHIEU J, BOUSQUET J. La rhinite allergique : le point de vue du patient. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique, 1999; 39(3): 171-185. 49. DUTAU G, ANNESI-MAESANNO I, KLOSSEK J.M, DUMUR J.P, BOUSQUET J, DEMOLY P et al. La rhinite allergique et son impact sur l’asthme (ARIA 2008). Editorial. Revue Française d’Allergologie d’Immunologie Clinique, 2008; 48: 376-379. 50. DUTAU G, RANCE F. Symptômes signes et diagnostic. In DUTAU G, RANCE F, NAVARRORONINI R. Les allergies polliniques. Paris: éditions Expansion Formation et Editions, 2007: 105123. 51. DUTAU G. Guide pratique d’allergologie. MMI Editions, MASSON, Paris, 2000: 320 pages. 52. FINN R, BOSTOCK J. Hay fever and the mechanism of allergy. Lancet, 1992; 340: 1453-1455. 53. GAGA M, LAMBROU P, PAPAGEORGIOU N, KOULOURIS N, KOSMAS E, FRAGAKIS S et al. Eosinophils are a feature of upper and lower airway pathology in non-atopic asthma, irrespective of the presence of rhinitis. Clinical and Experimental Allergy, 2000; 30: 663-669. 54. GARNIER M, DELAMARE V, DELAMARE J, DELAMARE T. Dictionnaire des termes de médecine, 26ème édition, 2ème tirage. Paris: éditions MALOINE, 2001: 991 pages. 55. GLOBAL ALLERGY SUMMIT. Congrès (8 : 2007 : Athènes). Le nouveau visage de l’allergie. Le quotidien du médecin, juin 2007, cahier 2 : 3-7. 56. GOETZEL R.Z, GUINDON A.M, TURSHEN I.J et al. Health and productivity management: establishing key performance measures, benchmarks and best practices. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 2001; 43: 10-17. 57. GRANT J.A, NICODEMUS C.F, FINDLAY S.R, GLOVSKY M.M, GROSSMAN J, KAISER H et al. Cetirizine in patients with seasonal rhinitis and concomitant asthma: prospective, randomized, placebo-controlled trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1995; 95: 923932. 105 58. GREMBIALE R.D, CAMPORATA L, NATY S, TRANFA C.M, DJUKANOVIC R, MARSICO S.A. Effects of specific immunotherapy in allergic rhinitis individuals with bronchial hyperresponsiveness. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000; 162: 2048-2052. 59. HALPERN M, RICHNER R, GUO C, de LISSOVOY G, TOGIAS A. Allergic rhinitis: a potential cause of increased asthma medication use, costs and morbidity. Journal of Asthma, 2004; 41(1): 117-126. 60. HAMOUDA S, SCHEINMANN P, de BLIC J. Diagnostic et fréquence de la RA chez l’enfant asthmatique. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique, 2006; 46: 584-587. 61. HELLGREN J, BALDER B, PALMQVIST M, LOWHAGEN O, TUNSATER A, KARLSSON G et al. Quality of life in non-infections rhinitis and asthma. Rhinology, 2004; 43: 183-188. 62. HUOVINEN E, KAPRIO J, LAITINEN L.A, KOSKENVUO M. Incidence and prevalence of asthma among adult Finnish men and women of the Finnish Twin cohort from 1975 to 1990, and their relation to hay fever and chronic bronchitis. Chest, 1999; 115: 928-936. 63. JACOBSEN L, NIGGEMANN B, DREBORG S, FERDOUSI H.A, HALKEN S, HOST A et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10year follow-up on the PAT study. Allergy, 2007; 62 (8): 943-948. 64. JANEWAY C.A, TRAVERS P, WALPORT M, SHLOMCHIK M.J. Chapitre 12: allergie et hypersensibilité. In Immunobiologie, 2ème édition française. Paris: éditions de BOECK, 2003: 471-496. 65. KILPELAINEN M, KOSKENVUO M, HELENIUS H, TERHO E.O. Stressful life events promote the manifestation of asthma and atopic diseases. Clinical and Experimental Allergy, 2002; 32: 256-263. 66. KIMATA H. Enhancement of allergic skin wheal responses in patients with atopic eczema/dermatitis syndrome by playing video games or by a frequently ringing mobile phone. European Journal of Clinical Investigation, 2003; 33: 513-517. 67. KIMATA H. Listening to Mozart reduces allergic skin wheal responses and in vitro allergenspecific IgE production in atopic dermatitis patients with latex allergy. Journal of Behavioral Medicine, 2003; 29: 15-19. 68. KIRMAZ C, AYDEMIR O, BAYRAK P, YUKSEL H, OZENTURK O, DEGIRMENCI S. Sexual dysfunction in patients with allergic rhinoconjonctivite. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, 2005; 95: 525-529. 69. LAAIDI M et al. Ragweed in France: an invasive plant and its allergenic pollen. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, 2003; 91: 195-201. 70. LACHGAR T. Rhinite allergique. Le concours médical, 2003; vol. 125 (16/17): 926-930. 71. LAMB C.E, RATNER P.H, JOHNSON C.E, AMBEGAONKAR A.J, JOSHI A.V, DAY D et al. Economic impact of workplace productivity losses due to allergic rhinitis compared with select medical conditions in the United States from an employer perspective. Current Medical Research and Opinion, 2006; 22(6): 1203-1210. 106 72. LEGER D, ANNESI-MAESANO I, CARAT F, RUGINA M, CHANAL I, PRIBIL C et al. Allergic rhinitis and its consequences on quality of sleep: an unexplored area. Archives of Internal Medicine, 2006; 166: 1744-1748. 73. LEYNAERT B, NEUKIRCH C, LIARD R, BOUSQUET J, NEUKIRCH F. Quality of life in Allergic Rhinitis and Asthma. A population-based study of Young Adults. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000; 162: 1391-1396. 74. LEYNAERT B, NEUKRICH F, DEMOLY P, BOUSQUET J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2000; 106: 201-205. 75. LINNEBERG A, NIELSEN N, FROLUND L, MADSEN F, DIRKSEN A, JERGENSEN T. The link between allergic rhinitis and allergic asthma: a prospective population study. The Copenhagen Allergy Study. Allergy, 2002; 57: 1058-1052. 76. MAGNAN A, FOURRE-JULLIAN C, JULLIAN H, BADIER M, LANTEAUME A, VERVLOET D et al. Rhinitis alone or rhinitis plus asthma: what makes the difference? European Respire Journal, 1998; 12: 1073-1078. 77. MARIEB E.N. Chapitre 28: grossesse et développement prénatal. In Anatomie et physiologie humaine, adaptation de la 6ème édition américaine. Paris: Pearson Education, 2005: 1153-1156. 78. MARSHALL P.S, O’HARA C, STEINBERG P. Effects of Seasonnal Allergic Rhinitis on Fatigue Levels and Mood. Psychosomatic Medicine, 2002; 64: 684-691. 79. MELTZER E.O, NATHAN R.A, SELNER J.C, STORMS W. Quality of life and rhinitic symptoms: results of a nationwide survey with the SF-36 and RQLQ questionnaires. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1997; 99: 815-819. 80. MOLFINO N.A, SLUTSKY A.S, ZAMEL N. The effects of air pollution on allergic bronchial responsivness. Clinical and Experimental Allergy, 1992; 22: 667-672. 81. MOLLER C, DREBORG S, FERDOUSI H.A, HALKEN S, HOST A, JACOBSEN L et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2002; 109: 251-256. 82. MONTORO J, MULLOL J, JAUREGUI I, DAVILA I, FERRER M, BARTRA J et al. Stress and allergy. Journal of Investigation in Allergy and Clinical Immunology, 2009; 19(1): 40-47. 83. MÖSGES R, KLIMEK L. Today’s allergic rhinitis patients are different: new factors that may play a role. Allergy, 2007; 62: 969-975. 84. PENARD-MORAND C, CHARPIN D, RAHERISON C, KOPFERSCHMITT C, CAILLAUD D, LAVAUD F et al. Long-term exposure to background air pollution related to respiratory and allergic health in schoolchildren. Clinical and Experimental Allergy, 2005; 35:1279-1287. 85. PLASCHKE P.P, JANSON C, NORMMAN E, BJORNSSON E, ELLBJAR S, JARVHO S. Onset and remission of allergic rhinitis and asthma and the relationship with atopic sensitization and smoking. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000; 162: 920-924. 86. POLOSA R, AL-DELAIMY W.K, RUSSO C, PICCILO G, SARVA M. Greater risk of incident asthma cases in adults with allergic rhinitis and effect of allergen immunotherapy: a retrospective cohort study. Respiratory Research, 2005; 6: 153. 107 87. POLOSA R, Li GOTTI F, MANGANO G, PAOLINO C, MASTRUZZO C, VANCHERI C et al. Effect of immunotherapy on asthma progression, BHR and sputum eosinophils in allergic rhinitis. Allergy, 2004; 59: 1224-1228. 88. PRICE D, ZHANG Q, KOCEVAR V.S, YIN D.D, THOMAS M. Effect of concomitant diagnosis of allergic rhinitis on asthma-related health care use by adult. Clinical and Experimental Allergy, 2005; 35: 282-287. 89. RAME J.M, CORBILLON E, OBRECHT O. Indications du dosage IgE spécifiques dans le diagnostic et le suivi des maladies allergiques. Recommandations de la Haute Autorité de Santé, Paris, 2005. www.has-sante.fr 90. ROSS A.M, FLEMING D.M. Incidence of allergic rhinitis in general practice. British Medical Journal, 1994; 308: 897-900. 91. RYAN D, van WEEL C, BOUSQUET J, TOSKALA E, AHLSTEDT S, PALKONEN S et al. Primary care: the cornerstone of diagnosis of allergic rhinitis. Allergy, 2008; 63: 981-989. 92. SCHATZ M. A survey of the burden of allergic rhinitis in the USA. Allergy, 2007; 62(85): 9-16. 93. SERRANO C, VALERO A, PICADO C. Rhinitis and asthma: one airway, one disease. Archivos de Bronconeumología, 2005; 41(10): 569-578. 94. SERRANO E, PERCODANI J, DIDIER A. Rhinites allergiques. La Revue du Praticien, 2000; 50: 1537-1541. 95. SETTIPANE R.J, HAGY G.W, SETTIPANE G.A. Long-term Risk Factors for Developing Asthma and Allergic Rhinitis: a 23-year follow-up study of College Students. Allergy Proceedings, 1994; 15(1): 21-25. 96. SKONER D.P. Allergic Rhinitis: definition, epidemiology, pathophysiologiy, detection, and diagnosis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2001; 108: 1, 52-58. 97. THOMAS M. Allergic rhinitis: evidence for impact on asthma. BMC Pulmonary Medicine, 2006; 6(suppl.1): page 4. 98. TOGIAS A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2003; 111: 1171-1183. 99. TOGIAS A. Systemic immunologic and inflammatory aspects of allergic rhinitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2000; 106: 247-250. 100. VALERO A, FERRER M, SASTRE J, NAVARRO A.M, MONCLUS L, MARTI-GUADANO E et al. A new criterion by which to discriminate between patients with moderate allergic rhinitis and patients with severe allergic rhinitis based on the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma severity items. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2007; 120 (2): 359-365. 101. VALOVIRTA E. The voice of the patients: allergic rhinitis is not a trivial disease. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 2008; 8(1): 1-9. 102. Van WEEL C. General practitioners’ central role in management of asthma and allergic rhinitis, editorial. Allergy, 2008; 63: 1005-1007. 108 103. VENABLES K.M, FARRER N, GRANEEK B.J, NEWMAN TAYLOR A.J. Respiratory symptoms questionnaire for asthma epidemiology: validity and reproductibility. Thorax 1993; 48: 214-219. 104. WATSON W.T, BECKER A.B, SIMONS F.E. Treatment of allergic rhinitis with intranasal corticosteroids in patients with mild asthma: effect on lower airway responsiveness. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1993; 9: 97-101. 105. WELSH P.W, STRICKER W.E, CHU C.P, NAESSENS J.M, REESE M.E, REED C.E et al. Efficacy of beclomethasone nasal solution, flunisolide and cromolyn in relieving symptoms of ragweed allergy. Mayo Clinic Proceedings, 1987; 62: 125-134. 106. WRIGHT R.J, COHEN R.T, COHEN S. The impact of stress on development and expression of atopy. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 2005; 5: 23-29. 107. YAWN B.P, YUNGINGER J.W, WOLLAN P.C, REED C.E, SILVERSTEIN M.D, HARRIS A.G. Allergic rhinitis in Rochester, Minesota residents with asthma: frequency and impact on health care charges. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1999; 103: 54-59. 108. YU J.H, LUE K.H, LU K.H, SUN H.L, LIN Y.H, CHOU M.C. The relationship of air pollution to the prevalence of allergic diseases in Taichung and Chu-Shan in 2002. The Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 2005; 38:123-126.
