numérique en s@nté E-santé, m-health, big data médicaux Vers une hiérarchisation des données médicales Jérôme Béranger Chercheur et consultant senior en éthique des systèmes d’information en santé, Keosys De la philosophie aux sciences technologiques, de l’anthropologie à la médecine thérapeutique, de la bioéthique au droit, les parcours de notre approche épistémologique de la communication des savoirs médicaux via les NTIC sont tout sauf linéaires. Ils créent des matrices, des passerelles, des réseaux dont les logiques se déploient dans un environnement interdisciplinaire complexe destiné à provoquer des réflexions nouvelles, des remises en question, des interactions oubliées. En d’autres termes, à soulever le doute et à maîtriser les incertitudes qui entourent la dimension communicationnelle de l’information médicale. L a médecine moderne sans utilisation des nouvelles technologies de l’information et la communication (NTIC) est inconcevable. L’information et la communication assistées par système d’information (SI) modifient la prestation de santé, la relation médecin/patient, la compréhension scientifique du corps humain et des maladies. Face à cette déferlante des données médicales numériques (infobésité) via les objets connectés (e-santé), les applications santé mobile (m-health), la télémédecine et les big data médicaux, il importe de rester vigilant. Où sont stockées les données médicales personnelles ? Sont-elles sécurisées ? Est-ce qu’un individu possède encore le contrôle de ses données ? Peut-il s’opposer à leur traitement ? Quelles données médicales sont accessibles au patient ? Comment une personne peut-elle récupérer ses données médicales ? 70 # 562 Janvier - Février 2015 Communication médicale et valeur intrinsèque de la donnée À l’heure de l’explosion des volumes, du big data, de l’e-santé et des m-health, la hiérarchisation et la sélection des données médicales apparaissent fondamentales. Elles exigent d’adapter une stratégie de gestion des bases de données de production qui ventile les données entre diverses catégories de stockage, afin d’optimiser les performances de l’utilisateur. Ce processus le soulage des contraintes de gestion associées à l’emplacement des données. C’est pourquoi la communication médicale numérisée – au-delà de la valeur informative – a désormais pour enjeu de restaurer la confiance des acteurs impliqués dans le circuit du patient, tout en optimisant la prise en charge des soins. Une valeur ajoutée de la communication médicale via un SI consiste à transformer ces données en informations en leur donnant une autre dimension afin d’atténuer, modifier, amplifier la perception que leur réception peut susciter. Une information se caractérise davantage par son sens, sa compréhension et son acquis aboutissant naturellement à la connaissance. Cette connaissance permet de situer l’information, de la contextualiser et de la globaliser, c’est-à-dire de la placer dans un ensemble. Cette compréhension de la donnée initiale passe généralement par la connaissance d’autres données connexes constituant un contexte cohérent pour « un mécanisme de déductions successives appelées inférences » (Tourreilles, 2004). De nombreux outils et méthodes ont été élaborés à partir de cette modélisation hiérarchique. À chaque stade de ce dispositif communicationnel du savoir (Todorova et Durisin, 2007) correspond une série de moyens qui permet de capturer, gérer, diffuser et exploiter les éléments (données, informations ou connaissances). Revue hospitalière de France w w w. r e v u e - h o s p i ta l i e r e . f r Revue hospitalière de France w w w. r e v u e - h o s p i ta l i e r e . f r # 562 Janvier - Février 201571 CNES Si l’information médicale regroupe des données objectives, avec le passage à une communication médicale intégrant leur hiérarchisation et sélection, comme cela peut être le cas pour les constantes cliniques initiales 1, alors nous entrons dans le secteur des connaissances subjectives où le professionnel de santé décide de prioriser et diffuser une partie des informations de ces constantes auprès de son patient afin d’améliorer la compréhension de ce dernier. En d’autres termes, il s’opère une métamorphose des données et informations de nature épistémologique vers des connaissances associées à l’anthropologie et au vécu expérientiel de la personne. Ainsi, la communication des savoirs médicaux dépasse les seules données objectives en privilégiant certaines données et informations plutôt que d’autres. C’est pourquoi il semble plus exact d’employer le terme Dès lors, la hiérarchisation des données appelle « connaissance médicale » plutôt qu’« information également une réflexion sur la valeur intrinsèque médicale » lorsque nous parlons de communication médicale. des informations recueillies. Comment évaluer la Nous pouvons argumenter et illustrer ces réflexions valeur d’une donnée et d’une information, selon en prenant l’exemple du contenu d’une consultation quels critères ? Pour quoi faire, dans quel but et avec médicale relative au patient qui se compose de donquels objectifs ? Que doit-on évaluer ? (Simonnot, nées administratives relatives, motif de la consul2007). La valeur d’une donnée se définit dans le 2 3 tation , anamnèse ; constantes cliniques initiales, contexte de l’action. Si cette valeur peut se juger examen clinique initial, antécédents/ allergies 4 , traitement en cours 5 , Pour faire face à la « perte dernières constantes après la prise de confidentialité potentielle », en charge du soin 6 , diagnostic et certains évoquent la création d’un tronc traitement final. Potentiellement, le responsable du SI a la possibilité de commun de données. visualiser l’intégralité de ces données (administratives et médicales). Seul l’examen bien évidemment sous l’angle du contenu, elle peut clinique initial, les dernières constantes après l’être également sous l’angle de la redondance, de prise en charge, le diagnostic et le traitement final la diversité et de la quantité. La valeur de la donnée est définie par son utilisasont du domaine du médecin. Tout le reste peut tion et non par sa nature, ainsi que par le service être effectué par un paramédical (délégation des tâches). Pour sa part, le patient a accès uniquerendu pour son utilisateur. Elle est proportionnelle ment au motif de la consultation, l’anamnèse, les à la connaissance intégrée et se détermine par antécédents/allergies, le traitement en cours, le le niveau de partage, la qualité et la quantité des échanges donnés. Après avoir estimé et détermidiagnostic et le traitement final. De son côté, le service de facturation ne doit avoir accès qu’aux ner la valeur d’une donnée, son évaluation devient données administratives relatives au patient. possible. Évaluer une information, c’est également Toutefois, comme le souligne le Dr Loïc Etienne 7, le fait que le patient considère l’accessibilité de 1. Premiers éléments constatables par un professionnel de santé (médecin ou non). ses données médicales auprès des professionnels 2. Symptômes initiaux et signes d’accompagnement. de santé (médecins ou paramédicaux) comme 3. Historique des signes de la maladie. 4. Cela fait partie de l’anamnèse. secondaire conforte l’idée que le compte-rendu 5. Idem. hospitalier ne rend compte que d’une partie de 6. Correspond aux données des examens complémentaires (biologie, imagerie, etc.) qui feront au final le diagnostic. la problématique, en passant sous silence cer7. Interview au sujet de la hiérarchisation des données taines choses que le patient voudrait voir notées médicales. Paris, 16 décembre. ou investiguées. numérique en s@nté déterminer la stratégie de sa diffusion : donner accès à celle-ci au bon moment, opérer une transmission sélective en fonction des centres d’intérêt et des besoins des utilisateurs, déterminer quelle donnée et information le concepteur de SI doit mettre à leur disposition. Autrement dit, quelles sont les données nécessaires pour décider ou agir ? Obtenir un équilibre pratique au sein du SI entre amélioration et surcharge des données transmises suppose par ailleurs d’optimiser la fonction de hiérarchisation et de sélection à partir de deux variables : • la fréquence de réévaluation de l’attribution des données sur les différents niveaux d’activité Analyse éthique de la hiérarchisation sélective des données Notre approche éthique se fonde sur les quatre principes éthiques déterminés par Beauchamp et Childress (2001), les principes de bienfaisance 8 , d’autonomie 9, de non-malfaisance 10 et de justice 11. La solution de hiérarchisation sélective des données de santé vue à travers ce prisme éthique permet de mieux appréhender l’équilibre instable entre la disponibilité et la protection des données. Ce contre-balancement peut pencher d’un côté ou d’un autre en fonction du contexte. L’approche induit une série de questions préalables : quels sont Une bonne transmission des savoirs les objectifs, enjeux et sens de cette médicaux consiste à éliminer, hiérarchiser étape ? Que vais-je utiliser comme et trier les données médicales accessibles. données ? Des données partielles ou totales ? Comment vais-je les Non à les accumuler. utiliser ? À quel endroit ? Auprès fonctionnelle globaux et spécifiques du SI : si de quels utilisateurs ? Plus globalement, comcette réévaluation est réalisée de manière trop ment exploiter l’ensemble hétérogène des donrécurrente, la surcharge associée au déplacement nées médicales accumulées et stockées dans un des données dans un sens et dans l’autre risque système d’information ? Quelle pertinence par d’annuler les performances obtenues grâce au rapport aux usages, aux besoins et aux attentes du professionnel de santé et de son patient ? La déplacement des données sur les disques de hiérarchisation sélective ne va-t-elle pas dénastockage (SSD) ; • le volume de données à inclure dans l’unité miniturer la valeur informative initiale ? L’intégrité male de stockage puis à gérer et déplacer au sein du message final sera-t-elle conservée ? Entredu SI : une quantité de données trop importante t-elle dans le cadre d’un meilleur usage du SI, compliquera et ralentira la fonction de hiérarchid’une communication médicale optimisée et d’une sation sélective du SI. amélioration apportée au patient ? Cette approche éthique démontre que la sélection des données médicales exerce une action positive au regard d’au moins trois des quatre principes de Beauchamp et Childress. encadré 1 Actions positives Ce dispositif sélectif des données médicales a toude la sélection des tefois une répercussion négative sur le principe de données médicales encadré 1 justice, l’information médicale transmise n’étant pas la même suivant l’utilisateur de SI. Le système • Diffusion appropriée de la connaissance médicale impose des règles d’attribution et d’accès à l’inauprès des utilisateurs (professionnels de santé et patients) garantit le bien-fondé et la légitimité formation différentes (et donc non égales) selon la d’action. La communication médicale et donc les soins nature de la personne. Cela traduit d’une certaine deviennent plus efficients : principe de bienfaisance. manière une discrimination des individus entraînant • Information préalable claire, précise, adaptée et une dissymétrie de connaissances médicales qui compréhensible qui garantit le consentement éclairé du patient. Ce dernier dispose d’une capacité de remet en cause la transparence de l’information délibérer, de décider et d’agir. Il réalise un acte médicale. Les professionnels de santé sont dans autonome : intentionnel, volontaire et indépendant avec l’ensemble favorables à l’accès des données, mais compréhension et sans influence extérieure de contrôle : limités au service où est hospitalisé le patient dans principe d’autonomie. • Accès limité aux données médicales selon le profil le cas des personnels soignants, ou dépendant du et la nature de l’utilisateur améliore la sécurité, profil utilisateur de la donnée pour le personnel la confidentialité et la protection des données : exerçant au sein de la direction des systèmes principe de non-malfaisance. d’information et de l’organisation (DSIO) 12. 72 # 562 Janvier - Février 2015 Revue hospitalière de France w w w. r e v u e - h o s p i ta l i e r e . f r L’information médicale n’a pas vocation à être diffusée à l’ensemble des soignants exerçant au sein de l’établissement de santé. Mais un patient peut être amené à fréquenter plusieurs services dans son parcours de soins. L’information médicale est dès lors partagée par un nombre plus important de soignants. Pour faire face à cette « perte de confidentialité potentielle », certains évoquent la création d’un tronc commun de données. Ce tronc commun hébergerait des informations partagées, chaque service étant par ailleurs susceptible de disposer de ses propres données qu’il ne partagerait pas avec les autres services. Cette notion qui implique une hiérarchisation des données médicales se heurte aux limites qu’entraînerait une vision trop partielle de l’état de santé du patient, et susceptible de nuire à sa prise en charge. Pour le vice-président du Conseil national de l’ordre des médecins, Jacques Lucas, les informations médicales inscrites dans les conclusions de l’acte médical doivent être présentes dans le dossier informatisé de coordination des soins et être connues totalement par le patient qui en est le véritable propriétaire 13. Dans ces conditions, l’équilibre entre la disponibilité des données de santé, leur confidentialité et protection s’avère difficile à établir. À notre sens, la technologie ne permet pas de répondre totalement à cette problématique. La déontologie et l’adoption de comportements (ne pas héberger des informations médicales nominatives de patients sur un site ou plateforme Internet isolé du SIH, hors poste de travail et équipements sécurisés, ne pas transférer des données professionnelles à son domicile via une messagerie Internet non sécurisée ou un disque dur externe amovible, changer régulièrement le mot de passe de sa session de travail, etc.) par les professionnels de santé sont nécessaires pour garantir la confidentialité des données. Dans ces conditions, l’utilisation du SI a des répercussions sur tous les acteurs impliqués dans la vie de l’hôpital : le personnel, le patient, les familles et les éditeurs de SI. Elle impose aux concepteurs SI de réfléchir sur des questions d’ordre multisectoriel tels que les standards, normes, règles et procédures 14 , guides de bonnes pratiques 15 , protocoles, implications et textes juridiques importants (conservation des données, hébergement, authentification, identification, etc.) et interrelations entre l’usage quotidien du SI, dans les contextes variés de travail, et de son management. encadré 2 Enfin, le classement et le tri des données s’effectuent en fonction de l’importance qu’on leur accorde et des questions posées par leur utilisation et Revue hospitalière de France w w w. r e v u e - h o s p i ta l i e r e . f r © CHU Montpellier - DR E-santé, m-health, big data médicaux Textes de référence encadré 2 • Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. • Directive 95/46/CE en matière de protection des données à caractère personnel. • Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé • Art. L. 1111-7 CSP relatif à l’accessibilité de l’information médicale. • Art. L. 1142-4 CSP relatif au droit à la transparence de l’information médicale. • Décret n°2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’accessibilité aux informations personnelles. • Code de déontologie médicale : art. 4 al. 1, art. 72 al. 1, art. 73 al. 1 relatif au secret médical 8. Elle contribue au bien-être d’autrui. Elle doit répondre à deux règles précises : l’action entreprise doit être bénéfique et utile, c’est-à-dire avoir un rapport coût/ bénéfice positif. 9. Elle désigne le fait qu’une personne se donne à ellemême sa règle de conduite, puisque les termes grecs autos et nomos signifient respectivement « soi-même » et « loi », « règle ». Ce principe vise à la participation du patient au processus décisionnel. 10. Éviter le mal à celui dont on a la responsabilité (le patient) et lui épargner préjudices ou souffrances qui n’auraient pas de sens pour lui. Sa finalité implique que l’on fasse du bien et que l’on s’abstienne de nuire. Ce principe apparaît dans la maxime hippocratique Primum non nocere (« D’abord ne pas nuire »). 11. Elle a pour vocation de partager entre tous les patients les ressources disponibles (en temps, argent, énergie). Ce principe est étroitement lié aux notions d’égalité et d’équité qui interviennent dans le processus d’une décision de justice. Idéalement, toute action devrait tendre vers une égalité parfaite, mais selon les circonstances et la nature des personnes, l’équité s’impose souvent afin d’établir des priorités et une certaine hiérarchie dans les actes à réaliser. 12. V. Ravix, 2013. Voir bibliographie associée à l’article. 13. J. Lucas, 2013. Voir bibliographie associée à l’article. 14. Table ronde Télémédecine, Journée internationale de l’lnstitut international de recherche en éthique biomédicale (IIREB), 19-20 mars 2013. Conférence « Les enjeux et bonnes pratiques éthiques de la télé-expertise radiologique en recherche clinique », congrès Atlanpôle biothérapie : TIC & Santé, Nantes 10 décembre 2013. 15. DGOS, Hôpital numérique : Guide des indicateurs des pré-requis et domaines prioritaires du socle commun. avril 2012. Conférence et table ronde « Vers une éthique de l’usage des systèmes d’information en santé », colloque « Éthique & NTIC », Espace éthique méditerranéen, 5 décembre 2012. # 562 Janvier - Février 201573 numérique en s@nté diffusion. La simplification des données transmises entraîne un usage et un accès plus efficaces, avec une meilleure saisie et une plus grande sécurité. Elle aboutit par contre à une moins bonne intégrité des données. De ce fait, la hiérarchisation des données simplifie le travail du personnel soignant, mais induit une plus grande complexité technique pour le concepteur SI en termes de process. Étant donné que cette hiérarchisation sélective des données médicales joue un rôle majeur dans le niveau Bibliographie • Beauchamp T.L., Childress J. (2001), Principles of Biomedical Ethics, New York/Oxford, 5e edition, Oxford University Press. • Etienne L. (14 novembre 2012), « Éthique dans les usages du numérique en santé », Journée organisée par le Conseil national de l’ordre des médecins. • Kraemer F., Van Overveld K., Peterson M. (2011), “Is there an ethics of algorithms?” Ethics Inf Technol ; 13 : 251-260. • Lucas J. (2013), « Freins à lever pour structurer la médecine de premier recours avec la télémédecine », table ronde, 6e congrès européen de l’Association nationale de télémédecine (ANTEL) : « Le parcours de soins : rôle et place de la télémédecine », 16 novembre 2013. • Ravix V. (2013), « Réflexions éthiques attachées à la dématérialisation des données de santé », mémoire pour l’obtention du master 2 d’éthique, sciences, santé, société, Espace éthique méditerranéen, université d’Aix-Marseille, p. 27. • “Theory”, Clin Orthop Relat Res ; 468 : 2672-2677. • Simonnot B. (2007), Documentaliste - Sciences de l’information, vol. 44, n° 3, p. 215. • Todorova G, Durisin B. (2007), Absorptive capacity : valuing a reconceptualization, Academy of Management Review, vol.32, n° 3, p. 776. • Tourreilles J. M. (2004), SIH : 1, 2, 3… partez ! Éditions ENSP, Rennes, pp. 15-184. 74 # 562 Janvier - Février 2015 de complexité des données ainsi que dans leur accessibilité auprès des utilisateurs, nous pouvons l’assimiler à une « intelligence organisationnelle médicale ». À notre sens, la modernisation « technologique » de l’utilisation de la donnée médicale doit s’accompagner d’une modernisation « éthique » dessinant un SI à visage humain. Cela passe nécessairement par une éthique tournée vers la quête de sens de l’outil technique et dont l’objectif majeur est de prendre en considération les enjeux humains afin d’en maîtriser les déviances et risques éventuels. Peut-être la réflexion éthique apportera là sa contribution en traitant l’univers des données, de l’information, de la connaissance et de la communication comme un nouvel environnement médical : celui d’une infosphère éthique médicale. C’est-à-dire une médecine 3.0 du futur qui comporte une forte dominance éthique. Elle consiste à respecter une déontologie et des valeurs humaines afin que le virtuel s’intègre harmonieusement au réel. Cette médecine doit être indépendante et respectueuse de la relation soignant/soigné afin de devenir le guide de nos préoccupations (Etienne, 2012). Si on applique cette approche à l’univers de la finance, le stade 3.0 est atteint depuis longtemps puisque l’individu, la société et la machine échangent des données intelligentes parce qu’intelligibles. De ce fait, les marchés, et certains rouages économiques et financiers fonctionnent déjà en 4.0 16, dont l’homme est devenu le jouet. Cela nous plonge dans l’univers d’Isaac Asimov 17, auteur de science-fiction, qui cherche à offrir une vision rationnelle du robot (l’un des principes est que la machine ne se retourne pas contre l’homme et en fait une possession à part entière). Tous les problèmes qui en découlent émanent de son créateur. Si la médecine 3.0 n’est pas centrée sur une éthique des relations interhumaines qui entourent les NTIC en santé, alors l’homme sera dépendant d’une médecine 4.0. Nos existences et notre devenir seront alors sous l’emprise de la décision médicale rationnelle des machines. n 16. La trajectoire des pétroliers dépend du cours du pétrole qui est fixé en partie par la spéculation que font les programmes informatiques sur le prix du baril. On rejoint ici la notion d’Internet des objets que Joël de Rosnay a appelé le 4.0 qui est lié à la capacité que les machines intelligentes auront de parler entre elles, indépendamment de la volonté humaine. 17. Les Robots (titre original : I, Robot), recueil de neuf nouvelles de science-fiction écrites par Isaac Asimov, publié la première fois par Gnome Press en 1950 et traduit en France en 1967. Revue hospitalière de France w w w. r e v u e - h o s p i ta l i e r e . f r