GRILLE D’ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE CARDIAC ULTRASOUND EVALUATION FORM Numéro d’identification unique : Données à récolter lors de l’échographie cardiaque d’un donneur potentiel. Data to be collected from the cardiac ultrasound of a potential donor. Inotropes lors de l’examen / Inotropic support during the assessment Levophed (nor-adrénaline) / Levophed (nor-adrenalin) : Dobutrex (Dobutamine) / Dobutrex (Dobutamine) : Intropin (Dopamine) / Intropin (Dopamine) : Vasopressine / Vasopressin : Adrénaline / Adrenalin : Primacor (Milrinone) / Primacor (Milrinone) : Oreillettes / Atrium cm2 Dimension : CIA / ASD * Foramen ovale / PFO * Retour veineux anormal / Abnormal pulmonary venous return * Présente / Present Absente / Absent * Ne pas faire de recherche active pour ces éléments, noter si décelable à l’examen standard. Do not actively look for these elements, notify if found during the course of a routine examination. Ventricule droit / Right ventricle Normale / Normal Hypokinésie modérée / Moderate hypokinesis Contractilité / Contractility : I Insuffisance tricuspidienne / Tricuspid regurgitation : Fortement altérée / Severly altered II III Pressions pulmonaires / Pulmonary pressure : mmHg TVC mesurée chez le donneur / Measured CVP of the donor : mmHg IV Ventricule gauche / Left ventricle Normale / Normal Contractilité / Contractility : Anomalies segmentaires / Segmental abnormalities Atteinte diffuse / Diffuse hypokinesis Si anormale, décrivez / If abnormal, please describe : Fraction d’éjection / Ejection fraction : Quinones / Quinones Simpson / Simpson % Teicholz / Teicholz Dumesnil / Dumesnil Pourcentage de raccourcissement / Fractional shortening : % Dimension VG en diastole / Left ventricular end diastolic dimension : mm Dimension VG en systole / Left ventricular end systolic dimension : mm Épaisseur septum / Septal thickness : mm Épaisseur paroi postérieure / Posterior wall thickness : mm Hypertrophie ventriculaire gauche / Left ventricular hypertrophy : Date d’entrée en vigueur : 2013-03-28 Présente / Present RECTO-VERSO Visuel / Visual Absente / Absent EVA-FOR-012.FA version 4 Page 1 de 2 GRILLE D’ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE CARDIAC ULTRASOUND EVALUATION FORM Valve aortique / Aortic valve Normale / Normal Sténose / Stenosis Sclérose / Sclerosis Bicuspidie / Bicuspid Si anormale, décrivez / If abnormal, please describe : cm2 Aire valvulaire / Aera : Gradient maximal / Gradient maximal : mmHg Moyen / Mean : mmHg Insuffisance valvulaire / Regurgitation : I II III IV Dimension de l’aorte ascendante / Ascending aorta measurement : mm Valve mitrale / Mitral valve Normale / Normal Insuffisance valvulaire / Regurgitation : Anormale / Abnormal I II III IV Doppler mitral / Mitral doppler Normale / Normal Dysfonction / Dysfunction : E/a / E/a : Anormale / Abnormal Grade I Normale / Normal (≤ 1.5) Grade II Grade III Grade IV Anormal / Abnormal : Toute autre information jugée pertinente par l’examinateur / Other information deemed of importance by sonographer : Interprétation de ECG / EKG interpretation : Normale / Normal Anormale / Abnormal : Date et heure de l’échographie cardiaque / Date and time of cardiac ultrasound : AAAA-MM-JJ / YYYY-MM-DD Nom du médecin / Physician’s name : N° permis / License # : Signature : Centre hospitalier / Hospital : hh:mm Titre / Title : Sincères remerciements pour le temps que vous prenez auprès des donneurs. Thank you for spending time evaluating potential donors. Date d’entrée en vigueur : 2013-03-28 RECTO-VERSO EVA-FOR-012.FA version 4 Page 2 de 2