formulaire d`inscription au crds de la montérégie identification du

FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU CRDS DE LA MONTÉRÉGIE
IDENTIFICATION DU MÉDECIN SPÉCIALISTE
Nom : ______________________________ Prénom : ____________________________
No Permis : _________________________
INFORMATION SUR VOS LIEUX DE PRATIQUE
Lieu principal de pratique en CENTRE HOSPITALIER : ____________________________
Nom du service ou du département : _______________________________________________
Information sur le lieu où vous recevrez le patient (étage ou numéro du local) : ___________
_______________________________________________________________________________
Lieu principal de pratique en CABINET : _________________________________________
Adresse où vous recevrez le patient (incluant l’étage ou le numéro du local) : ____________
______________________________________________________________________________
Ville : ___________________________________ Code postal : _____________________
Téléphone : ______________________________ Télécopieur : _____________________
Avez-vous accès au DSQ? ☐Non ☐Oui
Le lieu de pratique est-il accessible pour les personnes à mobilité réduite? ☐Non ☐Oui
Précisions sur l’accessibilité : ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________

INFORMATION DE CONTACT
Veuillez indiquer le nom et le numéro de téléphone de la personne avec qui le CRDS de la
Montérégie communiquera pour prendre rendez-vous en cabinet (agente administrative, infirmière,
etc.).
Nom : __________________________________________________
Téléphone : _____________________________________________
Courriel : _______________________________________________
INFORMATION SUR LA PRATIQUE DU MÉDECIN
Spécialité : ________________________________________
CONDITIONS CLINIQUES PAR SPÉCIALITÉ
Conditions cliniques présentes sur le formulaire de demande de consultations en médecine
spécialisée. Veuillez cocher les conditions cliniques correspondant aux services que vous offrez.
CARDIOLOGIE
CONDITIONS CLINIQUES
En cabinet
En centre
hospitalier
Angine
Bradycardie
DRS
Dysfonction ventriculaire
Dyspnée d'effort
FA
Insuffisance mitrale sévère
MCAS
Palpitations d'allure bénigne
Sténose aortique sévère
Suivi d'insuffisance cardiaque
Suivi post infarctus
Syncope
TSV

GASTROENTÉROLOGIE
CONDITIONS CLINIQUES
En cabinet
En centre
hospitalier
Cirrhose compensée ou de novo
Dyspepsie
Dysphagie
Haute suspicion de cancer digestif basée
sur l'imagerie
Ictère
Perturbations du bilan hépatique
NÉPHROLOGIE
CONDITIONS CLINIQUES
En cabinet
En centre
hospitalier
Anomalie de l'anatomie rénale: Rein
unique, polykystose, fer à cheval
Évaluation métabolique pour lithiases
rénales
Hématurie
HTA gestationnelle
HTA réfractaire
HTA suspicion de cause secondaire
IRA
IRC
Maladies génétiques rénales
Protéinurie
Troubles électrolytiques et ou acidose
métabolique

NEUROLOGIE
CONDITIONS CLINIQUES
En cabinet
En centre
hospitalier
Céphalée
Consultation pour trouble neuro
musculaire avec considération d'EMG
Épilepsie
IAT / AVC
Parkinson
SEP
Suspicion SLA / Maladie du
motoneurone
Tremblements
Trouble neurocognitif majeur
Troubles du mouvement
Vertige avec signes ou symptômes
neurologiques associés
OPHTALMOLOGIE
CONDITIONS CLINIQUES
En cabinet
En centre
hospitalier
Baisse récente de vision unilatérale
Cataracte
Conjonctivite réfractaire
Corps étranger de la cornée
Corps flottant du vitré avec flash
Dacryosténose persistante chez un
enfant de plus de 12 mois
Dégénérescence maculaire
Diplopie isolée récente constante sans
autre atteinte neurologique
Glaucome
Lésions palpébrales
Œil rouge douloureux: kératite, uvéite
Ptose unilatérale
Rétinopathie diabétique
Sidérose résiduelle cornéenne
Strabisme chez l'enfant de 8 mois à 6
ans
Zona ophtalmique

ORL
CONDITIONS CLINIQUES
En cabinet
En centre
hospitalier
Acouphène
Dysphagie haute chronique
Dysphonie
Épistaxis
Fracture nasale déplacée
Hypertrophie adéno-amygdalienne
Lésion suspecte de la bouche et du nez
Masse cervicale suspecte
Nodule thyroïdien
Otite externe qui ne répond pas au
traitement
Otites récidivantes ou séreuse
persistante chez l'enfant
Paralysie faciale périphérique
Perforation tympanique traumatique avec
vertiges aigus
Rhinosinusite chronique et sinusites à
répétition
Surdité neurosensorielle subite
unilatérale
Surdité: évaluation surdité chronique
Vertiges récidivants ou dont l'évolution
sur plusieurs semaines est non favorable
Vertiges sévères, anormalement
incapacitants avec examen neurologique
normal