formulaire d`inscription au crds de la montérégie identification du
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU CRDS DE LA MONTÉRÉGIE IDENTIFICATION DU MÉDECIN SPÉCIALISTE Nom : ______________________________ Prénom : ____________________________ No Permis : _________________________ INFORMATION SUR VOS LIEUX DE PRATIQUE Lieu principal de pratique en CENTRE HOSPITALIER : ____________________________ Nom du service ou du département : _______________________________________________ Information sur le lieu où vous recevrez le patient (étage ou numéro du local) : ___________ _______________________________________________________________________________ Lieu principal de pratique en CABINET : _________________________________________ Adresse où vous recevrez le patient (incluant l’étage ou le numéro du local) : ____________ ______________________________________________________________________________ Ville : ___________________________________ Code postal : _____________________ Téléphone : ______________________________ Télécopieur : _____________________ Avez-vous accès au DSQ? ☐Non ☐Oui Le lieu de pratique est-il accessible pour les personnes à mobilité réduite? ☐Non ☐Oui Précisions sur l’accessibilité : ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________ INFORMATION DE CONTACT Veuillez indiquer le nom et le numéro de téléphone de la personne avec qui le CRDS de la Montérégie communiquera pour prendre rendez-vous en cabinet (agente administrative, infirmière, etc.). Nom : __________________________________________________ Téléphone : _____________________________________________ Courriel : _______________________________________________ INFORMATION SUR LA PRATIQUE DU MÉDECIN Spécialité : ________________________________________ CONDITIONS CLINIQUES PAR SPÉCIALITÉ Conditions cliniques présentes sur le formulaire de demande de consultations en médecine spécialisée. Veuillez cocher les conditions cliniques correspondant aux services que vous offrez. CARDIOLOGIE CONDITIONS CLINIQUES Angine Bradycardie DRS Dysfonction ventriculaire Dyspnée d'effort FA Insuffisance mitrale sévère MCAS Palpitations d'allure bénigne Sténose aortique sévère Suivi d'insuffisance cardiaque Suivi post infarctus Syncope TSV En cabinet En centre hospitalier GASTROENTÉROLOGIE CONDITIONS CLINIQUES En cabinet En centre hospitalier En cabinet En centre hospitalier Cirrhose compensée ou de novo Dyspepsie Dysphagie Haute suspicion de cancer digestif basée sur l'imagerie Ictère Perturbations du bilan hépatique NÉPHROLOGIE CONDITIONS CLINIQUES Anomalie de l'anatomie rénale: Rein unique, polykystose, fer à cheval Évaluation métabolique pour lithiases rénales Hématurie HTA gestationnelle HTA réfractaire HTA suspicion de cause secondaire IRA IRC Maladies génétiques rénales Protéinurie Troubles électrolytiques et ou acidose métabolique NEUROLOGIE CONDITIONS CLINIQUES En cabinet En centre hospitalier En cabinet En centre hospitalier Céphalée Consultation pour trouble neuro musculaire avec considération d'EMG Épilepsie IAT / AVC Parkinson SEP Suspicion SLA / Maladie du motoneurone Tremblements Trouble neurocognitif majeur Troubles du mouvement Vertige avec signes ou symptômes neurologiques associés OPHTALMOLOGIE CONDITIONS CLINIQUES Baisse récente de vision unilatérale Cataracte Conjonctivite réfractaire Corps étranger de la cornée Corps flottant du vitré avec flash Dacryosténose persistante chez un enfant de plus de 12 mois Dégénérescence maculaire Diplopie isolée récente constante sans autre atteinte neurologique Glaucome Lésions palpébrales Œil rouge douloureux: kératite, uvéite Ptose unilatérale Rétinopathie diabétique Sidérose résiduelle cornéenne Strabisme chez l'enfant de 8 mois à 6 ans Zona ophtalmique ORL CONDITIONS CLINIQUES Acouphène Dysphagie haute chronique Dysphonie Épistaxis Fracture nasale déplacée Hypertrophie adéno-amygdalienne Lésion suspecte de la bouche et du nez Masse cervicale suspecte Nodule thyroïdien Otite externe qui ne répond pas au traitement Otites récidivantes ou séreuse persistante chez l'enfant Paralysie faciale périphérique Perforation tympanique traumatique avec vertiges aigus Rhinosinusite chronique et sinusites à répétition Surdité neurosensorielle subite unilatérale Surdité: évaluation surdité chronique Vertiges récidivants ou dont l'évolution sur plusieurs semaines est non favorable Vertiges sévères, anormalement incapacitants avec examen neurologique normal En cabinet En centre hospitalier ORTHOPÉDIE CONDITIONS CLINIQUES Arthrose invalidante cheville Arthrose invalidante du genou Arthrose invalidante hanche Entorse sévère persistante cheville Entorse sévère persistante poignet Épaule : Arthrose invalidante épaule Épaule : Luxation récidivante épaule Épaule : Maladie de la coiffe des rotateurs Épaule : Rupture complète de la coiffe des rotateurs aigu prouvé à l'IRM ou à l'écho Épaule : Rupture complète du tendon biceps distal Fracture aigue mineure non déplacée immobilisée Genou : Déchirure méniscale aigue ou traumatique Genou: Rupture ligament croisé Hallux valgus Néoplasie musculo-squelettique Orteils marteau symptomatiques Rupture complète du tendon d'Achille Rupture complète du tendon du quadriceps Rupture complète du tendon rotulien Syndrome du tunnel carpien En cabinet En centre hospitalier PEDIATRIE CONDITIONS CLINIQUES Irritabilité – Trouble d’alimentation Retard de croissance statural et/ou pondéral Douleur abdominale chronique / Diarrhée chronique / Constipation Infections à répétition: respiratoires, urinaires et autres Céphalée Toux chronique / Asthme Souffle cardiaque Retard de développement chez un enfant 0-5 ans Évaluation trouble scolaire - TDAH Trouble de comportement En cabinet En centre hospitalier UROLOGIE CONDITIONS CLINIQUES Calcul urétéral Calcul rénal ou vésical asymptomatique Hydronéphrose obstructive ou symptomatique Infection urinaire chez l'homme Infections urinaires basses récidivantes chez la femme Dysfonction érectile avec échec au traitement médical Maladie de La Peyronie Hémospermie Hématurie macroscopique intermittente Hématurie microscopique Masse testiculaire suspecte néoplasie Examen prostatique suspect (TR) APS élevé Masse vésicale Masse rénale solide ou kyste rénal complexe Masse scrotale non suspecte de malignité: hydrocèle, varicocèle, spermatocèle Symptômes du bas appareil urinaire incommodants Syndrome de douleur pelvienne chronique En cabinet En centre hospitalier COMMENTAIRES Veuillez inscrire toute information que vous jugez pertinente en lien avec cette demande d’inscription au CRDS de la Montérégie Acheminer ce formulaire par courriel au [email protected] ou par télécopieur au 1 844-661-3723 INFORMATION : 1 844-344-CRDS (2737)
