Formulaire de don - Canadian Cancer Society
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Formulaire de don Date : _____ / _____ / _____ MM AA Nature du don : Général In memoriam En l’honneur Autre / spécifiez : __________________________ DON UNIQUE Montant du don unique : 100 $ 75 $ 50 $ 25 $ JJ DON MENSUEL Montant du don mensuel : $ Autre : Spécifiez 50 $ 20 $ 10 $ 5$ $ Autre : Spécifiez Méthode de paiement : Afin de réduire nos coûts administratifs, nous vous proposons de faire un prélèvement sur votre compte bancaire plutôt que de porter le montant à votre carte de crédit. De cette façon, nous n’aurions pas à payer de frais aux institutions financières. J’inclus un chèque à l’ordre de la Société canadienne du cancer. Je préfère utiliser ma carte de crédit. Information pour la carte de crédit VISA MasterCard J’inclus un spécimen de chèque avec la mention « annulé ». J’autorise la Société canadienne du cancer à prélever le montant indiqué plus haut sur mon compte bancaire le 15e jour de chaque mois. J’autorise la Société canadienne du cancer à prélever le montant indiqué plus haut sur ma carte de crédit le 15e jour de chaque mois. Information du donateur pour le reçu fiscal AmericanExpress Français Anglais / Monsieur Madame Nom sur la carte : ________________________________________ Nom :____________________ Prénom : ____________________ No. de la carte :__________________________________________ Adresse : ______________________________________________ Date d’expiration :________ / ________ (AA/MM) Ville : ______________________________ Province : Signature :______________________________________________ Code postal : ____________ Téléphone* : __________________ Information pour la carte In memoriam ou En l’honneur Langue de la carte : Français Anglais Nom du destinataire : ____________________________________ ________ Courriel : ______________________________________________ Pour des fins de statistiques seulement, pourriezvous indiquer l’année de naissance du donateur? Adresse du destinataire : __________________________________ * Pour communiquer avec vous s’il y a un problème avec la carte de crédit. Ville : ______________________________ Province :__________ Dans le cas de don collectif, il nous faut la liste de tous les donateurs pour émettre un reçu à chacun. Code postal : ____________ Pays : ________________________ De la part de (vous pouvez signer la carte à titre individuel ou collectif) : ______________________________________________________ Texte qui doit apparaître sur la carte (optionnel) : ______________________________________________________ Adresse du donateur écrite dans la carte ?* : * Pour que la famille puisse vous remercier. Nom de la personne décédée ou honorée : Oui Non Un reçu fiscal sera automatiquement émis pour tout don égal ou supérieur à 10 $, veuillez en faire la demande pour tout autre montant. Numéros d’enregistrement 118829803 RR0007 (Can.) 98-6001242 (E-U.) Envoyez ce formulaire par télécopieur ou par la poste à votre bureau régional ou à : Société canadienne du cancer Division du Québec 5151, boul. de l’Assomption Montréal (Québec) H1T 4A9 1 888 939-3333 www.cancer.ca Donation form Date: _____ / _____ / _____ YY Donation type: General In Memoriam In honour $100 $75 $50 $25 DD Other (specify) ________________________________ SINGLE DONATION Single donation amount: MM MONTHLY DONATION Monthly donation amount: Other: $ Specify $50 $20 $10 $5 Other: $ Specify Payment method: To reduce our administrative costs as much as possible, we propose making the deduction from your banking account instead of charging the amount to your credit card. This way, we would not have to pay fees to financial institutions. I’ve enclosed a cheque made payable to the Canadian Cancer Society. Please charge to my credit card Credit card information VISA MasterCard I’ve enclosed a blank cheque marked VOID. I authorize the Canadian Cancer Society to deduct the amount I have specified from the account number on the cheque, on the 15th day of each month. I authorize the Canadian Cancer Society to charge the amount specified above to my credit card on the 15th day of each month: Donor information for tax receipt AmericanExpress French English / Mr. Ms. Name on the card: ______________________________________ First name:________________ Last name: __________________ Card number: Address: ______________________________________________ __________________________________________ Expiry date:________ / ________ (YY/MM) City: ______________________________ Province: __________ Signature: ________________________________________________ Postal Code: ____________ Phone*: ______________________ Information for the In Memoriam or In Honour card Email: ________________________________________________ Language of the card: For statistic purposes only, could you indicate the birth year of the donor? Name of card recipient: French English __________________________________ Address of card recipient: __________________________________ City: ______________________________ Province: __________ Postal Code: ____________ Country: ______________________ * to contact the donor in case of a problem with the credit card. For a group donation, we need the name and address of all donors to issue personal receipts. From (you can sign the card as an individual or as a group): ______________________________________________________ Please write the text you would like to appear on the card (optional): ______________________________________________________ The donor’s address to appear on the card*: * so the family can thank you. Name of the deceased or honoured person: Yes No All donations of $10 or more will be receipted automatically; others on request. Charitable registration No. 118829803 RR0007 (Can.) 98-6001242 (U.S.A.) Send this form by fax or regular mail at your regional office or at this address: Canadian Cancer Society Quebec Division 5151 de l’Assomption Blvd. Montreal (Quebec) H1T 4A9 1 888 939-3333 www.cancer.ca
