Formulaire de don - Canadian Cancer Society

Formulaire de don Date : _____ / _____ / _____
Nature du don : Général In memoriam En l’honneur Autre / spécifiez : __________________________
DON UNIQUE
Montant du don unique :
100 $ 75 $ 50 $ 25 $ Autre :
J’inclus un chèque à l’ordre de la Société canadienne du cancer.
Je préfère utiliser ma carte de crédit.
DON MENSUEL
Montant du don mensuel :
50 $ 20 $ 10 $ 5 $ Autre :
J’inclus un spécimen de chèque avec la mention « annulé ».
J’autorise la Société canadienne du cancer à prélever le mon-
tant indiqué plus haut sur mon compte bancaire le 15ejour de
chaque mois.
J’autorise la Société canadienne du cancer à prélever le
montant indiqué plus haut sur ma carte de crédit le 15ejour de
chaque mois.
Information pour la carte de crédit
VISA MasterCard AmericanExpress
Nom sur la carte : ________________________________________
No. de la carte :__________________________________________
Date d’expiration :________ / ________ (AA/MM)
Signature :______________________________________________
Information pour la carte In memoriam ou En l’honneur
Langue de la carte : Français Anglais
Nom du destinataire : ____________________________________
Adresse du destinataire : __________________________________
Ville : ______________________________ Province :__________
Code postal : ____________ Pays : ________________________
De la part de (vous pouvez signer la carte à titre individuel ou collectif) :
______________________________________________________
Texte qui doit apparaître sur la carte (optionnel) :
______________________________________________________
Adresse du donateur écrite dans la carte ?* : Oui Non
* Pour que la famille puisse vous remercier.
Nom de la personne décédée ou honorée :
Information du donateur pour le reçu fiscal
Français Anglais / Monsieur Madame
Nom :____________________ Prénom : ____________________
Adresse : ______________________________________________
Ville : ______________________________ Province : ________
Code postal : ____________ Téléphone* : __________________
Courriel : ______________________________________________
* Pour communiquer avec vous s’il y a un problème avec la carte de crédit.
Dans le cas de don collectif, il nous faut la liste de tous les donateurs pour
émettre un reçu à chacun.
Afin de réduire nos coûts administratifs, nous vous proposons de faire un prélèvement sur votre compte bancaire plutôt que de porter le
montant à votre carte de crédit. De cette façon, nous n’aurions pas à payer de frais aux institutions financières.
Un reçu fiscal sera automatiquement émis pour tout don égal ou
supérieur à 10 $, veuillez en faire la demande pour tout autre montant.
Numéros d’enregistrement 118829803 RR0007 (Can.) 98-6001242 (E-U.)
Envoyez ce formulaire par télécopieur ou par la poste à votre
bureau régional ou à :
Société canadienne du cancer
Division du Québec
5151, boul. de l’Assomption
Montréal (Québec) H1T 4A9
Pour des fins de statistiques seulement, pourriez-
vous indiquer l’année de naissance du donateur?
Spécifiez
1 888 939-3333
www.cancer.ca
$
Spécifiez
$
Méthode de paiement :
AA MM JJ

Donation form Date: _____ / _____ / _____
Donation type: General In Memoriam In honour Other ( specify) ________________________________
SINGLE DONATION
Single donation amount:
$100 $75 $50 $25 Other:
I’ve enclosed a cheque made payable to the
Canadian Cancer Society.
Please charge to my credit card
MONTHLY DONATION
Monthly donation amount:
$50 $20 $10 $5 Other:
I’ve enclosed a blank cheque marked VOID. I authorize the
Canadian Cancer Society to deduct the amount I have specified
from the account number on the cheque, on the 15th day of each
month.
I authorize the Canadian Cancer Society to charge the amount
specified above to my credit card on the 15th day of each
month:
Credit card information
VISA MasterCard AmericanExpress
Name on the card: ______________________________________
Card number: __________________________________________
Expiry date:________ / ________ (YY/MM)
Signature: ________________________________________________
Information for the In Memoriam or In Honour card
Language of the card: French English
Name of card recipient: __________________________________
Address of card recipient: __________________________________
City: ______________________________ Province: __________
Postal Code: ____________ Country: ______________________
From (you can sign the card as an individual or as a group):
______________________________________________________
Please write the text you would like to appear on the card (optional):
______________________________________________________
The donor’s address to appear on the card*: Yes No
* so the family can thank you.
Name of the deceased or honoured person:
Donor information for tax receipt
French English / Mr. Ms.
First name:________________ Last name: __________________
Address: ______________________________________________
City: ______________________________ Province: __________
Postal Code: ____________ Phone*: ______________________
Email: ________________________________________________
* to contact the donor in case of a problem with the credit card.
For a group donation, we need the name and address of all donors to issue
personal receipts.
To reduce our administrative costs as much as possible, we propose making the deduction from your banking account instead of charging the
amount to your credit card. This way, we would not have to pay fees to financial institutions.
All donations of $10 or more will be receipted automatically; others on
request. Charitable registration No. 118829803 RR0007 (Can.)
98-6001242 (U.S.A.)
Send this form by fax or regular mail at your regional office or at this
address:
Canadian Cancer Society
Quebec Division
5151 de l’Assomption Blvd.
Montreal (Quebec) H1T 4A9
For statistic purposes only, could you indicate the
birth year of the donor?
Specify
1 888 939-3333
www.cancer.ca
$
Specify
$
Payment method:
YY MM DD