La Douleur Thoracique Aiguë Une Place Pour Le Scanner Cardiaque
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IMPACT DU SCANNER SUR LA PRISE EN CHARGE CARDIOLOGIQUE DR JÉRÔME CAUDRON IMAGERIE CARDIAQUE ET VASCULAIRE HÔPITAL PRIVÉ DE L’ESTUAIRE, LE HAVRE HÔPITAL CHARLES NICOLLE, ROUEN QUEL IMPACT DU SCANNER AU QUOTIDIEN? | Sujet complexe Un scanner à lui seul entraine rarement une modification de la prise en charge cardiologique y Toujours en lien avec le contexte clinique, biologique, électrique… y Néanmoins certaines anomalies découvertes au scanner peuvent faire basculer la prise en charge et le pronostic des patients y | Une autre façon de formuler le sujet y « Est-ce vraiment bien utile de décrire des anomalies cardiaques dans ma pratique quotidienne? » Hauville C et al. – Diag Interv Imaging 2015 2 situations pratiques distinctes Scanner non cardiaque Scanner cardiaque « Incidentalome » cardiaque Malformation Tumeur Thrombus Épanchement péricardique Dilatation cavitaire Séquelles d’infarctus Calcifications coronariennes Etc… Score calcique Sténose Etc… Scanner non cardiaque Les « incidentalomes » cardiaques Le scotome central du radiologue Le cœur Mais parfois c’est tellement énorme… Scanner non cardiaque Les « incidentalomes » cardiaques Les malformations ANOMALIES DE CONNEXION ET DE TRAJET DES ARTÈRES CORONAIRES Diagnostic faisable sur un scanner non synchronisé | Facile sur un scanner synchronisé | Difficile en coronarographie et en échographie cardiaque adulte | L’anomalie à risque = interposition aorto-pulmonaire | y | Potentiellement létale notamment chez le sportif Autres anomalies la plupart du temps sans conséquence y Naissance droite de la Cx avec trajet rétro aortique Impact cardiologique fort si interposition aorto pulmonaire = chirurgie CD non cathétérisable en coronarographie Jeune Homme de 19 ans, Marfan suivi DT à l’effort Scanner Aortique demandé pour suspicion de dissection et/ou AAT FRÉQUENTES FACILEMENT VISUALISABLES SUR UN TDM NON CARDIAQUE | RVPA y Souvent associé à une CIA VCS gauche | Coarctation aortique | y Souvent associée à une bicuspidie Scanner non cardiaque Les « incidentalomes » cardiaques Tumeurs et thrombi MASSES INTRA CARDIAQUES Tumeur ou Thrombus ? | Comment faire le diagnostic différentiel ? | y Anamnèse +++ | y Maladie coronaire, Maladie thrombo embolique, antécédent de néoplasie.. Localisation Typique de thrombus | Apex VG et IDM antéro-septo-apical | Auricule et ACFA | Typique de tumeur | Myxome OG avec attache au foramen ovale | | Excellente indication d’IRM complémentaire MASSES INTRA-CARDIAQUES: MYXOME CT non synchronisé ECG Synchro ECG Masse centrée sur la petite valve mitrale chez une femme de 70 ans se plaignant de dyspnée Diagnostic anapath: fibrosarcome avec extension OG, VP THROMBUS DE L’AURICULE GAUCHE H, 87 ANS, SUITES AVC, CT STANDARD Toujours jeter un œil à l’auricule gauche | Penser au temps tardif | TEMPS TARDIF Impact cardiologique fort: - Recherche arythmie, séquelle AVC - Anticoagulation en fonction du score CHAD VASC Hur J et al. Radiology 2012 MASSE INTRA-CARDIAQUE | Thrombus VG | Douleur thoracique avec forte suspicion d’EP chez une jeune patiente suivie pour un liposarcome de la paroi abdominale considéré en rémission locorégionale Scanner non cardiaque Les « incidentalomes » cardiaques Pathologies du péricarde PÉRICARDITE CONSTRICTIVE Toujours décrire les calcifications du péricarde | Mais toutes les péricardite constrictives ne sont pas calcifiantes | Essoufflement et douleurs de l’hypochondre droit chez une patiente de 50 ans originaire du Maroc ► Free breathing ► Deep breathing LES ÉPANCHEMENTS DU PÉRICARDE Pas toujours facile à quantifier | Distinction physiologique vs. pathologique pas toujours évidente | LES ÉPANCHEMENTS DU PÉRICARDE | Signes de gravité Encoche OD puis encoche VD y Dilatation/reflux de contraste dans la VCI y Scanner non cardiaque Les « incidentalomes » cardiaques Dilatations cavitaires | VG normal Diamètre <55 mm en télédiastole y Regarder la valve mitrale y | | VD normal y | Pas plus gros que le VG OG normale y | Si fermée et diamètre >55 mm la dilatation VG est certaine Planimétrie 4 cavités <30 cm2 valve mitrale fermée OD normale y Pas plus grosse que l’OG Douleur thoracique aiguë avec suspicion d’embolie pulmonaire chez un homme de 50 ans professeur d’aérobic Scanner non cardiaque Les « incidentalomes » cardiaques Séquelles d’infarctus Très fréquentes | Souvent associés à une zone de métaplasie graisseuse | Et parfois à un thrombus plan, notamment en cas d’anévrysme | | Douleur thoracique aiguë avec suspicion de syndrome aortique aigu chez un patient de 45 ans avec ECG normal Scanner non cardiaque Les « incidentalomes » cardiaques Calcifications coronariennes LES CALCIFICATIONS CORONARIENNES Classiquement évaluées par un score calcique, qui nécessite une synchronisation cardiaque prospective donc peu irradiant | Comparaison du taux de calcifications coronaires du patient au taux de sa tranche d’âge | Intérêt | Stratification du risque chez les patients à risque intermédiaire et ajustement du traitement en fonction du résultat y Facteur de risque indépendant d’événement cardiovasculaire y Avant un angioscanner cardiaque: si très élevé aucun intérêt d’injecter y Calcium Score AJ 130 650 LES CALCIFICATIONS CORONARIENNES | Intérêt des techniques non synchronisées pour détecter les calcifications Très bonne corrélation avec les méthodes synchronisées y Beaucoup plus simple au quotidien y Et potentiellement très utile notamment chez les fumeurs y Calcification coronarienne = Coronaropathie LES CALCIFICATIONS CORONARIENNES | Limite: les plaques non calcifiées F, 71 ans, DT atypique, ECG normal Scanner cardiaque Les sténoses coronaires PLACE DU SCANNER CARDIAQUE ET CORONAIRE PROBLÉMATIQUE DES SCA ST- ET TROPODilemme diagnostic des douleurs thoraciques avec ECG équivoque et troponine normale | Hospitalisations et/ou examens complémentaires fréquents, à l’origine d’un cout et d’un allongement du délai de prise en charge avant le diagnostic final | PLACE DU SCANNER CARDIAQUE ET CORONAIRE INTÉRÊT POTENTIEL DANS LES SCA ST- TROPO| Forte VPN y | TDM normal = Probabilité de coronaropathie très faible Impact pronostic y TDM normal = Très peu d’événements cliniques par la suite Janne d’Othée B et al. Eur J Radiol 2008 Hulten EA et al. J Am Coll Cardiol 2011 PLACE DU SCANNER CARDIAQUE ET CORONAIRE INTÉRÊT POTENTIEL DANS LES SCA ST- TROPO- Amsterdam EA et al. Circulation 2010 Amsterdam EA et al. Circulation 2010 PLACE DU SCANNER CARDIAQUE ET CORONAIRE 2012, ANNÉE DES ÉTUDES RANDOMISÉES MULTICENTRIQUES Litt HI et al. New Engl J Med 2012 PLACE DU SCANNER CARDIAQUE ET CORONAIRE 2012, ANNÉE DES ÉTUDES RANDOMISÉES MULTICENTRIQUES Hoffmann U et al. New Engl J Med 2012 | Douleur thoracique aiguë chez un patient de 56 ans Multiples FDR CV y ECG et troponine normaux y Echo Dobu réalisée à H12, non contributive car patient obèse anéchogène y CAS N°3 | Douleur thoracique aiguë chez un patient de 56 ans Multiples FDR CV y ECG et troponine normaux y Echo Dobu réalisée à H12, non contributive car patient obèse anéchogène y | Douleur thoracique aiguë chez un homme de 65 ans ECG et troponine normaux y ETT Dobutamine normale y | Scanner Calcium score y Helical mode (retrospective gating) y 2 x 5 mg IV Atenolol (Tenormine®) y 100 kVp, 472 mA (mod), ASiR 40% y CAS N°2 CAS N°2 STÉNOSE CORONAIRE Le degré d’urgence varie de 0 à + ∞ | L’urgence absolue | La dissection coronaire dans un contexte de DA de type A y La compression coronaire aiguë (AAT +/- Dissection) y L’infarctus myocardique égaré en radiologie y | Le patient à ne pas laisser partir Lésion tronc commun (ou IVA prox.) y Symptomatique (suspicion d’angor instable) y | Urgence relative Découverte d’une coronaropathie sténosante y Examen à compléter par un test ischémique y STÉNOSE CORONAIRE PROBLÉMATIQUE IVA Proximale, Sténosante et Hypodense TRONC COMMUN; HAUT RISQUE FAIRE LE DIAGNOSTIC DE L’ISCHÉMIE Douleur typique | ECG d’effort | Echo dobutamine à dose ischémiante | Epreuve d’effort couplée à la scintigraphie | y Post effort Scintigraphie sous stress pharmacologique | IRM sous stress pharmacologique | y IRM d’effort ? Scanner sous stress pharmacologique ? | FFR: fractional flow reserve | Maximal Hyperemia DS 61.7% Aorta pressure FFR 0.5 LAD pressure FFR : Mean distal coronary artery pressure / Mean aortic pressure FFR considered positive if < 0.75 Watkins S et al. Circulation 2009; 120 : 2207-13 GOULD Gould KL JACC CV Imaging 2009; 2: 1009-23 Gould KL JACC CV Imaging 2009; 2: 1009-23 STÉNOSE « SIGNIFICATIVE » | Sténose unique 50% en diamètre y 75% en surface y Mais, sténoses multiples | remodelage positif ou négatif | Infiltration longue | Toutes autres caractéristiques pertinentes abordables par le scanner | CONCLUSION | Les anomalies cardiaques sont très fréquentes sur les scanners thoraciques « non cardiaques » y | Impact clinique pouvant être fort Le scanner cardiaque a en 2015 une place indéniable pour la prise en charge des douleurs thoraciques y Le principal impact clinique étant qu’un scanner normal rassure le patient et le médecin pour de nombreuses années IMPACT DU SCANNER SUR LA PRISE EN CHARGE CARDIOLOGIQUE DR JÉRÔME CAUDRON IMAGERIE CARDIAQUE ET VASCULAIRE HÔPITAL PRIVÉ DE L’ESTUAIRE, LE HAVRE HÔPITAL CHARLES NICOLLE, ROUEN
