resultats du traitement chirurgical du cancer du colon

Médecine du Maghreb 1996 n°60
RÉSUMÉ
Les auteurs rapportent une série de 127 cancers coli-
ques opérés entre 1975 et1994. L’incidence étant de 6,3
cancers/an. L’âge moyen était de 49 ans avec une légère
prédominance masculine (sex ratio = 1,18). Le taux de
resecabilité était de 84% dont les 3/4 à visée curative.
13 patients ont été opérés en urgence au stade de
complications. 75% de nos patients avaient un cancer
au stade C ou D de DUKES. La mortalité (5,51%) et la
morbidité (15,7%) opératoires étaient surtout le fait
des péritonites et fistules postopératoires. Parmi les
patients ayant bénéficier d’une exérèse curative 36%
avaient présenté une récidive locale, locorégionale ou
métastatique. La survie à 5 ans concerne 16,5% des
cas, ce qui reflète le stade avancé des cancers que nous
avons opérés. Ces résultats ne peuvent être améliorés
que par un diagnostic précoce et l’adjonction d’une
chimiothérapie adjuvante dans les stades C de DUKES.
Mots clés : Cancer, colon, chirurgie
giques. Les tumeurs rectales ne font pas partie de cette
étude.
MALADES
En 20 ans (1975-1994), 127 patients ont été opérés d’un
cancer colique, soit une fréquence globale de 6,3 can-
cers/an. Il s’agissait de 69 Hommes et 58 femmes. Le sex
ratio était de 1,18. La moyenne d’âge était de 49 ans avec
des extrêmes allant de 17 à 72 ans. Un patient avait des
antécédents familiaux de cancer colique.
Dans 96,1% des cas la tumeur siégeait sur segment colique
bien individuzlid», 51,7% sur le colon gauche (dont 79%
sur le sigmoïde), 10,1% sur le transverse et 34,3% sur le
colon droit. Une double localisation a été retrouvée d’em-
blée chez 5 patients (3,9%).
MÉTHODES
Le diagnostic préopératoire était basé sur les données clini-
ques, morphologiques et anatomopathologiques. Le délai
moyen de consultation était de 10 mois (1 mois à 2 ans).
Les principaux signes cliniques étaient la douleur, l’amai-
grissement et les troubles du transit (Tableau I).
Tableau n°I : Principaux signes cliniques du cancer
colique (notre série)
Symptômes %
Douleurs abdominales 76%
Amaigrissement > 5 Kg 70%
Troubles du transit 53%
Syndrome anémique 50%
Hémorragie digestive 36%
Masse abdominale 22%
RESULTATS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
DU CANCER DU COLON
S. BENAMR, E. MOHAMMADINE, R. NIAMANE, A. ABBASSI, A. ESSADEL,
K. LAHLOU, K. SERHANE, A. TAGHY, B. CHAD, A. ZIZI, A. BELMAHI.
Clinique chirurgicale «B» (Pr A. BELMAHI)
Hôpital Ibn Sina. Rabat - Maroc
INTRODUCTION
Le cancer du colon représente un problème de santé publi-
que danc les pays développés. Des progrès multiples sont
acquis sur le plan du traitement et de la recherche. Au
Maroc, l’incidence annuelle réelle de cette maladie n’est
pas connue, mais elle reste relativement plus basse que
dans les pays occidentaux.
A travers une étude de 127 cas de cancers coliques, cer-
tains traits du profil de cette maladie dans notre pays sont
mis en exergue.
MALADES ET MÉTHODES
Cette étude porte sur une série de cancers coliques opérés
par la même équipe chirurgicale. Elle ne concerne que les
adénocarcinomes à l’exclusion des autres types histolo-

Médecine du Maghreb 1996 n°60
La colonoscopie avec biopsie était réalisée chez 52% des
malades et a permis de faire le diagnostic 4 fois sur 5. Dans
les autres cas, le diagnostic a été porté sur les données du
lavement aux produits opaques qui a été réalisé chez 83%
des patients. Le bilan d’extension tumorale (Echographie
abdominale, Radio du poumon, Urographie intraveineuse
et cystoscopie) avait retrouvé, 11 cas de métastases hépati-
ques, 3 cas d’ascite et un cas d’envahissement vésical.
L’intervention a été réalisée en urgence chez 13 patients
(10%) qui avaient consulté au stade de complications. Il
s’agissait de 8 cas de syndrome occlusif, 4 cas d’abcès
périneoplasique, 3 cas de fistules cutanées et un cas de
péritonite par perforation tumorale. Le geste opératoire a
été palliatif dans tous les cas vu le stade avancé de ces
tumeurs (Tableau II).
Tableau II : Interventions en urgence (notre série)
Diagnostic Gestes réalisés Nb de cas
Syndrome • Sigmoïdectomie + rétablis- 3
occlusif sement immédiat de
la continuité
• Hémicolectomie droite avec 1
double stomie 08
• Intervention de Hartmann 1
• Colostomie de proche amont 3
Abcès peri- • Drainage + hémicolectomie 2
neoplasiques droite secondaire 04
• Drainage simple 2
Péritonite par • Intervention Hartmann 1 01
perforation
Les autres patients (90%) avaient bénéficié d’une interven-
tion réglée :
- L’exérèse à visée curative a été pratiquée chez 80 pa-
tients (63%). Il s’agissait de 34 sigmoïdectomies, 25
hémicolectomies droites, 18 hémicolectomies gauches
et 3 colectomies totales (2 cas de polyposes familiale et
1 cas de tumeurs synchrones sur deux segments
coliques différents).
- L’exérèse a été palliative chez 11 patients (8,7%) ;
9 sigmoïdectomies et 2 hemicolectomies droites.
- Le geste a été élargi chez 16 patients (12,3%) : soit au
foie pour emporter une métastase hépatique localisée
(8 cas), aux annexes homolatérales (3 cas) ou pour
emporter un polype colique (5 cas).
- Une simple dérivation palliative à été préconisée chez
12 patients (9,4%), (Tableau III).
Tableau III : Gestes de dérivations
palliatives (notre série)
Geste réalisé Type de déviation Nbde cas
Déviation Ileotransvers 3 05
interne Sigmoïdotransvers 2
Déviation Ileostomie définitive 2 07
externe Colostomie latérale gauche 5
Enfin, chez 11 patients (8,7%) aucun geste n’a été réalisé
en raison de l’inextirpabilité de la tumeur, de la présence de
métastases diffuses ou d’un envahissement important des
structures de voisinage.
Tous les cancers de cette série était des adénocarcinomes ;
51% bien différenciés, 20% moyennement diff é r e n c i é s ,
10% peu ou pas différenciés et 12% de type colloïdes. Le
degré de différenciation n’a pas été précisé dans 7% des
cas.
Les pièces d’exérèses ont été analysées par l’anatomo-
pathologiste et les résultats, joints aux constatations pré et
per-opératoires, ont permis la classification de ces tumeurs
(Tableau IV).
Tableau IV : Extension tumorale
selon la classification de DUKES. (notre série)
Stade Pourcentage
A 0%
B 24,4%
C 45,6%
D 29,9%
Nous avons adopté la classification de DUKES pour sa
simplicité : stade A cancer limité à la paroi colique, stade B
cancer étendu aux tissus péricoliques, stade C extension
ganglionnaire, stade D tumeur inextirpable ou métastase à
distance.
Sur les 127 cas opérés nous avons retrouvé : 8 cas (6%)
d’association polypes ou polyposes au cancer et 22 cas
S. BENAMR, E. MOHAMMADINE, R. NIAMANE, A. ABBASSI, A. ESSADEL,
K. LAHLOU, K. SERHANE, A. TAGHY, B. CHAD, A. ZIZI, A. BELMAHI.
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(17%) de lésions précancéreuses dégénérées (15 polypes
adénomateux, 3 tumeurs villeuses et 4 polyposes familiales
avec dégénérescence de un ou plusieurs polypes).
RÉSULTATS
La mortalité opératoire est assez élevée. Nous déplorons
7 décès (5,51%) : 5 décès à la suite d’un choc septique sur
péritonite par lâchage anastomotique, dont 2 cas étaient
opérés en urgence ; 1 décès par encéphalopathie hépatique
sur cirrhose et un décès par embolie pulmonaire.
La morbidité opératoire intéresse 20 patients soit 15,7%
dont les 3/4 sont de causes chirurgicales (voir Tableau V).
Sur 9 cas de fistules stércorales postopératoire 7 avaient un
drainage péritonéal sous mésocolique que nous bannissons
actuellement. Les patients ayant présenté une péritonite
postopératoire avaient bénéficié d’une chirurgie en deux
temps. (double stomie + rétablissement de la continuité).
Tableau n°V : Morbidité opératoires dans notre série
Complications Nb de cas
Causes Fistules stercorales 9
chirurgicales Péritonites par lâchage 2
Infection de stomie 2
Cellulite de la paroi 2
Causes Diabète décompensé 1
générales Insuffisance rénale 1
Hypokaliémie 1
Thrombose veineuse 1
Décompensation de cirrhose 1
Total 20
L’évolution tardive de nos malades était marquée par :
* 13 récidives sur l’anastomose dont 4 seulement ont été
réopérées (2 colectomies subtotales et 2 ileostomies
définitives)
* 7 cas de récidives avec envahissement locorégional
(uretère, estomac, pelvis, ovaire, paroi). Une résection
palliative a été réalisée dans 3 cas et chez les autres
patients ce n’était qu’une laparotomie exploratrice.
* 10 cas de métastases hépatiques, 3 cas de métastases
pulmonaires et 4 cas de carcinoses péritonéales.
* 4 cas de récidives sur un autre segment colique ou sur le
rectum, toutes réopérées (2 amputations abdominoperi-
neale et 2 colectomies subtotales). Ces cancers méta-
chrones sont apparus dans un délai de là 3 ans.
La survie à long terme est difficile à apprécier par le suivie
direct, plusieurs patients sont perdus de vue. Néanmoins,
21 malades (16,5%) sont suivis régulièrement en consu-
ltation 5 ans après l’intervention.
DISCUSSIONS
Au Maroc, le cancer colorectal vient au 2è rang des loca-
lisations tumorales après celui de l’estomac (1-2). Il repré-
sente 15% de l’ensemble des cancers en France où il est la
première cause de décès par cancer. Le cancer colique
représente la moitié des cancers colorecteaux, son inciden-
ce moyenne varie de 7,27 à 66 cancers par an (4-5). Elle
est de 6,35 dans notre série, mais ne cesse de croître. Cette
incidence est passé de 3,9 avant 1986 à 9,33 après cette
date. Une telle augmentation pourrait être attribuée aux
changements socio-économiques avec introduction de régi-
me alimentaire hypercarné et au développement des
moyens de diagnostic en particulier la colonoscopie.
La filiation polype cancer est universellement admise.
L’association polype ou polypose au cancer a été retrouvée
chez 23% de nos malades, 70% étaient de polypes adéno-
mateux. Dans 2/3 cas, la lésion était déjà dégénérée au
moment du diagnostic ce qui nous parait être très élevé par
rapport à d’autres séries (6-7). Le dépistage, le traitement
et la surveillance des polypes sont les principaux facteurs
pour éviter la survenue du cancer.
Le taux de resecabilité dans notre série est de 84%. Trois
fois sur quatre l’exérèse avait une prétention curative, chif-
fre comparable à celui de Moreaux (8). L’atteinte gan-
glionnaire, en dehors des ganglions périaortiques, ainsi que
la présence de métastases hépatiques localisées ne sont pas
synonymes de lésions incurables (4).
L’exérèse d’une métastase hépatique unique et accessible
en même temps que la tumeur primitive a pu être réalisée
chez 8 de nos patients. Le caractère palliatif de l’exérèse
est généralement le fait d’un envahissement des organes de
voisinage, mais nous avons toujours tenté l’exérèse de la
tumeur dans un but d’éviter les complications et d’amélio-
rer le confort du patient. Les gestes de dérivations sont
réservés aux cas où l’exérèse comportait un risque de mor-
bidité élevé.
La mortalité opératoire varie de 1 à 10% (3). Elle est de
RESULTATS DU TRAITEMENT… 29

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30 S. BENAMR, E. MOHAMMADINE, R. NIAMANE, A. ABBASSI, A. ESSADEL,
K. LAHLOU, K. SERHANE, A. TAGHY, B. CHAD, A. ZIZI, A. BELMAHI.
5,51% dans notre série. La péritonite par lâchage anasto-
motique en est responsable 3 fois sur 4 et le risque opéra-
toire est accru en cas de complications nécessitant une
intervention en urgence (15,4%). Actuellement cette
mortalité est en baisse avec l’expérience de l’équipe chirur-
gicale, la meilleure préparation du colon, la prévention des
complications d’ordre général et l’abandon du drainage qui
était souvent incriminé dans le développement des fistules.
Seulement 16,5% de nos malades ont un recul supérieur à
5 ans. Ce chiffre ne reflète pas la survie réelle. Plusieurs
patients ne consultent pas régulièrement et certains sont
perdus de vue depuis l’intervention. Selon les séries la sur-
vie globale à 5 ans tourne autour de 50 à 60% (9, 3, 10, 4).
Si l’on compare nos résultats aux données de la littérature,
on remarque que cette grande différence est due essentielle-
ment à l’extension tumorale chez nos patients dont 75%
consultent à un stade tardif (C ou D de DUKES). Ce mau-
vais pronostic est également lié à l’apparition, même après
exérèse radicale d’une tumeur en apparence isolée : de
récidives locales (16,1%) ou locorégionale (8,7%) de
métastases hépatiques (12,5%) pulmonaires (5%) ou péri-
tonéales (3,7%). Les récidives et les métastases peuvent
bénéficié quelquefois d’un geste chirurgical secondaire.
L’exérèse secondaire des métastases fait passer la survie à
5 ans, qui est nulle en dehors de la résection, à 18-25%
pour les métastases hépatiques (3) et à13-44% pour les
métastases pulmonaires (11). Toutefois les indications
d’une telle chirurgie ne sont pas habituelles.
Jusqu’à la fin des années 80, l’exérèse chirurgicale était le
seul traitement efficace. Depuis 1990, des propositions
importantes ont été enregistrées dans le domaine de la
chimiothérapie aduvante (systémique, intrapéritonéale ou
introportale) et plus récemment de l’immunothérapie (12,
13, 14, 15). Ce complément thérapeutique est devenu
incontestable et consensuel au moins dans les stades C de
DUKES qui doivent recevoir une chimiothérapie systémi-
que par 5-FU + Acide folinique ou 5-FU + Levamisole
pendant 6 mois (16). Dans les cancers coliques stade B de
DUKES, aucune étude n’a pour l’instant démontré l’effica-
cité d’un traitement adjuvant.
L’amélioration du pronostic du cancer colique passe par le
dépistage. A ce jour il est prématuré de généraliser le
dépistage de masse (17). Les positions de principe ainsi que
les pratiques sont actuellement en faveur du dépistage chez
les sujets à risque élevé comme les cas de polyposes fami-
liales et les syndromes de Lynch ; et les sujets à risque
moindre comme les parents du 1° degré d’un cancéreux
colorectal ou ceux ayant des antécédents d’adénome ou de
maladie inflammatoire du colon (18). L’examen morpholo-
gique préconisé est la colonoscopie, le pretest (Hemoccult)
n’est pas recommandé en raison du manque de sensibilité
(19).
CONCLUSION
Le cancer du colon semble être en augmentation dans notre
pays. Le diagnostic est souvent tardif ce qui assombrit le
pronostic.
L’amélioration du traitement chirurgical nécessite un dia-
gnostic précoce, le dépistage et la surveillance des sujets à
risque et l’introduction systématique des thérapeutiques
adjuvantes (chimiothérapie) dans les stades C de DUKES.
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