ref : Patient Internet Piste C. Autre DATE : / / № (aaaa) (mm) (jj) NOM

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ref :
Patient
Internet
Piste C.
Autre
NOM :
Age :
Adresse :
/
DATE :
№
(mm)
(jj)
Sexe :
F
M
/
Date Naissance :
(aaaa)
Dominance :
/
(aaaa)
Droitier
/
(mm)
/
(jj)
Gaucher
Occupation :
Téléphone : (dom)
(bur)
email :
Diagnostic médical (s'il y a lieu):
Raison de la consultation:
Médicaments :
Médecin traitant :
Histoire de cas / Douleurs :
Type de douleur :
Constante
Forte
Intermittente
Occasionnelle
Pas forte
La nuit
Perte de sensibilité
Investigation Médicale / Radio : (Rx, ECG,EEG,IRM, etc… + date des examens ou tests)
Antécédents traumatiques / Chocs tête et sacrum :
Antécédents chirurgicaux / Opérations :
Antécédents familiaux :
1
REVUE DES SYSTÈMES :
Musculo-Squelettique :
Lombalgie - dorsalgie - cervicalgie - douleurs épaule - bursite - tendinite - arthrite rhumatoide - myélite - ostéomyélite
Cardio-vasculaire :
Phlébite - varices - crampes - Cholesterol - prob.cardiaques (arythmie - extra-systoles - palpitations - infarctus) - angine - serrement poitrine extrémités froides - engourdissements
Respiratoire :
Toux - asthme - emphysème - dyspnée - bronchite - pneumonie
Digestif :
Reflux gastrique - brulure d'estomac - ulcère - gaz - lourdeur - nausée - perte d'appétit - dysphagie - allergie - lenteur - hémmoroides cirrhoses - hépatite - pierre (Vésicule Biliaire) - diarrhée - constipation
Urinaire :
Cystite - dysurie - polyurie - nycturie - brûlure - pierre (aux reins) - insufisance rénale - incontinence - ptose de la vessie
Gynéco/Uro :
Prostatite - dysfonction sex - contraceptifs - stérilet - grossesse (mois
) - accouchement - IVG - leucorrhée - endométriose - kyste - fibrome
ORL / Visuel / Dentaire :
Rhinite - polype - otite - pharyngite - laryngite - amygdalite - barotrauma - bourdonnement - perte audition /conjonctivite - orgelet - glaucome
perte vision transitoire / appareil - plombage - extraction - tx de canaux - chx de reconstruction
Nerveux :
épilepsie - céphalée - migraine - étourdissement - trouble équilibre - névralgie - paralysie - maladie dégénérative
Immunitaire / Lymphatique :
œdème - inflammation - maladie auto-immune
Tégumentaire (peau):
Infection - acné - herpes - dermatites - eczéma - psoriasis - vérrue
Habitude de vie :
Alimentation - tabac - alcool - drogue - activité physique
Sommeil :
Nb d'heures
Objectif du patient :
Nb réveils :
Raison :
Niveau énergie (aujourd'hui)
/10
Signature :
2
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