ref : Patient Internet Piste C. Autre NOM : Age : Adresse : / DATE : № (mm) (jj) Sexe : F M / Date Naissance : (aaaa) Dominance : / (aaaa) Droitier / (mm) / (jj) Gaucher Occupation : Téléphone : (dom) (bur) email : Diagnostic médical (s'il y a lieu): Raison de la consultation: Médicaments : Médecin traitant : Histoire de cas / Douleurs : Type de douleur : Constante Forte Intermittente Occasionnelle Pas forte La nuit Perte de sensibilité Investigation Médicale / Radio : (Rx, ECG,EEG,IRM, etc… + date des examens ou tests) Antécédents traumatiques / Chocs tête et sacrum : Antécédents chirurgicaux / Opérations : Antécédents familiaux : 1 REVUE DES SYSTÈMES : Musculo-Squelettique : Lombalgie - dorsalgie - cervicalgie - douleurs épaule - bursite - tendinite - arthrite rhumatoide - myélite - ostéomyélite Cardio-vasculaire : Phlébite - varices - crampes - Cholesterol - prob.cardiaques (arythmie - extra-systoles - palpitations - infarctus) - angine - serrement poitrine extrémités froides - engourdissements Respiratoire : Toux - asthme - emphysème - dyspnée - bronchite - pneumonie Digestif : Reflux gastrique - brulure d'estomac - ulcère - gaz - lourdeur - nausée - perte d'appétit - dysphagie - allergie - lenteur - hémmoroides cirrhoses - hépatite - pierre (Vésicule Biliaire) - diarrhée - constipation Urinaire : Cystite - dysurie - polyurie - nycturie - brûlure - pierre (aux reins) - insufisance rénale - incontinence - ptose de la vessie Gynéco/Uro : Prostatite - dysfonction sex - contraceptifs - stérilet - grossesse (mois ) - accouchement - IVG - leucorrhée - endométriose - kyste - fibrome ORL / Visuel / Dentaire : Rhinite - polype - otite - pharyngite - laryngite - amygdalite - barotrauma - bourdonnement - perte audition /conjonctivite - orgelet - glaucome perte vision transitoire / appareil - plombage - extraction - tx de canaux - chx de reconstruction Nerveux : épilepsie - céphalée - migraine - étourdissement - trouble équilibre - névralgie - paralysie - maladie dégénérative Immunitaire / Lymphatique : œdème - inflammation - maladie auto-immune Tégumentaire (peau): Infection - acné - herpes - dermatites - eczéma - psoriasis - vérrue Habitude de vie : Alimentation - tabac - alcool - drogue - activité physique Sommeil : Nb d'heures Objectif du patient : Nb réveils : Raison : Niveau énergie (aujourd'hui) /10 Signature : 2