prescription et surveillance des classes de medicaments

NOUVEAU PROGRAMME
ITEM 326
PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES CLASSES DE
MEDICAMENTS LES PLUS COURANTES CHEZ L'ADULTE ET CHEZ L'ENFANT
- Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d'un médicament en
première intention, les causes d'échec, les principaux effets indésirables et interactions
Zéros
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS
AINS :
- Inhibiteurs de sCox 1
et 2
- Anti-inflammatoire,
antipyrétique,
antiagrégant
plaquettaire
- Effets secondaires :
o Ulcère gastro-
duodénal
o Insuffisance rénale
aiguë
o Hyperkaliémie
o HTA
- Contre-indications :
o Ulcère gastro-
duodénal
o Grossesse
o Insuffisance rénale
o Infection non
contrôlée
o Allergie
- En l’absence de CI,
arrêter si douleurs
épigastriques
- Interactions
médicamenteuses :
AVK, sulfamides
hypoglycémiants
- Association à un IPP
si antécédent d’ulcère
ou âge > 65 ans
Aspirine :
- Inhibiteur de la Cox 1
et de la synthèse de
thromboxane A2
- Antiagrégant
plaquettaire pour les
doses comprises entre
75 et 350mg/j
- A doses plus élevées,
effet antalgique et anti-
inflammatoire
- Attention au
syndrome de Reye :
encéphalopathie +
stéatose micro-
vésiculaire dans la
varicelle et la grippe
- Durée d’action : 7
jours : arrêt 7 jours
avant certaines
chirurgies
1. Introduction :
Définition
- Ensemble de médicaments symptomatiques inhibiteurs de la synthèse des
prostaglandines et de thromboxane
Pharmacologie
- Inhibition de la cyclo-oxygénase (Cox) :
Cox 1 : effets antiagrégant et ulcérogène
Cox 2 : pas d’effet ulcérogène mais effet pro-thrombogène
- Les AINS classiques inhibent les 2 iso-enzymes
- Les Coxib inhibent spécifiquement la Cox 2
2. Caractéristiques des AINS :
Propriétés
thérapeutiques
Antipyrétique
- Baisse de la température quelle que soit son origine
Antalgique
- Antalgique de palier I des douleurs nociceptives
Anti-
inflammatoire
- Action sur la composante vasculaire de l’inflammation
- Posologie nécessaire plus élevée que pour les autres effets
Antiagrégant
plaquettaire
- Inhibition de l’agrégation plaquettaire
- A faible posologie : 75 à 350mg/j
Voies
d’administration
Orale
- Voie la mieux adaptée aux traitements prolongés
Rectale
- Chez l’enfant
IM
- En cas de non-disponibilité de la voie orale
IV
- Indications spécifiques
:
postopératoire, colique néphrétique
Locale
- Pathologie ostéo-articulaire bénigne
Effets
indésirables
Digestifs
- Dyspepsie, gastralgies, nausées
- Ulcères gastroduodénaux
Cutanéo-
muqueux
- Réaction allergique : urticaire, œdème de Quincke
- Syndrome de Widal : asthme à l’aspirine, polypose nasale
Rénaux
- Insuffisance rénale aiguë : fonctionnelle ou interstitielle
- Rétention hydro-sodée
Sd de Reye
- Aspirine : encéphalopathie + stéatose (varicelle et grippe)
Vasculaires
- Hypertension artérielle
Grossesse
- Fermeture prématurée du canal artériel au 3ème trimestre
Autres
- Troubles neurosensoriels
- Hépatite toxique médicamenteuse
3. Modalités de prescription :
Indications
- Rhumatisme articulaire microcristallins et spondylarthropathies inflammatoires
- Rhumatismes inflammatoires aigus : arthrose en poussée, tendinite, bursite
- Lombalgies aiguës
- Colique néphrétique aiguë
Contre-
indications
- Ulcère gastroduodénal évolutif
- Insuffisances hépatique, cardiaque ou rénale sévères
- Infection évolutive
- Grossesse et allaitement
- Allergie
Précautions
d’emploi
- Risque digestif : Age > 65 ans
Antécédents d’ulcère gastro-duodénal
Traitement anticoagulant
 Association à une prescription d’IPP
- Surdosage en lithium par augmentation de la réabsorption tubulaire
- Association aux diurétiques et aux IEC : hydratation abondante
- Corticothérapie > 10mg/j
- Méthotrexate > 15mg/j : toxicité rénale
- Antidiabétiques oraux
- Asthme
Administration
- Prise au milieu du repas
- Prescription à la dose minimale efficace et pour une durée minimale
- Education du patient
Posologie
- Kétoprofène – Ibuprofène® : 3x100mg/j maximum
Surveillance
- Clinique : Pression artérielle et auscultation cardio-pulmonaire
Signes d’ulcère gastro-duodénal
- Paraclinique : Fonction rénale : débit de filtration glomérulaire
INR, lithiémie…

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ANTI-INFLAMMATOIRES STEROIDIENS
- Effets indésirables :
o Infections
o Neuropsychique
o Cutanéo-
muqueuses
o Osseuses
o Métaboliques
o Musculaires
o Oculaires
o Digestives
o Endocrinologique
o Hématologique
o Retard de
croissance
- Préthérapeutique :
o Foyer infectieux
o Glycémie
o EAL
o Ionogramme
o ECG
o DMO
- Surveillance clinique:
TA, T°C, poids
- Paraclinique :
glycémie, iono, ECG,
calcémie, DMO
- Mesures associées :
o RHD
o Ca, vit. D
o Education : pas
d’arrêt brutal
o Ivermectine
Puissance des
corticoïdes :
- Hydrocortisone :
référence
- Prednisolone : 4
x plus puissant
- Méthyl-
prednisolone : 6 x
- Déxaméthasone :
30 x plus puissant
Dermocorticoïdes :
Classe :
- IV : très forte :
clobéthasone
- III : forte :
bétaméthasone
- II : modérée :
désonide
- I : faible :
hydrocortisone
Excipient :
- Pommade et
crème : peau
- Lotion : cuir
chevelu
Effets :
- Atrophie cutanée
Surveillance :
- Nombre de tubes
1. Introduction :
Définition
- Dérivés des hormones naturelles (cortisol et cortisone)
- Anti-inflammatoire plus marqué et un effet minéralo-corticoïde moindre
2. Caractéristiques des anti-inflammatoires stéroïdiens :
Propriétés
thérapeutiques
Anti-inflammatoire
- Activité anti-inflammatoire
- Pas d’antalgie si mécanisme non-inflammatoire
Immunosuppressive
- Action immunosuppressive et antiallergique
Voies
d’administration
Orale
- Dans la majorité des indications
Intraveineuse
- Dans les situations d’urgence et en bolus
Intra-articulaire
- Rhumatisme inflammatoire en poussée
Inhalée
- Traitement de fond de l’asthme
Cutanée
- Dermatose inflammatoire
Effets
indésirables
Hypercorticisme
- Obésité facio-tronculaire
- Hypertension artérielle
- Hypokaliémie et rétention hydro-sodée
- Intolérance au glucose et diabète
- Hyperlipidémie
- Fragilité cutanée et vergetures pourpres
- Myopathie des ceintures : CPK normales
- Ostéoporose
- Ostéonécrose aseptique
- Retard de croissance chez l’enfant
Digestif
- Potentialise l’effet ulcérogène des AINS
Infectieux
- Infection latente : Tuberculose
Anguillulose maligne
- Infection à germe opportuniste
Neuropsychique
- Effet orexigène
- Excitation et insomnie ; manie
Oculaire
- Cataracte sous-capsulaire postérieure
- Glaucome chronique à angle ouvert
Endocrinien
- Blocage de l’axe hypothalamo-hypophysaire
- Hypogonadisme : aménorrhée et impuissance
Hématologique
- Thrombocytose, lymphopénie et polyglobulie
3. Modalités de prescription :
Indications
- Maladie de Horton : 0,7mg/kg/j
- Sclérose en plaque : bolus de 1g/j pendant 3 jours
- Syndrome néphrotique : 1mg/kg/j
- Toute pathologie inflammatoire ou allergique aiguë
Contre-
indications
- Aucune contre-indication absolue
- Insuffisances cardiaque et hépatique sévère
- Infection évolutive et vaccins vivants
- Diabète déséquilibré
Bilan
préthérapeutique
- NFS
- Ionogramme sanguin avec kaliémie
- Glycémie et EAL
- ECG
- Infectieux : ORL : panoramique dentaire et radiographie thoracique
ECBU +/- examen parasitologique des selles
IDR : recherche d’une tuberculose latente
- Ostéodensitométrie
Mesures
associées
- Règles hygiéno-diététiques : Régime hyposodé
Pauvre en sucre rapide et riche en protide
- Supplémentation potassique
- Supplémentation calcique et vitamine D +/- biphosphonates
- Prévention de l’anguillulose maligne : ivermectine
per os
- Equilibration du diabète et prise en charge des facteurs de risque CV
Administration
- Administration en une seule prise matinale
Education
- Ne jamais arrêter la corticothérapie de manière brutale si > 10 jours
Surveillance
- Clinique : Pression artérielle, poids (rétention hydro-sodée)
Signes d’hypercorticisme
Examen ophtalmologique à la lampe à fente
- Paraclinique : kaliémie, glycémie, bilan phosphocalcique, ostéodensitométrie
Arrêt
- Décroissance progressive : Diminution de 10% tous les 15 jours
Jusqu’à la dose de 7,5mg/j
- Relais par hydrocortisone 30mg/j pendant 2-3 mois
- Arrêt après test au Synacthène si réponse suffisante (pic > 210ng/L)

NOUVEAU PROGRAMME
ANTIHYPERTENSEURS
- 5 classes
thérapeutiques
- Choix en fonction des
antécédents et des
comorbidités
- Associations possibles
Choix du
traitement :
- Antécédents
- Contre-indications
Asthme et β-
bloquant
Thiazidiques et
goutte
- Facteurs de risque
métaboliques
(diabète,
dyslipidémie) : IEC
ou ARA II
- Associations
préférentielles :
o BB – calciques
o IEC –
thiazidiques
o IEC – calciques
o ARA II –
thiazidiques
o ARA II –
calciques
o Thiazidiques -
calciques
1) Introduction :
Introduction
- Médicaments ayant pour propriété de faire baisser la pression artérielle
- Introduction systématiquement associée aux mesures hygiéno-diététiques
Objectifs
- Pression artérielle < 140/90mmHg
2) Classes médicamenteuses :
Inhibiteurs
calciques
Pharmacodynamie
- Inhibition transfert membranaire de calcium vers la cellule
- Cellules musculaires cardiaques et musculaires vasculaires
- Diminution de la force contractile, de
la
consommation
d’O2
Classes
médicamenteuses
- Dihydropyridines : Tropisme vasculaire essentiellement
Amlodipine, nifédipine, nicardipine
- Benzothiazépines : Tropisme cardiaque
Effet bradycarisant, chronotrope négatif
Diltiazem et vérapamil
Effets secondaires
- Œdème des membres inférieurs
- Céphalées et flush
- Hypotension artérielle
Contre-indications
- Insuffisance veineuse chronique
- IC bradycardisant : Troubles de conduction
Association aux β-bloquants
IEC
Pharmacodynamie
- Inhibition de la transformation de l’angiotensine 1 en 2
Angiotensine 2 : vasoconstricteur puissant
Diminution de la synthèse d’aldostérone
- Inhibition de la transformation de la bradikinine
Bradikinine : vasodilatateur
Effets secondaires
- Insuffisance rénale aiguë (sténose des 2 artères rénales)
- Hypotension artérielle
- Toux (mécanisme inconnu)
- Hyperkaliémie : diminution de la synthèse d’aldostérone
- Angio-œdème bradikinique
Contre-indications
- Allergie au hypersensibilité à la classe médicamenteuse
- Sténose bilatérale des surrénales
- Insuffisance rénale aiguë
- Femme enceinte
ARA II
Pharmacodynamie
- Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II
Effets indésirables
- Hypotension artérielle
- Toux (moins fréquente qu’avec les IEC)
- Hyperkaliémie
Contre-indications
- Allergie et hypersensibilité
- Insuffisance rénale aiguë
- Femme enceinte
β
-bloquants
Pharmacodynamie
- Antagonistes des catécholamines sur les récepteurs β
Effet stabilisant de membrane
Effet inotrope négatif, dromotrope négatif
Augmentation du débit coronaire (bradycardie)
Effets indésirables
- Hypotension artérielle, bradycardie
- Bronchospasme
- Hypoglycémie
- Dysfonction érectile
- Lupus induit
Contre-indications
- Allergie et hypersensibilité au produit
- Troubles ventilatoires obstructifs sévères
- Trouble de conduction sévère non appareillés
- Insuffisance cardiaque à la phase aiguë/choc cardiogénique
- Phéochromocytome non traité
- AOMI sévère
- Phénomène de Raynaud
Diurétiques
thiazidiques
Pharmacodynamie
- Molécules dérivées des sulfamides
- Inhibition de la réabsorption du sodium
- Action sur la branche ascendante de l’anse de Henlé
Effets indésirables
- Déshydratation
- Hypokaliémie
- Hyper-uricémie
- Alcalose métabolique
Contre-indications
- Allergie ou hypersensibilité (notamment aux sulfamides)
- Insuffisance rénale aiguë (aggravation)
- Insuffisance rénale chronique ≥ stade 4 (inefficaces)

NOUVEAU PROGRAMME
ANTITHROMBOTIQUES
1. Introduction :
Définition
- Les anti-thrombotiques préviennent ou limitent la formation/extension d’un thrombus
Classes
- Les anti-agrégants plaquettaires agissent au niveau de l’hémostase primaire
- Les anticoagulants agissent au niveau de la thrombine et du facteur Xa
- Les thrombolytiques agissent au niveau de la fibrine
2. Prescription et surveillance des héparines et apparentés :
Héparine non
fractionnée
Action
- Augmente l’activité de l’antithrombine III
Molécules
- Héparine sodique IV
- Héparine calcique SC
Indications
- Curatif TVP et EP
- Valve mécanique
- Ischémie aiguë MI
- SCA
- FA
Posologies
- Préventif : 5000UI toutes les 12h
- Curatif : Bolus de 50 UI/kg
Puis 15UI/kg/h ou 500UI/kg/24h
Contre-
indications
- Allergie
- Antécédent de thrombopénie induite par l’héparine
- Risque hémorragique
- Endocardite infectieuse
Surveillance
- TCA : A
6h
si
IV
ou
SC 2 injections/j, à 4h si SC 3 injections/j
Puis TCA quotidien
- Héparinémie : en cas de TCA non fiable (SAPL, sepsis sévère)
- Plaquettes x 2/semaine
Effets
secondaires
- Hypersensibilité
- TIH (risque plus élevé pour les HNF)
- Effets hématologiques
- Syndrome hémorragique : cf. item 182
Héparine de bas
poids
moléculaire
Action
- Augmente l’activité de l’antithrombine III
Molécules
- Enoxaparine – Lovenox®
- Tinzaparine – Innohep
®
Indications
- Curatif TVP et EP
- Ischémie aiguë MI
- SCA
Posologies
- Préventif : Risque élevé : Lovenox® 4000UI/jour
Risque faible : Lovenox® 2000UI/jour
- Curatif : Lovenox® 2x100UI/kg/jour
Innohep® 175UI/kg/jour
- SCA : bolus Lovenox 3000UI IVD
Contre-
indications
- Idem HNF
- Insuffisance rénale < 30mL/min
- Pronostic vital engagé
Surveillance
- Activité anti-Xa si insuffisance rénale ou poids extrêmes
- Plaquettes x 2/semaine selon indications
Effets
secondaires
- Cf. HNF
- Thrombopénie induite par l’héparine moins fréquente
Pentasaccharides
Action
- Anti-Xa pur
Molécules
- Fondaparinux-Arixtra® SC
Indications
- Idem HBPM sauf SCA ST+ stenté
Posologies
- Préventif : 2,5mg/kg/j
- Curatif : 5mg/j si < 50kg
7,5mg/j si 50-100kg
10mg/j si > 100kg
Contre-
indications
- Insuffisance rénale < 30mL/min
- Saignement actif
Surveillance
- Aucune
Effets
secondaires
- Idem HBPM
- Pas de TIH de type II
Anticoagulants
directs
- Danaparoïde – Orgaran® : indiqué en cas de TIH de type II
- Anticoagulants oraux : Rivaroxaban – Xarelto® et Dabigatran - Pradaxa®
Indiqués dans la MTEV et la FA non valvulaire
Contre-indiqués si IRC avec DFG < 30ml/min

NOUVEAU PROGRAMME
3. Prescription et surveillance des AVK :
Action
- Inhibent la formation hépatique des facteurs II, VII, IX et X
- Efficacité 1 à 3 jours après la première prise
Molécules
- Acénocoumarol – Sintrom® ½ vie < 24h
- Fluindione – Previscan® ½ vie 24h
- Warfarine – Coumadine
®
½ vie 5 jours
Indications
- TVP et EP : INR cible de 2,5 (2 – 3)
- FA et flutter : INR cible de 2,5 (2 – 3)
- Valve mécanique : variable entre 2,5 et 3,5
- Valve biologique : INR cible 2,5
Posologie
- Coumadine® : Début à 5mg/j
Adaptation (par palier de 2mg) des doses à l’INR
Contre-
indications
- Allergie
- Risque hémorragique : ulcère récent, endocardite infectieuse
- HTA maligne
- Insuffisances rénale et hépatique sévères
- Association aux AINS
- Grossesse (1ier et 3ème trimestre) et allaitement (sauf Coumadine®)
- Mauvaise observance attendue du patient
- Absence de contraception chez une femme en âge de procréer
Effets
secondaires
- Hypersensibilité
- Alopécie et nécrose cutanée si d’association à un déficit en protéines C et S
- Effets hématologiques
- Syndromes hémorragiques
Surveillance
- INR quotidien jusqu’à équilibre du traitement
- Arrêt de l’héparine après 2 INR efficace à 48h d’intervalle
- Dosage 2 fois par semaine pendant 3 semaines
- INR mensuel à noter dans un carnet AVK
- Dosage à 48h de toute modification de la posologie
- Interactions médicamenteuses
Education
- Prise du traitement quotidienne, le soir
- Port d’une carte : prévention de tout médecin ou dentiste consulté
- Eviter les aliments riches en vitamines K (choux, crudités et abats…)
- Réduction de la consommation alcoolique
- Pas d’automédication
- Eviter les sports violents
- Contraception efficace chez la femme
- Consultation en urgence en cas de saignement ou de déséquilibre de l’INR
4. Prescription et surveillance des antiagrégants plaquettaires :
Aspirine
Action
- Inhibition de la Cox1 et du thromboxane A2
Indications
- Athérome 75-160mg/j
- SCA 250-500mg IVD
- FA CHADS2 nul 75-325mg
Contre-
indications
- Allergie, phénylcétonurie
- Risque hémorragique
- Insuffisance hépatique
- Allaitement
- Grossesse (3
ème
trimestre : fermeture précoce du canal artériel)
Effets
secondaires
- Gastro-intestinaux : ulcère gastro-duodénal, gastrite
- Signes neuro-sensoriels : céphalées, vertiges, acouphènes
- Syndrome hémorragique
- Hypersensibilité
Clopidogrel
Action
- Inhibition du récepteur P2Y12 : clopidogrel – Plavix®
Indications
- AOMI et stent : 75mg/j
- SCA en seconde intention : 300-600mg
- Remplacement aspirine si allergie
Contre-
indications
- Allaitement
- Autres : idem aspirine
Complications
- Cf. aspirine
Ticagrelor
Action
- Antagoniste du récepteur P2Y12
Indication
- SCA en première intention, en association à l’aspirine
- 180mg en dose de charge puis 90mgx2
CI
- cf. clopidogrel
Anti-
GPIIb-IIIa
Action
- Inhibition de la fixation fibrine – GPIIb-IIIa
:
abciximab
–
Reopro®
Indications
- Angioplastie coronaire complexe +/- stent
- SCA : bolus de 0,25mg/kg puis 0,125µg/kg/min 24h
Contre-
indications
- Allergie
- Idem clopidogrel
Complications
- Cf. aspirine