DOCUMENT MÉDICAL

INFORMATION DU PATIENT
DOCUMENT MÉDICAL
A compléter par votre praticien de la santé
Prénom Nom de famille Date de naissance (MM/JJ/AAAA)
PRESCRIPTION
Mâle Femelle
Grammes/Jour Durée en jours (Max. 365 jours) Max. THC
(Non requis) Diagnostic / Condition médicale
PRATICIEN DE LA SANTÉ: S'il vous plaît initiale si ce document médical est soumis par télécopie à Aphria Inc.
Je, le médecin du patient, soumets le document médical (original) par télécopieur sécurisé à Aphria Inc. Je reconnais que le document médical par télécopie est
maintenant le document original et que j’ai conservé une copie des documents du bureau seulement. Je confirme également que je suis un médecin autorisé non
nommé sous l'article 59 du Règlement sur les Narcotiques qui n'a pas été rétractée sous le paragraphe 60.
PRATICIEN DE LA SANTÉ: S'il vous plaît initiale si vous acceptez de recevoir le cannabis médical du patient à votre adresse professionnelle.
Je, le médecin du patient, accepte d'avoir le cannabis médical du patient livré à l'adresse de l'entreprise spécifiée sur ce document médical. Remarque: Si vous décidez
de résilier votre consentement à recevoir le cannabis médical au nom du patient, un avis écrit doit être envoyé pour informer le patient et le producteur autorisé.
INFORMATION DU PRATICIEN DE LA SANTÉ
OU
S'il vous plaît télécopier le document complété
à l'équipe de soins aux patients à Aphria:
1-844-427-8472
Postez les documents originaux à:
Aphria Inc. PO Box 20009 269 Erie St South
Leamington ON Canada N8H 3C4
Titre Prénom Nom de famille Profession Numéro de licence
Numéro de téléphone Courriel Numéro de fax
Adresse professionnelle Numéro d’unité
(le cas échéant)
Ville Province Code postal
Adresse professionnelle Numéro d’unité
(le cas échéant)
Ville Province Code postal
*Adresse de consultation
Comme ci-dessus
Signature du praticien de la santé: Date (MM/JJ/AAAA): Province autorisé à exercer:
Méthode de consultation
En-personne
Télémédicine
Nous sommes ici pour aider. Appel sans frais:
1-844-427-4742 | www.aphria.com
Aphria Inc.
P.O. Box 20009
269 Erie St S
Leamington, ON N8H 3C4
Téléphone: 1-844-427-4742
Fax: [phone]
Courriel: [email protected]
PRATICIEN DE LA SANTÉ: S'il vous plaît initiale si vous acceptez que toutes les informations sur le document médical est juste et correcte.
Je, le médecin du patient, déclare que les informations sur ce document sont exacts et complets.
08.02.01 Le 21 Oct, 2016

FORMULAIRE D’ENREGISTREMENT DU PATIENT
À compléter par le patient
INFORMATION DU PATIENT
Mâle Femelle
Prénom Nom de famille Date de naissance (MM/JJ/AAAA)
Êtes-vous un ancien
combattant canadien? Oui Non Si oui, numéro K: K#
(7 chiffres)
ADRESSE DE LIVRAISON (Résidence principale)
Numéro de téléphone Numéro de cellulaire Courriel
Code buzzer ou Boîte postale
(le cas échéant)
Numéro d’unité
Adresse
Ville Province Code postal
Type de résidence
Privé Maison de santé
*Abri/Auberge Groupe/Autre
*Attestation de résidence requise si abri ou auberge est sélectionné:
Date (MM/JJ/AAAA)
MAILING ADDRESS
Identique à l'adresse ci-dessus résidentielle
Code buzzer ou Boîte postale (le cas échéant)
Numéro d’unité
Adresse
Ville Province Code postal
PATIENT: S'il vous plaît initiale si vous acceptez d'avoir vos médicaments expédiés à l'adresse professionnelle de votre praticien de la santé.
Je voudrais que mon médicament est expédié à l'adresse de l'entreprise de mon praticien de la santé selon le document médical et j'ai le consentement de
mon praticien de la santé sur le document médical.
Signature du patient: Date (MM/JJ/AAAA):
OU
Je suis un NOUVEAU patient avec Aphria Je RENOUVELLE mon enregistrement avec Aphria
Aphria.com Santé Canada Médecin Clinique Rethink Breast Cancer Autre____________
Prix Sélection de produit Recommandation Culture en serre Autre_______________
Nom de l'organisation (si non privée)
Numéro de téléphone Numéro de fax
Courriel
S'il vous plaît télécopier le document complété
à l'équipe de soins aux patients à Aphria:
1-844-427-4796
Postez les documents originaux à:
Aphria Inc. PO Box 20009 269 Erie St South
Leamington ON Canada N8H 3C4
Aphria Inc.
P.O. Box 20009
269 Erie St S
Leamington, ON N8H 3C4
Téléphone: 1-844-427-4742
Fax: [phone]
Courriel: [email protected]
Nous sommes ici pour aider. Appel sans frais:
1-844-427-4742 | www.aphria.com
Comment avez-vous entendu
parler de nous?
Pourquoi avez-vous choisi
Aphria?
08.02.01 Le 21 Oct, 2016
Signature du directeur

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
À compléter par le patient
CE DOCUMENT EST IMPORTANT. LISEZ ATTENTIVEMENT S'IL VOUS PLAÎT.
Votre signature signifie que vous avez lu, reconnu, comprendre et accepter formellement à chacun des les
déclarations suivantes:
1. Vous résidez au Canada
2. Les informations contenues dans cette application et le document d'accompagnement médical est correcte,
complète, et vous l'avez signé.
3. Ce document médical ne soit pas utilisé pour rechercher ou obtenir de la marijuana séchée, l'huile de
cannabis ou autres produits cannabis à partir d'une autre source.
4. Vous comprenez et reconnaissez que la marijuana médicale est pour votre usage personnel SEULEMENT.
5. Vous comprenez et acceptez que l'utilisation de la marihuana séchée et l'huile de cannabis n’ont pas
actuellement approuvé pour l'utilisation comme médicament au Canada.
6. Aphria peut utiliser des renseignements personnels sur la santé sur une base anonyme et globale pour la
recherche et à des fins médicales.
7. Vous pourriez être invité à participer volontairement à des sondages.
8. Votre praticien de la santé a rempli et signé le document médical.
9. Vous donnez votre consentement à la praticien de la santé nommée dans le document médical requis de
révéler certains renseignements personnels sur la santé à Aphria à fins de conformité avec la législation de
Santé Canada et les exigences de la Règlement sur l’accès au cannabis à des fins médicales.
10. Une copie de cette demande d'autorisation et enregistrement peut être fourni à votre praticien de la santé
nommé dans votre document médical.
11. Vous reconnaissez et acceptez que vous utilisez tout produit médical obtenu à partir Aphria à vos propres
risques. Vous reconnaissez dégager à Aphria et ses entités liées à partir de toutes les actions, réclamations,
plaintes, demandes de dommages, pertes personnelles, ou de lésions découlant directement ou
indirectement de l'utilisation de la marijuana médicale obtenue à partir de Aphria.
12. Vous consentez à recevoir communication de Aphria à travers les informations de contact que je vous ai
fourni dans cette trousse d'inscription (courriel, informations d'adresse)
13. Vous connaissez qu'en soumettant ce document d'inscription par fax sécurisé/ en ligne à Aphria Inc., le
document d'inscription par télécopieur/en ligne devient maintenant le document original et j’ai retenu une
copie des documents pour les dossiers de bureau seulement.
Signature du patient: Date (MM/JJ/AAAA):
OU
Nous sommes ici pour aider. Appel sans frais:
1-844-427-4742 | www.aphria.com
Aphria Inc.
P.O. Box 20009
269 Erie St S
Leamington, ON N8H 3C4
Téléphone: 1-844-427-4742
Fax: [phone]
Courriel: [email protected]
S'il vous plaît télécopier le document complété
à l'équipe de soins aux patients à Aphria:
1-844-427-4796
Postez les documents originaux à:
Aphria Inc. PO Box 20009 269 Erie St South
Leamington ON Canada N8H 3C4
08.02.01 Le 21 Oct, 2016

FORMULAIRE SOIGNANT
À remplir par le patient et le soignant responsable du patient
INFORMATION DU SOIGNANT
Mâle Femelle
Prénom Nom de famille Date de naissance (MM/JJ/AAAA)
Courriel
Numéro de cellulaire
OU
Numéro de téléphone
Je, , suis le soignant responsable
de .
Nom du soignant Relation avec le patient
Nom du patient
Numéro d'identification du patient:
S'il vous plaît télécopier le document complété
à l'équipe de soins aux patients à Aphria:
1-844-427-4796
Postez les documents originaux à:
Aphria Inc. PO Box 20009 269 Erie St South
Leamington ON Canada N8H 3C4
Aphria Inc.
P.O. Box 20009
269 Erie St S
Leamington, ON N8H 3C4
Téléphone: 1-844-427-4742
Fax: [phone]
Courriel: [email protected]
Nous sommes ici pour aider. Appel sans frais:
1-844-427-4742 | www.aphria.com
08.02.01 Le 21 Oct, 2016
Signature du patient: Date (MM/JJ/AAAA):
Signature du soignant: