COMITE DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE SHS CCP N° dossier : Date (jj/mm/yyyy) : PRATICIEN DEMANDEUR Nom Prénom Adresse Tél : Fax : e-mail : PRATICIENS PRESENTS Chirurgien Oncologue Médical Oncologue Radioth. Spécialiste Radiologue Pathologiste Autres DESCRIPTION DU CAS SOUMIS Nom : Prénom : Né(e) le (jj/mm/aaaa) Type de cancer : Historique de la maladie et ATCD majeurs : 2. Organe Coté 4. Stade (TNM ou autre système) MOTIF DE NON APPLICATION DU REFERENTIEL inexistant Avis CCP prévu par le référentiel Autre, préciser : QUESTION(S) POSEE(S) (à libeller le plus précisément possible) ELEMENTS MANQUANTS NECESSAIRES A LA DECISION PROPOSITION DU COMITE (décision thérapeutique, dossier à compléter ou à représenter…) COMMENTAIRES Réponse transmise le (jj/mm/aaaa) au praticien demandeur. Le secrétaire du CCP ENREGISTREMENT DE L’ACTIVITE CCP (expérimental. Cocher les mentions utiles) Motif Avis après prise en charge dans un autre établissement Pathologie maligne Pathologie bénigne Pathologie indéterminée Complication thérapeutique Séquelle Pathologie intercurrente Conseil lié à un ATCD personnel ou fmilial Autre Phase de la maladie si cancer Phase initiale sans méta. Phase initiale avec méta. Poursuite évolutive loco-régionale ou métastatique (pas d’intervalle libre en rémission complète) Récidivie loco-régionale ou métastatique (après intervalle libre en rémission complète) Surveillance Propositions faites Selon référentiel Selon référentiel modulé Hors référentiel