comite de concertation pluridisciplinaire

COMITE DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE
SHS CCP
N° dossier :
Date (jj/mm/yyyy) :
PRATICIEN DEMANDEUR
Nom
Prénom
Adresse
Tél :
Fax :
e-mail :
PRATICIENS PRESENTS
Chirurgien
Oncologue Médical
Oncologue Radioth.
Spécialiste
Radiologue
Pathologiste
Autres
DESCRIPTION DU CAS SOUMIS
Nom :
Prénom :
Né(e) le (jj/mm/aaaa)
Type de cancer :
Historique de la maladie et ATCD majeurs :
2. Organe
Coté
4. Stade (TNM ou autre système)
MOTIF DE NON APPLICATION DU REFERENTIEL
inexistant
Avis CCP prévu par le référentiel
Autre, préciser :
QUESTION(S) POSEE(S) (à libeller le plus précisément possible)
ELEMENTS MANQUANTS NECESSAIRES A LA DECISION
PROPOSITION DU COMITE (décision thérapeutique, dossier à compléter ou à représenter…)
COMMENTAIRES
Réponse transmise le (jj/mm/aaaa) au praticien demandeur. Le secrétaire du CCP

ENREGISTREMENT DE L’ACTIVITE CCP (expérimental. Cocher les mentions utiles)
Motif
Avis après prise en charge dans un autre établissement
Pathologie maligne
Pathologie bénigne
Pathologie indéterminée
Complication thérapeutique
Séquelle
Pathologie intercurrente
Conseil lié à un ATCD personnel ou fmilial
Autre
Phase de la maladie si cancer
Phase initiale sans méta.
Phase initiale avec méta.
Poursuite évolutive loco-régionale ou métastatique (pas d’intervalle libre en rémission complète)
Récidivie loco-régionale ou métastatique (après intervalle libre en rémission complète)
Surveillance
Propositions faites
Selon référentiel
Selon référentiel modulé
Hors référentiel