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MISE AU POINT
Figure 1. Panneau haut : coupe apicale 4 cavités en ETT, test aux microbulles avec mise en
évidence d’un foramen ovale perméable (passage de microbulles avant le quatrième cycle).
Panneau bas : coupe passant par la base du cœur en ETO, test aux microbulles avec FOP.
Foramen ovale perméable,
contraste par microbulles
ETT
ETO
Bulles
18 | La Lettre du Cardiologue • n° 440 - décembre 2010
Échocardiographie de contraste
Contrast echocardiography
B. Kurtz*, F. Bauer*
*Service de cardiologie, hôpital de
jour d’insuffisance cardiaque, centre
de compétence HTAP, laboratoire
d’échographie cardiaque, hôpital
Charles-Nicolle, CHU de Rouen.
M
algré les progrès de l’imagerie harmonique,
l’échocardiographie conventionnelle est le
plus souvent insuffisante pour établir un
diagnostic et une évaluation précise de la cardio-
pathie sous-jacente, en particulier chez les patients
obèses, chez les sujets en insuffisance respiratoire et
chez les patients en réanimation. Ce défaut aboutit
notamment à une imprécision dans l’évaluation de la
fonction ventriculaire gauche et à une faible repro-
ductibilité des mesures, pourtant indispensable pour
une prise en charge adéquate.
L’utilisation de produit de contraste en échographie
cardiaque est devenue, après 50 ans de développe-
ment, une technique de pratique quotidienne dans
les laboratoires d’échographie, qui permet d’amé-
liorer significativement la qualité de l’imagerie.
Les applications cliniques de l’échocardiographie de
contraste sont nombreuses et le recours aux agents
de contraste a été facilité par la simplification de
leur préparation et de leur utilisation.
Produits de contraste
Divers agents de contraste ultrasoniques sont
actuellement commercialisés, avec des propriétés
physiques différentes. Il est cependant intéressant
de rappeler qu’une simple émulsion de sérum salé,
glucosé ou d’hydroxyéthylamidon fait également
partie de l’imagerie de contraste, rendant possible
l’exploration des shunts et du cœur droit. Cette
technique simple et peu coûteuse améliore la visua-
lisation de l’endocarde du ventricule droit et facilite
ainsi son exploration anatomique et fonctionnelle.
Concernant l’opacification ventriculaire gauche, le
recours aux agents de contraste commercialisés est
nécessaire. Ces agents utilisés par voie intraveineuse
permettent, après passage du lit capillaire pulmonaire,
l’opacification des cavités gauches, en particulier du
ventricule gauche, tout en améliorant la définition des
limites de l’endocarde. En outre, les progrès techno-
logiques ont favorisé le développement des moda-
lités d’imagerie, offrant désormais une excellente
visualisation du contraste dans les cavités cardiaques.
Agents de contraste
ultrasonores et technique
échographique
Les produits de contraste ultrasonores sont consti-
tués de microbulles de la taille des éléments
figurés du sang tel que les hématies (de 1,1 à

La Lettre du Cardiologue • n° 440 - décembre 2010 | 19
Résumé
»Le réglage de l’échographe est un élément important de la qualité de l’opacification. Un faible indice
mécanique (0,4-0,6) favorise l’opacification de la cavité.
»Penser à rechercher un foramen ovale perméable par épreuve de contraste.
» La meilleure visualisation de l’apex permet de détecter les masses intraventriculaires (thrombus, tumeurs)
et les anomalies morphologiques du myocarde (non-compaction, pseudo-anévrisme, cardiomyopathie
hypertrophique).
» L’utilisation d’un agent de contraste améliore significativement la performance diagnostique de l’écho-
graphie de stress.
Mots-clés
Échocardiographie
Contraste
Fonction ventriculaire
gauche
Échographie de stress
Highlights
» In order to use real time
imaging of contrast within
the left ventricular cavity or
myocardium, it is necessary
to use low mechanical index
imaging.
» Contrast is useful to detect
patent foramen ovale using
transthoracic echocardio-
graphy.
» Enhancement of left ventri-
cular endocardial border espe-
cially apex, enabling diagnosis
of apical hypertrophic cardio-
myopathy, ventricular non-
compaction, apical thrombus
and ventricular pseudoaneu-
rysm.
» Contrast echocardiography
improves diagnostic perfor-
mance of stress echocardio-
graphy.
Keywords
Echocardiography
Contrast
Left ventricular function
Stress echocardiography
8 µm). La qualité du contraste échographique
dépend des propriétés physiques des bulles (nature
du gaz, rigidité et élasticité de la capsule, diamètre
et distribution), ainsi que de la puissance acous-
tique des ultrasons (potentiellement responsable
de la destruction des bulles). Ces propriétés sont
utilisées pour la mesure de la perfusion myocar-
dique, qui s’opère par quantification de la vitesse
de recolonisation des bulles dans le myocarde
entre deux tirs échographiques d’ultrasons.
Les différents agents de contraste actuellement
disponibles sont le SonoVue
®
et l’Optison
®
(bulles
de gaz encapsulé de haut poids moléculaire), dont
une nouvelle version doit arriver prochainement.
Les limites de ces agents concernent leur mode
de préparation et de conservation ainsi que
leur interaction avec les ultrasons. La taille des
microbulles est un élément déterminant afin de
passer la barrière que représentent les poumons et
d’obtenir le meilleur contraste pour opacifier les
cavités gauches. Ces bulles doivent être capables
de résister aux ultrasons afin d’acquérir le meilleur
contraste possible. De plus, la destruction trop
rapide des microbulles empêche l’acquisition
d’images en plusieurs incidences après une seule
injection, images pourtant nécessaires lors d’une
échographie de stress.
Toutes les techniques de l’imagerie cardiaque de
contraste visent à limiter la destruction des micro-
bulles après leur injection et à améliorer le contraste
entre ces bulles et le myocarde adjacent. L’imagerie
de seconde harmonique permet d’optimiser la
qualité du contraste, mais au prix d’une destruc-
tion plus importante des bulles. L’utilisation d’une
imagerie à faible puissance acoustique en modula-
tion de phase offre une bonne imagerie de contraste
en temps réel. Cette imagerie utilise les propriétés
qu’ont les microbulles de répondre spécifiquement
aux ultrasons à très faible énergie acoustique (faible
indice mécanique).
Des réglages dédiés à l’échocardiographie de
contraste sont aujourd’hui disponibles sur la plupart
des échographes, qui utilisent des techniques
différentes selon les constructeurs, et permettent
ainsi d’obtenir une très bonne qualité d’imagerie.
Une règle reste toujours vraie : utiliser de faibles puis-
sances permet d’obtenir une meilleure opacification
de la cavité (en particulier de l’apex) en réduisant
l’indice mécanique responsable de la destruction
des microbulles.
Applications cliniques
L’utilisation d’agents de contraste fait désormais
partie de la pratique quotidienne en échocardiogra-
phie pour l’exploration de pathologies variées. L’indi-
cation clinique de l’utilisation d’agents de contraste
ultrasonores commercialisés reste l’opacifi cation
intracavitaire gauche, alors que l’utilisation d’émul-
sion de sérum permet uniquement d’opacifier les
cavités droites.
Exploration des shunts
et détection des foramens
ovales perméables
L’émulsion de sérum, dont le protocole d’utilisation
varie selon les équipes, est injectée par voie intra-
veineuse par bolus ; elle permet d’opacifier l’oreillette
droite et de détecter les foramens ovales perméables
(FOP) en échographie transthoracique avec une
sensibilité identique à l’échographie transœsopha-
gienne (figure 1) [1]. Le passage de microbulles de
l’oreillette gauche vers l’oreillette droite permet de
poser le diagnostic de FOP. Le shunt droit gauche
doit être évalué en quantifiant le nombre de micro-
bulles passant d’une cavité à l’autre dans les 3 cycles
cardiaques qui suivent l’opacification complète de
l’oreillette droite. Le shunt est considéré comme
minime lorsque le nombre de bulles est inférieur
à 10, modéré entre 10 et 30, et important lorsqu’il y a
plus de 30 microbulles. L’opacification de l’oreillette
droite peut également permettre une meilleure
appréciation d’un éventuel anévrisme du septum
interauriculaire caractérisé par une excursion supé-
rieure à 10 mm et une base supérieure à 15 mm.
La détection de FOP est devenue quasi systématique
lors de la recherche d’une cardiopathie emboligène
après un accident vasculaire cérébral (AVC) du sujet
jeune. Une étude nationale multicentrique évalue
d’ailleurs la fermeture de ces FOP dans la prévention
des récidives d’AVC (étude CLOSE).

Échocardiographie de contraste
MISE AU POINT
Figure 2. Coupe apicale 4 cavités en ETT, contraste par microbulles permettant la quan-
tification de la fonction VD.
Analyse de la fonction VD
Diastole Systole
Figure 3. Coupe apicale 4 cavités centrée sur le VG. Analyse des volumes et de la FEVG
après injection de contraste par SonoVue®.
Amélioration de la détection des contours après injection de SonoVue®
Diastole Systole
20 | La Lettre du Cardiologue • n° 440 - décembre 2010
La recherche d’une réouverture du foramen ovale
constitue également un élément important dans
l’évaluation du retentissement et du pronostic de
l’hypertension pulmonaire. Dans ce contexte, la
réouverture est favorisée par une élévation impor-
tante de la pression artérielle pulmonaire et agit
comme une véritable soupape de décharge du ventri-
cule droit. Cela doit évidement être tempéré, compte
tenu de la fréquence des FOP chez les sujets sains
(entre 20 et 25 %).
Exploration anatomique
et fonctionnelle du ventricule
droit
L’analyse de la fonction ventriculaire droite reste
un chalenge pour le cardiologue dans la pratique
courante. L’anatomie très particulière du ventricule
droit (VD), qui se compose d’une chambre d’admis-
sion et d’une chambre d’éjection (infundibulum
pulmonaire) avec de nombreuses trabéculations,
rend difficile son évaluation globale, contrairement
au ventricule gauche (VG), dont la géométrie est
proche d’un ellipsoïde. Le mode de contraction est
également différent (avec une contraction longi-
tudinale prédominante par rapport à la contrac-
tion radiale) et il existe une forte interdépendance
VD/ VG. L’opacification des cavités droites par
épreuve de contraste permet une meilleure défini-
tion de l’endocarde et, ainsi, une mesure plus fiable
des diamètres et de la surface de l’oreillette droite
(OD) et du VD (figure 2).
La coupe apicale 4 cavités centrée sur les cavités
droites permet de mesurer la surface de l’OD en
systole (13,5 ± 2 cm²) et celle du VD en diastole
(20 ± 4 cm²). La fraction de raccourcissement en
surface (FRS) du VD est le paramètre le plus couram-
ment employé. Elle est calculée selon la formule
FRS = (SVDd - SVDs) / SVDd ; ses valeurs normales
sont 46 ± 7 %. L’estimation de la fraction d’éjection
ventriculaire droite est difficilement réalisable en
échographie 2D en raison d’une sous-estimation des
volumes liée à la mauvaise visualisation de l’apex.
Détection de l’endocarde
ventriculaire gauche : volumes
et fonction systolique
ventriculaire gauche
L’utilisation des agents de contraste ultrasoniques
améliore la qualité de l’imagerie chez les patients
peu échogènes et permet une évaluation plus fiable
des volumes et de la fonction ventriculaire gauche. La
durée du contraste utile après injection varie de 1 à
4 minutes. L’étude de la fonction systolique ventri-
culaire gauche est au centre de tout examen écho-
cardiographique et requiert une évaluation précise
des volumes et de la fraction d’éjection ventriculaire

MISE AU POINT
Figure 4. Amélioration de la détection des contours après injection de contraste lors
d’une épreuve de stress pharmacologique à la dobutamine.
Coupe A4C
Repos
Coupe A4C
Pic de dose
Coupe A4C
Faible dose
Coupe A4C
Récupération
La Lettre du Cardiologue • n° 440 - décembre 2010 | 21
gauche (FEVG). La valeur pronostique de ces para-
mètres en fait des éléments indispensables dans les
choix thérapeutiques et dans le suivi des patients.
L’échographie de contraste permet d’améliorer l’éva-
luation du pronostic des patients après un infarctus
du myocarde, en particulier grâce à une évaluation
plus fine du remodelage ventriculaire gauche.
La reproductibilité imparfaite de ces paramètres
peut être améliorée par l’utilisation de contraste
en perfectionnant la détection des contours de
l’endocarde (figure 3). Dans certains cas difficiles
(patient peu échogène, patient obèse, patient en
insuffisance respiratoire ou en réanimation), une
meilleure imagerie par opacification cavitaire permet
d’effectuer des mesures quantitatives précises des
volumes et de la FEVG, et une identification plus
fine de la pointe du ventricule gauche, souvent
mal visualisé en imagerie conventionnelle et cause
de sous-estimation des volumes ventriculaires. La
reproductibilité des mesures ainsi que la variabi-
lité inter-observateur sont ainsi améliorées (2).
Les progrès de l’imagerie harmonique couplés à
l’opacification cavitaire par agents de contraste
ultrasonores permettent une évaluation quantita-
tive précise et reproductible de la fonction ventri-
culaire gauche, très bien corrélée à l’évaluation par
IRM cardiaque (3). L’échographie 3D en temps réel
couplée à l’utilisation de contraste cavitaire perfec-
tionne encore la précision des mesures (4).
Échographie de stress
L’échographie de stress est un des domaines de
l’échographie qui a le plus bénéficié des progrès liés
aux agents de contraste. La proportion de patients
pour lesquels l’imagerie est suboptimale peut
aller jusqu’à 33 % (5). Cet examen difficile est très
dépendant de la qualité de l’imagerie obtenue lors de
chacune des phases, et en particulier au maximum du
stress. L’utilisation des agents de contraste optimise
la définition des contours, ce qui est indispensable
pour l’analyse des différents segments (figure 4).
Chez les patients peu échogènes, l’utilisation de
produit de contraste permet d’approcher la qualité
des images obtenues chez un patient échogène et
améliore significativement la sensibilité de l’examen
(6). La visualisation de l’endocarde est souvent plus
difficile lors des phases hyperkinétiques au pic de
dose de dobutamine ou au maximum de l’effort.
L’utilisation des agents de contraste permet d’es-
timer plus précisément la cinétique segmentaire
ventriculaire gauche en améliorant significative-
ment l’imagerie. Cette analyse précise des segments
myocardiques constitue l’élément majeur de la
performance diagnostique et de la reproductibi-
lité de l’examen. Cependant, le coût important
des agents de contraste limite leur utilisation et le
nombre d’injections nécessaires pour acquérir des
images analysables.
Détection des masses,
thrombus intracavitaires et
anomalies anatomiques du
ventricule gauche
L’échographie de contraste permet de mieux déli-
miter les structures anatomiques intracavitaires.
La détection des thrombus intraventriculaires
gauches est souvent rendue difficile du fait de leur
localisation au niveau de l’apex (figure 5) ou au sein
d’un anévrisme ventriculaire. La nature de la masse
intraventriculaire peut également être évaluée par
l’existence ou non d’un rehaussement après injection
de produit de contraste (7). Il en est de même pour
le diagnostic des cardiomyopathies hypertrophiques
apicales. Leur diagnostic positif ainsi que l’évaluation
de leur taille et de leur localisation sont facilités
par l’opacification intracavitaire, ce qui permet
une meilleure définition spatiale de leurs contours.
L’évaluation anatomique des pseudo-anévrismes
du ventricule gauche est facilitée par leur opaci-

Échocardiographie de contraste
MISE AU POINT
Figure 5. Mise en évidence d’un thrombus apical après injection de produit de contraste alors que l’apex était mal
visualisé en échographie conventionnelle.
Thrombus de la pointe du VG
Figure 6. Non-compaction VG, amélioration de la visualisation des trabéculations après injection de produit de contraste.
Non compaction du VG
Trabéculations circulantes
Figure 7. Prise de contraste intramyocardique permettant l’analyse de la perfusion après
injection de contraste.
Prise de contraste
intra-myocardique
22 | La Lettre du Cardiologue • n° 440 - décembre 2010
fication. Le diagnostic de non-compaction ventri-
culaire gauche repose sur l’évaluation anatomique
précise des cryptes souvent localisées à la pointe du
ventricule gauche (figure 6). Dans certains cas, le
Doppler couleur ne permet pas de déterminer si ces
cryptes sont bien circulantes. Dans cette situation,
l’utilisation des agents de contraste permet d’af-
firmer que ces cryptes sont circulantes et d’évaluer
précisément l’anatomie du myocarde spongieux,
le diagnostic de non-compaction reposant sur la
mesure de l’épaisseur du myocarde compacté et
non compacté.
Opacification myocardique
L’autre application des agents de contraste est l’étude
non invasive de la perfusion myocardique par opaci-
fication du lit vasculaire myocardique (figure 7).
Ce procédé, qui se fait par l’échographie de contraste,
ne fait pas encore partie de la pratique clinique quoti-
dienne. Grâce à cette application du contraste, il