BHR - CClin Sud-Est

Bactéries hautement résistantes aux
antibiotiques (BHR) :
- état des lieux des pratiques / procédures (enquête SF2H)
- pistes de réflexion pour l’actualisation des recommandations
Bruno Grandbastien
Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille 2
CHRU de Lille
• Haut Conseil de la santé Publique (HCSP) ;
Commission « Sécurité des patients : infections
nosocomiales et autres événements liés aux soins et
aux pratiques » (CsSP)
• Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H)
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Les enjeux des BHR :
exemple des Entérobactéries productrices de
carbapénémases (EPC)
% d’isolats de K. pneumoniae résistants
aux carbapénèmes, 2011
Episodes à entérobactéries productrices de
carbapénémases (EPC) signalés en France (2004 – 2012)
<1%
(Bilan au 03/10/2012)
Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSnet).
http://ecdc.europa.eu/en/publications
299 épisodes
64% des cas = lien avec l’étranger
sauf OXA-48
Source : InVS, signalement des infections nosocomiales.
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BHR : les objectifs du PROPIN
• l’incidence des bactériémies associées aux CVC en réanimation a
diminué de 25%
• l’incidence des ISO pour 100 interventions cibles à faible risque
en chirurgie programmée a diminué de 25%, y compris pour les
infections profondes
• l’incidence des AES pour 100 admissions dans les ES a baissé de
25%, globalement et par catégorie d’ES
• l’incidence de SARM (p.1000 JH) parmi les isolats cliniques de
S.aureus (y compris l’incidence des bactériémies) a diminué de
25% au niveau national et dans chaque interrégion
• la proportion de souches ERG parmi les E.faecium reste <1% au
niveau national et dans chaque inter-région
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Les recommandations ERG en France
• Mesures de contrôle des ERG. CLIN Central APHP. 2006
cité dans Fournier S et al. Contrôle des épidémies d’entérocoques résistants
aux glycopeptides à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris : trois ans
d’expérience, 2004-2007. BEH 2008;(41-2):400-4.
Disponible sur http://www.invs.sante.fr/beh/2008/41_42/beh_41_42_2008.pdf
• Avis « maîtrise de la diffusion des ERG dans les ES français »
CTINILS, octobre 2005
Disponible sur http://nosobase.chulyon.fr/recommandations/Ministere_Sante/2005_AvisERV_061005.pdf
• Fiche technique opérationnelle du 09/10/06 « Prévention de
l’émergence des épidémies d’ERG dans les ES ».
Disponible sur http://nosobase.chulyon.fr/recommandations/Ministere_Sante/2006_ficheERG_ministere.pdf
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…
• Lettre DGS/DHOS du 14/08/2008 : Prévention de l’émergence
d’épidémies à ERG dans les ES
Disponible sur http://www.cclin-est.org/IMG/pdf/lettre%20DHOS-DGS%20ERG%20140808.pdf
• Numéro thématique - Contrôle des entérocoques résistants aux
glycopeptides (ERG) : état des lieux en France. BEH 2008(41-42)
Disponible sur http://www.invs.sante.fr/surveillance/erg/default.htm
• Rapport relatif à la maîtrise de l’émergence et de la diffusion des
entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les
établissements de santé français. HCSP. Mars 2010.
Disponible sur http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20090219_ERG.pdf
• Rabaud C. (coordination). Guide pratique pour la prise en charge
d’une épidémie à ERG . C-CLIN Est 2008
Disponible sur http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/cclin/cclinEst/2008_BMR_CCLIN.pdf
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Les recommandations EPC en France
• Prévention de l’émergence des entérobactéries résistantes à
l’imipénème par carbapénèmase. CLIN Central-APHP. Février 2009.
Disponible sur http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/aphp/2009_carbapenemase_APHP.pdf
• Maîtrise de la diffusion des bactéries commensales multirésistantes
aux antibiotiques importées en France lors de la prise en charge de
patients rapatriés de l’étranger. HCSP, Novembre 2010.
Disponible sur http://www.hcsp.fr/docspdf/ avisrapports/hcspr20101116_bmrimport.pdf
• Maîtrise de la diffusion des BMR importées en France par des
patients rapatriés ou ayant des antécédents d’hospitalisation à
l’étranger. CsSP, HCSP. Mars 2011
Disponible sur http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20101116_bmrimport.pdf
• Lepelletier D et al. J Travel Med 2011;18:344-51.
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Le cadre réglementaire
aujourd’hui
• Circulaire du 6 décembre 2006 relative à la diffusion d’une fiche
technique pour la prise en charge des ERV
• Circulaire du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de
mesures de contrôle des cas importés d’entérobactéries
productrices de carbapénémases (EPC)
… suivie d’une FAQ
• Instruction du 26 août 2011 relative aux mesures de contrôle des
entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)
• Circulaire du 9 mai 2012 relative à l’organisation des
rapatriements sanitaires vers la France de patients porteurs de
maladies transmissibles nécessitant un isolement ou de bactéries
multi-résistantes (BMR)
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 8
Objectifs de la révision 2012
• Harmoniser et actualiser les recommandations
relatives à la gestion des ERG, EPC, … pour les
patients rapatriés ou non, …
• Elaborer des conduites à tenir pratiques (fiches
techniques)
En prenant en compte les expériences nationales et
internationales sur les organisations/pratiques de
gestion de ces BHR
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 9
Organisation du travail
•
•
•
•
Sous l’égide du HCSP, partenariat avec la SF2H
Groupe de travail pluridisciplinaire
Enquête auprès des adhérents de la SF2H
Enquête RAISIN /C-CLINs / InVS ; surveillance des EPC
à partir des signalements
• Analyse bibliographique
– littérature
– recommandations internationales
• Auditions : CNR, eCDC
• Rapport : 1er trimestre 2013
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Enquête SF2H : méthodologie
•
•
•
•
Enquête déclarative, anonyme, en ligne
Ouverte en juin et juillet 2012
1 fiche par établissement répondant
Invitation à répondre :
– congrès SF2H Lille (début juin 2012)
– mailing adhérents SF2H
– relai par les réseaux C-CLIN / ARLIN
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 11
Le questionnaire en ligne
• Quelques items décrivant l’établissement
• Organisation de l’alerte = Repérage des patients à
risque
• Procédures mises en place pour la gestion de telles
situations :
– organisation
– dépistages
– gestion des réadmissions
• Expérience de gestion de telles situations
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 12
Résultats : qui sont les répondants ?
16%
• 286 réponses
28%
dont
11%
− 24 CHU
− 100 CH
− 59 éts privés
− 51 SSRLD
38%
7%
• Typologie des établissements :
• 54% : public
• 30% : privé à but lucratif
• 16% : ESPIC (ex PSPH)
• Taille :
moins de 100 lits
0%
20%
[100 à 300 lits [
40%
[301 à 500 lits [
60%
plus de 500 lits
80%
100%
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 13
Résultats : organisation
• Le laboratoire de microbiologie :
– Présence d’un laboratoire sur site :
47%
• Etablissement d’une liste de BHR prioritaire : 79%
–
–
–
–
ERG (97%)
EPC (95%)
Acinetobacter baumannii IPM-R – ABRI (63%)
autres (20%) dont P. aeruginosa (5%)
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 14
Procédure organisant le repérage (1)
Patients rapatriés d’un
établissement étranger
Patients avec ATCD
d’hosp. à l’étranger
155 (57%)
137 (47%)
typologie des établissements
- publics
- privés à but lucratif
- ESPIC
97 (63%)
42 (27%)
16 (10%)
81 (59%)
40 (29%)
16 (12%)
acteurs du repérage
- service en charge du patient
- médecin en charge du patient
80 (52%)
47 (30%)
71 (52%)
45 (33%)
109 (70%)
13 (8%)
96 (70%)
10 (7%)
Qui ?
Nombre d’établissements (%)
Comment ?
- téléphone
- SIH
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Procédure organisant le repérage (2)
Patients rapatriés d’un
établissement étranger
Patients avec ATCD
d’hosp. à l’étranger
134 (87%)
14 (9%)
4 (3%)
119 (87%)
9 (7%)
0
145 (95%)
123 (90%)
46 (32%)
70 (48%)
17 (12%)
4 (3%)
32 (26%)
62 (50%)
20 (16%)
2 (2%)
Pour quels secteurs ?
- tous
- urgences
- réanimations
Alerte prévue de l’EOH ?
- oui
si oui, quand ?
- avant l’hospitalisation
- dans les 24 h après admission
- entre 24 h et 48 h après adm.
- plus de 48 h après admission
Cette procédure fonctionne-t-elle ?
oui = 31% (parmi ceux qui ont une procédure de repérage)
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 16
Résultats : quelques éléments
du protocole de gestion des cas
• Existence d’un protocole :
131 (46%)
Si protocole :
• Arrêt des admissions :
si oui :
- pendant toute l’hospitalisation
- si cas secondaires
- au cas par cas
• Autorisation de transfert du cas :
– uniquement si son état de santé
le nécessite
• Relations laboratoire/infectiologue
pour l’approche antibiotique
81 (62%)
14%
14%
28%
93 (71%)
85%
90 (69%)
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 17
Durée de portage estimée
• Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides :
– durée du portage pour considérer le cas comme « négatif » :
0%
20%
40%
60%
– Nb de prélévements négatifs :
- 1 seul
- 2 prélèvements
- 3 prélèvements
- plus de 3
6
12
65
7
80%
100%
(7%)
(13%)
(72%)
(8%)
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Durée de portage estimée
• Entérobactéries productrices de carbapénémases :
– durée du portage pour considérer le cas comme « négatif » :
0%
20%
40%
60%
– Nb de prélévements négatifs :
- 1 seul
- 2 prélèvements
- 3 prélèvements
- plus de 3
7
13
60
4
80%
100%
(8%)
(15%)
(71%)
(5%)
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Quelques éléments du protocole
de gestion des contacts
• Mêmes mesures pour toutes les BHR
• Dépistage :
118
(90%)
hebdo. : 104 (79%) avant sortie : 52 (40%) … les 2 : 44 (34%)
• Arrêt des admissions *
• Sectorisation des soins * (équipe dédiée)
• Organisation du service :
– en 3 zones (cas, contacts, naïfs) *
avec renforcement en personnel *
sectorisation paramédicale *
sectorisation médicale *
– en 2 zones (cas + contacts, naïfs) *
80
(61%)
93
(63%)
68
37
46
18
55
(52%)
(46%)
(58%)
(23%)
(42%)
* : souvent + toujours
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 20
Quelques éléments du protocole de
gestion des contacts (2)
• Information dans le CR d’hospitalisation * 81
• Autorisation de transfert
34
– uniquement si son état de santé
le nécessite
• Niveau de précaution si transfert
(72%)
(27%)
5
:
– précautions standard
– précautions complémentaires d’hygiène
– précautions renforcées
5
21
11
(15%)
(62%)
(32%)
• Pris en compte comme « contact » des
patients côtoyés lors d’examens compl.
50
(41%)
* : souvent + toujours
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 21
Gestion des réadmissions des
porteurs de BHR
• Si réadmission, procédure de recherche systématique du
statut « porteur BHR » :
oui
62
(47%)
non
NR
6
63
(5%)
(48%)
59
4
2
(95%)
(7%)
(3%)
44
17
4
(71%)
(27%)
(7%)
si oui : OU ?
- dans TOUS les secteurs
- aux urgences
- dans certains secteurs à risque
QUAND ?
- dès l’admission
- uniquement sur données médicales
- si examen microbio. demandé
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 22
Gestion des réadmissions des
contacts « BHR »
• Si réadmission, procédure de recherche systématique
du statut « contact BHR » : oui
38
(29%)
non
NR
si oui :
87
6
(66%)
34
4
4
(90%)
(11%)
11%)
31
6
2
(82%)
(16%)
(5%)
(5%)
OU ?
- dans TOUS les secteurs
- aux urgences
- dans certains secteurs à risque
QUAND ?
- dès l’admission
- uniquement sur données médicales
- si examen microbio. demandé
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 23
En synthèse : gestion des
réadmissions des cas ou des contacts
• Procédure de recherche systématique du statut « BHR »
lors d’une réadmission
porteur BHR
62
- dans TOUS les secteurs 59 (95%)
- dès l’admission
44 (71%)
contact BHR
38
34 (90%)
31 (82%)
Association avec l’utilisation du SIH :
NS
RP : 12,4
[1,6 – 98,5]
p = 0,005
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 24
Résultats : expérience de
gestion de patients à risque BHR
patients
ATCD hospit.
rapatriés
à l’étranger
79 (28%)
74 (26%)
109 étab. avec au
moins 1 expérience
• Expérience
si oui :
– alerte EOH *
– importance des alertes
• moins de 5 cas en 2011
• 5 à 10
• plus de 10
56 (71%)
40 (54%)
42 (75%)
7 (13%)
5 (9%)
27 (68%)
5 (13%)
6 (15%)
* : souvent + toujours
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 25
Type d’expérience de gestion
de BHR
109 étab. avec au moins 1 expérience
• Expérience
découverte
en cours
d’hospitalisation
statut connu à
l’admission (ou
dès l’admission)
55 (50%)
48 (44%)
* : souvent + toujours
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Dépistages en situation de gestion
de BHR
• Réalisation :
– oui
toujours
– jamais
66
48
11
(61%)
(44%)
(10%)
+++
dont 6 établissements de plus de 300 lits
• Cibles (rapportés au 66 étab. avec dépistage) :
– ERG
– EPC
– ABRI
51
55
37
(77%)
(83%)
(56%)
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 27
Dépistages en situation de gestion
de BHR
• Réalisation :
– oui
• Répétition (O/N) *
Fréquence :
– 3 fois
Situations de répétition :
– en cas de mise sous ATB
– si secteur à risque
– variable selon la BHR
66
(61%)
38
(58%)
29
(76%)
15
14
13
(29%)
(21%)
(20%)
* : souvent + toujours
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 28
Mesures mise en place pour les BHR
identifiées (1)
(/ 75 situations d’identification par le laboratoire d’au moins une BHR)
• Précaution complémentaires d’hygiène :
– oui *
– chambre individuelle *
– PCC renforcées
si oui : tenue prof.
environnement
71
70
49
29
22
(95%)
(93%)
(65%)
(59%)
(45%)
27
14
70
69
(36%)
(19%)
(93%)
(92%)
• Traçabilité du statut BHR :
– dans le SIH
… en cours
– dans le dossier médical
– dans le dossier de soins
* : souvent + toujours
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 29
Mesures mise en place pour ces
BHR identifiées (2)
(/ 75 situations d’identification par le laboratoire d’au moins une BHR)
• Information sur le statut « BHR » :
– systématiquement en cas
de transfert
… en cours
– systématiquement en cas
d’examens complémentaires
67
2
(89%)
(3%)
64
(85%)
• Réalisation d’audits *
33
(44%)
6 fois plus souvent en cas de cas secondaires
• Dépistages transversal hebdo.
58
(77%)
* : souvent + toujours
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 30
Nombre d’épisodes
d’identification de BHR en 2011
• Episodes avec cas groupés :
– 1 épisode
– 2 épisodes
13 établissements
7 établissements
• Survenue de cas secondaires
– après mise en place des mesures « BHR »
10 établissements (13 %)
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 31
Actions de formation
• Formation des équipes concernées :
– oui
si oui :
– pour l’équipe médicale
– pour l’équipe paramédicale
– pour l’équipe de nuit
52
(69%)
43
52
37
(83%)
(100%)
(71%)
* : souvent + toujours
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 32
Synthèse
3ème étage :
PC
BHR
• précautions complémentaires
spécifiques BHR
2ème étage :
PCH
• précautions complémentaires
d’hygiène (contact, gouttelettes
et air)
Précautions
standard
1er étage :
• précautions standard
• gestion des excrétas
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 33
Synthèse (2)
n= 286 (100%)
Repérage
Info EOH
n= 167 (58%)
Repérage existant
Protocole opération. n= 45 (16%)
Info EOH (dans
expérience gestion BHR)
n= 45 (16%)
Dépistages
Dépistage
Gestion
n= 64 (22%)
Mise en place de PCH n= 55 (19%)
Mise en place de
PCH renforcées
n= 41 (14%)
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 34
Discussion
• Nombre de répondants … mais représentativité ?
• Enquête déclarative
• Large palette de répondants :
– statut des établissements
– taille
– régions
• Données d’expérience à confronter aux nombres de
signalements
* : souvent + toujours
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 35
Conclusions de cette enquête
• Expériences assez fréquentes (biais de recrutement)
• Utilisation insuffisante du SIH
– repérage des patients à haut risque (rapatriement, ATCD
d’hospitalisation à l’étranger)
– traçabilité des patients « cas BHR » ou « contacts »
• Place du dépistage dans les recommandations
– observance relative
– fréquence, conditions … à préciser
* : souvent + toujours
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 36
Données de la littérature
• Efficacité des mesures de cohorting (locaux et
personnels dédiés), de dépistage, d’audit des
mesures d’hygiène et de feedback des résultats
associées à une coordination pluridisciplinaire en
contexte d’épidémie non maîtrisée
Schwaber MJ. Clin Infect Dis. 2011;52:848-55.
Carmeli Y. Clin Microbiol Infect. 2010;16:102-11
Tzouvelekis LS. Clin Microbiol Rev. 2012;25:682-707.
• Maitrise de la consommation des antibiotiques
+ mesures d’hygiène
ECDC TECHNICAL REPORT. Risk assessment on the spread of carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae through patient transfer between healthcare
facilities, with special emphasis on cross-border transfer.
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/110913_Risk_assessment_resistant_CPE.pdf
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 37
Pistes de réflexion
En cours de travail …
• Importance du bilan initial
– rapidité des premiers dépistages
– mise en œuvre de précautions complémentaires d’hygiène
d’emblée
• Phénomène émergent ++ chez nos voisins
… mais cas sans lien évident avec l’étranger (EPC OXA-48)
– politique d’identification des rapatriements +++
– recherche systématique d’ATCD d’hospitalisation à
l’étranger
– recherche de lien indirect avec l’étranger ?
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 38
Pistes de réflexion
• Pour les laboratoires :
– capacité à identifier ces BHR : réseaux, place du CNR ?
– conservation ++ des souches
• Gestion des antibiotiques
• Précautions d’hygiène :
– les (re)définir
• le « péril fécal » : gestion des excréta
• l’environnement
– les adapter au type de prise en charge (MCO, EHPAD, …) ?
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 39
Pistes de réflexion
• Management des alertes « BHR » : EOH en 1ère ligne
avec des stratégies différentes :
– patient déjà connu
– découverte en cours d’hospitalisation
et prise en compte du contexte
– observance des précautions d’hygiène
• Politique de maîtrise des BMR « standard » ;
gestion des βLSE
Journée ARLIN Languedoc Roussillon – Montpellier – B. Grandbastien - 06/12/2012 - 40