Document médical
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Document médical Appel sans-frais : 1-855-787-1577 Fax : 1-844-231-8929 [email protected] www.cannimed.ca #1 Plant Technology Road Box 19A, RR#5 Saskatoon, SK S7K 3J8 Médecin : 1. Remplissez et signez le Document médical 2. Envoyez le Document médical original à CanniMed Ltée par la poste, courrier, courriel ou par fax sécurisé.* 3. Conservez une copie du Document médical afin de vérifier la dose. Candidat/Patient : 1. Remplissez et signez le Formulaire A, B ou C. 2. Envoyez le Formulaire à CanniMed par fax, courriel, courrier ou par la poste. 3. Nous acceptons une copie signée et scannée de votre Formulaire. * Vous pouvez nous envoyer votre document médical et votre formulaire d'application par la poste ou par le biais de votre médecin. Ces documents peuvent être scannés et envoyés ensemble ou séparément. Si vous l'envoyez électroniquement, alors faites-le à partir du bureau de votre médecin. Référez-vous à la Partie 4 pour plus de détails. Accédant et soumettant les formulaires Les formulaires à soumettre peuvent être téléchargés en cliquant sur le lien http://cannimed.ca/pages/applying-for-medical-marijuana ou en faisant la demandé auprès du service à la clientèle par courriel à [email protected] ou en appeler au numéro sans-frais 1-855-787-1577. Le Document médical doit être signé par le médecin. Si le document est envoyé par la poste, il doit inclure la signature originale à l'encre. S'il est télécopié, il doit provenir du bureau médical par l’entremise d’un télécopieur sécurisé à la compagnie CanniMed. Document médical Version 5 - novembre 2016 © CanniMed Ltée Page 1 de 2 Document médical Appel sans-frais : 1-855-787-1577 Fax : 1-844-231-8929 [email protected] www.cannimed.ca #1 Plant Technology Road Box 19A, RR#5 Saskatoon, SK S7K 3J8 Section 1 - Rensignements sur le praticien de la santé Prénom Nom de famille Profession Numéro des permis Identifiez la province si différente du lieu de la clinique Clinique/Nom commercial Adresse de rue Ville Code postal Province No. tél. Ligne int. No. fax Courriel Adresse de la consultation (si différente de celle de la clinique) Adresse Ville Province Code postal Nom de famille Date de naissance Section 2 - Renseignements sur le patient Prénom MM/JJ/AAAA Contact (Téléphone ou couriel) Section 3 - Directives du médecin Si aucun produit n'est sélectionné, cela suggère que le patient peut accéder à toute la sélection à différentes teneur en THC et CBD. Sinon, veuillez fournir les informations spécifiques ci-dessous : Par exemple : commencer avec le Programme pour débutants suivi par le choix d’un ou plusieurs produits spécifiques. Si désiré, le patient peut accéder uniquement aux produits d'huile de cannabis. Section 4 - Autorisation de fax Moi (Médecin traitant) je choisis de soumettre électroniquement le Document médical à CanniMed. J'atteste, de ce fait que, le document soumis a force de document original. Par conséquent le formulaire rempli sera archivé dans le dossier du patient. En apposant mes initiales, j'atteste que le document médical ne sera pas partagé avec un autre producteur autorisé de cannabis ni retourné. Soumettre le Document médical 1-844-231-8929 Les initiales de médecin Ici si soumis électroniquement Section 5 - Autorisation Diagnostic médical Le candidat peut accéder Réservé à l'usage du bureau Vérifié par : grammes de cannabis médical par jour pour mois. Nota: Le candidat peut posséder un maximum de 150g ou 30 fois sa dose journalière, pourvu que la quantité n' exède pas 150g. En vertu du Règlement sur l'Accès au Cannabis à des fins médicales, la période de validité de la prescription ne peut excéder douze mois et commence le jour de la signature du Document médical par le PDLS. Moi, j'atteste que les renseignements inclus dans ce document sont corrects et complets Date (l'heure par téléphone) : l'employé: Écrire en majuscules le nom du praticien de la santé Date Signature du praticien de la santé Document médical MM/JJ/AAAA Version 5 - novembre 2016 © CanniMed Ltée Page 2 de 2
