Document médical

1. Remplissez et signez le
Document médical
2. Envoyez le Document médical
original à CanniMed Ltée par la
poste, courrier, courriel ou par
fax sécurisé.*
3. Conservez une copie du
Document médical afin de
vérifier la dose.
#1 Plant Technology Road
Box 19A, RR#5
Saskatoon, SK S7K 3J8
Document médical
Document médical
Médecin :
Candidat/Patient :
1. Remplissez et signez le
Formulaire A, B ou C.
2. Envoyez le Formulaire à
CanniMed par fax, courriel,
courrier ou par la poste.
3. Nous acceptons une copie
signée et scannée de votre
Formulaire.
Les formulaires à soumettre peuvent être téléchargés en cliquant sur le lien
http://cannimed.ca/pages/applying-for-medical-marijuana ou en faisant la demandé
auprès du service à la clientèle par courriel à [email protected] ou en appeler au
numéro sans-frais 1-855-787-1577.
Le Document médical doit être signé par le médecin. Si le document est envoyé par la
poste, il doit inclure la signature originale à l'encre. S'il est télécopié, il doit provenir du
bureau médical par l’entremise d’un télécopieur sécurisé à la compagnie CanniMed.
Accédant et soumettant les formulaires
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Version 5 - novembre 2016 © CanniMed Ltée
* Vous pouvez nous envoyer votre document
médical et votre formulaire d'application par la
poste ou par le biais de votre médecin. Ces
documents peuvent être scannés et envoyés
ensemble ou séparément. Si vous l'envoyez
électroniquement, alors faites-le à partir du
bureau de votre médecin. Référez-vous à la
Partie 4 pour plus de détails.
Appel sans-frais : 1-855-787-1577
Fax : [phone]
[email protected]
www.cannimed.ca

Moi (Médecin traitant) je choisis de soumettre électroniquement le Document médical à CanniMed. J'atteste, de ce fait que, le document soumis a
force de document original. Par conséquent le formulaire rempli sera archivé dans le dossier du patient. En apposant mes initiales, j'atteste que le
document médical ne sera pas partagé avec un autre producteur autorisé de cannabis ni retourné.
Document médical
Section 1 - Rensignements sur le praticien de la santé
No. faxNo. tél.
Clinique/Nom commercial
Profession
Section 2 - Renseignements sur le patient
Province Code postalVille
Adresse de la consultation (si différente de celle de la clinique)
Nom de famille
Prénom
Nom de famille
Prénom
Le candidat peut accéder
Section 3 - Directives du médecin
j'atteste que les renseignements inclus dans ce document sont corrects et complets
Moi,
Écrire en majuscules le nom du praticien de la santé
Date
Signature du praticien de la santé
Diagnostic médical
grammes de cannabis médical par jour pour
Appel sans-frais : 1-855-787-1577
Fax : [phone]
[email protected]
www.cannimed.ca
Nota: Le candidat peut posséder un maximum de 150g ou 30 fois sa dose journalière, pourvu que la quantité n' exède pas 150g. En
vertu du Règlement sur l'Accès au Cannabis à des fins médicales, la période de validité de la prescription ne peut excéder douze mois et
commence le jour de la signature du Document médical par le PDLS.
MM/JJ/AAAA
#1 Plant Technology Road
Box 19A, RR#5
Saskatoon, SK S7K 3J8
Code postal
Province
Ville
Adresse de rue
Adresse
Courriel
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Document médical Version 5 - novembre 2016 © CanniMed Ltée
mois.
Section 5 - Autorisation
Ligne int.
Identifiez la province si différente du lieu de
la clinique
Section 4 - Autorisation de fax
Soumettre le Document médical
1-844-231-8929
Numéro des permis
Si aucun produit n'est sélectionné, cela suggère que le patient peut accéder à toute la sélection à différentes teneur en THC et CBD. Sinon, veuillez
fournir les informations spécifiques ci-dessous :
Par exemple : commencer avec le Programme pour débutants suivi par le choix d’un ou plusieurs produits spécifiques. Si désiré, le patient peut accéder uniquement aux produits d'huile de cannabis.
Réservé à l'usage du bureau
Vérifié par :
Date (l'heure par téléphone) :
l'employé:
MM/JJ/AAAA
Les initiales de médecin Ici si
soumis électroniquement
Date de
naissance
Contact (Téléphone ou couriel)