Moi (Médecin traitant) je choisis de soumettre électroniquement le Document médical à CanniMed. J'atteste, de ce fait que, le document soumis a
force de document original. Par conséquent le formulaire rempli sera archivé dans le dossier du patient. En apposant mes initiales, j'atteste que le
document médical ne sera pas partagé avec un autre producteur autorisé de cannabis ni retourné.
Document médical
Section 1 - Rensignements sur le praticien de la santé
No. faxNo. tél.
Clinique/Nom commercial
Profession
Section 2 - Renseignements sur le patient
Province Code postalVille
Adresse de la consultation (si différente de celle de la clinique)
Nom de famille
Prénom
Nom de famille
Prénom
Le candidat peut accéder
Section 3 - Directives du médecin
j'atteste que les renseignements inclus dans ce document sont corrects et complets
Moi,
Écrire en majuscules le nom du praticien de la santé
Date
Signature du praticien de la santé
Diagnostic médical
grammes de cannabis médical par jour pour
Appel sans-frais : 1-855-787-1577
Fax : 1-844-231-8929
www.cannimed.ca
Nota: Le candidat peut posséder un maximum de 150g ou 30 fois sa dose journalière, pourvu que la quantité n' exède pas 150g. En
vertu du Règlement sur l'Accès au Cannabis à des fins médicales, la période de validité de la prescription ne peut excéder douze mois et
commence le jour de la signature du Document médical par le PDLS.
MM/JJ/AAAA
#1 Plant Technology Road
Box 19A, RR#5
Saskatoon, SK S7K 3J8
Code postal
Province
Ville
Adresse de rue
Adresse
Courriel
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Document médical Version 5 - novembre 2016 © CanniMed Ltée
mois.
Section 5 - Autorisation
Ligne int.
Identifiez la province si différente du lieu de
la clinique
Section 4 - Autorisation de fax
Soumettre le Document médical
1-844-231-8929
Numéro des permis
Si aucun produit n'est sélectionné, cela suggère que le patient peut accéder à toute la sélection à différentes teneur en THC et CBD. Sinon, veuillez
fournir les informations spécifiques ci-dessous :
Par exemple : commencer avec le Programme pour débutants suivi par le choix d’un ou plusieurs produits spécifiques. Si désiré, le patient peut accéder uniquement aux produits d'huile de cannabis.
Réservé à l'usage du bureau
Vérifié par :
Date (l'heure par téléphone) :
l'employé:
MM/JJ/AAAA
Les initiales de médecin Ici si
soumis électroniquement
Date de
naissance
Contact (Téléphone ou couriel)