Introduction à la médecine

Informatique médicale
Introduction à la médecine
(la médecine pour les non-médecins)
Jean-Baptiste Lamy
Maître de conférence
bureau 149, LIM&BIO
[email protected]
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Santé
Santé = « état de complet bien-être physique,
mental et social » (définition OMS)
Définition très large
Qui ne se limite pas seulement à l'absence de
maladie ou d'infirmité !
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Organisation de la santé
en France
Sécurité sociale :
Origine : CNR (Conseil National de la Résistance)
Budget : voté par le parlement, mis en œuvre par
l’état
Gestion : paritaire (salariés et employeurs)
Recettes :
Cotisation collectées par l’URSSAF sur le travail salarié
financement paritaires
CSG (contribution sociale généralisée) sur l'ensemble des
revenus (salaire + capital)
Taxes (alcool,...)
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Organisation de la santé
en France
Sécurité sociale :
Remboursement
des frais de santé
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Organisation de la santé
en France
Sécurité sociale :
Dépenses : 4 branches :
Maladie
Soin (consultation, hospitalisation, médicament,...)
Maternité (dont congé)
Invalidité
Accident du travail
Vieillesse
Retraite
Famille
Allocation familiale
Logement
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Organisation de la santé
en France
Agences nationales :
HAS (Haute Autorité de Santé) : maintien d’un
système de santé solidaire, amélioration de la qualité
des soins
AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire
des Produits de Santé) : évalue les bénéfices et les
risques liés à l’utilisation des produits de santé
(notamment des médicaments)
HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) : définit les
objectif de santé publique
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Organisation de la santé
en France
Agences régionales :
ARS (Agences régionales de santé) : mettent en
œuvre au niveau régional la politique nationale de
santé
Établissements de santé :
Hôpitaux publics
Établissements privés à but non lucratif
Cliniques privées à but lucratif
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Organisation de la santé
en France
Des associations indépendantes de l'état
Produisent des recommandations
Effectuent de la formation
...
Sociétés savantes
Regroupent des experts sur un thème donné
Souvent par spécialité médicale ou par maladie : médecine
générale, cardiologie, diabète, etc...
Association de patients
Regroupent des patients ou leur proches, souffrants de
telle ou telle maladie
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Organisation de la santé
en France
Professionnels de santé ?
Professions médicales
Professions para-médicales
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Organisation de la santé
en France
Professionnels de santé :
Médecins
Généralistes
Spécialistes
Pharmaciens
Dentistes
Sage-femmes
Infirmières
Aide-soignantes
Kinésithérapeutes
Diététiciens
Podologues
Opticiens
...
Professions médicales
Professions para-médicales
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Économie de la santé
Client = celui qui paie
=> en santé, c'est souvent la sécurité sociale !
75% des dépenses de santé : sécurité sociale
14% organismes complémentaires (mutuelles)
11% à la charge du patient (ou de ses parents)
=> distinguer le client du patient !
Patientèle = ensemble des patients d'un médecin
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Rémunération des professionnels
de santé
Salariés ou libéraux
Rémunération à la performance ?
CAPI : Contrat d'amélioration des pratiques
individuelles : rémunération selon des indicateurs
calculés par la sécurité sociale
Tiers payant
Financements des hôpitaux : paiement à l'acte
(T2A)
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Décision médicale
Décision 1 :
diagnostic
Motif de visite :
symptômes
(ex : maux de tête)
Décision 2 :
prescription
Diagnostic :
maladie
(ex : migraine,
sinusite,...)
Traitement : prescription
(ex : dihydroergotamine,
antibiotiques,...)
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Examens
Plusieurs type d'examens médicaux :
Analyse biologique
Imagerie
Examen fonctionnelle (ex : ECG)
Examen clinique (ex : palpation)
Plusieurs situations de prescription des examens :
Dépistage
Diagnostic
Suivi
Des complications d'une maladie (ex : fond de l'oeil chez les patients
diabétiques)
Du traitement (ex : INR chez les patients sous AVK)
Critère de performance d'un examen : sensibilité /
spécificité
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Maladies chroniques
Maladie chronique : un problème de santé qui persiste
dans le temps, en général plus de 6 mois
Diabète de type 1, de type 2
Hypertension artérielle
Asthme
Épilepsie
Mucoviscidose
Maladie de Parkinson
Obésité
Tabagisme
HIV, Sida
En France, 30 maladies chroniques donnent le droit au
remboursement à 100% par la sécurité sociale (=ALD,
Affection Longue Durée)
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Maladies chroniques
La plupart des maladies chroniques ne sont pas
curables :
HTA, diabète,...
=> Le traitement est symptomatique et doit être pris à vie
Certaines maladies se traduisent par des crises plus ou
moins fréquentes :
Asthme = traitement de fond + traitement de la crise
Maladie coronaire => infarctus
Cancer : maladie curable, mais avec risque de rechute
Certaines maladies sont des facteurs de risques :
Dyslipidémie => risque cardiovasculaire
Diabète => amputation, perte de la vue,...
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Maladies chroniques
Importance des maladies chroniques :
HTA : prévalence 31% (2008, France, sur les patients
de 18 à 74 ans)
Diabète de type 2 : prévalence 3,5% (2008, France)
Le traitement est pris sur une grande période de
temps
=> Gros enjeu économique !
Nécessité de suivre les patients dans le temps
Beaucoup de données, difficiles à conserver, consulter
Nombreux acteurs : généralistes, spécialistes,...
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Maladies chroniques
Souvent la maladie évolue dans le temps
=> phénomène d'échappement ou de résistance
=> il faut renforcer le traitement au fil du temps
HTA, diabète,...
Traitement en « cascade » : ex diabète :
Régime et règles hygiéno-diététiques
Monothérapie
Bithérapie
Trithérapie
Insulinothérapie
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Maladies chroniques
Les conséquences des maladies chroniques sont
souvent à long terme
=> difficile d'évaluer la mortalité ou le taux de survie à
10, 20,... ans
=> on utilise souvent des critères plus facilement
mesurables : valeurs de biologie (ex hémoglobine
glyquée), etc
Mais un médicament qui a un impact sur les valeurs de
biologie n'a pas forcément un impact sur la mortalité à long
terme !
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Maladies chroniques : exemple
du diabète de type 2
Quelles populations ?
Quelles conséquences ?
Quels traitements ?
Quelles surveillances ?
...
20
Maladies chroniques : exemple
du diabète de type 2
Concerne surtout des patients âgés en surpoids
Diagnostic : glycémie > 1,26 g/l à jeun (à tester 2 fois)
Coma diabétique : hypo ou hyperglycémique
Morbimortalité : complications cardiovasculaires (AVC, pied
diabétique,...), oculaires, rénales, neurologique,...
Traitement non médicamenteux : régime, activité physique,...
Traitement oral : Metformine, etc
Traitement injectable : Insuline
Nécessite l'auto-surveillance de la glycémie
Surveillance : HbA1c, clairance à la créatinine, protéinurie,
fond de l'oeil,...
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Maladies chroniques : exemple
du diabète de type 1
Débute chez l'enfant ou l'adulte jeune
Similaire au diabète de type 2
Pas de traitement oral
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Maladies chroniques : exemple
de l'hypertension artérielle
Patients âgés
Diagnostic : pression artérielle systolique et diastolique
Risque cardiovasculaire : AVC, maladie coronarienne,...
Risque plus important chez les patients diabétiques
Traitement non médicamenteux : régime, activité
physique,...
Traitement oral : 5 grandes classes : bêta-bloquants,
diurétique thiazidique, inhibiteur calcique, IEC (inhibiteur de
l'enzyme de conversion), ARA2 (antagoniste des
récepteurs à l'angiotensine II)
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Maladies chroniques : exemple
des dyslipidémies
Patients âgés, diabétiques
Bilan lipidique anormal
Souvent LDL cholestérol augmenté :
hypercholestérolémie
Risque cardiovasculaire
Traitement non médicamenteux : régime, activité
physique,...
Traitement oral : statine,...
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Prévention
Prévention primaire
Concerne des personnes sans antécédent
=> « tout le monde »
=> ou certaines personnes ayant des facteurs de
risque (âge, sexe, etc)
Prévention secondaire
Concerne des patients ayant déjà eu des antécédents
Ex : prévention d'AVC chez des patients ayant déjà fait
un AVC
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Prévention
En prévention primaire :
Dépistage : examen diagnostic sur toute la population
ou sur des populations à risque
Pas de traitement préventif chronique !
En prévention secondaire :
Traitement préventif possible
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Alerte de santé
Épidémie infectieuse
SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère, 2002-2003)
Grippe A / H1N1 (2009)
Escherichia coli entérohémorragique (2011)
Alerte sur des produits de santé
Médiator (=> annulation des GBP)
Prothèses mammaires
Nécessite une réponse rapide des services de
santé
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Infections nosocomiales
Infection nosocomiale = infection contractée
lors d'une hospitalisation
Passé un délais de 48h après l'admission à l'hôpital
1 patient sur 20 (en 2006)
E. coli (25%), Staph doré (19%), Pseudomonas (10%)
Problème important en santé publique
Les patients hospitalisés, souvent déjà malades, sont
fragiles
Les bactéries concernées sont souvent résistantes
Problème de la responsabilité de l'hôpital
Problème de la résistance aux antibiotiques
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Médecine fondée sur les preuves
Médecine fondée sur les preuves (evidencebased medicine, EBM)
Preuve scientifique :
Essai clinique randomisé en double aveugle
Méta-analyse
Test statistique
Critères de l'étude ?
EBM = s'appuyer sur ces preuves lors de la prise de
décision en santé
En pratique les médecins ne lisent pas les rapports
des essais cliniques !
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Rapport bénéfice risque
Tout traitement médical inclut une part de risque
Effets indésirables des médicaments
Complications chirurgicales,...
=> Pour choisir le bon traitement le médecin doit
comparer les rapports bénéfices / risques des
différents traitements possibles
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Guide de bonnes
pratiques cliniques
Les guides de bonnes pratiques cliniques
(GBP) contiennent des recommandations
cliniques
À destination des professionnels de santé
Conseil pour le diagnostic, le traitement, le suivi, la
prévention...
Un guide porte en général sur une situation clinique
donnée : ex :
Guide sur la prise en charge du diabète de type 2
Guide sur le suivi des femmes enceintes
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Guide de bonnes
pratiques cliniques
Grade des recommandations
Le grade indique le niveau de preuve des
recommandations
Grade A : preuve scientifique établie par des études
de fort niveau de preuve
Grade B : présomption scientifique fournie par des
études de niveau intermédiaire de preuve
Grade C : études de faible niveau de preuve
Accord professionnel : pas de preuves, mais accord
au sein des groupes de travail et de lecture
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Guide de bonnes
pratiques cliniques
Rédaction d'un guide :
À l'initiative de la HAS, de l'AFSSAPS, d'une société
savante,...
Réunir un groupe de travail composé d'experts
Indépendants des firmes pharmaceutiques
Dont l'expertise est reconnue par les professionnels
Le groupe d'expert doit se mettre d'accord par
consensus sur les recommandations
Parfois, l'accord ne peut être trouvé que par une formulation
suffisamment ambigüe pour que chacun puisque comprendre
ce qu'il veut dans les recommandations !
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Guide de bonnes
pratiques cliniques
Présence de « trou » dans les guides
Des situations pour lesquelles le guide ne donnent pas de
recommandation
Ce sont souvent les situations complexes qui justement posent
problème aux médecins !
Ex :
Chez le patient hypertendu coronarien stable, les classes
thérapeutiques recommandées en première intention sont les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques de longue durée d’action (grade
B).
En cas d’antécédent d’AVC et à distance de la phase aiguë, le
bénéfice de la baisse de PA sur le risque de récidive d’AVC a été
démontré à partir d’études publiées, utilisant un diurétique thiazidique
ou une association diurétique thiazidique et IEC (grade A).
Que prescrire à un patient ayant à la fois un pathologie coronaire
stable et des antécédents d'AVC ?
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Guide de bonnes
pratiques cliniques
Présence d’ambiguïté dans les guides
En cas d'échec, une insulinothérapie intensifiée (2 à 4
injections par jour) doit être mise en œuvre : par
exemple soit :
2 à 3 mélanges : Intermédiaire + Rapide ou + Analogue
rapide en pré-prandial ou
une basale lente + 1 à 3 rapides ou analogues rapides en
pré-prandial (Accord professionnel). A ce stade, les
insulinosécréteurs seront arrêtés. Par contre la metformine
peut être poursuivie, en l’absence d’intolérance et de contreindication, dans l’objectif de limiter la prise de poids (grade
B).
L'arrêt des insulino-sécréteurs concerne-t-il aussi
l'insulinothérapie avec 2 à 3 mélanges ?
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Guide de bonnes
pratiques cliniques
Les guides sont difficiles à consulter lorsque le
médecin est en face du patient
Le médecin ne veut pas donner l'impression qu'il ne
sait pas tout par coeur !
=> Les guides sont insuffisamment appliqués
en pratique
Ex : en 2001, seul 35% des patients diabétiques au
stade de la monothérapie étaient traités par
metformine, alors qu'il s'agit de la principale
recommandation du guide sur la prise en charge du
diabète de type 2 !
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Guide de bonnes
pratiques cliniques
=> Nécessité d'informatiser les guides
Faciliter la lecture du guide sur ordinateur
Exécution automatique du guide
Cf TP
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Formation médicale
Formation initiale
Formation continue :
Obligatoire pour les professionnels de santé
En général organisé par thème : hypertension, diabète,
cancérologie, etc
FMC : formation médicale continue
EPP : évaluation des pratiques professionnelles
DPC : développement professionnel continu :
la fusion des 2
une action d'EPP suivi d'une FMC suivi d'une nouvelle EPP pour
vérifier l'impact de la formation
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